中医住院病案首页填写说明.ppt

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1、中医住院病案首页中医住院病案首页部分项目填写说明部分项目填写说明东台市中医院东台市中医院 丁兴进丁兴进20172017年年8 8月月2022/11/202o(一一)本本次次修修订订的的病病案案首首页页与与前前一一版版首首页页相相同同的的项项目目，未未就就项项目目填填写写内内容容进进行行说说明明的的，仍仍按按照照卫卫生生部部关关于于修修订订下发住院病案首页的通知下发住院病案首页的通知(卫医发卫医发20012862001286号号)执行。执行。o(二二)签签名名部部分分可可由由相相应应医医师师、护护士士、编编码码员员手手写写签签名名或使用可靠的电子签名。或使用可靠的电子签名。o(三三)凡凡栏栏目目

2、中中有有“”的的，应应在在“”内内填填写写适适当当阿阿拉拉伯伯数数字字。栏栏目目中中没没有有可可填填内内容容的的，填填写写“-”，如如：联联系人没有电话，在电话处填写系人没有电话，在电话处填写“-”。o(四四)疾疾病病编编码码：指指患患者者所所罹罹患患疾疾病病的的标标准准编编码码。目目前前按照全国统一的按照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。一、基本要求一、基本要求2022/11/203o病病案案首首页页的的所所有有信信息息要要逐逐项项认认真真填填写写，做做到到有有空空必必填填，如如栏栏目目中中没没有有可可写写内内容容的的用用“”表表示示。无无手手术术、操操作作项项目目，只只

3、在在手手术术、操操作作名名称称项项下下的的第第一一个个空空栏栏中中划划“”；无转科者，在转入科别的空栏中划无转科者，在转入科别的空栏中划“”；以此类推。；以此类推。例例如如:在在其其他他诊诊断断栏栏目目中中，患患者者只只有有一一项项诊诊断断可可填填写写，则则在在已已填填写写诊诊断断项项下下的的第第一一个个空空栏栏中中划划“”即即可可，余余下下的的空空栏栏和和与与其其相相应应的的“出出院院情情况况”、“ICD-ICD-1010编编码码”的的空空栏栏不不需需再再逐逐个个划划“”；已已划划的的空空栏栏及及其其以以下下的的空空栏栏不不得再填写内容。得再填写内容。“”的长短为两个五号汉字距离。的长短为两

4、个五号汉字距离。2022/11/204o(一一)“医医疗疗机机构构”指指患患者者住住院院诊诊疗疗所所在在的的医医疗疗机机构构名名称称，按按医医疗疗机机构构执执业业许许可可证证登登记记的的机机构构名名称称填填写写。组组织织机机构构代代码码目目前前按按照照WS218-2002WS218-2002卫卫生生机机构构(组组织织)分分类类与与代代码标准填写，由码标准填写，由8 8位本体代码、连字符和位本体代码、连字符和1 1位检验码组成。位检验码组成。o（二二）医医疗疗付付费费方方式式分分为为：1.1.城城镇镇职职工工基基本本医医疗疗保保险险；2.2.城城镇镇居居民民基基本本医医疗疗保保险险；3.3.新新

5、型型农农村村合合作作医医疗疗；4.4.贫贫困困救救助助；5.5.商商业业医医疗疗保保险险；6.6.全全公公费费；7.7.全全自自费费；8.8.其其他他社社会会保保险险；9.9.其其他他。应应当当根根据据患患者者付付费费方方式式在在“”内内填填写写相相应应阿阿拉拉伯伯数数字字。其其他他社社会会保保险险指指生生育育保保险险、工工伤伤保保险险、农民工保险等。农民工保险等。二、部分项目填写二、部分项目填写2022/11/205o（三三）健健康康卡卡号号：在在已已统统一一发发放放“中中华华人人民民共共和和国国居居民民健健康康卡卡”的的地地区区填填写写健健康康卡卡号号码码，尚尚未未发发放放“健健康康卡卡”

6、的地区填写的地区填写“就医卡号就医卡号”等患者识别码或暂不填写。等患者识别码或暂不填写。o（四四）“第第N N次次住住院院”指指患患者者在在本本医医疗疗机机构构住住院院诊诊治治的的次数。次数。o（五五）病病案案号号：指指本本医医疗疗机机构构为为患患者者住住院院病病案案设设置置的的唯唯一一性性编编码码。原原则则上上，同同一一患患者者在在同同一一医医疗疗机机构构多多次次住住院院应当使用同一病案号。应当使用同一病案号。2022/11/206o（六六）年年龄龄：指指患患者者的的实实足足年年龄龄，为为患患者者出出生生后后按按照照日日历历计计算算的的历历法法年年龄龄。年年龄龄满满1 1周周岁岁的的，以以实

