《JCI美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准第三版pon.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《JCI美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准第三版pon.docx（318页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、美国医疗疗机构评评审国际际联合委委员会医院评审审标准（第三版版）自20008年11月起生生效目 录联合委员员会国际际部评审审政策33变更表222国际患者者安全目目标322第一部分分以患者为中心的标准38第一章医医疗可及及性与连连续性(ACCC)388第二章患患者与家家属的权权利（PPFR）53第三章患患者评估估（AOOP）72第四章患患者的医医疗护理理（COOP）98第五章麻醉和和外科治治疗（AASC）1111第六章药品管管理和使使用（MMMU）1211第七章患患者与家家属的教教育（PFEE）1377第二部分分医疗机构管理标准1444第八章质质量改进进与患者者安全（QPS）144第九章感感染预
2、防防与控制制（PCCI）1611第十章治治理、领领导和管管理 (GLDD)1774第十一章章设施管管理与安安全（FMSS）1900第十二章章人员资资格与教教育（SQEE）208第十三章章沟通与与信息的的管理（MCI）230联合委员员会国际际部评审审政策愿意接受受美国医医疗机构构评审国国际联合合委员会会(Joointt Coommiissiion Iteernaatioon,JJCI)评审的的医疗机机构必须须满足下下列要求求接受检查查的总体体资格要要求 任何何医疗机机构如满满足下列列条件，均均可申请请联合委委员会国国际部评评审：l 该机构是是正在所所在国开开业的医医疗服务务提供者者并且拥拥有执照
3、照l 该机构承承担或愿愿意承担担改进医医疗和服服务质量量的责任任； l 该机构以以JCII标准为为指导提提供服务务。评审调查查的目的的评审调查查是指依依据联合合委员会会国际部部标准及及其含义义，调查查申请机机构符合合标准的的程度。调调查将基基于以下下几个方方面进行行：l 与员工及及患者交交谈和其其他口头头信息；l 调查员实实地考察察医疗流流程；l 医疗机构构提供的的规章制制度、程程序和流流程l 作为评审审过程的的一个部部分，该该机构自自我评定定的结果果。现场检查查和后续续的自我我评估帮帮组医疗疗机构发发现和纠纠正存在在的问题题，改进进医疗和和服务质质量。除除了评估估医疗机机构是否否符合标标准及
4、其其含义的的要求外外，调查查人员还还将为医医疗机构构提供培培训，以以及支持持气质量量该进的的工作。评审调查查的范围围 JCII检查的的范围包包括所有有与标准准有关的的申请机机构的功功能和所所有医疗疗护理活活动涉及及的内容容。基于于申请机机构提供供服务的的范围，联联合委员员会国际际部件将将从本标标准手册册中选取取相关标标准进行行调查。现场调查查会考虑到到申请机机构的特特定文化化和/或或法律因因素，他他们可能能会影响响或形成成医疗机机构有关关医疗服服务提供供和规章章制度和和程序的的决策。评审调查查的结果果JCI审审委员会会将依据据调查结结果做出出结论。医疗机构可能得到以下两种评审结论之一。评审通过
5、过：该评评审结论论反映医医疗机构构下列结结果l 基本达到到每一条条JCII标准（每每一条标标准的得得分至少少为5）l 基本达到到每一章章标准（每每一章的的汇总得得分至少少为7）l 总体上基基本达到到标准（所所有标准准汇总得得分至少少为8.5）l 基本达到到所有国国际患者者安全目目标要求求（各项项目标要要求的得得分至少少为5）评审否定定：该结论论反映医医疗机构构没有遵遵守JCCI标准准和国际际患者安安全目标标，包括括l 一项或多多项标准准得分低低于5l 一章标准准的汇总总得分少少于7 l 所有标准准汇总得得分低于于8.55l 一项或多多项国际际患者安安全目标标要求的的得分低低于5l 要求进行行的
