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1、结核性脑膜炎课件 结核性脑膜炎-发病机理（pathogenesis pathogenesis pathogenesis pathogenesis）结核性脑膜炎是全身结核性脑膜炎是全身血行播散血行播散的结果的结果直接蔓延直接蔓延蛛网膜下腔蛛网膜下腔炎症形成炎症形成 原发病灶原发病灶血血 破溃破溃 脑实质、脑膜形成隐匿病灶脑实质、脑膜形成隐匿病灶外伤、手术、疾病外伤、手术、疾病（麻疹、百日咳（麻疹、百日咳）结核性脑膜炎-病理（PathologyPathology）1.脑膜脑膜 弥漫性充血、水肿、炎性渗弥漫性充血、水肿、炎性渗出、干酪样出、干酪样 坏死、形成结核坏死、形成结核结节。结节。2.2.蛛网
2、膜下腔蛛网膜下腔 大量渗出物在大量渗出物在脑底脑底聚集。聚集。颅神经损害颅神经损害:VII:VII，IIIIII，VIVI。3.3.脑实质脑实质 有结核结节、结核瘤、干酪样有结核结节、结核瘤、干酪样坏死。坏死。结核性脑膜炎的颅底渗出结核性脑膜炎的颅底渗出结核性脑膜炎-病理（PathologyPathology）4.脑血管脑血管 早期急性动脉炎早期急性动脉炎 中晚期动脉内膜炎中晚期动脉内膜炎 管腔闭塞管腔闭塞 脑软化灶脑软化灶结核性脑膜炎-病理（PathologyPathology）5.脑积水脑积水脉络膜充血脉络膜充血脑脊液生成增加（早期）脑脊液生成增加（早期）脑膜炎症粘连脑膜炎症粘连脑脊液回吸
3、收减少脑脊液回吸收减少大脑导水管及第大脑导水管及第交通性脑积水交通性脑积水四脑室以上阻塞四脑室以上阻塞阻塞性脑积水阻塞性脑积水脑萎缩脑萎缩脑脊液循环图 脑脊液在左右脉络丛生成脑脊液在左右脉络丛生成左右侧脑室左右侧脑室大脑导水管大脑导水管三脑室三脑室室间孔室间孔四脑室四脑室四脑室孔四脑室孔蛛网膜下腔蛛网膜下腔脑脊液循环图 左、右侧脑室脉络丛左、右侧脑室脉络丛 左、右侧脑室左、右侧脑室血血浆浆室间孔室间孔第三脑室第三脑室第三脑室第三脑室血血 脉络丛脉络丛液液循循中脑导水管中脑导水管环环系系统统第四脑室脉络丛第四脑室脉络丛第四脑室第四脑室脑脑部部左侧孔左侧孔 中央孔中央孔 右侧孔右侧孔静静脉脉窦窦脑
4、蛛网膜粒脑蛛网膜粒脑与脊髓蛛网膜下腔脑与脊髓蛛网膜下腔左侧孔左侧孔中央孔中央孔右侧孔右侧孔结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations)(Clinical manifestations)分期：分期：一、早期（前驱期）一、早期（前驱期）1212周周 1.1.结核中毒症状结核中毒症状 2.2.性格改变性格改变 3.3.其他其他 ：头痛、呕吐等头痛、呕吐等 此期脑脊液有改变此期脑脊液有改变结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations(Clinical manifestations）二、中期（脑膜刺激期）二、中期（脑膜刺激期）1212周周 1.1
5、.结核中毒症状更明结核中毒症状更明显显 2.2.颅内压增高颅内压增高 3.3.脑膜刺激征脑膜刺激征 4.4.颅神经损害：颅神经损害：5.5.植物神经功能紊乱植物神经功能紊乱 6.6.其他：偏瘫其他：偏瘫 此期脑脊液改变典型此期脑脊液改变典型左左侧侧动动眼眼神神经经麻麻痹痹左左侧侧动动眼眼神神经经麻麻痹痹右右侧侧面面瘫瘫结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations(Clinical manifestations）三、晚期（昏迷期）三、晚期（昏迷期）1313周周 1.1.一般情况极差一般情况极差 2.2.昏迷昏迷 3.3.频繁惊厥频繁惊厥 4.4.水盐代谢失调水盐代谢失
