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1、第4章 心血血管系统统疾病用用药4.1心心力衰竭竭用药774.1.1心力力衰竭及及其药物物治疗774.1.2 正正性肌力力药94.2 心律失失常用药药134.2.1心律律失常及及其药物物治疗1134.2.2各类类抗心律律失常药药174.2.3 其其他抗心心律失常常药2774.3 高血压压用药2284.3.1高血血压及其其药物治治疗2884.3.2 钙钙通道阻阻滞药 (见见4.88)3224.3.3 肾肾素-血管紧紧张素-醛固酮酮系统药药(见4.99)3224.3.4 肾肾上腺素素受体拮拮抗药(见4.77)3224.3.5 血血管舒扩扩张性抗抗高血压压药3224.3.6 受体体拮抗药药364.3
2、.7中枢枢性抗高高血压药药414.3.8其他他抗高血血压药4424.4心心肌缺血血用药4444.4.1心绞绞痛及其其药物治治疗4444.4.2硝酸酸酯类4454.4.3 钙钙通道阻阻滞药(见4.33)4884.4.4肾上上腺素受体拮拮抗药(见4.22)4884.4.5 其其他心肌肌缺血用用药4884.5 血脂脂调节药药494.5.1 血血脂异常常分类4494.5.2调血血脂治疗疗的目标标504.5.3 血血脂调节节的药物物514.6利利尿药6604.6.1噻嗪嗪类利尿尿药6004.6.2袢利利尿药6624.6.3保钾钾利尿药药664.6.4其他他利尿药药694.7肾肾上腺素素受体拮拮抗药669
3、4.8钙钙通道阻阻滞药8824.8.1二氢氢吡啶类类824.8.2 非非二氢吡吡啶类8884.9肾肾素-血管紧紧张素-醛固酮酮系统药药物9004.9.1血管管紧张素素转换酶酶抑制药药904.9.2血管管紧张素素II受体体I拮抗药药984.100 拟交交感血管管活性药药10224.111 抗血血小板药药10994.111.1. 血小小板环氧氧化酶抑抑制药11104.111.2. 二磷磷酸腺苷苷受体拮拮抗药11114.111.3. 磷酸酸二酯酶酶抑制药药11334.111.4. 血小小板膜糖糖蛋白ba受体拮拮抗药11154.122纤维蛋蛋白溶解解药及抗抗凝药11154.122.1急急性心肌肌梗死及
4、及其药物物治疗11154.122.2 纤维蛋蛋白溶解解药11174.122.3 抗凝血血药1221本章包括括下列常常见疾病病的药物物治疗方方案1心力力衰竭2心律律失常3高血血压4心绞绞痛5急性性心肌梗梗死6血脂脂异常4.1心心力衰竭竭用药4.1.1心力力衰竭及及其药物物治疗心力衰竭竭(heaart faiilurre)是一种种复杂的的临床症症状群，主主要临床床表现为为呼吸困困难、乏乏力和液液体潴留留。心力力衰竭起起始于任任何原因因的初始始心肌损损伤(如心肌肌梗死、心心肌病、炎炎症或血血流动力力学负荷荷过重等等)，后者者引起心心肌结构构和功能能的变化化，并通通过心肌肌重构而而不断发发展和加加重，
5、最最后导致致心室泵泵血和(或)充盈功功能低下下。由于心脏脏受损的的病因、部部位、程程度和功功能等不不尽相同同，故可可将心力力衰竭分分为急性性和慢性性心力衰衰竭；左左心、右右心及全全心心力力衰竭；收缩功功能障碍碍(收缩性性)、舒张张功能障障碍(舒张性性)或混合合型心力力衰竭；低动力力型和高高动力型型心力衰衰竭；前前向性和和后向性性心力衰衰竭；以以及有症症状和无无症状性性心力衰衰竭等多多种类型型，其中中以慢性性收缩性性心力衰衰竭最为为常见。急急性心力力衰竭的的治疗与与慢性心心力衰竭竭明显不不同。4.1.1.11慢性心心力衰竭竭慢性心力力衰竭可可根据其其发生发发展的过过程，从从高发危危险人群群进展成
