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1、急诊科诊疗常规急诊科诊诊疗常规规20111年4月月第一章急急诊症状状鉴别常常规第一节心心脏骤停停【临床表表现】(一)基基本表现现1发病病或受伤伤后244小时内内心脏停停搏。2意识识突然丧丧失。3大动动脉(颈颈动脉和和股动脉脉)摸不不到搏动动。4呼吸吸停止或或抽搐样样呼吸。(1)将将面部贴贴近患者者的鼻部部，感觉觉呼吸时时气流。(2)听听病人是是否有呼呼吸声。(3)看看胸廓有有无起伏伏。5瞳孔孔散大固固定。(1)常常于停搏搏后455秒才出出现瞳孔孔散大。(2)112分分钟后才才出现瞳瞳孔固定定。(3)部部分在心心脏骤停停后无瞳瞳孔散大大。(4)不不能作为为早期诊诊断依据据。6全身身发绀7心电电图
2、表现现为心室室颤动、无无脉有电电活动或或心室停停搏(二)问问诊要点点1不适适宜花时时间详细细询问病病史。2扼要要询问目目击者： (11)发作作到就诊诊时间。 (22)患者者发作前前症状，当当时所处处环境。 (33)有无无外伤史史。 (44)心脏脏病史。 (55)药物物、化学学品中毒毒史。【院前处处理】1就地地心肺复复苏：基基础生命命支持。2A(airrwayy)：保保持气道道通畅。3B(breeathh)：建建立人工工呼吸。4c(cirrcullatiion)：建立立人工循环。5有条条件场地地使用体体外自动动除颤器器。6及时时呼救，转转运至最最近医院院。7建立立静脉通通路。8心电电图，心心电监
3、护护。【诊断和和鉴别诊诊断】(一)诊诊断1意识识突然丧丧失。2大动动脉(颈颈脉和股股动脉)摸不到到搏动。3心电电图。(1)心心室颤动动或扑动动、持续续性心动动过速。(2)电电机械分分离。(3)心心室停搏搏。4根据据前两项项即可作作出临床床诊断(二)鉴鉴别诊断断急性意识识障碍(有脉搏搏)：(1)晕晕厥。(2)虚虚脱。(3)急急性脑血血管病。(4)低低血糖。(5)急急性气道道阻塞。(6)头头部创伤伤。【急诊治治疗】(一)基基本处理理1.基础础生命支支持直至至恢复自自主呼吸吸循环(1)基基础生命命支持包包括识别别心脏骤骤停、心心脏事件件、卒中中、气道道异物梗梗阻，心心肺复苏苏和体外外自动除除颤器使使
4、用。(2)AA：保持持气道通通畅：人工或或吸引器器清除呼呼吸道异异物(如如义齿、呕呕吐物)；怀疑为为气道异异物可采采用lemiilicch手法法排除；患者取取仰卧位位，前额额用力加加压，头头后仰，提提高颏部部，使下下颌尖、耳耳垂与平平地成垂垂直；气管内内插管，或或食管气气管联合合式导气气管、喉喉罩；必要时时环甲膜膜穿刺、气气管切开开。(3)BB：人工工呼吸：最简单单是口对对口人工工呼吸，尤尤其在院院外；在抢救救室气管管插管前前简易呼呼吸器(球囊一一面罩)人工呼呼吸；无论何何种人工工呼吸(口对ff1、口口对面罩罩、球囊囊一面罩罩、球囊囊对高级级气道)均应吹吹气1秒秒以上，保保证有足足够量的的气体