7、实足足年年龄龄的的相相应应整整数数填填写写；年年龄龄不不足足1 1周周岁岁的的，按按照照实实足足年年龄龄的的月月龄龄填填写写，以以分分数数形形式式表表示示：分分数数的的整整数数部部分分代代表表实实足足月月龄龄，分分数数部部分分分分母母为为3030，分分子子为为不不足足1 1个个月月的的天天数数，如如“2 2 月月15/3015/30”代表患儿实足年龄为代表患儿实足年龄为2 2个月又个月又1515天天。2022/11/207o（七七）从从出出生生到到2828天天为为新新生生儿儿期期。出出生生日日为为第第0 0天天。产产妇妇病病历历应应当当填填写写“新新生生儿儿出出生生体体重重”；新新生生儿儿期期

8、住住院院的的患患儿儿应应当当填填写写“新新生生儿儿出出生生体体重重”、“新新生生儿儿入入院院体体重重”。新新生生儿儿出出生生体体重重指指患患儿儿出出生生后后第第一一小小时时内内第第一一次次称称得得的的重重量量，要要求求精精确确到到1010克克；新新生生儿儿入入院院体体重重指指患患儿儿入院时称得的重量，要求精确到入院时称得的重量，要求精确到1010克。克。2022/11/208o（八）出生地（八）出生地：指患者出生时所在地点。：指患者出生时所在地点。o（九）籍贯（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。：指患者祖居地或原籍。o（十十）身身份份证证号号：除除无无身身份份证证者者外外，住住院院患患者者入入院院

9、时时必必须须如如实实填填写写身身份份证证号号；暂暂时时无无法法采采集集者者，医医师师应应嘱嘱患患者者在在住住院院期期间间查查清清并并补补填填；如如因因其其他他特特殊殊原原因因确确无无法法采采集集者者(如如遗遗失失等等)，则则须须在在“身身份份证证号号”项项中中注注明明无无法法采采集的具体原因。集的具体原因。除除无无身身份份证证号号或或因因其其他他特特殊殊原原因因无无法法采采集集者者外外，住院患者入院时要如实填写住院患者入院时要如实填写1818位身份证号。位身份证号。2022/11/209o（十十一一）职职业业：按按照照国国家家标标准准个个人人基基本本信信息息分分类类与与代代码码（GB/T226

10、1.4GB/T2261.4）要要求求填填写写，共共1313种种职职业业：11.11.国国家家公公务务员员、13.13.专专业业技技术术人人员员、17.17.职职员员、21.21.企企业业管管理理人人员员、24.24.工工人人、27.27.农农民民、31.31.学学生生、37.37.现现役役军军人人、51.51.自自由由职职业业者者、54.54.个个体体经经营营者者、70.70.无无业业人人员员、80.80.退退（离离）休休人人员、员、90.90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。2022/11/2010o（十十二二）婚婚姻姻：指指患患者者在在

11、住住院院时时的的婚婚姻姻状状态态。可可分分为为：1.1.未未婚婚；2.2.已已婚婚；3.3.丧丧偶偶；4.4.离离婚婚；9.9.其其他他。应应当当根根据据患患者婚姻状态在者婚姻状态在“”内填写相应阿拉伯数字。内填写相应阿拉伯数字。o（十三）现住址（十三）现住址：指患者来院前近期的常住地址。：指患者来院前近期的常住地址。o（十十四四）户户口口地地址址：指指患患者者户户籍籍登登记记所所在在地地址址，按按户户口口所所在在地地填填写写。填填写写应应具具体体，包包括括省省、市市、县县、街街(路路、巷巷、弄弄、公公寓寓、小小区区)、门门牌牌号号、幢幢、单单元元、室室或或乡乡(镇镇)、村、组等。、村、组等。

12、o（十十五五）工工作作单单位位及及地地址址：指指患患者者在在就就诊诊前前的的工工作作单单位及地址。位及地址。2022/11/2011o（十十六六）联联系系人人“关关系系”：指指联联系系人人与与患患者者之之间间的的关关系系，参参照照家家庭庭关关系系代代码码国国家家标标准准（GB/T4761GB/T4761）填填写写：1.1.配配偶偶，2.2.子子，3.3.女女，4.4.孙孙子子、孙孙女女或或外外孙孙子子、外外孙孙女女，5.5.父父、母母，6.6.祖祖父父母母或或外外祖祖父父母母，7.7.兄兄、弟弟、姐姐、妹妹，8/9.8/9.其其他他。根根据据联联系系人人与与患患者者实实际际关关系系情情况况填填