6、成器质性性心脏病病、出现现心力衰衰竭症状状直至难难治性终终末期心心力衰竭竭，慢性心力力衰竭的的治疗目目标不仅仅是改善善症状和和提高生生活质量量，更重重要的是是防止和和延缓心心肌重构构的发展展，从而而降低心心力衰竭竭的死亡亡率和住住院率。慢慢性收缩缩性心力力衰竭的的常规治治疗包括括联合使使用三大大类药物物，即利利尿药、血血管紧张张素转换换酶抑制制药(ACEEI)和受体拮拮抗药。不不能耐受受ACEEI者可可用血管管紧张素素受体拮拮抗药(ARBB)作为替替代药。为为进一步步改善症症状或控控制心率率等，地地高辛是是第4个联用用的药物物。醛固固酮受体体拮抗药药可用于于重度心心力衰竭竭患者。慢性舒张张性心
7、力力衰竭的的治疗目目前还缺缺乏研究究，主要要措施是是减轻症症状和纠纠正导致致左室舒舒张功能能异常的的基础疾疾病，包包括积极极控制高高血压、冠冠状动脉脉血运重重建、控控制心房房颤动的的心室率率或转复复窦性心心律。AACEII、ARBB或肾上腺腺素受受体拮抗抗药有助助于逆转转左室肥肥厚或改改善舒张张功能，利利尿药可可缓解肺肺淤血和和外周水水肿。但但地高辛辛有可能能增加心心肌耗氧氧量或损损害心肌肌的松弛弛性，不不推荐用用于舒张张性心力力衰竭。除除非伴快快速心室室率的心心房颤动动，用受体拮拮抗药心心室率仍仍不能满满意控制制的患者者，需用用地高辛辛。1. 利利尿药：利尿药药是唯一一能够充充分控制制心力衰
8、衰竭患者者液体潴潴留的药药物，适适用于所所有曾有有或现有有液体潴潴留证据据的心力力衰竭患患者。利利尿药能能迅速缓缓解症状状，但缺缺乏改善善长期预预后的证证据，因因此不能能作为单单一治疗疗，而应应与ACCEI和和肾上腺腺素受受体拮抗抗药联合合应用。袢袢利尿药药(见4.11.2.)是大多多数心力力衰竭患患者的首首选药物物，噻嗪嗪类利尿尿药(见4.1.11.)仅适用用于有轻轻度液体体潴留、伴伴有高血血压而肾肾功能正正常的患患者。2. AACEII：ACEEI是证证实能显显著降低低心力衰衰竭患者者死亡率率的第一一类药物物，所有有慢性收收缩性心心力衰竭竭患者，包包括级心功功能的患患者都须须使用AACEI
9、I，而且且需要终终身使用用，除非非有禁忌忌证或不不能耐受受。目前已有有的证据据表明，ACEI是治疗慢性收缩性心力衰竭的一线药物。是应尽量选用在大规模随机临床试验中证实有效的制剂与规格，如卡托普利、依那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利(上述药物均见4.4.1)等应终身维持使用。3.受受体拮抗抗药：临临床试验验显示，在在应用AACEII和利尿尿药的基基础上加加用受受体拮抗抗药长期期治疗，能能改善临临床情况况和左室室功能，并并进一步步降低总总死亡率率、降低低心脏猝猝死率。因因此，所所有慢性性收缩性性心力衰衰竭、心心功能级的患患者都必必须使用用受体体拮抗药药，而且且需终身身使用，除除非有禁
10、禁忌证或或不能耐耐受。心心功能级患者者需待病病情稳定定后，在在严密监监护下由由专科医医师指导导使用。受体拮拮抗药用用于慢性性心衰病病情稳定定者，一一般应在在利尿药药和ACCEI的的基础上上加用，选选用临床床试验证证实有效效的制剂剂与规格格：琥珀珀酸美托托洛尔缓缓释片、比比索洛尔尔或卡维维地洛，也也可使用用酒石酸酸美托洛洛尔片(以上药药物均见见4.22.2)。4. AARB：ARBB的作用用机制与与ACEEI相近近，目前前主要用用于因严严重咳嗽嗽而不能能耐受AACEII的患者者，替代代ACEEI作为为一线治治疗。坎坎地沙坦坦和缬沙沙坦(均见4.44.2)是在临临床试验验中证实实有效的的两种。AR
11、B应用注意事项同ACEI。应用中需重点监测低血压、肾功能异常、高钾血症等。5. 地地高辛：地高辛辛(见4.11.1.1)是唯一一经过安安慰剂对对照临床床试验评评价的洋洋地黄制制剂与规规格，用用于心力力衰竭的的主要益益处和指指征是减减轻症状状和改善善心功能能，适用用于已经经使用利利尿药、ACEI(或ARB)和肾上腺素b-受体拮抗药治疗而仍持续有症状的慢性收缩性心力衰竭或合并心室率快的房颤患者。重症患者可同时应用上述四类药物。6. 醛醛固酮受受体拮抗抗药：螺螺内酯(见4.1)适用于于心功能能级的中中、重度度心力衰衰竭患者者，或急急性心肌肌梗死后后合并心心力衰竭竭且LVVEF40%的患者者。4.1.