5、进进人并使使胸廓有有明显的的提高；迅速气气管插管管后用呼呼吸机机机械通气气。(4)CC：建立立人工循环(胸外按按压)：胸前区区拳击：2025 cm高高度向胸胸骨中下下l/33交界处处捶击，拳拳击仅限限l22次。3组组病例研研究表明明室颤或或无脉性性室速时时胸前区区拳击可可转复，但但如室速速转为室室颤、完完全性传传房室导导阻滞、心心室停搏搏等情况况下不能能胸前区区拳击。鉴鉴于较少少益处和和潜在危危险，目目前不推推推荐也也不反对对。胸外按按压方按按压部位位应在胸胸部正中中胸骨骨的下半半部，两两乳头之之间，即即掌放在在胸部正正中，双双乳头之之间的胸胸骨上，另另一只手手重叠压压背上。肘肘关节伸伸直，借
6、借助身体体之力向向下按压压。要求按按压而有有力，使使胸骨下下陷45cmm左右，胸胸骨下压压时间及及松开基基本相等等，放松松时手掌掌不能离离开胸壁壁。保证证胸廓充充分回胸胸外按压压间歇最最短化。用力按按压、快快速按压压原则(每分压压频率1100次次)。要耐心心持续按按压，直直到脉搏搏和血压压均正常常。因抢救救需要停停止按压压时，不不要超过过1560秒秒。建议所有有年龄段段的病人人(新生生儿除外外)CPR时时按压通气为为30：2，目目的在于于提供更更长时间间不问断断胸外按按压。 2建立静静脉通路路。 11）心室室颤动（1）.室颤颤持续则则连续三三次电击击：能量量递增为为2000、20003300、
7、3360JJ，其间间电极板板不离开开皮肤。若若电击后后心电图图出现有有组织电电活动或或呈直线线则不必必再电击击。（2）.开放放气道或或气管插插管。（3）.便携携式呼吸吸器人工工呼吸。（4）.标准胸外按压。（5）.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素lmg次，每35分钟 l次。（6）.持续心电监护（7）.可酌情应用胺碘酮150300mg、利多卡因1.01.5mgkg、硫酸镁12g。电击、给药、按压循环进行。2）无脉脉搏电活活动（PPEA）和和心脏停停搏1.开开放气道道或气管管插管。2.便携式呼吸器人工呼吸。3.标准胸外按压。4.开放静脉通道，静脉注射肾上腺素1mg次或静脉注射阿托品lmg。5.持续心电
8、监测。注意点每次给药后静脉注射0.9%盐水20m1，抬高注射肢体2030数秒钟，以加快药物到达中心循环，并不间断胸外心脏按压。肾上腺素、阿托品等药物可以气管内给药，剂量加倍，用10ml生理盐水稀释后注人气管，然后立即用力挤压气囊3至5次。3心电监护【住院指指征】1自主主循环恢恢复。2收入入冠心病病监护病病房或加加强医疗疗科。【出院指指征】不考虑从从急诊室室出院第二节休休 克克【临床表表现】(一)基基本表现现1低血血压(1)成成人舷动动脉收缩缩压低于于90mmmHgg。(2)或或较基础础血压降降低300mmHHg以上上。(3)脉脉压减小小。2生命命体征性性改变(1)仰仰卧位无无低血压压，但怀怀疑
9、存在在休克时时。(2)改改变体位位后35miin测量量脉搏、血血压。(3)收收缩压下下降超过过1020mmmHgg。(4)伴伴脉搏增增加超过过15次次分。(5)患患者感头头昏不适适。3组织织灌注不不足表现现(1)肢肢端湿冷冷。(2)皮皮肤苍白白或发绀绀。(3)外外周脉搏搏搏动未未扪及或或细弱。(4)烦烦躁不安安，易激激惹。(5)神神志淡漠漠，嗜睡睡，昏迷迷。(6)尿尿量减少少或无尿尿。4交感神神经兴奋奋(1)精精神紧张张，焦虑虑。(2)过过度换气气。 (3)大汗。（二)各各类休克克临床表表现1心源源性休克克 (1)心前区区疼痛。 (2)牙痛，肩肩关节痛痛，上腹腹痛。 (3)呼吸困困难及急急促。
