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1、工程概况表 表1-1工程概况工程名称工程地址邮政编码所在 区 县县所属 街 道建筑面积与造价价层次地上结构类型地下建设单位负责人电话监理单位负责人资质等级设计单位负责人资质等级开工日期计划竣工日期项目部概况项目经理职称联系电话生产经理职称联系电话项目技术负责人人职称联系电话项目安全负责人人职称联系电话承包单位概况总承包单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话施工单位负责人资质等级电话安全监督概况安全管理目标受监安全站受监登记日记监督负责人联系电话施工现场总平面布置图项目名称： 表1-
2、2建设工程项目参参建单位及管管理人员登记记表 工程名称： 填表时时间; 表表1-3建设单位项目负责人安全负责人监理单位单位名称资质等级总监证书编号发证日期总监代表证书编号发证日期总承包单位单位名称资质证编号安全生产许可证证编号发证日期项目经理资格证书安全考核合格证证编号发证日期项目副经理资格证书安全考核合格证证编号发证日期安全管理人员资格证书安全考核合格证证编号发证日期安全管理人员资格证书安全考核合格证证编号发证日期安全管理人员资格证书安全考核合格证证编号发证日期分包单位单位名称资质证编号安全生产许可证证编号发证日期承包范围合同起止日期单位名称资质证编号安全生产许可证证编号发证日期承包范围合同
3、起止日期单位名称资质证编号安全生产许可证证编号发证日期承包范围合同起止日期单位名称资质证编号安全生产许可证证编号发证日期承包范围合同起止日期建设工程项目特特种作业人员员登记表工程名称： 填报报单位： 表1-44序号姓名工种操作证号发证单位发证时间最后一次复审时时间有效期在岗情况注：1、该表由由施工总承包包单位据实审审查填写，并并由项目经理理签字盖章； 2、由由监理单位审审核，项目总总监签字盖章章后报安全监监督检查部门门备案；3、如有单位、人人员新增或变变更，应按前前两条要求及及时填报。44、施工现场场特种作业人人员包括：建建筑电工、建建筑架子工、建建筑起重信号号司索工、建建筑起重机械械安装拆卸
4、工工、高处作业业吊篮安装拆拆卸工、经省省级以上人民民政府建设主主管部门认定定的其他特种种作业人员。项目经理： 项目总监： （盖章章） （盖章）现场机电设备一一览表 项目名称： 表表1-5序号名称使用部位产权单位使用单位设备编号验收情况 保健药物、器械械登记表 项目名名称： 表1-6序号药物或器械名称称单位数量购置日期备注 保健员员： 制制表：安全标志、标语语、标牌登记记表 表1-7序号名称内容材料规格设置地点数量进场时间备注 项目安全管理计计划审批表 表2-11工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人项目意见 项项目经理： 项项目公章 年 月 日公司安全管理部部门意见审核人：
5、 （部部门公章） 年 月 日公司领导意见审批人： (公公司公章) 年 月 日 项项目安全生产产管理体系职职能分配表 表2-33标准条款号职业健康安全管管理体系、规规范岗位人员 职能部门4.1总要求4.1职业健康安全方方针4.34.3.1对危险源辨识、风风险评价好风风险控制的策策划4.3.2法规和其他要求求4.3.3目标4.3.4职业健康安全管管理方案4.44.4.1结构和职责4.4.2培训、意识和能能力4.4.3协商和沟通4.4.4文件4.4.5文件和资源控制制4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应应4.54.5.1绩效测量和监视视4.5.2事故、事件、不不符合、纠正正和预防措施施4.5.