12、1.22急性心心力衰竭竭急性心力力衰竭是是指由于于心功能能异常导导致症状状和体征征急性发发作的临临床综合合征，可可发生在在有心脏脏病或既既往无明明确心脏脏病的患患者。急急性心力力衰竭最最常见的的原因为为慢性心心力衰竭竭失代偿偿，其他他原因或或诱发因因素包括括急性冠冠状动脉脉综合征征、急性性快速心心律失常常、高血血压危象象、心瓣瓣膜关闭闭不全、高高心排血血量综合合征、过过度劳累累、感染染或容量量负荷过过重等。急急性心力力衰竭属属危重急急症，需需紧急进进行抢救救与治疗疗。 急性心力力衰竭的的治疗目目的是通通过降低低肺毛细细血管楔楔压和(或)增加心心排血量量，改善善症状并并稳定血血流动力力学状态态。
13、在药药物治疗疗的同时时，需进进行严密密的临床床监测，尽尽可能去去除或避避免诱发发因素，积积极治疗疗基础疾疾病如冠冠心病、高高血压、心心脏瓣膜膜病或甲甲状腺疾疾病等。为了尽快快达到疗疗效，急急性期通通常采用用静脉给给药，根根据患者者的收缩缩压和肺肺淤血情情况，分分别选用用利尿药药、血管管扩张剂剂和(或)正性肌肌力药：1. 利利尿药：首选静静脉应用用呋塞米米(见4.11.2)，其利利尿作用用强大。2. 血血管扩张张剂：静静脉扩张张剂硝酸酸酯类能能降低心心脏前负负荷，可可缓解肺肺淤血而而不增加加心肌耗耗氧量。包包括硝酸酸甘油(见4.88.1)和硝酸酸异山梨梨酯(见4.8.11)，常静静脉应用用。硝酸
14、酸甘油疗疗效不佳佳或伴高高血压危危象时静静脉滴注注血管扩扩张剂硝硝普钠(见4.7.44)。硝普普钠可有有效降低低心脏前前后负荷荷。3. 正正性肌力力药：外外周低灌灌注的患患者可使使用正性性肌力药药物。但但通常限限于短期期应用，因因为其改改善血流流动力学学参数的的益处会会被增加加心律失失常、加加重心肌肌缺血的的危险所所抵消，总总体上可可能对预预后不利利。多巴巴酚丁胺胺(见4.99.1)或中等等剂量的的多巴胺胺(见4.9.11)均可用用，但若若患者已已在使用用肾上腺腺素b-受体拮拮抗药，则则宜选用用磷酸二二酯酶抑抑制药米米力农(见4.1.11.2)。毛花花苷丙(见4.1.11.1)主要适适用于心心
15、房颤动动合并快快速心室室率所诱诱发的慢慢性心力力衰竭急急性失代代偿，有有助于尽尽快控制制心室率率、缓解解症状。4.1.2正性肌肌力药正性肌力力药物(possitiive inootroopicc drrugss)又称正正变力性性药物或或强心药药，是指指能够增增强心肌肌收缩力力的药物物，使心心肌收缩缩敏捷而而有力、心心搏出量量明显增增加、左左心室压压力上升升的最大大速率加加快，从从而改善善心力衰衰竭时的的血流动动力学状状况。主主要用于于治疗急急慢性心心力衰竭竭。常用的正正性肌力力药物主主要分为为两大类类：洋地黄黄苷类，如如地高辛辛、毒毛毛花苷KK、毛花花苷丙和和去乙酰酰毛花苷苷。其他正正性肌力力
16、药，包包括儿茶茶酚胺类类强心药药(如多巴巴酚丁胺胺和多巴巴胺(参见4.8节拟交交感药)、磷酸酸二酯酶酶抑制药药(如米力力农)。肾上上腺素和和异丙肾肾上腺素素(参见4.8节拟交交感药)也属于于儿茶酚酚胺类强强心药，但但很少用用于治疗疗心力衰衰竭。地高辛在在慢性心心力衰竭竭患者中中长期使使用的安安全性已已得到证证实。但但急性心心肌梗死死后心力力衰竭患患者使用用洋地黄黄存在肌肌酸激酶酶增高和和促发严严重心律律失常的的危险。因因此，不不推荐洋洋地黄糖糖苷类药药物用于于急性心心肌梗死死并发的的心力衰衰竭。洋洋地黄糖糖苷类用用于急性性心力衰衰竭或慢慢性心力力衰竭急急性失代代偿时。儿茶酚胺胺类强心心药和磷磷
17、酸二酯酯酶抑制制药通常常只能短短期使用用，不推推荐常规规间歇静静脉滴注注。正性性肌力药药的适应应证为：经最佳佳剂量利利尿药和和血管扩扩张药物物治疗后后仍然存存在外周周灌注不不足(临床表表现为低低血压和和肾功能能下降)的急性性心力衰衰竭患者者，目的的是提供供正性肌肌力支持持、纠正正血流动动力学异异常和缓缓解症状状；难治性性终末期期心力衰衰竭患者者，作为为姑息疗疗法短期期应用(35天)，或用用于等待待心脏移移植的患患者。4.1.2.1 洋地黄黄苷类地高辛DDigooxinn【适应证证】用于于急、慢性心力力衰竭，控控制心房房颤动，心房扑扑动引起起的快速速心室率率，室上上性心动动过速。【注意事事项】(