13、写写，如如：孙孙子子。对对于于非非家家庭庭关关系系人人员员，统统一一使使用用“其其他他”，并并可可附附加加说明，如：同事。说明，如：同事。2022/11/2012o（十十七七）入入院院途途径径：指指患患者者收收治治入入院院治治疗疗的的来来源源，经经由由本本院院急急诊诊、门门诊诊诊诊疗疗后后入入院院，或或经经由由其其他他医医疗疗机机构构诊诊治治后转诊入院，或其他途径入院。后转诊入院，或其他途径入院。o(十十八八)治治疗疗类类别别：是是指指患患者者住住院院期期间间接接受受治治疗疗的的类类别别,中中医医治治疗疗是是指指针针对对中中医医主主病病主主证证采采用用以以中中医医药药（含含民民族族医医药药）为

14、为主主进进行行的的治治疗疗；中中西西医医治治疗疗是是指指针针对对中中医医主主病病主主证证和和西西医医第第一一诊诊断断采采用用中中医医药药（含含民民族族医医药药）和和现现代代医医学学技技术术方方法法进进行行的的治治疗疗；西西医医治治疗疗是是指指针针对对西西医医诊诊断断实实施施的的现现代医学治疗。代医学治疗。2022/11/2013o（十十九九）入入院院时时间间：指指患患者者实实际际入入病病房房的的接接诊诊时时间间；出出院院时时间间指指患患者者治治疗疗结结束束或或终终止止治治疗疗离离开开病病房房的的时时间间，其其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应

15、当精确到分钟。o（二二十十）转转科科科科别别：如如果果超超过过一一次次以以上上的的转转科科，用用“”转接表示。转接表示。o（二二十十一一）实实际际住住院院天天数数：入入院院日日与与出出院院日日只只计计算算一一天天，如如：20112011年年6 6月月1212日日入入院院，20112011年年6 6月月1515日日出出院院，住住院院天数为天数为3 3天。天。o（二二十十二二）门门（急急）诊诊诊诊断断：患患者者在在住住院院前前，由由门门（急急）诊诊接接诊诊医医师师在在住住院院证证上上填填写写的的门门（急急）诊诊中中西西医医诊诊断断。2022/11/2014o（二二十十三三）实实施施临临床床路路径径

16、：指指住住院院病病人人在在院院期期间间是是否否实实施施了了中中医医、西医、西医临床路径临床路径，据实填写。，据实填写。o（二二十十四四）使使用用医医疗疗机机构构中中药药制制剂剂：指指对对住住院院病病人人使使用用经经省省级级以以上上药药监监部部门门批批准准而而配配制制、自自用用的的固固定定处处方方制制剂剂，包包括括本本院院注注册册的的医医疗疗机机构构中中药药制制剂剂以以及及省省级级食食品品药药品品监监督督管管理理局局批批准准的的外外院院调调剂剂使使用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。用的中药制剂进行治疗，医嘱单中应有记录。o（二二十十五五）使使用用中中医医诊诊疗疗设设备备：指指对对住住院院病

17、病人人使使用用在在中中医医理理论论指指导导下下应应用用的的仪仪器器、设设备备、器器具具、材材料料及及其其他他物物品品（含含民民族族医医诊诊疗疗设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。设备）进行治疗，医嘱单中应有记录。o（二二十十六六）使使用用中中医医诊诊疗疗技技术术：指指对对住住院院病病人人使使用用以以中中医医理理论论为为指指导导，能能发发挥挥中中医医药药特特色色优优势势的的临临床床实实用用技技术术。使使用用中中医医诊诊疗疗技技术术应应当当符符合合全全国国中中医医医医疗疗统统计计报报表表制制度度中中中中医医诊诊疗疗技技术术目目录录有关项目。有关项目。2022/11/2015o（二二十十七七）辨辨证证

18、施施护护：指指对对住住院院病病人人根根据据临临床床辨辨证证的的结结果果，针针对对某某种种（类类）疾疾病病、证证候候（体体征征）在在临临床床护护理理中中的突出问题，采取相应的中医护理措施。的突出问题，采取相应的中医护理措施。（二二十十八八）出出院院诊诊断断：包包括括出出院院中中医医诊诊断断和和出出院院西西医医诊断诊断：出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码出院中医诊断应有主病及编码、主证及编码。出出院院西西医医诊诊断断应应有有主主要要诊诊断断和和其其他他诊诊断断（并并发发症症和和合合并症）及编码。并症）及编码。1 1、主要诊断主要诊断o主主要要诊诊断断：一一般般是是患患者者住住院院的的理理由由，