6、后续续专项检检查仍未未达到使使用标准准或国际际患者安安全目标标的基本本要求l 因其他原原因JCCI取消消对其评评审l 医疗机构构自动撤撤出评审审评审证书书的授予予 为通过过评审，申申请机构构必须证证明其基基本达到到所有标标准，并并取得了了标准要要求的最最低分数数。在基本本达标之之后，医医疗机构构的实际际得分反反映其达达到标准准情况的的总体水水平。 通过评评审的机机构将受受到联合合委员会会国际部部最后的的评审报报告书并并授予证证书。报报告将指指出申请请机构达达到联合合委员会会国际部部标准要要求的程程度。评审授予予的有效效周期评审证书书有效周周期为三三年，除除非由JJCI撤撤回。有效期期从JCCI
7、完成成对医疗疗结果检检查后的的第一天天起，或或当需要要后续专专项检查查时，则则从完成成该检查查算起。在医医疗机构构3年评评审周期期结束时时，医疗疗机构必必须经过过重新评评才能获获得评审审授予。 如果果在评审审期间，申申请机构构发生诸诸如机构构、所有有权或服服务内容容改变，则则必须通通知联合合委员会会国际部部。联合合委员会会国际部部将决定定是否需需要对该该机构进进行重新新调查，以以及做出出新的评评选结论论。 如果在在评审期期间，JJCI得得到医疗疗机构实质质性违反反当前评评审标准准，JCCI将确确定是否否需要重重新检查查该医疗疗机构和和做出新新的评审审结论。信息的准准确与真真实性医疗机构构必须在
8、在评审过过程提供供准确与与真实的的信息。如如果医疗疗机构有有意或无无意伪造造与评审审有关的的信息，授授予该机机构的评评审证书书将立即即终止。如如是新申申请者，至少一年年之内不不得申请请。 伪造是是指申请请意愿或或已评意意愿全部部或部分分编造给JCCI的信信息。编造包包括以重重新书写写、重新新编排的的方式改改变文件件或删除除文件内容容。如何申请请评审愿意接受受评审的的医疗机机构完成成并提交交检查申申请书从从而开始始评审过过程。申申请文件件包括提提供医疗疗机构的的基本信信息，如如所有权权、一般般情况、提提供的服服务种类类和服务量。申请请评审资资料包括括：l 描述申请请评审的的医疗机机构；l 要求医
9、疗疗机构向向JCII提供所所有正式式记录的的有关执执照发放放机构、监监管机构构或其他他政府机机关的报报告l 授权JCCI有权权获得其其他该机机构不掌掌握的有有关该记记录对监监管记录录和报告告l 当完成申申请并被被JCII接受后后，确立立医疗机机构与JJCI的关关系条款款。 医疗机机构可以以电子文文件或书书面形式式提出申申请，从从网站htttp:/wwww.joiintccommmisssiommintternnatiionaal.ccom下下载申请请表，填填好传真真或电邮邮到：传真：+01 6330 2668 37443Emaiil: JCIIAcccredditaatioonm医疗机构构必须
10、将将该机构构在实际际调查前前发生任任何变化化信息通通知JCCI调查时间间和日程程安排JCI和和医疗机机构选择择调查的的日期（通通常在收收到申请请后900天内），并并共同准准备检查查日期，既既满足申申请机构构的需要要又满足足高效调调查的要要求。为为减少有有关调查查人员的的有关费费用，JJCI将将尽力协协调在具具体国家家或地区区内及，各相关关的或独独立的医医疗机构构的调查查日程安安排。JCI将将指派一一名评审审服务专专员作为为与医疗疗机构之之间等主主要联系系人。该该专员协协调制订订调查计计划，并并随时回回答医疗疗机构的的提问。比比如政策策、程序序等评审审问题。评审服务务专员与与医疗机机构根据据申请
11、机机构的大大小、类类型、复复杂程度度，联合合委员会会国际部部专家将将与申请请机构共共同制订订日程安安排。日日程安排排要指明明需现场场考察的的地方、要要开展的的访谈类类型、要要访谈的的人员以以及要提提供给检检查人员员的文件件等。完全合格格的国际际检查员员开展检检查工作作。JCII将努力力协调并并安排说说本地语语言的检检查员。如如果没有有合适语语言的检检查员，JJCI将将与医疗疗机构共共同确定定合格的的翻译。有些情况况可能会会出现使使医疗机机构或JJCI必必须推迟迟甚至取取消检查查。参见见下面JJCI评评审费规规定了解解更多细细节。JCI评评审费规规定评审检查查费基于于下列一一些因素素而定。这这些
