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1、南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目基本表格格及用表表说明南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程指挥部部二O一六六年五月前 言言南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目基本本表格是是按照交交通部公公路工程程施工监监理规范范、公公路工程程国内招招标文件件范本、南京扬子江隧道江北连接线快速化改造工程项目施工招标文件和公路工程质量检验评定标准编制而成。使用时要按表格要求的项目内容认真填写完整，字迹要求清楚工整，用黑墨水笔或蓝黑墨水笔填写。在用表过程中，若发现表格中的内容、标准及测（试）验规程与中华人民共和国交通部发布的有关规范、测（试）验规程以及与南京扬子
2、江隧道江北连接线快速化改造工程项目项目招标文件的有关条款要求不一致时，应执行交通部发布的规范和测（试）验规程以及南京绕城公路城市化改造工程项目项目招标文件中相关条款的规定，并请将使用过程中存在的问题，及时函告我部，以便及时修订。试验检测用表另行发文。总 目目 录录一、 工程监理理文书签签批程序序二、 承包人用用表（编编号A）三、 监理工程程师用表表（编号号B）四、 道路工程程质量检检验单（编编号C1）五、 桥梁工程程质量检检验单（编编号C2）六、 隧道工程程质量检检验单（编编号C3）七、 交通安全全设施和和环保工工程质量量检验单单（编号号C44）八、 财财务支付付月报（编编号E）九、质量量检验
3、评评定表（编编号H）南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目工程监理理文书签签批程序序 表一编号名 称称报送范围围份数备注驻地监理理工程师/专业监监理工程程师总监理工工程师业主承包人A1施工组织织设计报报审表3A2动员预付付款支付付申请表表3A3施工技术术方案报报审表3A4施工放样样报验单单3A5建筑材料料报验单单3A6进场设备备报验单单3A7分包申请请-A8工程开工工申请单单3A81分项工程程开工申申请单3A9承包人每每旬工作作计划3A100中间检验验申请单单3A111工程报验验单3A122合同外工工程单价价申报表表4A1221合同外工工程单价价申报表表（汇总总）4A133计日
4、工单单价申报报表-A144材料价格格调整申申报表-A155工程计量量表3A166设计变更更工程量量清单3A177合同工程程月计量量申报表表3A188合同外工工程月计计量申报报表3A199计日工月月计量申申报表A200索赔申报报表3A211复工申请请3A222设计变更更报审表表3A233事故报告告单4A244延长工期期申报表表4A255竣工报验验单4A266缺陷责任任期终止止工程报报验单4A277承包人申申报表（通通用）3A2771承包人申申报表（设设计变更更）4A2772承包人申申报表（合合同外单单价）4说明：11、承包包人发出出的文件件主送驻驻地监理理工程师师2、表中中符号：发件件，审查，审
5、批批，报备，收件，业主主确认3、业主确确认，通通过各类类“核备表表”予以确确认 南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目工程监理理文书签签批程序序 表表二编号名称报送范围围份数备注驻地监理理工程师/专业监监理工程程师总监理工工程师业主承包人A288承包人回回复单3A299设计变更更确认函函4B1监理工程程师通知知（通用用）或3B2合同外工工程通知知单3B3计日工通通知单3B4设计变更更通知3B5工程检验验认可书书3B6移交证书书4B7缺陷责任任期终止止证书4B8索赔审批批表3B9工程暂时时停工指指令3B100复工指令令3B111现场指令令3B122工地指示示3B1331一般变更更