10、 (4)颈静脉脉怒张。 (5)肺部咿咿音。 (6)心动过过速，奔奔马律，心心脏杂音音，收缩缩期喀喇喇音。 (7)恶心、呕呕吐。2感染染性休克克 (1)发热或或低体温温。 (2)呼吸浅浅速。 (3)心动过过速或心心动过缓缓。 (4)感染病病灶表现现。3出血血性休克克（1）血血容量丢丢失1)轻度度失血(丢失血血容量115)：焦虑虑，心动动过速，脉脉压增大大。2)中度度失血(丢失血血容量11530)：心心跳呼吸吸增快，脉脉压减小小，尿量量轻度减减少。3)重度度失血(丢失血血容量330以以上)：意识精精神状态态改变，少少尿或无无尿。 (2)出血表表现1)呕血血，便血血。2)咯血血。3)诊断断性腹穿穿见
11、不凝凝血。4）后穹穹窿穿剌剌见不凝凝血。5)产后后出血。6)大血血管穿透透性损伤伤。4过敏敏性休克克(1)有有接触过过敏原病病史。(2)突突然发病病。(3)皮皮肤红斑斑和瘙痒痒。(4)胸胸闷，气气短。(5)腹腹部不定定位的隐隐痛或绞绞痛。(6)恶恶心、呕呕吐，腹腹泻。(7)二二便失禁禁。(8)喉喉头水肿肿和支气气管水肿肿：呼吸吸窘迫，发发绀。(9)面面色苍白白，四肢肢厥冷。(10)脉搏细细弱，血血压下降降。(11)烦躁不不安。（三)休休克合并并症1急性性呼吸窘窘迫综合合征。2急性性肾功能能衰竭。3弥漫漫性血管管内凝血血。4急性性肝功能能衰竭。5应激激性溃疡疡。6急性性心力衰衰竭。(四)问问诊要
12、点点1起病病情况，可可能诱因因。2现病病史。(1)平平时血压压。(2)心心脏病症症状。(3)近近期感染染性疾病病史。(4)昆昆虫叮咬咬史。(5)目目前用药药情况。3既往往史(1)心心脏病。(2)高高血压病病。(3)糖糖尿病。(4)手手术外伤伤史。(5)吸吸毒史。(6)既既往过敏敏史。4女性性月经史史。【院前处处理】1心电电、血压压及血氧氧监测。2给高高浓度氧氧。3建立立大口径径静脉通通路。4意识识障碍、呼呼吸困难难者行气气管插管管。5如患患者无急急性心衰衰表现，给给晶体液液。6对出出血性休休克患者者在出血血止住前前，院外外快速、大大量补液液有争议议。7过敏敏性休克克患者应应立即给给予肾上上腺素
13、。8对急急性心肌肌梗死患患者，建建议转运运至能开开展急诊诊冠脉介介入的医医院。【急诊检检查】 (一一)基本本检查 1血、尿尿常规。 2电解质质，肝肾肾功能，血血糖。 3心肌损损伤标志志物。 4动脉血血气(有有条件者者查乳酸酸水平)。 5凝血功功能(PPT，AAPTTT)。 6ABBO血型，RRh因子子。 7心电图图。 8胸部xx线检查查(床旁旁)。 9导尿，记记录每小小时尿量量。【诊断和和鉴别诊诊断】 (一一)休克克诊断要要点 1有典型型的临床床表现。2成人人肱动脉脉收缩压压低于990rnmmHg，多多数为770880mmHHg甚至至更低。3或较较基础血血压下降降30mmmHgg以上。4微循循