19、原原则则上上应应选选择择本本次次住住院院对对患患者者健健康康危危害害最最大大、消消耗耗医医疗疗资资源源最最多多、住住院院时时间最长的疾病诊断。间最长的疾病诊断。o主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则 （一一）中中医医诊诊断断以以整整体体审审察察、诊诊法法合合参参、病病证证结结合合、动静统一为原则，包括主病和主证。动静统一为原则，包括主病和主证。（二二）西西医医病病因因诊诊断断能能包包括括疾疾病病的的临临床床表表现现，则则选选择择病因诊断作为主要诊断。病因诊断作为主要诊断。（三三）以以手手术术治治疗疗为为住住院院目目的的的的，则则选选择择与与手手术术治治疗疗相一致的疾病作为主要诊断。相一

20、致的疾病作为主要诊断。1、主要诊断主要诊断 （四四）以以疑疑似似诊诊断断入入院院，出出院院时时仍仍未未确确诊诊，则则选选择择临临床床高高度度怀怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。（五五）因因某某种种症症状状、体体征征或或检检查查结结果果异异常常入入院院，出出院院时时诊诊断断仍仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。（六六）疾疾病病在在发发生生发发展展过过程程中中出出现现不不同同危危害害程程度度的的临临床床表表现现，且且本本次次住住院院以以某某种种临临床床表表现现为为诊诊治治目目的的，

21、则则选选择择该该临临床床表表现现作作为为主主要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。要诊断。疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（七七）本本次次住住院院仅仅针针对对某某种种疾疾病病的的并并发发症症进进行行治治疗疗时时，则则该该并并发症作为主要诊断。发症作为主要诊断。o住住院院过过程程中中出出现现比比入入院院诊诊断断更更为为严严重重的的并并发发症症或或疾疾病病时，按以下原则选择主要诊断：时，按以下原则选择主要诊断：（一）手术导致的并发症，选原发病作为主要诊断。（一）手术导致的并发症，选原发病作为主要诊断。（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关

22、性的疾病，按，按主要诊断选择的一般原则主要诊断选择的一般原则选择主要诊断。选择主要诊断。1、主要诊断主要诊断o肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：（一一）本本次次住住院院针针对对肿肿瘤瘤进进行行手手术术治治疗疗或或进进行行确确诊诊的的，选择肿瘤为主要诊断。选择肿瘤为主要诊断。（二二）本本次次住住院院针针对对继继发发肿肿瘤瘤行行手手术术治治疗疗或或进进行行确确诊诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。（三三）本本次次住住院院仅仅对对恶恶性性肿肿瘤瘤进进行行放放疗疗或或化化疗疗时时，选选择恶性肿瘤放疗或化

23、疗为主要诊断。择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。（四四）本本次次住住院院针针对对肿肿瘤瘤并并发发症症或或肿肿瘤瘤以以外外的的疾疾病病进进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。1、主要诊断主要诊断o产产科科的的主主要要诊诊断断：应应当当选选择择产产科科的的主主要要并并发发症症或或合合并并症症。没没有有并并发发症症或或合合并并症症的的，主主要要诊诊断断应应当当由由妊妊娠娠、分分娩娩情情况况构构成成，包包括括宫宫内内妊妊娠娠周周数数、胎胎数数（G G）、产产次次（P P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。胎方位、胎儿和分娩情况等。o多多部部位位损损伤伤，以以对对健健

24、康康危危害害最最大大的的损损伤伤或或主主要要治治疗疗的的损伤作为主要诊断。损伤作为主要诊断。o多多部部位位灼灼伤伤，以以灼灼伤伤程程度度最最严严重重部部位位的的诊诊断断为为主主要要诊诊断断。在在同同等等程程度度灼灼伤伤时时，以以面面积积最最大大部部位位的的诊诊断断为为主主要要诊诊断。断。o以以治治疗疗中中毒毒为为主主要要目目的的的的，选选择择中中毒毒为为主主要要诊诊断断，临临床表现为其他诊断。床表现为其他诊断。1、主要诊断主要诊断o其其他他诊诊断断：指指除除主主要要诊诊断断以以外外的的疾疾病病、症症状状、体体征征、病病史史及及其其他他特特殊殊情情况况，包包括括并并发发症症和和合合并并症症。并并

25、发发症症是是指指一一种种疾疾病病在在发发展展过过程程中中引引起起的的另另一一种种疾疾病病，后后者者即即为为前前者者的的并并发发症症。合合并并症症是是指指一一种种疾疾病病在在发发展展过过程程中中出出现现的的另另外外一一种种或或几几种种疾疾病病，后后发发生生的的疾疾病病不不是是前前一一种种疾疾病病引引起起的的。合合并并症症可可以以是是入入院院时时已已存存在在，也也可可以以是是入入院院后后新新发发生生或或新新发现的。发现的。o填填写写其其他他诊诊断断时时，先先填填写写主主要要疾疾病病并并发发症症，后后填填写写合合并并症症；先先填填写写病病情情较较重重的的疾疾病病，后后填填写写病病情情较较轻轻的的疾疾