6、3记录和记录管理理4.5.4审核4.6管理评审注明： 主主管领导，主管部门门，相关部门门 本表中职能部门门的设置仅供供参考，项目目部应按照施施工现场的实实际管理状况况，进行安全全体系要素分分配，落实到到部门或个人人。 项目环环境管理体系系职能分配表表 表2-4标准条款号环境管理体系、要要素及使用指指南岗位人员 职能部门4.1总要求4.1环境方针4.34.3.1环境因素4.3.2环境法规和其他他要求4.3.3目标、指标和管管理方案4.44.4.1资源、作用、职职责和权限4.4.2能力、培训和意意识4.4.3信息交流4.4.4文件4.4.5文件控制4.4.6运行控制4.4.7应急准备和响应应4.5
7、4.5.1监测和测量4.5.2合格性评价4.5.3不符合、纠正和和预防措施4.5.4记录控制4.5.5内部审核4.6管理评审注明： 主主管领导，主管部门门，相关部门门 本表中职能部门门的设置仅供供参考，项目目部应按照施施工现场的实实际管理状况况，进行安全全体系要素分分配，落实到到部门或个人人。 危险源（危害）辨辨识与风险评评价清单 工程名称称： 填填表人： 表2-5序号作业活动危险因素可能导致的事故故判别依据作业条件风险评评价法风险级别风险程度备注审核人： 批准准： 批准日日期：重大风险因素及及其控制计划划 工程名称称： 填填表人： 表2-6序号作业活动风险因素可能导致的事故故风险级别控制措施
8、（af）备注控制措施（af）a制定目标、指指标管理方案案；b.运行行控制；c.培训与教育育；d.应急急预案；e.加强现场监监督检查；ff.保持现有有措施审核人： 批准准： 批准日日期：重大风险因素管管理方案 填表单位位： 填填表人： 填填表日期： 年 月月 日日 表表2-7序号重要危险因素作业活动可能事故目标指示管理方法|防范范措施负责人起止时间编制人： 年 月 日 审审核人： 年 月 日 批批准人： 年 月 日环境因素识别与与评价清单 工程名称称： 填表人人： 填表日期： 表2-88序号活动|产品|服服务环境因素环境影响排放去向数量频率时态状态现有控制方式评价方法多因素法分值是否重要因素ab
9、cdeM审核： 批准： 批准日期期：重大环境因素及及其控制计划划 工程名称称： 表表2-9序号作业活动环境因素环境影响显著程度控制措施（af）备注控制措施（af）a制定目标、指指标管理方案案；b.运行行控制；c.培训与教育育；d.应急急预案；e.加强现场监监督检查；ff.保持现有有措施编制： 审核： 批准： 批准日期期：环境控制管理方方案 填表单位位： 填表表人： 填填表日期： 年 月月 日 表22-10序号重要危险源作业活动可能事故目标指标管理方法|防范范措施负责人起止时间编制人： 年 月 日 审核人人： 年 月 日 批准准人： 年 月 日 环境安全管理适适用的法律法法规、标准规规范和其他要
10、要求清单 表2-111序号标题发布单位及编号号施行生效日期 施工组织设计审审批表工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人审核意见 审核人人签字： 年 月月 日（公章）审批意见 公司总共共|技术负责责人： 年 月月 日（公章）审查意见 总监理工工程师： 年 月月 日（公章） 表2-112 专项施施工方案审批批表工程名称施工单位结构形式建筑面积层数工程高度编制部门编制人审核意见 审核人人签字： 年 月月 日（公章）审批意见 公司总共共|技术负责责人： 年 月月 日（公章）审查意见 总监理工工程师： 年 月月 日（公章） 表2-113安全生产、文明明施工费用预预算表类别项目名称具体