14、环和组组织灌注注不足表表现。(二)各各型休克克的诊断断要点(表11)各型休克克的诊断断要点休克类型型常见基基础疾病病 诊断断要点心源性心心肌梗死死、心肌肌 低血血压伴外外周血管管阻力增增加临床床征象(如休克 病及心心律失常常等 脉脉搏细弱弱、皮肤肤湿冷)，器官官镬注不不足(尿量，意意识改变变)低血容大大量出血血；严重重 血容容量大量量丢失临临床病因因，休克克表现，中中量性脱水水(烧伤伤、腹 心静静脉压下下降，血血管内补补液后动动静脉压压很休克 膜炎或或肠梗阻阻 快改善善即可诊诊断等)阻塞性心心包填塞塞 心动过过速、血血压下降降、反常常脉、休克 Kusssmaaulss征，查查胸部xx线、超超声
15、心动动图确诊诊大面积肺肺梗塞 诊断断较困难难可表表现为猝猝死，核核索扫描描、肺血管造造影有重重要诊断断价值分布性感感染性休休克 休克克的同时时具有系系统性炎炎症反应应综合征征，休克克 局局部感染染灶及相相应体征征，分泌泌物培养养确定感感染过敏性休休克 除休克克外，有有接触过过敏原史史，全身身性荨麻麻 疹，气气道梗阻阻感，咳咳嗽，支支气管痉痉挛、喉喉头水肿肿，严重重者可意意识障碍碍，甚至至猝死神经原性性休克 类类似于低低血容量量性休克克，伴神神经系统统疾病体体征如四四肢瘫痪痪或截瘫瘫等（三）鉴鉴别诊断断1低血血压(1)慢慢性低血血压。(2)急急性低血血压1)休克克；2)晕厥厥；3)急性性运动性性
16、血管麻麻痹。(3)体体位性低低血压1)特发发性直立立性低血血压；2)继发发性直立立性低血血压；3)平卧卧位低血血压综合合征。(4)晕晕厥，晕晕针。(5)昏昏迷。(6)虚虚脱(短短暂的循循环衰竭竭)1)使用用解热镇镇痛药物物。2)崩漏漏。3)晕堂堂。4)身体体虚弱患患者受某某些因素素强烈刺刺激。(7)用用药过量量(如快快速输入入氯化钾钾)。【急诊治治疗】（一)基基本治疗疗1仰卧卧位，腿腿部抬高高，安静静，保暖暖。2心电电、血压压、血氧氧监测。3建立立大口径径静脉通通路。4考虑虑深静脉脉插管，中心静静脉压监监测。5，保持持气道通通畅，吸吸高浓度度氧。6气管管插管指指征(1)意意识障碍碍。(2)呼呼
17、吸停止止。(3)呼呼吸道不不通畅。(4)高高流量法法不能充充分氧合合。(5)通通气衰竭竭(急性性呼吸性性酸中毒毒)。(6)装装有机械械夹板的的连枷型型胸壁。7对非非心力衰衰竭患者者快速静静脉补液液。8出血血性休克克应紧急急止血(压迫、手手术)。9置人人尿管，计计每小时时尿量。10根根据休克克基础病病因各专专科会诊诊。（二)各各类休克克急诊处处理1心源源性休克克 (1)急性心心肌梗死死1)有效效镇痛；2)急诊诊血运重重建(经经皮穿刺刺冠脉成成形术，冠冠脉搭桥桥术)；3)血流流动力学学监测(指导血血管活性性药物使使用)；4)主动动脉内球球囊反搏搏(二尖尖瓣返流流、室间间隔穿孔孔、心脏脏破裂)；5)
18、心脏脏外科手手术。(2)急急性心力力衰竭1)吗啡啡；2)速尿尿；3)如血血压还可可以，给给予扩血血管药物物(硝普普钠、硝硝酸甘油油)4)显著著低血压压给予多多巴胺，去去甲肾上上腺素；5)正性性肌力药药物不作作为一线线用药。2感染染性休克克(1)补补充晶体体液和胶胶体液。(2)抗抗感染治治疗。(3)脓脓肿切开开引流。(4)必必要时手手术治疗疗1)化脓脓性梗阻阻性胆管管炎；2)急性性弥漫性性腹膜炎炎；3)脓胸胸；4)坏死死性肠炎炎。(5)去去甲肾上上腺素和和(或)多巴胺胺。(6)明明确并控控制感染染源。3出血血性休克克 (1)建立两两条大口口径静脉脉通路。 (2)交叉配配血，尽尽早输血血。 (3)