12、因素素包括医医疗机构构所提供供服务的的量和类类型、有有几个地地点或医医疗现场场需要检检查及需需要几名名检查员员和几天天时间以以评估对对JCII意愿标标准的遵遵守情况况。检察察员写报报告的时时间也包包括在总总的检查查时间中中。验证证检验不不收费。首次和三三年一周周期的评评审费对多数数意愿，一一个三人人小组进进行天天的检查查以及完完成综合合性评价价。对更更大或更更小的医医院，费费用相应应上调或或下调费用用包括l 检查流程程指南l 常规检查查日程l 所有支持持性信息息和对现现场检查查的协助助以及标标准的翻翻译等l 国际经验验丰富的的团队包包括：医医生、护护士、管管理人员员l 所有初步步和最终终报告l
13、 评审证书书专项检查查分费专项检查查是当JJCI了了解到医医疗机构构不遵守守标准、在在患者治治疗或安安全方面面出现一一些严重重问题时时，或JJCI认认为有足足够理由由检查评评审过的的医疗机机构时所所做的检检查。专专项检查查只针对对检查当当时或事事故报告告中未遵遵守标准准或国际际患者安安全目标标相关的的部分。多多数情况况下，专专项检查查只需要要一名检检查员进进行一天天的检查查。但是是，JCCI保留留权利多多派检查查员或多多安排时时间检查查，视需需要检查查的标准准数量或或检查工工作量而而定。延期费偶尔，JJCI可可能会在在权限范范围内同同意医疗疗机构延延迟检查查的请求求，因为为该机构构还未达达到上
14、述述任何标标准。这这种情况况下。医医疗机构构可能需需要支付付一定的的费用。可接受的的延期原原因：当当下列的的一种多多多种事事件发生生时，医医疗机构构可能推推迟已安安排好的的检查l 自然灾害害或其他他不预见见的事件件发生，完完全或实实质性打打乱了工工作的运运行l 医疗机构构面临大大罢工，已已停止接接受患者者，正在在转移患患者到其其他医疗疗机构l 在安排的的检查期期间内，患患者、医医疗机构构或两者者同时在在搬进另另一个楼楼取消费检查可能能被任何何一方取消消，而没没有惩罚罚或赔偿偿，因为为自然因因素、战战争、恐恐怖注意意、政府府管理、灾灾害、罢罢工、骚骚乱或类类似的紧紧急情况况，使得得继续按按计划进
15、进行不可可能、不不合法或或不合理理，但应应尽快地地书面通通知要求求取消。此此外，在在考虑安安排检查查时，JJCI也也应听取取有关政政府部门门对评估估政治和和军事环环境的建建议。医疗机构构提出取取消：如如果医疗疗机构在在检查开开始第一一天前330天内内取消检检查，无无论非前前述原因因,JCCI可能能要求支支付一半半的检查查费以承承担JCCI评审审将发生生的成本本。JCI提提出取消消：无论论什么原原因，如如果JCCI取消消检查，都都不会向向医疗机机构收费费与评审检检查或专专项间检检查相关关的差旅旅费除检查费费之外，医医疗机构构负责支支付检查查员的差差旅费，包包括交通通（机票票、火车车及汽车车）和住
16、住宿，包包括每日日定额的的餐费和和零花钱钱。该定定额不会会超过当当前美国国国务规规定的国国际旅行行费标准准。检查费的的支付所有费用用以美元元支付，并并且是税税后的。如如果JCCI被要要求支付付当地或或所在国国的其他他税费，这这些税费费都在报报价费之之外由医医疗机构构支付。首首付款550先先付以保保证检查查日期并并安排团团队。医医疗机构构会在现现场检查查10天天之内收收到检查查费差额额账单和和检查团团队的差差旅费开开支。专专项检查查的费用用开算，账账单在专专项检查查10天天之内送送达。保密性 JCII保密规规定禁止止对外泄泄露在评评审期间间从医疗疗机构手手机的信信息。唯唯一对外外公布的的信息是是
17、该机构构评审的的状况，即即是否通通过评审审。 如果有有足够多多的通过过评审的的医疗机机构数据据库可以以作出比比较报告告时，JJCI将将提供：l 被评审机机构每每每章得分分情况l 被评审机机构的最最后总得得分。如申请机机构希望望用评审审方式完完成政府府要求（例例如申请请执照），JJCI会会经该医医疗机构构授权向向相关的的政府部部门公布布包括评评审在内内的有关关信息。被评机构构可以对对外公布布包括评评审报告告之内的的更为详详细信息息。但是是，如果果医疗机机构向外外发布不不正确的的评审信信息，JJCI有有权澄清清这些诶诶本应保保密的信信息评审结论论产生过过程评审结论论最终的评评审结论论基于医医疗机构