6、调 5.5.其他其他结核性脑膜炎-临床表现 (Clinical manifestations(Clinical manifestations）分型：分型：浆液型：渗出物局限于脑底浆液型：渗出物局限于脑底部，症状不明显，脑脊液改部，症状不明显，脑脊液改变轻微，早期变轻微，早期脑底脑膜炎型：常见，症状、脑底脑膜炎型：常见，症状、体征典型，中期体征典型，中期脑膜脑炎型：局灶性脑症状、脑膜脑炎型：局灶性脑症状、颅高压、颅高压、脑积水脑积水脊髓型：脊髓型：结核性脑膜炎-实验室检查 （Lab studiesLab studies）1.脑脊液检查脑脊液检查 外观、压力、白细胞数及分外观、压力、白细胞数及分类
7、、薄膜涂片，蛋白、糖和氯类、薄膜涂片，蛋白、糖和氯化物，结核杆菌培养化物，结核杆菌培养。结核性脑膜炎-实验室检查 （Lab studiesLab studies）CSFCSF：无色或浑浊，毛玻璃样，：无色或浑浊，毛玻璃样，放置数小时可见白色纤维膜放置数小时可见白色纤维膜压力明显增高（压力明显增高（400mmH400mmH2 2O O）主要为淋巴细胞反应（主要为淋巴细胞反应（60-60-400/ml400/ml感染早期可有多核细胞的感染早期可有多核细胞的显著增多，但几天到数周后被淋显著增多，但几天到数周后被淋巴细胞代替。巴细胞代替。结核性脑膜炎-实验室检查 （Lab studiesLab stu
8、dies）蛋白升高（蛋白升高（0.8-4.0g/L0.8-4.0g/L）。）。糖糖逐逐渐渐降降低低，通通常常低低于于血血糖糖的的50%50%，18-45mg/dl18-45mg/dl。肯肯定定诊诊断断依依赖赖于于CSFCSF发发现现结结核核菌菌（涂涂片片染染色色或或细细菌菌培培养养）。若若脑脑脊脊液液量量多多并并仔仔细细检检查查，90%90%的的离离心心标标本本可可检检测测到到结结核核菌菌，脑脑室室液液中中检检出出率率最最高高。CSFCSF培养并非均为阳性（培养并非均为阳性（20-70%20-70%）。）。结核性脑膜炎-实验室检查 （Lab studiesLab studies）2.2.胸部胸
9、部X X线检查线检查 常规进行胸片检查常规进行胸片检查 3.PPD 3.PPD 4.4.头颅头颅CTCT或磁共振扫描或磁共振扫描（MRIMRI）结核性脑膜炎-诊断(Diagnosis)一、病史：结核患者接触史、卡介苗一、病史：结核患者接触史、卡介苗 接种史、既往结核病史、近期传接种史、既往结核病史、近期传 染病史等。染病史等。二、临床表现：二、临床表现：早期结核中毒症状、性格改变。早期结核中毒症状、性格改变。中期颅压增高症状、脑膜刺激征、中期颅压增高症状、脑膜刺激征、颅神经损害。颅神经损害。晚期昏迷、频繁惊厥等。晚期昏迷、频繁惊厥等。结核性脑膜炎-诊断(Diagnosis）三、脑脊液三、脑脊液
10、 ：脑脊液压力增高、白细胞数增多脑脊液压力增高、白细胞数增多(数十至数百数十至数百)，蛋白明显增高、，蛋白明显增高、糖和氯化物同时下降，糖和氯化物同时下降，涂片能涂片能找到抗酸杆菌。找到抗酸杆菌。四、胸部四、胸部X X线摄片多有结核病灶；线摄片多有结核病灶；五、五、PPDPPD阳性；阳性；六、脑六、脑CTCT或磁共振（或磁共振（MRIMRI）。）。结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：结核性脑膜炎具有诊断价值的表现：临临床床：发发热热、头头痛痛（2 2周周以以上上），呕呕吐吐。局灶性神经功能缺失。局灶性神经功能缺失。CSF:CSF:压压力力300mmH300mmH2 20,0,WBCWBC升升高高（