26、病病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。2、其他、其他诊断诊断o下下列列情情况况应应当当写写入入其其他他诊诊断断：入入院院前前及及住住院院期期间间与与主主要要疾疾病病相相关关的的并并发发症症；现现病病史史中中涉涉及及的的疾疾病病和和临临床床表表现现；住住院院期期间间新新发发生生或或新新发发现现的的疾疾病病和和异异常常所所见见；对对本本次次住住院院诊治及预后有影响的既往疾病。诊治及预后有影响的既往疾病。o由由于于各各种种原原因因导导致致原原诊诊疗疗计计划划未未执执行行、且且无无其其他他治治疗疗出出院院的的，原原则则上上选选择择拟拟诊诊疗疗的的疾疾病病

27、为为主主要要诊诊断断，并并将将影影响响原原诊诊疗疗计计划划执执行行的的原原因因（疾疾病病或或其其他他情情况况等等）写写入入其其他他诊诊断。断。2、其他、其他诊断诊断2022/11/2023o（二二十十九九）入入院院病病情情：指指对对患患者者入入院院时时病病情情评评估估情情况况。将将“出出院院诊诊断断”与与入入院院病病情情进进行行比比较较，按按照照“出出院院诊诊断断”在在患患者者入入院院时时是是否否已已具具有有，分分为为：1.1.有有；2.2.临临床床未未确确定定；3.3.情情况况不不明明；4.4.无无。根根据据患患者者具具体体情情况况，在在每每一一出出院院诊诊断断后填写相应的阿拉伯数字。后填写

28、相应的阿拉伯数字。2022/11/2024o1.1.有有：对对应应本本出出院院诊诊断断在在入入院院时时就就已已明明确确。例例如如，患患者者因因“乳乳腺腺癌癌”入入院院治治疗疗，入入院院前前已已经经钼钼靶靶、针针吸吸细细胞胞学学检查明确诊断为检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。o2.2.临临床床未未确确定定：对对应应本本出出院院诊诊断断在在入入院院时时临临床床未未确确定定，或或入入院院时时该该诊诊断断为为可可疑疑诊诊断断。例例如如：患患者者因因“乳乳腺腺恶恶性性肿肿瘤瘤不不除除外外”、“乳乳腺腺癌癌？”或或“乳乳腺腺肿肿物物”入入院院治治疗疗，因

29、因确确少少病病理理结结果果，肿肿物物性性质质未未确确定定，出出院院时时有有病病理理诊诊断断明明确确为乳腺癌或乳腺纤维瘤为乳腺癌或乳腺纤维瘤。2022/11/2025o3.3.情情况况不不明明：对对应应本本出出院院诊诊断断在在入入院院时时情情况况不不明明。例例如如：乙乙型型病病毒毒性性肝肝炎炎的的窗窗口口期期、社社区区获获得得性性肺肺炎炎的的潜潜伏伏期期，因因患患者者入入院院时时处处于于窗窗口口期期或或潜潜伏伏期期，故故入入院院时时未未能能考考虑虑此此诊断或主观上未能明确此诊断。诊断或主观上未能明确此诊断。o4.4.无无：在在住住院院期期间间新新发发生生的的，入入院院时时明明确确无无对对应应本本

30、出出院诊断的诊断条目。如：患者出现围术期心肌梗死院诊断的诊断条目。如：患者出现围术期心肌梗死。2022/11/2026o（三三十十）损损伤伤、中中毒毒的的外外部部原原因因：指指造造成成损损伤伤的的外外部部原原因因及及引引起起中中毒毒的的物物质质，如如:意意外外触触电电、房房屋屋着着火火、公公路路上上汽汽车车翻翻车车、汽汽车车门门夹夹伤伤、被被他他人人用用匕匕首首刺刺伤伤、错错服服鼠鼠药药（意意外外事事故故）、（10591059）自自杀杀、误误服服某某种种药药物物等等误误服服农农药药。不不可可以以笼笼统统填填写写车车祸祸、外外伤伤等等。应应当当填填写写损损伤伤、中中毒毒的的标标淮编码淮编码（从疾

31、病编码中选取）。（从疾病编码中选取）。2022/11/2027o（三三十十一一）病病理理诊诊断断：指指各各种种活活检检、细细胞胞学学检检查查及及尸尸检检的的诊诊断断，包包括括术术中中冰冰冻冻的的病病理理结结果果。病病理理号号：填填写写病病理理标本编号。标本编号。o（三三十十二二）药药物物过过敏敏：指指患患者者在在本本次次住住院院治治疗疗以以及及既既往往就就诊诊过过程程中中，明明确确的的药药物物过过敏敏史史，并并填填写写引引发发过过敏敏反反应应的的具具体体药药物物，如如：青青霉霉素素。过过敏敏药药物物需需用用红红笔笔填填写写具具体体的的药药物物品品称称；如如无无过过敏敏药药物物应应在在该该栏栏目