19、生命垂垂危患者者输入。型型血。 (4)凝血功功能障碍碍者，输输入凝血血因子或或新鲜血血浆。 (5)血小板板低或功功能障碍碍者输血血小板。 (6)在不影影响其他他治疗措措施前提提下，中中心静脉脉压监测测。 (7)临床监监测血压压、心率率、尿量量、神志志及红细细胞比积积。 (8)出血病病因处理理：对补补液反应应差者，尽尽早手术术治疗或或血管造造影。4过敏敏性休克克 (1)停用和和清除过过敏原。 (2)保持呼呼吸道通通畅防窒窒息。 (3)静脉补补充等渗渗液。 (4)肾上腺腺素(11：10000)0.30.5mgg，肌肉肉皮下下注射。 (55)抗过过敏药物物：苯海海拉明，扑扑尔敏，异异丙嗪。 (66)
20、糖皮皮质激素素：氢化化可的松松或甲基基强的松松龙。 (77)100葡萄萄糖酸钙钙：100200ml，静静脉注射射。 (88)顽固固性低血血压：多多巴胺，去去甲肾上上腺素。5药物物或化学学品中毒毒 (11)如有有指征给给予洗胃胃、括性性炭。 (22)必要要时给予予多巴胺胺去甲甲肾上腺腺素，多多巴酚丁丁胺。 (33)阿片片类物质质：纳洛洛酮拮抗抗。 (44)钙离离子拮抗抗剂：补补钙。【留观察察指征】 所有有患者均均直接送送人急诊诊抢救室室。【住院指指征】 1.过敏性性休克患患者(1)多多次注射射肾上腺腺素病情情不见好好转。(2)高高龄身体体虚弱患患者。(3)心心脏病患患者。2其他他各型休休克患者者
21、。3有条条件者收收人加强强医疗科科或CCCU【出院指指征】1一般般休克患患者不应应离院。2过敏敏性休克克者满足足下列条条件者可可出院(1)年年轻无心心脏病患患者。(2)观观察244h以上上。(3)初初步治疗疗很快见见效。(4)生生命体征征平稳。3出院院后变态态反应专专科门诊诊就诊。4有条条件者继继续使用用糖皮质质激素及及抗组胺胺药物。第三节胸胸 痛痛【临床表表现】（一)基基本表现现1患者者胸部(从颌部部到上腹腹部)的的一种疼疼痛或不不适感。2胸痛痛部位、性性质、严严重程度度、持续续时间和和诱因，因因疾病不同和和患者个个体差异异而临床床表现不不同，如如： (11)疼痛痛部位以以胸部为为主，但但部
22、分患患者表现现为(左左)肩、膊膊、手、下下颌及牙牙齿疼痛痛。 (22)性质质和严重重程度，从从胸闷、隐隐痛到剧剧烈绞窄窄样疼痛痛不等。 (二)可能伴伴随症状状1心慌慌、心悸悸。2呼吸吸困难和和紫绀。3晕厥厥。4大汗汗。 5恶心心、呕吐吐。（三）急急诊医师师应当识识别的危危及生命命的胸痛痛及其特特点(表表1 22)危及生命命的胸痛痛临床特特点 危及生生命胸痛痛的病因因学诊断断是急诊诊的重点点： (1)不稳定定心绞痛痛。 (2)急性心心肌梗死死。 (3)主动脉脉夹层。 (4)肺栓塞塞。 (5)张力性性气胸。（四)体体格检查查要点1生命命体征 比较较左右、上上下肢血血压和脉脉搏是否否对称，呼吸是是否
23、窘迫迫。 2一般情情况确定定患者一一般情况况是否良良好、痛痛苦或危危重，多数患患者有焦焦虑。 3皮肤黏黏膜是否否有发绀绀。胸壁壁皮肤有有无束带带状皮疹疹。 4颈部气气管是否否居中，评评价颈静静脉压和和Kusssmuul征。 5胸部有有无触痛痛及皮下下气体。双双肺呼吸吸音是否否对称，无无干湿啰啰音。 6心脏听诊诊心率、心心脏节律律、杂音音或病理理性心音音。 7腹部检检查有无无肌卫、触触痛，有有无肿块块，肠鸣鸣音如何何。 8神经系系统注意意寻找局局灶神经经系统体体征。（五)问问诊要点点1病史史询问对对胸痛评评价具有有重要意意义(明明确诊断断和缩小小考虑范围围)。2胸痛痛的特点点：(1)发发病缓急急