11、20/ul20/ul，淋淋巴巴细细胞胞大大于于60%60%），蛋蛋白白增增加加（大大于于100mg/dl100mg/dl），糖糖低低（低低于于血血糖糖的的60%60%），墨汁染色及病理检查阴性。墨汁染色及病理检查阴性。影影像像：基基底底池池或或外外侧侧裂裂渗渗出出物物，脑脑积积水水，基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。基底节梗塞，脑沟强化，结核瘤形成。其他部位结核证据其他部位结核证据注意结核性脑膜炎-鉴别诊断 （Differential diagnosisDifferential diagnosis）一、化脓性脑膜炎一、化脓性脑膜炎二、病毒性脑膜炎二、病毒性脑膜炎三、新隐球菌脑膜炎三、新隐球菌脑
12、膜炎与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表与化脓性脑膜炎新隐球菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别表 病名病名项目项目结核结核脑膜炎脑膜炎化脓性化脓性脑膜炎脑膜炎新隐球菌性新隐球菌性脑膜炎脑膜炎病毒性病毒性脑膜脑炎脑膜脑炎起病起病缓慢缓慢急急更缓慢更缓慢急急发热发热不规则低热不规则低热高热高热不规则低热不规则低热高热高热感染中毒症状感染中毒症状慢性结核中毒症状慢性结核中毒症状急性感染中毒症状急性感染中毒症状多无明显感染中毒症状多无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状无明显感染中毒症状精神和意识改变精神和意识改变初为性格改变初为性格改变嗜嗜睡睡昏迷昏迷很快发展到昏迷很快发展到昏迷类似结核性脑膜
13、炎类似结核性脑膜炎以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷以嗜睡最为多见，重者可出现昏迷颅内压升高颅内压升高明显，进展缓慢明显，进展缓慢明显。进展快明显。进展快进展缓慢进展缓慢进展较快进展较快伴随状况伴随状况多伴有肺结核或其多伴有肺结核或其它部位结核表现它部位结核表现多有皮肤或其它部多有皮肤或其它部位的化脓性病灶位的化脓性病灶多无其它表现多无其它表现有相应病毒感染的表现有相应病毒感染的表现脑脑脊脊液液检检查查外观外观似清非清似清非清浑浊米汤样浑浊米汤样似清非清似清非清清亮清亮压力压力升高升高升高升高升高升高升高升高常常规规蛋白蛋白强阳性强阳性强阳性强阳性阳性阳性阳性阳性五管糖五管糖降低降低明显降低明显降
14、低降低降低正常正常白细胞白细胞数个数个10106 6/L/L数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主数百数百数万数万分类：分类：多核为主多核为主数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主数十数十数百数百分类：分类：以单核为主以单核为主生生化化蛋白蛋白明显增加明显增加明显增加明显增加增加增加稍增加稍增加糖糖降低降低明显降低明显降低降低降低正常正常氯化物氯化物明显降低明显降低降低降低降低降低正常正常涂片涂片抗酸染色有结核杆抗酸染色有结核杆菌菌化脓菌化脓菌印度墨汁染色有隐球菌印度墨汁染色有隐球菌无无结核性脑膜炎-治疗（Treatment）尽早治疗尽早治疗 1.1.治与不治，治与不治，显