18、1)本品可可通过胎胎盘屏障障，故妊妊娠后期期母体用用量可能能增加，分分娩后66周须减减量。(2)本本品可排排入乳汁汁，哺乳乳期妇女女应用须须权衡利利弊。(3)下下列情况况慎用：低钾血血症、不不完全性性房室传传导阻滞滞、高钙钙血症、甲甲状腺功功能低下下、缺血血性心脏脏病、急急性心肌肌梗死早早期、活活动性心心肌炎、肾肾功能不不全。(4)新新生儿对对本品的的耐受性性不定，其其肾清除除减少；早产儿儿与未成成熟儿对对本品敏敏感，按按其不成成熟程度度而减小小剂量。按按体重或或体表面面积，11月以上上婴儿比比成人用用量略大大。(5)老老年人应应用时，因因肝肾功功能不全全，表观观分布容容积减小小或电解解质平衡
19、衡失调者者，对本本品耐受受性低，必必须减少少剂量。(6)用用药期间间，应定定期监测测地高辛辛血药浓浓度，血血压、心心率及心心律，心心电图，心心功能，电电解质尤尤其是钾钾、钙、镁镁，肾功功能。疑疑有洋地地黄中毒毒时，应应作地高高辛血药药浓度测测定。过过量时，由由于蓄积积性小，一一般停药药后12天中中毒表现现可以消消退。(7)应应用本品品剂量应应个体化化。(8)不不能与含含钙注射射剂合用用。【禁忌证证】(11)任何何洋地黄黄类制剂剂与规格格中毒者。(2)室室性心动动过速、心心室颤动动、肥厚型型梗阻性性心肌病病(若伴收收缩功能能不全或或心房颤颤动仍可可考虑)。(33)预激激综合征征伴心房房颤动或或心
20、房扑扑动者。【不良反反应】常常见心律律失常、食食欲缺乏乏、恶心心、呕吐吐、下腹腹痛、无无力和软软弱；少少见视力力模糊、色色视、腹腹泻、中中枢神经经系统反反应如精精神抑郁郁或错乱乱；罕见见嗜睡、头头痛、皮皮疹和荨荨麻疹。【用法和和用量】口服：成人常常用量一次00.122500.5mmg，一一日1次次，7天可达达稳态血血药浓度度，若快快速负荷荷量，可可一次00.255mg， 每68小时时1次，总总剂量一一日0.751.225mgg；维持持量一次次0.11250.55mg，一一日1次次。儿童一日日总量：早产儿儿按体重重0.00200.033mg/kg；1月以以下新生生儿按体体重0.030.004mg
21、g/kgg；1月月2岁岁，按体体重0.050.006mgg/kgg；25岁，按按体重00.0330.04mmg/kkg；55100岁，按按体重00.0220.0355mg/kg；10岁岁或100岁以上上，照成成人常用用量。总总量分33次或每每688小时11次给予予，维持持剂量为为总量的的1/551/3，分分2次，每每12小小时1次次或一日日1次。静脉注射射：成人人常用量量一次00.2550.5mgg，用55%葡萄萄糖注射射液稀释释后缓慢慢注射，以以后可用用0.225mgg，每隔隔466小时按按需注射射，但一一日总量量不超过过1mgg；不能能口服者者需静脉脉注射，维维持量00.122500.5m
22、mg，一一日次次。儿童：按按下列剂剂量分33次或每每688小时给给予。早早产新生生儿按体体重 00.011500.0225mgg/kgg；足月月新生儿儿按体重重0.00200.033mg/kg；1月2岁按按体重00.0440.05mmg/kkg；225岁岁按体重重 0.02550.0355mg/kg；5110岁按按体重00.011500.033mg/kg；10岁岁或100岁以上上照成人人常用量量。【制剂与与规格】地高辛辛片：00.255mg。地高辛注注射液：2mll：0.5mgg毒毛花苷苷K Sttropphannthiin KK【适应证证】用于于急性心心力衰竭竭(特别适适用于洋洋地黄无无效者
23、)，心率率正常或或心率缓缓慢的心心房颤动动的急性性心力衰衰竭患者者。【注意事事项】见见地高辛辛。【禁忌证证】本品品毒性剧剧烈，过过量时可可引起严严重心律律失常；近1周周内用过过洋地黄黄制剂与与规格者者，不宜宜应用，以以免中毒毒危险；已用全全效量洋洋地黄者者禁用，停停药7天天后慎用用；不宜宜与碱性性溶液配配伍。【不良反反应】见见地高辛辛。【用法和和用量】静脉注注射：成成人常用用量，首剂0.12550.225mgg，加入入5%葡萄萄糖注射射液20040mml后缓缓慢注入入，时间间不少于于5分钟钟，按需需要可22小时后后重复一一次0.12550.225mgg，总剂剂量一日日0.2250.55mg。极