6、指令3B1332重大变更更指令3B144工程监理理报告单单2B155监理审核核意见表表2E1中期支付付证书4E2中期支付付申请4E3清单支付付月报表表4E4计日工支支付报表表4E5工程变更更一览表表4E6合同材料料价格调调整费汇汇总表4E7单价变更更一览表表4E8扣回动员员预付款款一览表表4E9扣回材料料设备预预付款一一览表4E100支付优质质优价基基金一览览表4E1111合同内中中间计量量支付汇汇总表4E1112合同外中中间计量量支付汇汇总表4E1221合同内中中间计量量申报明明细表4E1222合同外中中间计量量申报明明细表4说明：11、承包包人发出出的文件件主送驻驻地监理理工程师师2、表中
7、中符号：发件件，审查，审批批，报备，收件，业主主确认 3、业主主确认，通通过各类类“核备表表”予以确确认 南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目承 包 人 用用 表（编号AA）目 录1、 用表说明明2、 施工组织织设计报报审表A113、 动员预付付款支付付申请表表A224、 施工技术术方案报报审表A335、 施工放样样报验单单A446、 建筑材料料报验单单A557、 进场设备备报验单单A668、 分包申请请A779、 工程开工工申请单单 A810、 分项工程程开工申申请单 A88111、 承包人每每旬工作作计划AA912、 中间检验验申请单单A11013、 工程报验验单A111
8、4、 合同外工工程单价价申报表表A11215、 合同外工工程单价价申报表表（汇总总）A1121116、 计日工单单价申报报表A1317、 材料价格格调整申申报表A1418、 工程计量量表A1519、 设计变更更工程量量清单A11620、 合同工程程月计量量申报表表A1721、 合同外工工程月计计量申报报表A1822、 计日工月月计量申申报表A1923、 索赔申报报表A2024、 复工申请请A2125、 设计变更更报审表表A2226、 事故报告告单A2327、 延长工期期申报表表A2428、 竣工报验验单A2529、 缺陷责任任期终止止工程报报验单A2630、 承包人申申报表（通通用）A2273
9、1、 承包人申申报表（设设计变更更） A277132、 承包人申申报表（合同外单价）A27233、 承包人回回复单A22834、 设计变更更确认函函A229承包人用用表说明明1、 A1施施工组织织设计报报审表按合同通通用条款款和专用用条款第第14.1款规规定，承承包人在在合同签签订后的的7天内内应提交交两套工工程的实实施性总总体施工工组织设设计，由由总监理理工程师师或总监监代表审审批。报报审表由由承包人人报给驻驻地监理理工程师师审查，驻地监理工程师审核，由总监理工程师或总监代表审批。2、 A2动动员预付付款申请请表此表由承承包人按按合同通通用条款款和专用用条款第第60.5条款款填写，由由承包人
10、人报给驻驻地监理理工程师师审查，由由总监理理工程师师或总监监代表审审批，作作为支付付凭证。3、 A3施施工技术术方案报报审表技术方案案包括特特殊技术术处理和和特殊工工艺方案案等，其其报审范范围是：a.招招标文件件“技术规规范”中没有有作出规规定的或或b.“规范”中虽有有规定，但但由于种种种原因因必须改改变的。如如在“规范”允许范范围内的的技术和和工艺方方案，由由驻地监监理工程程师审批批，驻地地监理工工程师审审核，由由总监理理工程师师或总监监代表审审批；对对于复杂杂的施工工技术方方案及特特殊技术术处理措措施和施施工工艺艺，由驻驻地监理理工程师师审查，驻地监理工程师审核，报总监理工程师批准。4、
11、A4施施工放样样报验单单每项工程程开工前前或某道道重要工工序施工工前，承承包人必必须将测测量放样样的结果果报驻地地监理工工程师验验证，以以至发现现差错得得到纠正正。5、 A5建建筑材料料报验单单进场前的的建筑材材料，承承包人按按合同通通用条款款36.1、337.11、377.2、337.33、377.4款款规定，在在自检合合格的基基础上必必须及时时报验，由由驻地监监理工程程师检查查测试后后，签署署证明。未未经检验验合格的的建筑材材料不准准进场和和在本工工程上使使用。6、 A6进进场设备备报验单单某项工程程开工前前，承包包人按合合同通用用条款336.11款必须须将使用用在该工工程上的的进场设设备