24、；(2)疼疼痛性质质和部位位；(3)放放射痛特特点；(4)持持续时间间和病程程；(5)诱诱发因素素和缓解解因素；(6)与与体位和和呼吸关关系；(7)危危险因素素；(8)既既往史和和伴随症症状。3患者者年龄、性性别、职职业和个个人生活活习惯。4心脏脏和肺部部疾病史史。5高血血压病史史。6。用药药史和药药物过敏敏史。7近期期外伤，消消化性溃溃疡，脑脑血管意意外病史史。8类似似本病史史和家族族史。病因1潜在在致命性性疾病(1)不不稳定心心绞痛。(2)急急性心肌肌梗死。(3)主主动脉夹夹层。(4)肺肺栓塞。(5)张张力性气气胸。(6)食食管破裂裂。2心源源性(1)心心绞痛(包括稳稳定、不不稳定及及变异
25、型型心绞痛痛)。(2)急急性心肌肌梗死。(3)心心包炎。(4)二二尖瓣脱脱垂。(5)主主动脉瓣瓣膜狭窄窄。(6)主主动脉夹夹层。3非心心源性 (1)肺部疾疾病：白白发性和和张力性性气胸、肺肺栓塞及及胸膜炎炎等。 (2)消化道道疾病：食管破破裂、食食管炎、食食管痉挛挛、消化化性溃疡疡及胰腺腺炎等。 (3)其他：剑突、颈颈部、胸胸廓和脊脊柱疾病病，胸部部创伤、肋肋软骨炎炎、肋间间神经痛痛及带状状疱疹等等。 (4)心脏神神经官能能症：除除外器质质性疾病病。【院前处处理】1给氧氧，建立立静脉通通路，给给予硝酸酸甘油控控制疼痛痛。2 112导联联心电图图和心电电监护。3所有有胸痛患患者按潜潜在致命命性疾
26、病病对待。 5食管水水溶性造造影剂XX线检查查怀疑食食管破裂裂。 【诊诊断和鉴鉴别诊断断】 胸痛痛患者病病因分析析和处理理思路见见图l一一3。 【急急诊处理理】（一）基基本治疗疗1主述述胸痛患患者在明明确诊断断前分诊诊至急诊诊抢救室室或胸痛痛单元。 2建立静静脉通路路。 3充分给给氧。 4心电图图血氧及及血氧监监测。 5会诊。 （二二）支持持治疗 1.控制疼疼痛 （11）如无无禁忌证证给予硝硝酸甘油油和（或或）吗啡啡。 （22）怀疑疑消化道道疾病考考虑尝试试给予雷雷尼替丁丁或法莫莫替丁、氢氢氧化铝铝凝胶。 2.控制血血压和减减轻心脏脏负荷 （11）心得得安、美美托洛尔尔。 （22）硝普普钠。
27、（三三）病因因治疗 1急性心心肌梗死死 溶溶栓或介介入治疗疗。 2. 肺栓栓塞 溶栓治治疗 3. 张力力性气胸胸 胸腔腔闭式引引流。 4. 主动动脉夹层层或食管管破裂 外科科手术。【出院指指征】1. 急诊处理理后尚无无统一明明确的诊诊断意见见。2. 进一步诊诊断性检检查手段段急诊尚尚不具备备。3. 患心肺疾疾病危险险性高的的患者。4. 拟诊为心心包炎、气气胸患者者。5. 具有心肌肌梗死危危险因素素但症状状不典型型，ECCG正常常患者。6. 怀疑下列列之一者者，收入入冠心病病或重症症监护病病房。不稳定心心绞痛。急性心肌肌梗死。主动脉夹夹层。张力性气气胸。食管破裂裂。【出院指指征】1心绞绞痛病情情