11、要求文明施工与环境境保护安全警示标志牌牌在易发伤亡事故故或危险处设设置明显的、符符合国家标准准要求的安全全警示标志牌牌。现场围挡（1） 现场采用封闭围围挡，主要路路段围挡高度度不得低于22.4m，其其他路段围挡挡不低于1.8m；（2） 围挡材料可采用用彩色、定型型钢板，砖、砼砼砌块等墙体体。五板一图在进门处悬挂工工程概况、管管理人员名单单及监督电话话、安全生产产、文明施工工、消防保卫卫五板；现场场施工总平面面图。企业标志现场出入的大门门应设有本企企业标识或企企业标识。场容场貌（1） 道路畅通（2） 排水沟、排水设设施畅通（3） 工地地面硬化处处理（4） 绿化材料堆放（1） 材料、构件、材材具等
12、堆放时时，悬挂有名名称、品种、规规格等标牌（2） 水泥和其他易飞飞扬细颗粒建建筑材料应密密闭存放或采采取覆盖等措措施（3） 易燃、易爆和有有毒有害物品品分类存放现场防火消防器材配置合合理，符合消消防要求垃圾清运施工现场应设置置密闭式垃圾圾站，施工垃垃圾、生活垃垃圾应分类存存放。施工垃垃圾必须采用用相应容器或或管道运输。临时设施现场办公生活设施（1） 施工现场办公、生生活区与作业业区分开设置置，保持安全全距离。（2） 工地办公室、现现场宿舍、食食堂、厕所、饮饮水、休息场场所符合卫生生和安全要求求。施工现场临时用电配电线路（1） 按照TN-S系系统要求配备备五芯电缆、四四芯电缆和三三芯电缆；（2）
13、 按要求架设临时时用电线路的的电杆、横担担、瓷夹、瓷瓷瓶等，或电电缆埋地的地地沟；（3） 对靠近施工现场场的外电线路路，设置木质质、塑料等绝绝缘体的防护护设施。项目名称： 项目经理理： 表33-1临时设施施工现场临时用电配电箱开关箱（1） 按三级配电要求求，配备总配配电箱、分配配电箱、开关关箱三类标准准电箱。开关关箱应符合一一机、一箱、一一闸、一漏。三三类电箱中的的各类电器应应是合格品。（2） 按两级保护的要要求，选取符符合容量要求求和质量合格格的总配电箱箱和开关箱中中的漏电保护护器。接地保护装置施工现场保护零零线的重要接接地应不少于于三处安全施工临边洞口交叉高处作业防护楼板、屋面、阳阳台等临
14、边防防护用密目式安全立立网全封闭，作作业层另加两两边防护栏杆杆和18cmm高的踢脚板板。通道口防护设防护棚，防护护棚应为不小小于5cm厚厚的木板或两两道相距500cm的竹笆笆。两侧应沿沿栏杆架用密密目式安全网网封闭。预留洞口防护用木板全封闭；短边超过11.5m长的的洞口，除封封闭外四周还还应设有防护护栏杆。电梯井口防护设置定型化、工工具化、标准准化的防护门门；在电梯井井内每隔两层层（不大于110m）设置置一道安全立立网。楼梯边防护设1.2m高的的定型化、工工具化、标准准化的防护栏栏杆，18ccm高的踢脚脚板。垂直方向交叉作作业防护设置防护隔离棚棚或其他设施施。高空作业防护有悬挂安全带的的悬索或
15、其他他设施；有操操作平台；有有上下的梯子子或其他形式式的通道。其他（由各地自自定）填报人： 年 月月 日安全生产、文明明施工费用统统计报表单位名称： 表3-22类别项目名称数量费用（元）文明施工与环境境保护安全警示标志牌牌现场围挡五板一图企业标志场容场貌材料堆放现场防火垃圾清运临时设施现场办公生活设设施施工现场临时用用电配电线路临时设施施工现场临时用用电配电箱开关箱接地保护装置安全施工临边洞口交叉高高处作业防护护临边防护其他单位负责人： 填报人人： 填报日日期： 年 月 日日职工伤亡事故统统计（月、年年）报表填报单位： 表3-3单位名称职工平均人数（人人）伤亡事故件数（件件）伤亡人数（人）受伤害人损失工工作日总数（日日）直接经济损失（万万元）死亡率（%）本月自年初累计本月累计合计本企业职工分包人员合计本企业职工分包人员合计本企业职工分包人员死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤死亡重伤统计负责人: 填报报人： 实际报报出日期： 年年 月 日工程分包单位名名录工程名称： 表4-11序号企业名称安全许可证号资质等级承包性质责任人人数