24、极量一次次0.55mg，一一日1mmg。病病情好转转后，可可改用洋洋地黄口口服制剂剂与规格格。儿童常用用量一日按体体重0.00770.001mgg/kgg或按体体表面积积0.33mg/m2，首剂剂给予一一半剂量量，其余余分成几几个相等等部分，间间隔0.52小时给给予。【制剂与与规格】毒毛花花苷K注射液液：1mml0.225mgg。毛花苷丙丙Lannatoosidde CC【适应证证】用于于急性心心力衰竭竭或慢性性心力衰衰竭急性性加重，控控制快速速心室率率的心房房颤动、心心房扑动动的心室室率。【注意事事项】见见地高辛辛。【禁忌证证】见地地高辛。【不良反反应】见见地高辛辛。【用法和和用量】静脉注注
25、射：首剂0.40.6mg，用用5葡葡萄糖注注射液220mll稀释后后缓慢注注射，需需要时可可24小时后后再给00.2mmg；维维持剂量量一次00.20.44mg，一一日1次或每每12小时时1次。情情况紧急急时，00.40.66mg以以25%葡萄糖糖液稀释释后静脉脉注射(5分钟钟以上)，24小时时后需要要时再给给0.220.4mgg。起效效后可改改口服洋洋地黄制制剂与规规格。【制剂与与规格】毛花苷苷丙注射射液：22ml0.44mg。去乙酰毛毛花苷DDesllanoosidde【适应证证】用于于急性心心力衰竭竭，慢性性心力衰衰竭急性性加重，控控制心房房颤动、心心房扑动动引起的的快心室室率。【注意事
26、事项】见见地高辛辛。【禁忌证证】见地地高辛。【不良反反应】见见地高辛辛。【用法和和用量】肌内注注射或静脉注注射：。成人人用5%葡萄糖糖注射液液20mml稀释释后缓慢慢静脉注注射，22周内未未用过洋洋地黄毒毒苷，或或在1周周内未用用过地高高辛的患患者，初初始剂量量0.440.66mg，以以后每224小时可可再给00.20.44mg，总总量一日日11.66mg。儿童按下下列剂量量分23次间隔隔34小时给给予。早早产儿和和足月新新生儿或或肾功能能减退、心心肌炎患患儿，肌肌内注射射或静脉脉注射，一一日0.0222mg/kg；2周3岁，一一日0.0255mg/kg。静静脉注射射获满意意疗效后后，可改改用
27、地高高辛常用用维持量量。【制剂与与规格】去乙酰酰毛花苷苷注射液液：2mml0.44mg。4.1.2.2磷酸酸二酯酶酶抑制药药类米力农MMilrrinoone【适应证证】用于于对洋地地黄、利利尿药、血血管扩张张剂治疗疗无效或或欠佳的的急、慢慢性顽固固性充血血性心力力衰竭。【注意事事项】(1)下列情情况慎用用：肝肾肾功能损损害、低血压压、心动过过速、急性心心肌梗死死、急性缺缺血性心心脏病、孕妇及及哺乳期期妇女、儿童。不不宜用于于严重瓣瓣膜狭窄窄病变，肥肥厚型梗梗阻性心心肌病。(2)本品仅限于短期使用，长期使用增加死亡率。(3)用用药期间间应监测测心率、心心律、血血压、必必要时调调整剂量量。(4)对
28、对房扑、房房颤患者者，因可可增加房房室传导导作用导导致心室室率增快快，宜先先用洋地地黄制剂剂与规格格控制心心室率。(5)合合用强利利尿剂时时，可使使左室充充盈压过过度下降降，且易易引起水水、电解解质失衡衡。【不良反反应】少少见头痛痛、室性心心律失常常、无力、血小板板计数减减少；过过量时可可有低血血压、心心动过速速。【用法和和用量】静脉注注射：负荷量量2575g/kkg，510分钟钟缓慢静静脉注射射，以后后每分钟钟0.2251.00g/kg速速度维持持。最大大剂量一一日1.13mmg/kkg。【制剂与与规格】注射用用米力农农：(11)5mmg；(2)110mgg；(33)200mg。米力农注注射
29、液：5mll5mgg。米力农葡葡萄糖注注射液：1000ml20mmg 葡葡萄糖55.455g。米力农氯氯化钠注注射液：1000ml20mmg氯化化钠0.86gg。乳酸米力力农注射射液：(1)110mll10mmg；(2)20mml20mmg。4.1.2.3其他他正性肌肌力药本类药包包括儿茶茶酚胺类类(见2.8节)，主要要有多巴巴酚丁胺胺、多巴巴胺(见2.8节)。4.2心心律失常常用药4.2.1心律律失常及及其药物物治疗心律失常常(arrrhytthmiia)是指心心脏跳动动节律和和/或频率率的异常常，其发发生机制制是由于于冲动形形成异常常和冲动动传导异异常。心心律失常常可发生生在各种种器质性性
30、心脏病病患者，也也可发生生在心脏脏结构正正常的人人。心律律失常的的临床意意义及其其治疗决决策取决决于该类类心律失失常对患患者血流流动力学学影响的的大小。心心律失常常的主要要诊断方方法是：包括心心脏听诊诊、心电电图、动动态心电电图、心心电生理理检查等等。临床可根根据心律律失常时时心率的的快慢，分分为快速速性心律律失常和和缓慢性性心律失失常。快快速性心心律失常常包括：期前收收缩、心心动过速速、扑动动、颤动动；缓慢慢性心律律失常包包括：停停搏、心心动过缓缓、传导导阻滞等等。4.2.1.11快速性性心律失失常1. 期期前收缩缩可根据期期前收缩缩的起搏搏点位置置分为房房性、交交界性、室室性。房性期前前收