18、构对JCCI标准准的遵守守情况作作出。医医疗机构构不会受受到最终终评审结结论中的的数字评评分。如如果医疗疗机构成成功达到到JCII要求，则则在JCCI正正式评审审结果报报告中中给于“评审通通过”的评审审结论。该该结论表表明该医医疗机构构遵守所所有检查查当时适适用的标标准和国国际患者者安全目目标。评审授予予有效期期一次评审审授予有有效期33年，除除非由JJCI撤撤回。有有效期从从JCII完成对对医疗机机构检查查后第一一天算起起，或需需要后续续专项检检查时，从从完成该该检查算算起。医医疗机构构的评审审3年后后不会自自动更新新。如果果医疗机机构寻求求继续评评审，它它必须再再次接受受全面的的评审检检查
19、，解解决所有有后续问问题，并并且再次次表明其其完全达达到JCCI标准准和国际际患者安安全目标标。评审更新新流程l JCI在在3年评评审周期期结束前前向医疗疗机构发发出再检检查请求求书l 医疗机构构在指定定日期以以前完成成并返回回再检查查请求书书给JCCIl JCI 安排检检查时间间，尽可可能将这这种3年年周期期期检查安安排在过过去3年年评审周周期接近近期满的的时间。JJCI会会同该医医疗机构构和所在在国和地地区其他他机构尽尽量为检检查安排排合适的的日期l 医疗机构构先前的的评审状状态在新新的全面面评审检检查后22月内继继续有效效，以满满足后续续要求l 如果在评评审周期期内医疗疗机构发发生组织织
20、结构、产产权或服服务内容容的变化化，应通通知JCCI。JJCI将将确定是是否需要要重新检检查该机机构并做做出新的的评审结结论l 如果在评评审周期期内，JJCI得得到医疗疗机构实实质性违违反当前前评审标标准的信信息，JJCI将将决定是是否需要要重新检检查该医医疗机构构和做出出新的评评审结论论。（参参见下面面JCII专项检检查规定定）正式评评审检查查结果报报告的的修改医疗机构构在收到到正式式评审检检查结果果报告后后30天天内以书书面或电电子邮件件形式提提出相关关检查结结果内容容的请求求。该修修改请求求必须符符合相应应的数据据和信息息支持。JJCI评评审委员员会将考考虑该修修改请求求并做出出最终决决
21、定。就检查结结果进行行改进并并报告JCI要要其医疗疗机构在在指定时时间段内内满足所所有后续续改进等等要求。可可通过书书面进展展报告、专专项检查查或两者者同时显显示这些些改进。后续活动动的时间间要求和和活动类类型由JJCI评评审委员员会建立立的规则则来确定定，该规规则同样样对全面面评审检检查的结结果也适适用。医疗机构构只有在在所有后后续专项项检查要要求的条条件令人人满意地地解决后后才可能能通过评评审对JCII评审否否定或撤撤销决定定的复议议请求如果根据据全面检检查、专专项检查查获其他他检查或或威胁生生命的情情况做出出否定或或撤销评评审的决决定，医医疗机构构在收到到正式式评审检检查结果果报告或或撤
22、销评评审的通通知后又又20天天时间书书面或电电邮通知知JCII复议意意向。之后医疗疗机构还还有600天时间间以书面面形式或或电邮向向JCII提交可可接受的的数据和和信息支支持自己己的复议议请求。若若JCII审议这这些提交交材料后后仍然决决定否定定或撤销销评审，医医疗机构构可以直直接到JJCI评评审委员员会去支支持自己己的复议议主张，但但自己承承担费用用。下面是审审议和复复议程序序通知医疗疗机构某某些领域域违反JJCI标标准或某某些威胁胁生命的的情况。如如果JCCI员工工基于检检查结果果，检查查文件和和其他相相关材料料或收到到其他来来源的信信息，按按照JCCI评审审委员会会同意的的有关规规则，做
23、做出决定定建议JJCI评评审委员员会否定定或撤销销该医院院的评审审，他们们会概述述其结果果和决定定。这时时医疗机机构可以以做下列列事情：l 接受检查查结果和和决定或l 向JCII提交其其遵守标标准的证证据，这这些可能能在正正式评审审检查结结果报告告中没没有反映映，并附附解释说说明为什什么检查查当时没没有这些些信息或l 向JCII提交有有关威胁胁生命情情况的结结果证据据审议医疗疗机构的的反应。JJCI将将审核提提交的材材料并按按照JCCI评审审委员会会同意的的规则行行事如下下：l 建议JCCI评审审委员会会给与该该机构评评审通过过l 建议医疗疗机构被被评审否否定JCI评评审委员员会采取取的行动动