32、目中中写写“无无”，不不得得用用划划“-”表示。表示。o（三三十十三三）死死亡亡患患者者尸尸检检：指指对对死死亡亡患患者者进进行行尸尸检检，以以明明确确死死亡亡原原因因。非非死死亡亡患患者者应应当当在在“”内内填填写写“”。2022/11/2028o（三三十十四四）血血型型：指指在在本本次次住住院院期期间间进进行行血血型型检检查查明明确确，或或既既往往病病历历资资料料能能够够明明确确的的患患者者血血型型。根根据据患患者者实实际际情情况况填填写写相相应应的的阿阿拉拉伯伯数数字字：1.A1.A；2.B2.B；3.O3.O；4.AB4.AB；5.5.不不详详；6.6.未未查查。如如果果患患者者无无既

33、既往往血血型型资资料料，本本次次住住院院也也未未进进行行血血型型检检查查，则则按按照照“6.6.未未查查”填填写写。“RhRh”根根据据患患者者血型检查结果填写。血型检查结果填写。2022/11/2029o（三十五）签名（三十五）签名。1.1.医医师师签签名名要要能能体体现现三三级级医医师师负负责责制制。三三级级医医师师指指住住院院医医师师、主主治治医医师师和和具具有有副副主主任任医医师师以以上上专专业业技技术术职职务务任任职职资资格格的的医医师师。在在三三级级医医院院中中，病病案案首首页页中中“科科主主任任”栏栏签签名名可可以以由由病病区区负负责责医医师师代代签签，其其他他级级别别的的医医院

34、院必必须须由由科科主主任任亲亲自自签签名名，如如有有特特殊殊情情况况，可可以以指指定定主主管管病病区区的的负负责责医师代签。医师代签。2.2.责责任任护护士士：指指在在已已开开展展责责任任制制护护理理的的科科室室，负负责责本本患者整体护理的责任护士。患者整体护理的责任护士。2022/11/2030 3.3.编码员：指负责病案编目的分类人员。编码员：指负责病案编目的分类人员。4.4.病病案案质质量量：由由各各科科指指定定的的质质控控医医师师按按“江江苏苏省省住住院院病历质量评定标准病历质量评定标准 (2013(2013版版)”检查后判定填写并签名。检查后判定填写并签名。5.5.质控医师：指对病案

35、终末质量进行检查的医师。质控医师：指对病案终末质量进行检查的医师。6.6.质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。质控护士：指对病案终末质量进行检查的护士。7.7.质控日期：由质控医师填写。质控日期：由质控医师填写。注注：签签名名（未未实实行行电电子子签签名名的的情情况况下下）及及病病案案质质量量质质控控日日期期均均应手工填写应手工填写2022/11/2031o质质控控医医师师、质质控控护护士士必必须须严严格格按按照照住住院院病病历历质质量量评评定定标标准准（20132013）要要求求对对病病历历质质量量进进行行评评定定。在在病病案案质质量量评定时，有下列情况之一的即为评定时，有下列情况之一

36、的即为重度缺陷病历重度缺陷病历：o（1 1）缺缺入入院院记记录录（住住院院病病历历），或或非非执执业业医医师师书书写写入入院记录、首次病程记录；院记录、首次病程记录；o（2 2）诊断不确切、依据不充分；）诊断不确切、依据不充分；o（3 3）主主治治医医师师或或上上级级医医师师查查房房记记录录未未在在4848小小时时内内完完成成，无无对对新新入入院院、重重危危、诊诊断断未未明明、治治疗疗效效果果不不好好的的病病人人进进行行重点检查与讨论及审签；重点检查与讨论及审签；2022/11/2032o（4 4）科科主主任任或或副副主主任任医医师师以以上上人人员员查查房房记记录录无无对对危危重重、疑疑难难病

37、病病病例例进进行行的的病病史史补补充充、查查体体新新发发现现、病病情情分分析析和和进进一步诊疗意见及审签；一步诊疗意见及审签；o（5 5）死死亡亡病病例例无无以以科科室室为为单单位位的的死死亡亡讨讨论论记记录录；无无死死因因分分析析和和诊诊疗疗过过程程中中的的经经验验教教训训；仅仅有有床床位位医医师师和和主主持持者者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；发言记录，缺记录者签名及主持人审签；o（6 6）确确诊诊或或疗疗效效不不佳佳的的病病人人无无以以科科室室为为单单位位的的疑疑难难病病例例讨讨论论记记录录；记记录录无无明明确确的的进进一一步步诊诊疗疗意意见见；仅仅有有床床位位医医师和主持者发言记录