31、缩(preematturee attriaal ccompplexxes)：通常常无临床床症状，60正常人可出现。无症状者不需要治疗。有症状者可少量服用镇静剂或肾上腺素受体拮抗药(见4.7)。交界性期期前收缩缩(preematturee AVV juuncttionnal commpleexess)：少见见，自律律性高者者多伴有有器质性性心脏病病或洋地地黄中毒毒。治疗疗可针对对病因本本身。室性期前前收缩(preematturee veentrricuularr coompllexees)：临床床最常见见，可发发生在各各类器质质性心脏脏病患者者，也可可在正常常人出现现。治疗疗应综合合考虑原原发病
32、的的程度、期期前收缩缩的频率率、患者者的自觉觉症状。有有明确病病因者应应治疗原原发病。就就室性期期前收缩缩本身，如如有症状状可首选选口服肾肾上腺素素受体体拮抗药药(见4.7)，也可可短期选选用IBB类的美美西律(见4.22.1.2)、IC类的的普罗帕帕酮(见4.2.11.3)。如伴伴有心肌肌缺血、心心力衰竭竭、症状状明显的的高危患患者应选选用IIII类抗抗心律失失常药物物，如胺胺碘酮(见4.2.33)。2. 心心动过速速临床常见见的心动动过速有有窦性心心动过速速、房性性心动过过速、室室上性心心动过速速、室性性心动过过速。窦性心动动过速(sinnus tacchyccarddia)：常属属正常生
33、生理反应应，非生生理性者者多由于于交感神神经张力力过高所所致，无无需特殊殊治疗。若若有症状状者可选选用肾上上腺素受体拮拮抗药(见4.22.2)。房性心动动过速(atrriall taachyycarrdiaa)：多伴伴发器质质性心脏脏病，如如冠心病病、肺心心病、洋洋地黄中中毒等。诊诊断主要要依靠心心电图。洋洋地黄中中毒所致致者应首首先停用用洋地黄黄，反复复发作者者可选用用肾上腺腺素受受体拮抗抗药、维拉帕帕米(见4.22.4)、地尔尔硫卓(见4.33.2)；对伴伴有心力力衰竭者者应选用用胺碘酮酮(见4.2.33)。射频频消融术术治疗的的成功率率可达880以以上。室上性心心动过速速(supprav
34、venttricculaar ttachhycaardiia )：大多数数患者临临床表现现为心律律失常发发作突然然，心率一一般为11502200次/分，发作可可持续几几分钟至至数十小小时，可诱发发患者出出现心绞绞痛、心心力衰竭竭等。诊诊断主要要依据心心电图检检查。急急性窄QQRS波波心动过过速发作作的终止止方法可可首选刺刺激迷走走神经的的手法、经经食管快快速心房房起搏法法。药物物治疗可可选用静静脉注射射腺苷(见4.22.5)。对于于心功能能正常、窄窄QRSS波心动动过速、近近期未使使用受受体拮抗抗药的患患者，可可选用静静脉注射射维拉帕帕米(见4.2.44)或普罗罗帕酮(见4.22.1.3)。如
35、有有明显心心功能不不全，则则可选用用洋地黄黄苷(见4.1.11)或胺碘碘酮(见4.22.3)静脉注注射。同同步电击击复律可可获得迅迅速的缓缓解。急急性宽QQRS波波心动过过速，应应首选直直流电转转复。抗抗心律失失常药物物可选用用普罗帕帕酮(见4.22.1.3)、索他他洛尔(见4.7)，伴有有心功能能不全者者选用胺胺碘酮(见4.22.3)更为安安全。射射频消融融术是根根治阵发发性室上上性心动动过速的的最佳选选择。室性心动动过速(venntriicullar tacchyccarddia)：常发发生于各各种器质质性心脏脏病，最最常见为为冠心病病，特别别是急性性心肌梗梗死发病病24小时时以内。其其次
36、可见见于心肌肌病、重重症急性性心肌炎炎、心力力衰竭、电电解质紊紊乱、长长QT综合合征等。持持续性的的快速室室性心动动过速常常可导致致心室颤颤动、发发生猝死死。诊断断主要依依据心电电图检查查。临床床危险程程度除了了与原发发疾病相相关，还还取决于于发作持持续时间间、有无无血流动动力学障障碍。室性心动动过速的的治疗原原则为：如无症症状或无无血流动动力学影影响，处处理原则则与室性性期前收收缩相同同。持续续性室性性心动过过速发作作，无论论有无器器质性心心脏病和和/或有无无血流动动力学影影响，都都应及时时终止。首首选为静静脉注射射利多卡卡因(见4.22.1.22)，亦可可选用静静脉注射射普罗帕帕酮(见4.