12、的品品种、能能力等向向驻地监监理工程程师报验验，由道道路或结结构监理理工程师师根据“规范”要求进进行查验验，对不不能满足足施工要要求的设设备，可可要求承承包人更更换或补补充，直直至监理理工程师师满意为为止。7、 A7分分包申请请承包人在在施工期期间的分分包申请请应符合合合同条条款第44款的规规定。此此表承包包人提出出推荐意意见一式式三份，经经总监理理工程师师或总监监代表批批准，退退一份给给承包人人据此执执行。8、 A8工工程开工工申请单单承包人在在做好总总体工程程的开工工准备后后，应提提出总体体工程开开工申请请，经驻驻地监理理工程师师审查，驻地监理工程师审核，报总监审批。9、 A8-1分项工工
13、程开工工申请单单承包人在在做好分分项工程程的开工工准备后后，应提提出分项项工程开开工申请请，经驻驻地监理理工程师师审查，驻地监理工程师审核，报总监理工程师或总监代表审批。10、AA9承承包人每每旬工作作计划承包人必必须在每每旬第八八天下午午向驻地地监理工工程师报报告下一一旬的工工作计划划，以便便监理安安排工作作和随时时掌握工工程进度度计划，由由驻地监监理工程程师在224小时时内签发发。11、AA100中间检检验申请请单承包人在在某道工工序、隐隐蔽工程程或某一一重要部部位完成成以后，必必须按合合同通用用条款第第38.1款，报报驻地监监理工程程师检验验合格后后方能进进入下一一道工序序或继续续施工。
14、驻驻地监理理工程师师对此的的审查结结果将作作为工程程验收的的依据。12、AA111工程报报验单承包人自自检合格格的单项项工程或或根据工工程量清清单项目目可以计计量的某某一部分分工程完完工后，以以本表报报验，经经驻地监监理工程程师查验验后，合合格工程程签发工工程认可可书，不不合格工工程则由由驻地监监理工程程师签署署处理意意见。13、AA122合同外外工程单单价申报报表14、AA1221合合同外工工程单价价申报表表（汇总总）15、AA133计日工工单价申申报表16、AA144材料价价格调整整申报表表17、AA155工程计计量表承包人在在接到驻驻地监理理工程师师批准的的中间间检验申申请单或或工程程检
15、验认认可书后后，通知知监理组组进行现现场计量量，按本本表填写写。此表表作为月月计量支支付的依依据。18、AA166设计变变更工程程量清单承包人根根据变更更工程项项目，按按本表进进行汇总总，经驻驻地监理理工程师师审核后后，报驻地监监理工程程师审批批，作为为设计变变更报审审的附件件。19、AA177合同工工程月计计量申报报表20、AA188合同外外工程月月计量申申报表21、AA199计日工工月计量量申报表表22、AA200索赔申申报表承包人根根据合同同通用条条款第553.11、533.2、553.33款认为为有理由由的，在在与索赔赔有关情情况发生生21天天内提出出，报送送总监理理工程师师或总监监代
16、表批批准。索索赔包括括金额和和工期的的索赔。23、AA211复工申申请本表用于于被监理理工程师师指令暂暂停工程程的复工工申请，由由承包人人根据合合同通用用条款440.33款规定定提出，总总监理工工程师或或总监代代表在认认为复工工条件具具备时批批准，并并签发复复工指令令。24、AA222设计变变更报审审表本表用于于在施工工过程中中，承包包人若有有足够的的理由对对工程的的某部分分提出变变更要求求，报总总监理工工程师或或总监代代表审批批，并由由总监理理工程师师或总监监代表签签发变更更令。25、AA233事故报报告单在施工期期间，工工地所发发生的一一切重大大工程质质量事故故或人员员伤亡事事故，承承包人
17、应应用最快快的方式式报告总总监理工工程师或或总监代代表，同同时采取取必须的的应急措措施，并并报送事事故报告告单五五份，事事后应立立即组织织调查事事故原因因，对事事故进行行认真处处理，并并提出详详细的事事故报告告和今后后的安全全防范措措施报总总监理工工程师或或总监代代表。26、AA244延长工工期申报报表承包人根根据合同同通用条条款444.1、444.22条款规规定认为为有理由由时，在在和延期期有关的的情况发发生144天内提提出，报报送总监监理工程程师或总总监代表表。27、AA255竣工报报验单承包人在在对完成成工程自自检合格格的前提提下报验验，驻地地监理工工程师进进行复查查认为已已符合合合同要