24、。JCCI评审审委员会会可能采采取下列列行动之之一：l 评审通过过该医疗疗机构l 评审否定定该医疗疗机构l 延迟决定定以收集集更多符符合标准准或威胁胁生命情情况的信信息并由由JCII评审人人员审核核；或l 延迟对医医疗机构构进行再再次检查查或专项项检查并并由JCCI评审审人员评评审检查查结果的的符合程程度如果医疗疗机构在在评审检检查完后后撤出评评审，JJCI评评审委员员会将根根据全面面评审检检查结果果和后续续检查做做出决定定并告知知医疗机机构。JCI专专项检查查规定JCI专专项检查查是指在在有限的的范围、内内容和时时间跨度度内开展展的现场场检查，旨旨在搜集集与某个个具体问问题或有有限数量量的标
25、准准相关的的信息。JCI可可以在以以下情况况下开展展专项检检查l 全面检查查之后的的回访l 了解可能能存在严严重不遵遵守标准准的问题题，或可可能存在在严重的的患者医医疗或安安全问题题l 与其他合合理的理理由检查查已获得得证书的的医疗机机构多数情况况下，专专项检查查由一名名检查员员开展，为为期为11天。但但是，JJCI有有权要求求多于一一名检查查员对于于一天进进行检查查，视待待检标准准的数量量或检查查活动的的范围而而定。 注意意：医疗疗机构不不管专项项检查的的结果如如何都应应缴费。医医疗机构构可以与与JCII评审办办公室联联系以确确定这些些检查的的费用。 专项项检查的的原因和和2种类类型如下下：
26、 回访访检查 需要要检查人人员现场场观察、访访谈员工工或患者者或检查查硬件设设施以确确定医疗疗机构是是否已经经采取足足够措施施遵守JJCI标标准或国国际患者者安全目目标，而而这些正正是首次次检查或或3年期期检查中中发现的的不合格格的内容容。就因检查查 收到到有关信信息表明明已通过过评审的的医疗机机构由于于发生某某个事件件导致以以下严重重情况l 可能存在在某种持持续的安安全威胁胁或医疗疗风险l 医疗机构构可能违违反JCCI信息息准确与与真实的的规定如果医疗疗机构不不让JCCI做专专项检查查，JCCI可能能否定或或撤回医医疗机构构的评审审或已颁颁发的证证书专项检查查可以在在医疗机机构的一一个评审审
27、周期内的的任意时时间点发发生。专专项检查查后暂不不做初步步报告。如果专项项检查发发现任何何情况对对公众或或患者健健康与安安全构成成严重威威胁，健健康预案案将即实实施（参参见本手手册其他他章节）程序l 由JCII总部员员工审核核首次检检查或三三年复查查获的的的信息，并并依据评评审规则则决定是是否做回回访专项项检查以以确定医医疗机构构是否遵遵守JCCI标准准和国际际患者安安全目标标的要求求。l 由JCII的执行行总监和和医务总总监审核核关于在在医疗机机构内发发生事故故的信息息或其他他报告，并并决定这这些事件件是否已已达到开开展究因因检查的的标准l 当专项检检查是在在全面检检查是在在全面检检查之后后
28、进行的的，如是是首次检检查之后后，应该该在6个个月内完完成该项项专项检检查，如如是3年年复查之之后，应应该在22个月内内完成。该该决定包包括在发发送给医医疗机构构的初步步报告中中。专项项检查要要求必须须在JCCI评审审委员会会决定之之前完成成l 如专项检检查是因因某事件件报告或或获得有有关已通通过评审审或认证证的医疗疗机构的的其他信信息，JJCI总总部将通通知该医医疗机构构领导层层在未来来45天天内安排排一次专专项检查查以验证证是否遵遵守有关关的JCCI标准准和国际际患者安安全目标标l 专项检查查完成后后，JCCI医务务总监或或行政总总监将审审核专项项检查报报告的结结果并相相应地建建议JCCI
29、总裁裁和JCCI评审审委员会会是否对对医院授授予、否否定评审审，是否否维持现现有评审审或认证证状态，或或对以获获得的评评审予以以撤销l JCI评评审委员员会将在在下一次次会议中中考虑JJCI员员工的建建议并确确定最终终评审和和认证结结果l 医疗结果果会在专专项检查查及采取取适当措措施后660天内内收到评评审结论论的通知知JCI验验证检查查规定获得JCCI评审审通过的的医疗结结果在首首次评审审或年年复查后后立即受受邀自愿愿参加验验证检查查验证检查查一半在在首次评评审或33年复审审60天天或1880天内内进行检查内容容和时间间与该医医院最近近一次首首次评审审或3年年复审过过程一样样制订做验验证检查