38、，缺记录者签名及主持人审签；师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；2022/11/2033o（7 7）手手术术病病人人缺缺手手术术记记录录、麻麻醉醉记记录录、或或手手术术诊诊断断、手术部位描述错误；手术部位描述错误；o（8 8）四四级级、三三级级、特特殊殊手手术术缺缺术术前前讨讨论论或或病病情情较较重重、手手术术难难度度较较大大的的病病例例无无以以科科室室为为单单位位的的术术前前病病例例讨讨论论记记录录；记记录录无无手手术术方方案案、术术中中注注意意事事项项、手手术术可可能能出出现现的的意意外外及及防防范范措措施施、术术后后观观察察事事项项及及护护理理要要求求，仅仅有有床床位位医医师师

39、和和主主持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；持者发言记录，缺记录者签名及主持人审签；o（9 9）手术病人缺手术安全核查记录；）手术病人缺手术安全核查记录；o（1010）缺出院（死亡）记录；）缺出院（死亡）记录；o（1111）植植入入体体内内的的人人工工材材料料的的条条形形码码未未粘粘贴贴在在病病历历中中或条形码粘贴不全；或条形码粘贴不全；2022/11/2034o（1212）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；）病历记录系拷贝行为导致的原则性错误；o（1313）字字迹迹（包包括括签签名名）潦潦草草不不能能辨辨认认、不不能能通通读读；有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名；有两处以

40、上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名；o（1414）缺缺特特殊殊检检查查治治疗疗、手手术术等等各各类类知知情情同同意意书书或缺患者或缺患者(授权人授权人)签名；签名；o（1515）（术术中中扩扩大大手手术术者者）缺缺术术中中扩扩大大手手术术范范围围的的知知情同意书或缺患者情同意书或缺患者(近亲属近亲属)签名；签名；2022/11/2035o（1616）（患患者者有有完完全全民民事事行行为为能能力力时时）非非患患者者本本人人签签字字的的知知情情同同意意书书，缺缺患患者者本本人人授授权权委委托托书书及及被被委委托托人人的的身身份证明复印件；份证明复印件；o（1717）治疗措施不正确或不及时而贻

41、误抢救与治疗）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗o（1818）使用无电子签名的计算机）使用无电子签名的计算机ordord文档打印的病历文档打印的病历 主任对病历质量要进行审查与签名，签名不要用红笔。主任对病历质量要进行审查与签名，签名不要用红笔。2022/11/2036o（三三十十六六）手手术术及及操操作作编编码码：目目前前按按照照全全国国统统一一的的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编编码码执执行行。表表格格中中第第一一行行应应当当填填写写本本次次住住院院的的主要手术和操作编码。主要手术和操作编码。o（三三十十七七）手手术术级级别别：指指按按照照医医疗疗技技术术临临床床应应用用管管

42、理理办办法法（卫卫医医政政发发200920091818号号）要要求求，建建立立手手术术分分级级管管理理制制度度。根根据据风风险险性性和和难难易易程程度度不不同同，手手术术分分为为四四级级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：填写相应手术级别对应的阿拉伯数字：2022/11/2037o1.1.一一级级手手术术（代代码码为为1 1）：指指风风险险较较低低、过过程程简简单单、技技术难度低的普通手术；术难度低的普通手术；o2.2.二二级级手手术术（代代码码为为2 2）：指指有有一一定定风风险险、过过程程复复杂杂程程度一般、有一定技术难度的手术；度一般、有一定技术难度的手术；o3.3.三三级级手手术术（代

43、代码码为为3 3）：指指风风险险较较高高、过过程程较较复复杂杂、难度较大的手术；难度较大的手术；o4.4.四四级级手手术术（代代码码为为4 4）：指指风风险险高高、过过程程复复杂杂、难难度度大的重大手术。大的重大手术。2022/11/2038o（三三十十八八）手手术术及及操操作作名名称称：手手术术及及操操作作名名称称一一般般由由部部位位、术术式式、入入路路、疾疾病病性性质质等等要要素素构构成成。多多个个术术式式时时，主主要要手手术术首首先先选选择择与与主主要要诊诊断断相相对对应应的的手手术术。一一般般是是技技术术难难度度最最大大、过过程程最最复复杂杂、风风险险最最高高的的手手术术，应应当当填填

44、写写在在首首页页手手术术操操作作名名称称栏栏中中第第一一行行。既既有有手手术术又又有有操操作作时时，按按手手术术优优先先原原则则，依依手手术术、操操作作时时间间顺顺序序逐逐行行填填写写。仅仅有有操操作作时时，首首先先填填写写与与主主要要诊诊断断相相对对应应的的、主主要要的的治治疗疗性性操操作作（特特别别是是有有创创的的治治疗疗性性操操作作），后后依依时时间间顺顺序序逐逐行行填填写写其其他操作他操作。2022/11/2039o（三十九）切口愈合等级（三十九）切口愈合等级，按以下要求填写：，按以下要求填写：0 0类切口类切口：指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜：指经人体自然腔道进行的手术以及经