37、22.1.3)，但不不宜用在在急性心心肌梗死死或伴有有心力衰衰竭患者者。此时时，胺碘碘酮(见4.22. 33)是最常常选用的的药物。如如患者已已发生休休克、心心绞痛、心心力衰竭竭等临床床表现，则则应立即即采用直直流电复复律。尖端扭转转型(torrsaddes de poiintees)室性心心动过速速是室性性心律失失常的一一个特殊殊类型，常见于于心电图图QT间期期延长的的患者(通常是是药物引引起的，其他的的致病因因素包括括低血钾钾、严重重的心动动过缓和和遗传因因素)。这种种发作通通常有自自限性的的，但如如频繁发发作亦会会导致严严重血流流动力学学障碍，甚甚至进展展为心室室颤动。静静脉给予予硫酸镁
38、镁(见4.77.7)通常是是有效的的。受受体拮抗抗药(见4.2)及心房房或心室室起搏也也可考虑虑。3. 颤颤动与扑扑动心房颤动动(atrriall fiibriillaatioon)：是临床十十分常见见的心律律失常，可可分为阵阵发性，持持续性和和永久性性三个类类型。房房颤常发发生于原原有心血血管病的的患者，如如冠心病病、心瓣瓣膜病等等器质性性心脏病病；非心心血管疾疾病伴发发房颤则则最常见见于甲状状腺功能能亢进症症。房颤颤的症状状取决于于心室率率的快慢慢，长期期快速心心室率的的房颤可可导致心心力衰竭竭，房颤颤并发体体循环栓栓塞具有有极高的的风险性性。对房颤的的治疗策策略包括括节律转转复，心心室率
39、控控制和抗抗凝治疗疗三个方方面。节律转复复：新近近发生的的房颤，对对血流动动力学不不能耐受受的房颤颤，或反反复发作作产生明明显症状状的患者者，可以以考虑进进行房颤颤律转复复。电复复律应是是首选的的转复手手段，如如采用药药物转复复，目前前最常用用的静脉脉复律药药物是普普罗帕酮酮(见4.22.1.3.11.)和胺碘碘酮(见4.22.3.1.)。心功功能正常常或无器器质性心心脏病，亦亦可口服服普罗帕帕酮、索索他洛尔尔(见4.7.110.)转复；如有心心功能不不全或器器质性心心脏病，应应首选胺胺碘酮。房房颤复律律后一般般均需要要使用上上述有效效抗心律律失常药药物来维维持治疗疗。目前前，奎尼尼丁(见4.
40、22.1.1.11.)、普鲁鲁卡因胺胺(见4.22.1.1.22.)、丙吡吡胺(见4.22.1.1.33.)等药物物已很少少选用。控制心室室率：受体拮拮抗药(见4.7)、地尔硫硫卓(见4.33.1.2.)和维拉拉帕米(见4.2.44.1.)作为一一线治疗疗用来控控制房颤颤患者的的心室率率；伴有有心力衰衰竭的患患者首选选地高辛辛(见4.1.11.1.1.)；难治治患者亦亦可选用用胺碘酮酮(见4.22.3.1.)。如心心率控制制不满意意，则地地尔硫卓卓或维拉拉帕米可可与地高高辛联用用，但要要密切注注意观察察心功能能的减退退状况。抗凝治疗疗：在心心脏瓣膜膜病、心心肌疾病病、老年年患者中中和其他他有血
41、栓栓栓塞危危险因素素的房颤颤患者有有使用抗抗凝药的的指征。首首选药物物为华法法林(见4.112.33)。对于于老年患患者需要要进行总总体受益益或风险险的评估估。对于于无器质质性心脏脏病的年年轻患者者患孤立立性房颤颤则不强强调需要要抗凝治治疗，但但建议服服用抗血血小板聚聚集药，如如阿司匹匹林(见4.11.1.11.)或氯吡吡格雷(见4.11.2.11.)。心房扑动动(atrriall flluttter)：受体体拮抗药药、地尔硫硫卓、维维拉帕米米和地高高辛可用用来控制制静息时时的心室室率。如如有指征征，可通通过同步步电击复复律转复复为窦性性心律。此此外，胺胺碘酮也也可用来来转复心心律，并并可用胺
42、胺碘酮或或索它洛洛尔来维维持窦律律。如果果心律失失常是长长期的，在在转复为为窦律之之前应给给予抗凝凝药来避避免栓塞塞的并发发症。II型房扑扑应首选选射频消消融治疗疗。心室颤动动(venntriicullar fibbrilllattionn)及心室室扑动(venntriicullar fluutteer)：常见见于急性性心肌梗梗死等严严重器质质性心脏脏病、药药物中毒毒、电解解质紊乱乱等患者者，并多多见于心心脏性猝猝死。治治疗措施施：积极极抢救，按按心肺脑脑复苏原原则进行行。最佳佳方法为为非同步步直流电电除颤复复律术。肾肾上腺素素(见4.110.22.1.)为主要要抢救药药物，酌酌情选用用利多卡