30、查的检查查员不知知道医院院最近的的3年复复查结果果，而且且医院也也被要求求不许以以任何方方式告诉诉他们的的信息按照适用用于首次次或3年年复查的的决定规规章，参参与医院院的评审审结论不不受验证证检查结结果的影影响但是，如如果验证证检查过过程中发发现存在在对公众众或患者者健康或或安全的的严重威威胁，JJCI总总部会得得到通知知并启动动JCII威胁安安全预案案完成检查查后，检检查员会会口头报报告医院院领导层层有关发发现，现现场不会会留书面面报告自愿做验验证检查查的医院院不应泄泄露验证证检查的的结果给给本院以以外的任任何人。同同理,JJCI也也不回向向公众披披露该检检查结果果的信息息自愿做验验证检查查
31、不需交交任何费费用JCI追追踪检查查法的规规定追踪检查查l 追踪检查查是JCCI现场场检查的的基础。追追踪检查查内容如如下：l 结合使用用评审检检查申请请书中提提供的信信息l 追踪一定定数量患患者对医医疗机构构整个医医疗流程程的体验验l 允许检查查员检查查医疗流流程对单个患患者的追追踪活动动对单个患患者的追追踪活动动是指检检查时使使用的一一种评价价办法，旨旨在追踪踪患者在在医院的的治疗体体验。追踪检查查法是利利用真实实患者来来分析医医院医护护服务的的一种方方法，并并作为遵遵守国际际标准方方面的评评估框架架。在进进行单个个追踪时时，检查查员会：l 利用当前前可能的的记录，追追踪由医医院或在在医院
32、里里向患者者提供的的护理、治治疗或服服务的过过程l 评估各学学科、各各科室、各各项目、各各服务之之间相互互关系，以以及他们们所提供供的治疗疗和服务务的重要要职能l 评价各相相关环节节的表现现，特别别是不同同有相互互关联的的环节间间的结合合和协调调l 找出各环环节中的的潜在问问题利用申请请书中的的信息，检检查员从从现在患患者名单单中年选选择患者者进行追追踪，他他们对整整个医疗疗机构的的体验，被被选中的的典型患患者通常常是那些些接受过过多学科科或复杂杂服务的的患者。因因此他们们对医疗疗机构的的不同部部分有更更多接触触。这将将提供机机会来评评估医疗疗连续性性，检查查员努力力避免选选择相同同时间和和医
33、疗机机构中相相同部门门来追踪踪。单个追踪踪目标患患者的选选择标准准追踪目标标患者的的悬在基基于以下下标准：l 处于医疗疗机构诊诊治的前前五大类类患者l 与系统追追踪如感感染预防防控制和和用药管管理相关关的患者者l 跨治疗项项目的患患者（安安排门诊诊随访，从从医院转转入家庭庭医疗的的患者）l 转院患者者（从医医院转来来的长期期医疗患患者，接接受门诊诊服务的的精神卫卫生患者者，接受受家庭医医疗的患患者）l 当天或第第二天即即将出院院的患者者l 跨治疗项项目的患患者如从从医院到到长期治治疗检查员将将追踪患患者体验验，查看看医疗结结果中不不同的人人员和部部门服务务，以及及他们之之间的交交接。这类评估估
34、旨在发发现系统统性问题题，既考考察医疗疗机构的的各个组组成部分分，又考考察这些些部分如如何配合合。检查员可可能从患患者当前前所有位位置开始始追踪检检查，之之后可能能取患者者第一次次进入医医院的地地方进行行检查，然然后取该该机构的的强项服服务，或或取患者者接受治治疗和其其他服务务的地方方，检查查顺序可可以改变变追踪检查查的患者者数量取取决于医医院的规规模和复复杂性，以以及现场场检查的的时限。追追踪检查查包括下下面一个个部分：l 于负责患患者护理理、治疗疗或服务务的工作作人员一一起审核核该患者者的记录录，如果果负责人人不在、检检查员可可与其他他工作人人员交谈谈。上级级参与这这部分追追踪检查查工作将
35、将会受到到限制。随随着追踪踪检查的的进展，其其他员工工可能也也会涉及及到，比比如当发发现患者者营养问问题时，检检查员可可能与营营养师交交谈l 直接观察察患者治治疗l 观察用药药过程l 观察感染染预防和和控制问问题l 观察治疗疗计划的的制订过过程l 讨论各单单元的数数据利用用质量量改进指指标，通通过数据据及数据据分享得得到什么么l 检查环境境对安全全的影响响及员工工在减低低环境风风险方面面的作用用l 与患者和和家属交交谈，讨讨论内容容集中在在治疗过过程，如如合适，核核实追踪踪检查过过程中发发现的问问题l 考察急诊诊室时，检检查员也也会了解解急诊管管理并讨讨论患者者流程问问题。在在辅助科科室和其其