18、求求后报总总监工程程师批准准，签发发移交证证书，对对未完工工程及缺缺陷修补补要限期期完成，批批准进入入缺陷责责任期。28、AA266缺陷责责任期终终止工程程报验单单缺陷责任任期结束束时，由由承包人人提出报报验，经经驻地监监理工程程师查验验合格后后，由总总监理工工程师或或总监代代表签发发缺陷责责任期终终止证书书。此件件作为完完成合同同工程全全部项目目的通知知，是最最终结算算的依据据。29、AA277承包人人申报表表（通用用）本表适用用于没有有专用表表格，但但根据合合同规定定和监理理要求，承承包人必必须书面面向监理理工程师师或总监监代表提提出的申申请、报报审、报报批、请请示、申申报和报报告等。30
19、、AA2771承包人人申报表表（设计计变更）本表适用用于设计计变更申申报表格格，根据据合同规规定和监监理要求求，承包包人必须须书面向向监理工工程师提提出的设设计变更更申请。31、AA2772承包人人申报表表（合同同外单价价）本表适用用于合同同外单价价申报表表格，根根据合同同规定和和监理要要求，承承包人必必须书面面向监理理工程师师提出的的申合同同外单价价申报。32、AA288承包人人回复单单当收到“现场指指令”或“工地指指示”，承包包人必须须按指令令或指示示进行处处理，并并作出书书面回复复。33、AA299设计变变更确认认函承包人根根据变更更工程项项目的事事由，按按本表进进行上报报，经驻驻地监理
20、理工程师师审核后后，报驻驻地监理理工程师师审批，由由设计代代表确认认变更，作作为设计计变更报报审的依依据。南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目承包单位位 合同号号监理单位位 编号号施工组织织设计报报审表 致（总监监理工程程师）：现申报 工程程的实施施性总体体施工组组织设计计及附件件，请予予审查和和批准。 附附件：、施工工组织计计划、网网络图条形图图 、详细细施工方方法、顺顺序、时时间 、材料料、设备备、人员员进场计计划、资资源的安安排 、资金金流动计计划 、项目目管理组组织设置置及人员员分工 、施工工安排和和方法总总说明 、质量量控制方方法和手手段 、重点点工程施施工措施施
21、承包人人： 年 月月 日日专业监理理工程师师审查意意见：同意 修修改后再再报 不同意意专业监理理工程师师 SD-SGJJL1标标： SD-SGJJL2标标： 年 月 日副总监理理工程师师审核意意见：同意 修改改后再报报 不不同意副总监理理工程师师 SD-SGJJL1标标： SD-SGJJL2标标： 年 月月 日总监理工工程师审审定意见见：同意修修改后再再报 不同同意总监理工工程师SSD-SSGJLL1标： SDD-SGGJL22标： 年 月 日由承包人人呈报三三份，审审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份。南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目承包单位位： 合合同号：
22、 监理单位位： 编号号： 动员预付付款支付付申请表表 2致（总监监理工程程师） 先生：根据据合同条条款第 条，我我们已向向业主提提交了经经过认可可的履约约保函和和预付款款保函，现现根据合合同条款款 款，要要求支付付我在投投标书附附件中填填写动员员预付款款总额的的 %的预预付款 元，请请予审核核批准。附件： 1、履履约保函函2、预付付款保函函3、投标标书及附附录4、合同同书5、清单单汇总表表 承包人人： 年 月 日副总监理理工程师师审核意意见：经审核，同同意支付付动员预预付款 元元，所余余款额在在开工后后两个月月付清。副总监理理工程师师SD-SSGJLL1标： SSD-SSGJLL2标： 年年
