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1、产程图的绘制及其在产程产程图的绘制及其在产程观察中的作用观察中的作用郴州市第四人民医院产科郴州市第四人民医院产科 吴江萍吴江萍一：概述 产程图是各种分娩因素相互作用过程的总表现。分娩能否顺利完成取决于产道，胎儿和产力三个因素的相互协调，如果其中一个或几个因素发生异常就会影响产程进展。通过观察描绘产程进展情况就可体现出产程进展是否顺利，亦可借以估计分娩预后。头位分娩时顺产与难产的界限有时很难明确更需严密观察产程才能及时发现难产倾向。除明显骨盆狭窄或畸形可在临产前作出诊断处理外，多数头位难产如头盆不称或胎头位置异常都需经历一段产程并做进一步检查后才能作出判断。因此在临床上使用一种科学是实用的监护方
2、法监护产程很有必要。产程图就是一种较好的产程监护方式。用产程图观察产程方法简单，易行，实用，只需一个产程图就可一目了然的看到产程经过，便于及时发现产程异常，判定分娩的难易，及时对产程进行处理，改善母婴预后。二：产程图的构成 产程图表由两大部分构成，上部是产程曲线，下部是附属表格。产程曲线的描绘是在产程观察中把每次肛查或阴道检查所得宫颈扩张大小及先露高度的情况记录在坐标图上。用红点表示宫颈扩张程度,用蓝点表示先露下降的水平,每次检查后用红线连接红点,用蓝线连接蓝点,绘成两条曲线，横标标示时间，纵标标示宫颈扩张及先露下降的程度。以“cm”为单位。曲线的形式有两种一种为“X”交叉型即宫颈扩张曲线自左
3、向右，从下到上，先露下降曲线也自左向右，但从上到下，使两条曲线交叉。另一种为伴行型，即两条曲线走向一致，均自左向右，从下向上。图标下部的表格记载产程时间，血压，胎心，宫缩等以及其他特殊和重要处理。在表达时间关系时应与产程曲线记录相一致。为了排除假临产一般宫颈扩大2厘米以上才开始记录产程图，绘制产程图以前的情况可记录在产时记录上，绘产程图时应追溯确定临产时间并作为产程曲线的开始绘与产程图标之上，以便明确潜伏期的长短。三：产程曲线的分期 宫颈扩张曲线分为第一产程及第二产程，第一产程又分为潜伏期及活跃期，活跃期又分为加速阶段，最速阶段，及减速阶段。先露下降曲线分为潜伏期，加速期和急速下降期。先露下降
4、晚于宫颈扩张的活跃，因此两条曲线的关系是先露下降潜伏期往往相当于宫颈扩张的潜伏期加活跃期的加速阶段，先露下降的加速期相当于宫颈扩张活跃期的最速阶段，先露下降的急剧下降期相当于宫颈扩张活跃期的减速阶段加第二产程。临床上一般把宫口扩张3-4cm时作为加速阶段，5-7cm为最速阶段，8cm至宫口开全为减速阶段 四：警戒线与处理线临床上以宫颈扩张3cm作为活跃期的起点，因此可以宫颈扩张3cm标志点处区与之相距4小时的坐标10cm的标志点处画以斜行连线作为警戒线。与警戒线相距4小时之处再画一条与之平行的斜线作为处理线，俩线间为警戒区。据多数学者观察，越过警戒线者大约1/2的病例需要进行处理，越过处理线者
5、大都发生难产，因此越过警戒线者都应进行处理，在两线之间为治疗处理时间，这样可望难产因素的异常程度可纠正者的产程活跃期不超过正常的上限，活跃期经过处理仍超过正常上限上，常提示难产因素不易纠正，需要再进行仔细检查，分析，并及时估计能否从阴道分娩，但此时只能短期观察，不宜久待。产程图预测分娩结局的意义有专家根据对分娩预后的研究总结，提出五种产程图形作为临床顺产与难产的图形鉴别。六：异常产程图的处理原则产程图异常可出现在全产程中各个阶段，可能为单一的异常，也可能为几个阶段的异常，有的为初始阶段异常，其后又恢复，也有全产程各个阶段都有异常，但多数为两个阶段以上的异常；可能是单一的宫颈扩张或胎先露下降异常
6、，也可能两者同时并存。（一）潜伏期异常：潜伏期初产妇超过16小时，经产妇超过14小时者为潜伏期延长。潜伏期异常的产妇往往情绪不安，吃睡欠佳，宫缩不协调。初产妇潜伏期超过正常平均值7-8小时尚未进入宫颈扩张活跃期者提示有潜伏期延长的倾向，应及时检查处理，若等到潜伏期延长是再行处理则为时已晚。效果欠佳。如产妇潜伏期延长是由于精神过分紧张或体力不佳引起可用镇静剂如杜冷丁100mg肌注，用药后如宫缩消失则为假临产。用药休息后宫缩一般能由弱或彼规则转正常而进入活跃期，如用药后宫缩不消失又未改善，宫颈仍未继续扩张进入活跃期则提示胎先露在骨盆入口处可能受阻，应予警惕，应检查有无头盆不称或胎头位置，屈伸异常，
7、如检查后未发现异常仅为宫缩乏力者可予催产素加强宫缩，观察2小时无进展或4小时进展不大可行人工破膜并继续催产素静滴，2小时后无进展则应手术终止妊娠。（二）活跃期异常活跃期在整个产程中时间虽不到1/2，但是有十分重要地位，绝大多数难产都在此表现出来，故应严密观察。（提问）宫颈扩张4cm时胎先露达坐骨棘水平，宫颈扩张4-9cm时胎先露下降加速，初产妇先露下降1cm，经产妇胎先露下降2cm则为胎先露下降延缓，胎先露下降1小时无进展为胎先露下降阻滞。活跃期异常应仔细行阴道检查，注意有无头盆不称或胎头位置异常。宫颈扩张4-5cm出现延缓或阻滞者常提示胎头在骨盆入口处受阻，应注意骨盆入口有无狭窄，或胎头高直
8、位，当宫颈扩张7-8cm出现延缓或阻滞特别伴有胎先露下降延缓或阻滞时更应注意中骨盆狭窄或持续性枕后位，枕横位的可能，根据阴道检查结果，结合胎儿大小，羊水及产力情况慎重估计阴道分娩的可能性，无论延缓或阻滞经处理后宫口能开全，先露能下降虽活跃期有延长，仍有阴道分娩的可能，若经处理后宫口不能开全，则提示有明显头盆不称应以剖宫产结束分娩。（三）第二产程异常第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时称为第二产程延长，第二产程产程图出现下列下降延缓或阻滞时应及时行阴道检查，发现明显头盆不称者不宜阴道分娩，如头盆不称不明显为持续性枕横位或枕后位伴发继发性宫缩乏力者可行静滴催产素及用手协助胎头完成内旋转处理后胎头下降至+3无明显颅骨重叠及产瘤可行阴道助产结束分娩，否则应选择剖宫产。谢谢！