28、稳定、辅辅助检查查正常且且低风险险者。2明确确为非致致命性胸胸痛(1)少少量气胸胸。(2)胸胸膜炎。(3)骨骨骼肌肉肉疾病。(4)带带状疱疹疹。(5)消消化性溃溃疡。3对所所有急诊诊科出院院胸痛患患者，应应安排224h内内随诊。第四节意意识障碍碍及昏迷迷 【临床床表现】 (一)基本表表现 1意意识是机机体对自自己和周周围环境境的感知知，并对对内、外外环境的的刺激作作出有意意义的应应答，应应答能力力的减退退或消失失表现为为不同程程度的意意识障碍碍。2昏迷迷是最严严重的意意识障碍碍 (11)意识识障碍，随随意运动动丧失。 (22)对外外界刺激激失去正正常反应应。 (33)但生生命征如如呼吸、脉脉搏
29、、血血压和体体温尚存存。 （二）伴伴随症状状1. 剧剧烈头痛痛 要要考虑脑脑出血、颅颅内感染染、颅内内压升高高，尤其其是蛛网网膜下腔腔出血。2. 低低热 要考考虑颅内内感染、低低血糖、黏黏液性水水肿昏迷迷及酒精精中毒等等。3高热热要考虑虑颅内或或全身感感染、甲甲亢危象象、药物物中毒、下丘脑出血。4精神神症状脑脑炎和颞颞叶癫痫痫可能。（三)体体格检查查要点 1重点观观察 (11)生命命体征和和气道通通畅情况况。 (22)有无无头部外外伤。 (33)有无无皮肤、黏黏膜异常常。1)皮肤肤淤点、淤淤斑见于于流行性性脑膜炎炎、败血血症及血血液病等等。2)一氧氧化碳中中毒皮肤肤呈樱桃桃色。3)皮肤肤潮红见
30、见于感染染性疾病病及酒精精中毒。 （4)呼出气气体的气气味如何何 1)烂烂苹果味味见于糖糖尿病酮酮症酸中中毒。 2)氨氨味可能能为肝昏昏迷。 3)尿尿臭者要要考虑尿尿毒症。 4)大大蒜味提提示有机机磷农药药中毒。2一般般情况良良好、痛痛苦或危危重。3皮肤肤有无出出血点、黄黄疸、紫紫绀，肢肢体有无无针眼(怀疑药药物滥用用时)。4头颅颅及五官官 有有无头颅颅、领面面部外伤伤，瞳孔孔大小及及反应。5颈部部僵硬程程度、克克布氏氏征、甲甲状腺大大小、颈颈静脉充充盈情况况。6肺部部双肺呼呼吸音是是否对称称，有无无咿音。7心脏脏心率、心心脏节律律、杂音音或病理理性心音音。8腹部部是否膨膨隆、硬硬度如何何、肝
31、脾脾有无增增大、腹腹水征是是否阳性性、听诊诊肠呜音音是否亢亢进、直直肠指检检，检测测大便潜潜血。9神经经系统 (1)局灶性性神经系系统体征征(如偏偏瘫、深深部腱反反射不对对称)。 (2)巴宾斯斯基征。 (3)注意自自主运动动的出现现或消失失。 (4)注意对对疼痛的的反射 1)有有无去皮皮质强直直(手臂臂和肘屈屈曲，腿腿伸展)。 2)有有无去大大脑强直直(四肢肢强直伸伸展，颈颈后仰，甚甚至角弓弓反张)。 (四)问诊要要点1.起病病形式 （11）急性性起病：见于急急性脑血血管意外外、颅脑脑外伤、急急性药物物中毒、一一氧化碳碳中毒、触触电及呼呼吸循环环衰竭等等。 （22）亚急急性起病病：见于于代谢性
32、性脑病（如如尿毒症症、肝性性脑病、肺肺性脑病病、糖尿尿病高渗渗性昏迷迷、糖尿尿病酮症症酸中毒毒）、病病毒性脑脑炎及脑脑膜炎等等。 （33）逐渐渐发生：需考虑虑颅内占占位性病病变或慢慢性硬脑脑膜下血血肿等。 （44）反复复发作：需考虑虑肝昏迷迷、低血血糖等。 （55）一过过性发作作：见于于短暂性性脑缺血血发作、阿阿-斯综综合征等等。 2. 注意意询问创创作史。 3. 系统统疾病史史（糖尿尿病、慢慢性肾功功能衰竭竭、慢性性肝病、癫癫痫） 4药物滥滥用史，近近期药物物和食物物应用情情况。 5患者被被发现时时环境状状况(如如附近有有无高压压线、室室内有无无煤气味味)。 【病病因和主主要病理理生理改改变