36、他被追追踪患者者相关的的医护单单元也会会涉及到到患者流流程问题题，如患患者接受受过输血血，检查查人员将将考虑血血库l 检查员可可能会抽抽取2、33份现用用或存档档的记录录进行审审核以核核实已发发现问题题，检查查员会询询问有关关单元、项项目或部部门的员员工，协协助审核核，根据据实际情情况选择择更多的的记录可可在下列列标准指指导下进进行n 类似或相相同的诊诊断或化化验n 即将出院院的患者者n 诊断相同同但医生生不同n 化验相同同但科室室不同n 年龄和性性别相同同l 住院天数数l 与员工交交谈l 必要时审审核会议议纪要和和程序与其他检检查活动动的联系系对单个患患者追踪踪活动发发现的问问题可能能导致在
37、在系统追追踪或其其他检查查活动中中作进一一步探索索，比如如多个设设施的现现场考察察和对管管理层的的交谈。追踪考察察发现为为其他追追踪检查查提供了了工作重重点并且且会影响响对其追追踪检查查的选择择，他们们还可能能发现与与医院的的安全和和质量相相关的有有关协调调的信息息沟通方方面的信信息。以个案为为基础的的系统追追踪活动动以个案为为基础的的系统追追踪活动动关注医医院中某某个具体体的系统统或环节节。可能时，该该检查关关注患者者的体验验或具体体患者活活动。这这与各单单个患者者的追踪踪检查不不同，在在单个追追踪检查查检查员员追踪某某些患者者的整个个治疗流流程，评评价治疗疗的所有有方面不不是仅某某一个系系
38、统，在在以个案案为基础础的系统统追踪检检查中，检检查员会会：l 评价各环环节的表表现，特特别关注注不同的的但相关关的环节节的整合合与协调调l 评价各学学科和各各部门的的沟通l 发现各环环节的潜潜在问题题以个案为为基础的的系统追追踪包括括一次检检查员和和相关员员工的讨讨论，所所依据的的信息来来源于单单个患者者追踪检检查，讨讨论重点点如下：l 贯穿全院院的流程程，包括括风险点点和识别别于管理理，关键键活动的的整合，流流程涉及及的员工工和单元元之间的的沟通l 流程中强强项和某某些需要要改进方方面可能能采取的的措施l 需要在其其他检查查活动中中进一步步探讨的的问题l 遵守国际际标准情情况的一一次基线线
39、评估l 适当时由由检查员员进行培培训以个案为为基础的的系统追追踪评价价的3个个方面是是数据利利用、感感染预防防和控制制以及用用药管理理，虽然然一个案案为基础础的系统统追踪检检查的数数量随检检查时间间的长短短而定。不不管检查查时间有有多长，对对数据利利用进行行以个案案为基础础的系统统追踪总总要进行行。数据利用用。数据据利用方方面进行行以个体体为基础础的系统统追踪关关注的是是医院如如何收集集、分析析、解释释和使用用数据来来改进患患者安全全。感染预防防与控制制。感染染预防和和控制方方面开展展以个案案为基础础的系统统追踪探探讨医院院的感染染控制流流程。这这部分的的目标是是评估医医院对有有关“感染的的预
40、防和和控制”标准的的遵守情情况，发发现需要要进一步步讨论的的感染预预防和控控制问题题，并确确定为解解决任何何已发现现的风险险以及改改进患者者安全应应采取的的措施。追踪检查查法中员员工的作作用检查员会会要求医医院的员员工提供供在院患患者清单单，包括括患者姓姓名、目目前在医医院内的的位置和和诊断。检检查员会会请医院院的员工工协助选选择合适适的要追追踪的患患者。检检查员在在医院里里活动时时会与员员工进行行对话了了解护理理、治疗疗和服务务的情况况，这会会涉及护护士、医医生、治治疗师、病病案管理理恩怨、助助手、药药房和实实验室人人员，以以及后勤勤等，如如果这些些员工不不在，检检查员会会询问其其他做类类似
41、工作作的员工工，虽然然最理想想的是与与直接为为被追踪踪患者提提供服务务的员工工交谈，但但并非强强制要求求，因为为检查员员询问的的问题是是任何员员工都能能回答的的。JCI警警示事件件规定警讯事件件为支持JJCI在在国际社社会提高高医疗安安全与质质量的使使命，JJCI在在评审过过程中审审核医疗疗机构对对警讯事事件采取取的措施施，下列列情况适适用：l 警讯事件件是一种种和患者者自然病病程无关关、涉及及死亡或或永久性性功能丧丧失的不不可预测测的事件件l 警讯事件件可能因因错误的的部位、操操作、患患者进行行手术而而发生l 这些事件件之所以以称警讯讯是因为为他们发发出信号号急需力力立即检检查和应应对l 术