15、著不同显著不同 抗痨治疗抗痨治疗 不抗痨治疗不抗痨治疗病死率病死率 15 1530%100%30%100%2.2.早治与晚治，早治与晚治，大不一样大不一样 期期 期期 期期 病死率病死率 9%25%73%9%25%73%治愈率治愈率 96%78%21%96%78%21%结核性脑膜炎-治疗（Treatment）治疗愈早，预后愈好。只只要要不不能能排排除除结结脑脑就就应应按按结结脑脑试试治治，且且不不可可因因某某一一化化验验不不典典型型、某某一一体体征征不不多多见见而而误误诊诊、误误治治，丢丢失失了了治治愈的最佳时机。愈的最佳时机。结核性脑膜炎-治疗（Treatment）千万不要因为某一项化验不典
16、千万不要因为某一项化验不典型而型而犹豫寡断犹豫寡断，不要因为某一，不要因为某一个症状体征不常见就一拖再拖。个症状体征不常见就一拖再拖。时间就是生命，晚了就没命了！时间就是生命，晚了就没命了！时间就是生命，晚了就没命了！时间就是生命，晚了就没命了！结核性脑膜炎-治疗（Treatment）联合用药联合用药强化期强化期强化期强化期巩固期巩固期巩固期巩固期 疗程疗程 2 23 3月月 9 91010月月 药物药物 杀菌药杀菌药 杀杀菌菌、抑抑菌菌药药 (H (H、R R、S S、Z)Z)（H H、E E）剂量剂量 H 0.6 H 0.60.8/d E 0.60.8/d E 0.60.8/d0.8/d
17、R 0.45 R 0.450.6/d H 0.30.6/d H 0.30.4/d0.4/d S 0.75 S 0.751/d1/d Z 1.5/d Z 1.5/d 用法用法 晨空腹一次顿服晨空腹一次顿服 小儿剂量小儿剂量 H H、R R、E 1520mg/Kg/dE 1520mg/Kg/d S S、Z 30mg/Kg/dZ 30mg/Kg/d H H、Z Z均极易透过血脑屏障均极易透过血脑屏障结核性脑膜炎-治疗（Treatment）强化期部分病人可见转氨酶强化期部分病人可见转氨酶增高，个别出现黄疸，此时增高，个别出现黄疸，此时R R可改为每周可改为每周2 2次或停用，但次或停用，但H H不可停
18、，只可减量至不可停，只可减量至101012mg/Kg/d12mg/Kg/d。无。无H H的联合化疗的联合化疗病死率可高达病死率可高达85.1%85.1%。结核性脑膜炎-治疗（Treatment）激素的应用激素的应用 在抗痨前提下并用激素可在抗痨前提下并用激素可 减轻脑水肿，减少并发症、减轻脑水肿，减少并发症、提高存活率、降低病死率。提高存活率、降低病死率。结核性脑膜炎-治疗（Treatment）结核性脑膜炎用激素的指征结核性脑膜炎用激素的指征意识障碍意识障碍局灶性神经功能缺陷局灶性神经功能缺陷CSFCSF压力压力300mmH300mmH2 2O O脊髓梗阻脊髓梗阻CSFCSF蛋白蛋白400mg
19、/dl400mg/dl存在结核瘤、颅底渗出。存在结核瘤、颅底渗出。注意注意结核性脑膜炎-治疗（Treatment）激素的应用：激素的应用：强的松推荐用量成人强的松推荐用量成人60mg/d60mg/d；儿童儿童1-3mg/kg/d1-3mg/kg/d。第。第2 2、3 3周减周减量量50%50%，再过，再过4 4周左右逐渐停药周左右逐渐停药（共（共7 7周）。激素使用并不降低周）。激素使用并不降低抗痨药物在抗痨药物在CSFCSF中的浓度。中的浓度。地塞米松地塞米松1020mg,1020mg,儿童儿童8mg.8mg.结核性脑膜炎-治疗（Treatment）激素的应用：激素的应用：存活率存活率 并用