45、皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。I I类类切切口口：指指无无菌菌切切口口，即即非非创创伤伤性性、无无感感染染的的切切口口。手手术术遵遵循循无无菌菌操操作作原原则则，未未进进入入呼呼吸吸道道、消消化化道道、泌泌尿尿道道、生殖腔道和咽喉部的手术切口。生殖腔道和咽喉部的手术切口。IIII类类切切口口：指指有有可可能能被被污污染染的的手手术术切切口口。如如进进入入呼呼吸吸道道、消消化化道道、泌泌尿尿道道、生生殖殖腔腔道道，但但并并无无内内容容物物溢溢出出的的手手术术切切口口，某某些些部部位位皮皮肤肤不不易易彻彻底底灭灭菌菌的的切切口口

46、(阴阴囊囊、会会阴阴部手术等部手术等)以及重新切开新近愈合的切口。以及重新切开新近愈合的切口。2022/11/2040 IIIIII类类切切口口：污污染染切切口口。邻邻近近感感染染区区或或组组织织直直接接暴暴露露于于感感染染物物的的切切口口。包包括括新新鲜鲜开开放放性性创创伤伤的的切切口口、有有明明显显内内容容物物溢溢出出的的消消化化道道手手术术切切口口、与与口口腔腔通通连连的的手手术术切切口口(如如唇唇裂、腭裂手术等裂、腭裂手术等)。o 在在判判定定切切口口类类别别有有困困难难时时，一一般般宜宜定定下下一一类类，如如不不能确定为能确定为“I I”类者可定为类者可定为 IIII类。类。o愈愈合

47、合等等级级“其其他他”：指指出出院院时时切切口口未未达达到到拆拆线线时时间间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。2022/11/2041o（四四十十）麻麻醉醉方方式式：指指为为患患者者进进行行手手术术、操操作作时时使使用用的的麻麻醉醉方方法法，如如全全麻麻、局局麻麻、硬硬膜膜外外麻麻等等。麻麻醉醉医医师师：由由填填写写“住住院院病病案案首首页页”的医师代填，以的医师代填，以“麻麻 醉记录醉记录”单为依据。单为依据。o（四四十十一一）离离院院方方式式：指指患患者者本本次次住住院院出出院院的的方方式式，填填写写相相应应的阿拉伯数字。主要包括

48、：的阿拉伯数字。主要包括：1.1.医医嘱嘱离离院院（代代码码为为1 1）：指指患患者者本本次次治治疗疗结结束束后后，按按照照医医嘱嘱要要求出院，回到住地进一步康复等情况。求出院，回到住地进一步康复等情况。2.2.医医嘱嘱转转院院（代代码码为为2 2）：指指医医疗疗机机构构根根据据诊诊疗疗需需要要，将将患患者者转转往往相相应应医医疗疗机机构构进进一一步步诊诊治治，用用于于统统计计“双双向向转转诊诊”开开展展情情况况。如如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。2022/11/2042 3.3.医医嘱嘱转转社社区区卫卫生生服服务务

49、机机构构/乡乡镇镇卫卫生生院院（代代码码为为3 3）指指医医疗疗机机构构根根据据患患者者诊诊疗疗情情况况，将将患患者者转转往往相相应应社社区区卫卫生生服服务务机机构构进进一一步步诊诊疗疗、康康复复，用用于于统统计计“双双向向转转诊诊”开开展展情情况况。如如果果接接收收患患者者的的社社区区卫卫生生服服务务机机构构明明确确，需需要要填填写写社区卫生服务机构社区卫生服务机构/乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。4.4.非非医医嘱嘱离离院院（代代码码为为4 4）：指指患患者者未未按按照照医医嘱嘱要要求求而而自自动动离离院院，如如：患患者者疾疾病病需需要要住住院院治治疗疗，但但患患者者出出于于个个人人原原因

50、因要要求求出出院院，此此种种出出院院并并非非由由医医务务人人员员根根据据患患者者病病情情决决定，属于非医嘱离院。定，属于非医嘱离院。5.5.死亡（代码为死亡（代码为5 5）：指患者在住院期间死亡。）：指患者在住院期间死亡。6.6.其其他他（代代码码为为9 9）：指指除除上上述述5 5种种出出院院去去向向之之外外的的其其他情况。他情况。2022/11/2043o（四四十十二二）是是否否有有出出院院3131天天内内再再住住院院计计划划：指指患患者者本本次次住住院院出出院院后后3131天天内内是是否否有有诊诊疗疗需需要要的的再再住住院院安安排排。如如果果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术