42、语“警警讯事件件”与“医疗差差错”不是同同义语，不不是所有有的警讯讯事件因因差错而而发生，不不适所有有的差错错都导致致警讯事事件警讯事件件规定的的目的l 正面影响响提高医医疗护理理服务质质量并预预防警讯讯事件发发生l 使经受过过警讯事事件的医医疗机构构关注于于了解事事件背后后的原因因，并改改进机构构内相关关系统和和流程以以减少类类似事件件发生l 总体提高高对警讯讯事件的的认识，包包括其原原因和预预防策略略l 维护公众众和国际际范围内内评审合合格机构构对评审审程序的的信心有关心绪绪事件的的标准本书“质质量改进进与患者者安全”（QPPS）包包含的标标准QPPS.55,专门门针对警警讯事件件的管理理
43、。医疗机构构对警讯讯事件的的具体规规定标准QPPS.55要求每每个被评评审机构构确定哪哪些是重重要的不不可预测测事件并并建立分分析程序序。对重重要事件件的界定定必须与与本规定定中描述述的警讯讯事件的的广义定定义相一一致，但但被评审审机构一一定程序序的对“不可预预测”和“重大永永久性功功能丧失失”制订更更具体的的定义指指标，至至少应包包括标准准QPSS.5和和JCII警讯事事件规定定中要审审核的那那些事件件。根源分析析根源分析析是一个个找出导导致操作作编译的的基本因因素的过过程，包包括发生生或可能能发生的的警讯事事件。根根据分析析主要关关注相关关系统和和流程，而而不是个个别表现现。行动计划划根源
44、分析析的产出出是一项项行动计计划使医医疗机构构能够实实施以减减少未来来类似事事件的风风险，该该计划应应阐明实实施责任任、监督督、试点点、时间间表以及及衡量实实施有效效性的策策略。检查过程程当进进行评审审检查时时，JCCI寻求求评价医医疗机构构对适用用标准的的遵守情情况并基基于整个个机构整整个时间间的表现现对哪些些标准打打分（例例如，33年复查查前122个月或或首次检检查前个月）若在常规规检查过过程中，发发现警讯讯事件，检检查员会会采取下下列步骤骤l 通知该院院院长该该事件被被发现l 通知该院院院长将将向JCCI总部部报告该该事件并并按规定定做进一一步审核核和追踪踪。现场检查查期间，检检查员会会
45、评估医医疗机构构对警讯讯事件相相关标准准的遵守守情况，方方式如下下：审核医疗疗机构对对警讯事事件的应应对程序序与医疗机机构的领领导和员员工面谈谈，了解解他们对对发现、报报告和应应对的期期望和责责任要求举出出一个过过去年年中做过过的根源源分析的的实例，评评估医疗疗机构对对警讯事事件的应应对程序序是否充充分如需要，可可审核更更多的实实例更充充分地评评估医疗疗机构对对根源分分析的理理解和执执行能力力。选实实例时，医医疗机构构可以选选择“已结案案例”来显示示对警讯讯事件的的应对程程序。JCI如如何知道道警讯事事件JCI鼓鼓励但不不要求医医院符合合上述标标准需审审核的警警讯事件件，此处处通过其其他渠道道
46、知道警警讯事件件，比如如通过患患者、家家属、医医院员工工、检查查员或媒媒体。向JCII报告警警讯事件件的理由由虽然自己己报告警警讯事件件不是必必须的，而而且是期期望的反反应、时时间段或或审核该该程序是是由医院院自愿报报告警讯讯时间还还是向JJCI通通过别的的途径知知道警讯讯事件也也没什么么区别，但但自己报报告警讯讯事件有有两个明明显的好好处：早报告有有助于给给JCII总部人人员提供供机会帮帮助制订订根源分分析和行行动计划划方案医疗机构构通过向向JCII报告并并合作，了了解事件件是如何何发生的的并可采采取什么么措施来来减少将将来发生生类似事事件的风风险，尽尽可能确确保今后后不发生生类似事事件的风
47、风险，尽尽力确保保今后不不发生类类似事件件，向公公众传递递了一种种积极的的信息。需审核的的警讯事事件“需审核核的警讯讯事件”的定义义包括各各类医疗疗机构发发生的各各类事件件，这些些事件可可发生于于某医院院，所以以下列事事件可发发生于您您的医院院，下列列警讯事事件需要要JCII的审核核并包括括任何符符合下列列标准的的事件：l 事件导致致了非正正常死亡亡或重大大永久性性功能丧丧失l 事件产生生于错误误部位、错错误患者者、错误误操作的的外科手手术对需审核核的警讯讯事件应应有反应应如果JCCI知道道了符合合上述标标准的警警讯事件件而且该该事件又又发生在在某评审审过的医医疗机构构，该机机构应采采取下列列措施：l 在事件发发生或知知晓发生生后455个自然然日之内内制订一一份详尽尽可心的的行动方方案l 向JCII提交根根源分析析和行动动计划方方案，或或者另行行提供JJCI对对警讯事事件应对对过