20、激素并用激素45%45%不用激素不用激素25%25%病死率病死率 期期 期期 并用激素并用激素4.9%30%4.9%30%不用激素不用激素 11%11%60.9%60.9%结核性脑膜炎-并发症治疗脑积水的治疗脑积水的治疗醋氮酰胺减少醋氮酰胺减少CSFCSF分泌分泌 腰穿放液降低腰穿放液降低CSFCSF压力疗程压力疗程1 13W3W 脑室引流脑室引流 治交通性脑积水治交通性脑积水 脑室分流脑室分流 治梗阻性脑积水治梗阻性脑积水 链霉素脑室注入：链霉素脑室注入：0.1/d 20.1/d 23 3周周 开颅减压术：用于即将脑疝者开颅减压术：用于即将脑疝者结核性脑膜炎-并发症治疗脑脊髓蛛网膜炎的治疗脑
21、脊髓蛛网膜炎的治疗透明质酸酶鞘内注射：透明质酸酶鞘内注射：500 50010001000单位，每周一次。单位，每周一次。脑脊液冲洗置换术脑脊液冲洗置换术 CSF CSF蛋白蛋白3g/L3g/L者者 先放先放CSF5CSF510ml10ml 缓注缓注NS 5NS 510ml10ml 3 35 5遍为一次，每周遍为一次，每周3 34 4次次结核性脑膜炎-并发症治疗颅内高压的治疗：颅内高压的治疗：1.1.脱水剂：脱水剂：20%20%甘露醇甘露醇 甘油果糖甘油果糖 2.2.肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 3.3.利尿剂利尿剂 ：速尿速尿结核性脑膜炎-并发症治疗惊厥处理惊厥处理 安定安定 0.2-0.3
22、mg/kg/0.2-0.3 mg/kg/次次 im im 或或 iv iv 鲁米那鲁米那 8-10 mg/kg/8-10 mg/kg/次次 im im分流手术分流手术纠正水及电解质紊乱纠正水及电解质紊乱 1 1、稀释性低钠血症、稀释性低钠血症 2 2、脑性失盐综合征、脑性失盐综合征 3 3、低钾血症、低钾血症结核性脑膜炎-预后（Prognosis）决定以后的因素：决定以后的因素：1.1.抗结核治疗的早晚抗结核治疗的早晚 2.2.年龄年龄 3.3.抗结核治疗是否正确抗结核治疗是否正确 4.4.是否原发耐药菌株感染是否原发耐药菌株感染 5.5.与脑实质损伤程度及有无脑与脑实质损伤程度及有无脑 积水
23、有关积水有关结核性脑膜炎-预后（Prognosis）决定预后的因素是治疗开始的时机。决定预后的因素是治疗开始的时机。一期死亡率及致残率均低，一期死亡率及致残率均低，三三期期50%50%患患者者死死亡亡，20-30%20-30%遗遗留留各各种种后后遗遗症症如如智智能能障障碍碍、精精神神症症状状、癫癫痫痫、失失明明、失失听听、眼眼外外肌肌麻麻痹痹、偏偏瘫瘫。20-48%20-48%结结核核性性脑脑膜膜炎炎的的患患者者形形成颅内钙化，通常于发病后成颅内钙化，通常于发病后2-32-3年。年。结核性脑膜炎-治愈标准 （Criteria for RecoveryCriteria for Recovery）
24、临床症状消失、脑脊液恢临床症状消失、脑脊液恢复正常、疗程结束后复正常、疗程结束后2 2年无年无复发，再继续随访复发，再继续随访4-54-5年年。总总 结结 发病机理（了解）发病机理（了解）病理（了解）病理（了解）临床表现（重点、掌握）临床表现（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）辅助检查（重点、掌握）诊断（重点、掌握）诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握）鉴别诊断（重点、掌握）治疗（熟悉、掌握）治疗（熟悉、掌握）预后（了解）预后（了解）治愈标准（熟悉、掌握）治愈标准（熟悉、掌握）此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