23、月 日日 总监理工工程师审审定意见见：总监理工工程师SD-SSGJLL1标： SD-SGJJL2标标： 年 月月 日由承包人人呈报三三份，审审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份，作为支付凭证。南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目承包单位位 合同号号监理单位位 编号号施工技术术方案报报审表 3致（总监监理工程程师）： 现现申报 工程程的技术术、工艺艺方案，方方案详细细说明和和图表见见附件，请请予审查查和批准准。 附件：技术、工工艺方案案说明和和图表。 承包人人： 年 月 日专业监理理工程师师审查意意见：同意意修修改后再再报不不同意专业监理理工程师师SD-SSGJLL
24、1标： SDD-SGGJL22标： 年 月月 日 副总监理理工程师师审核意意见：同意修改后后再报不同意意副总监理理工程师师SD-SSGJLL1标： SDD-SGGJL22标： 年 月月 日 总监理工工程师或或总监代代表审定定意见：同意意修修改后再再报不不同意总监理工工程师或或总监代代表SD-SSGJLL1标： SSD-SSGJLL2标： 年 月 日由承包人人呈报三三份，审审批后，业主、总监理工程师各留一份，退承包人一份。南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目承包单位位 合同号号监理单位位 编号号施 工 放 样样 报 验 单单 4致（测量量监理工工程师）： 根据合合同要求求，我们
25、们已完成成 （起起讫桩号号或工程程部位名名称）的的施工放放样工作作，清单单如下，请请予查验验。附件件： 、测量量及放样样资料 、导线线点、水水准点调调整情况况及一览览表 、控制制桩及控控制点的的护桩设设置一览览表及草草图 承承包人： 年年 月月 日日桩号或位位置工程或部部位名称称放样内容容备 注注查验结果果： 测量员员： 年 月 日测量监理理工程师师意见： 合合格 纠纠正差错错后再报报 纠正正差错后后合格测量监理理工程师师SD-SSGJLL1标： SDD-SGGJL22标： 年 月 日 由承包人人呈报二二份，审审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改
26、造工程程项目承包单位位 合同号号监理单位位 编号号建 筑 材 料料 报 验 单单 5致（试验验监理工工程师）： 下列建建筑材料料经自检检试验符符合技术术规范要要求，报报请验证证，并准准予进场场。附件件：、材材料出厂厂质量保保证书、材材料自检检试验报报告 承包人人： 年 月 日材料名称称材料来源源、产地地材料规格格用途（用用在何工工程或部部位）本批材料料数量承包人的试验试样来源源取样方式式试样数量量取样地点点、日期期试验日期期、操作作人试验结果果预计材料料进场日日期致（承包包人） ： 我我证明上上述材料料的取样样、试验验等是符符合/不不符合合合同要求求的，经经抽检复复查，试试验的结结果表明明这些
27、材材料符合合/不符符合合同同技术规规范要求求，可以以/不可可以进场场，在指指定工程程部位上上使用。试验监理理工程师师SD-SSGJLL1标： SDD-SGGJL22标： 年 月月 日 由承包人人呈报二二份，审审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目承包单位位 合同号号监理单位位 编号号进 场 设 备备 报 验 单单 6致（道路路、结构构监理工工程师）：下列施工工设备已已按合同同规定进进场，请请查验签签证，准准予在 工程中使使用。 承包人人： 年 月 日设备名称称规格型号号数 量量进场日期期技术状况况拟用何处处备 注 附件：机械的的主要技技术指标标及最大大生产能能力。致（承包包人） ：以上设设备，经经查验1、 性能、数数量能满满足施工工需要的的设备： （准予进进场的设设备）2、性能能不符合合施工要要求的设设备： （由承包包人更换换后再报报的设备备）3、数量量或能力力不足的的设备： （由由承包人人补充的的设备）道路/结结构监理理工程师师SD-SSGJLL1标： SD-SGJJL2标标： 年 月月 日 由承包人人呈报二二份，审审批后，总监理工程师留一份，退承包人一份。南京扬子子江隧道道江北连连接线快快速化改改造工程程项目承包单位位