43、卡因(见4.22.1.2.11.)、溴苄苄胺(见4.22.3.3.)等。4.2.1.22缓慢性性心律失失常1. 心心动过缓缓窦性心动动过缓(sinnus braadyccarddia)：常为为正常生生理状况况，也可可见于某某些心脏脏、全身身性疾病病、药物物引起等等。无症症状者一一般无需需处理，有有症状者者则针对对病因处处理，迷迷走神经经张力增增高者可可使用阿阿托品，症症状重者者需用起起搏器治治疗。病态窦房房结综合合征(sicck ssinuus ssynddromme)：是由由于窦房房结及其其周边组组织病变变或功能能障碍导导致的心心律失常常，多为为器质性性心脏病病所致。心心电图为为心动过过缓、
44、窦窦性停搏搏、窦房房阻滞。部部分患者者在心动动过缓的的基础上上出现快快速性异异位节律律，如心心房颤动动等。临临床主要要表现为为心绞痛痛、晕厥厥，重者者出现阿阿斯综综合征。植植入起搏搏器为首首选治疗疗方法，阿阿托品可可试用，但但多数疗疗效欠佳佳。2. 停停搏窦性停搏搏(sinnus pauuse or sinnus arrrestt)：为窦窦房结在在一段时时期内不不产生冲冲动，导导致心室室在相当当时间内内出现收收缩停止止。其病病因多数数为器质质性心脏脏病引起起，个别别也可由由迷走神神经张力力过高所所致。治治疗原则则与窦性性心动过过缓及病病态窦房房结综合合征相同同。3. 传传导阻滞滞房室传导导阻滞
45、(atrriovventtricculaar bblocck)：为房房室交界界区对冲冲动传导导时间延延缓或阻阻断所致致。根据据阻滞程程度可分分为一、二二、三度度。一度房室室传导阻阻滞：指指房室间间传导时时间延长长0.20秒秒，房室室传导比比例仍为为11。临床床多见于于生理性性，也可可见于心心肌炎、缺缺血性心心脏病、心心肌病等等。二度房室室传导阻阻滞：根根据房室室传导特特点又可可分为两两型(型及型)。二度度型可为为生理性性，若为为病理性性的亦常常为一过过性或可可逆性的的。心电电图表现现为房室室传导时时间逐渐渐延长，最最终发生生心室搏搏动脱落落，而后后房室传传导时间间再次缩缩短，重重复发生生上述现
46、现象，并并周而复复始。二二度型则多多数为病病理性，如如缺血性性心脏病病、心肌肌炎、心心肌病等等。心电电图表现现为房室室传导时时间固定定，但在在若干周周期后可可出现一一次或数数次心室室搏动脱脱落。三度房室室传导阻阻滞为完完全性房房室传导导阻滞，心心电图表表现为心心房与心心室的收收缩完全全分离，属属于严重重的心律律失常。多多数患者者为重症症心脏疾疾病，如如急性心心肌梗死死、急性性心肌炎炎等。房室传导导阻滞的的治疗：一度患患者多无无特殊临临床症状状，无需需治疗或或仅作病病因治疗疗。二度度患者的的处理主主要取决决于病因因及临床床症状。一一般生理理性二度度型无需需特殊处处理，病病理性的的二度型主要要为病
47、因因治疗，如如因心动动过缓可可应用阿阿托品。二二度型及三三度患者者则都必必须治疗疗，原则则上心室室率550次/分，应应首选起起搏器治治疗。在在无条件件时可短短期应用用阿托品品或肾上上腺素受体兴兴奋剂，如如异丙肾肾上腺素素(见4.110.11.3.)4.2.2各类类抗心律律失常药药抗心律失失常药可可根据它它们作用用于心肌肌细胞的的电活动动的机制制分为：I类：膜膜稳定剂剂(钠通道道阻滞剂剂)IA类：如奎尼尼丁、普普鲁卡因因胺、丙丙吡胺、安安他唑啉啉IB类：如利多多卡因、美美西律、苯苯妥英钠钠、阿普普林定IC类：如普罗罗帕酮、莫莫雷西嗪嗪II类：肾上腺腺素受受体拮抗抗药，如如普萘洛洛尔、美美托洛尔尔、比索索洛尔、阿阿替洛尔尔、艾司司洛尔III类类：钾通通道阻滞滞剂，如如胺碘酮酮、索他洛洛尔(也有III类作用用)；溴苄苄铵IV类：钙通道道阻滞剂剂，如维维拉帕米米(不包括括二氢吡吡啶类