33、】 (一一)病因因 1器质病病变产生生局灶性性神经病病学缺陷陷和意识识障碍 (11)小脑脑幕上局局灶性损损害 (22)小脑脑幕下局局灶性损损害1)脑干干挤压性性损伤。2)大脑脑出血或或梗死。3)大脑脑脓肿或或肿瘤。4)基底底动脉瘤瘤。5)脑桥桥出血。6)脑干干梗死或或脱髓鞘鞘。7)颅后后窝硬膜膜下或硬硬膜外血血肿。2弥漫漫性损伤伤和代谢谢障碍(1)内内源性损损伤1)脑炎炎。2)蛛网网膜下腔腔出血。3)脑震震荡、脑脑挫裂伤伤。4)癫痫痫发作后后状态。(2)外外源性损损伤或代代谢障碍碍1)高温温中暑、触触电、淹淹溺。2)严重重感染。3)贫血血。4)低血血糖。5)营养养不良。6)肝性性脑病。7)肺性
34、性脑病。8)急性性心肌梗梗死、严严重心律律失常。9)尿毒毒症。10)急急性中毒毒。11)水水、电解解质及酸酸碱平衡衡紊乱。12)体体温调节节障碍。13)内内分泌失失调。在急诊科科中毒(如酒精精中毒、阿阿片类物物质中毒毒)和代代谢紊乱乱导致昏昏迷的病病例绝不不在少数数，典型型的病例例表现为为意识障障碍缓慢慢发作，瞳瞳孔反射射正常。【院前处处理】1. 保持气道道通畅，给给氧。2. 无呕吐和和呛咳反反射者气气管插管管。3. 测血压、血血糖。4. 神经系统统查体，记记录瞳孔孔和四肢肢运动情情况。5. 记录标准准12导导联心电电图。6. 建立静脉脉通路，如如无法快快速测得得血糖，经经验性给给葡萄糖糖。
35、【急诊诊检查】 1指测血血糖快速速了解血血糖水平平，排除除低血糖糖昏迷。 2全全血细胞胞计数血血红蛋白白、白细细胞计数数和分类类、血小小板计数数。 3血生化化血清电电解质(包括血血钙)、血血尿素氮氮和肌酐酐、肝功功能。 4脉搏氧氧饱和度度和动脉脉血气：评估氧氧合和通通气，有有无低氧氧血症、高高碳酸血血症或酸酸碱平衡衡紊乱。 5检查尿尿常规、尿尿糖、尿尿酮体和和细胞。6记录录标准112导联联心电图图：中枢枢神经系系统功能能紊乱或或缺血时时、严重重代谢异异常时，可可有非特特异性表表现。【诊断和和鉴别诊诊断】（一）病病因分析析和处理理思路1意识识障碍患患者病因因分析和和处理思思路(图图14)。（二）
36、鉴鉴别诊断断1心因因性无反反应 常见于于癔病或或强烈心心因性反反应后。患患者卧床床、对刺刺激无反反应，翻翻开眼睑睑可见眼眼球回避避现象，生生命体征征平稳，暗暗示疗法法有效。2紧张张性木僵僵 常常见于精精神分裂裂症，患患者不吃吃、不动动、不语语、不进进食、不不排尿便便，对强强烈刺激激也无反反应。3闭锁锁综合征征患者意意识清晰晰，能理理解睁、闭闭眼活动动的示意意，感觉觉和认知知完全正正常，但但面、舌舌、咽、喉喉、四肢肢肌肉均均不能活活动。多多半因桥桥脑或中中脑的皮皮质脑干干束和皮皮质脊髓髓柬双侧侧受损所致。4持续续植物状状态临床床上最容容易与昏昏迷相混混淆。处处于植物物状态的的患者虽虽然意识识丧失
37、，无无任何认认知功能能和运动动行为，但但能自发发睁眼或或在刺激激下睁眼眼，可有有无目的的的眼球球跟踪运运动，有有睡眠一一觉醒周周期，下下丘脑和和脑千功功能基本本完整。病病理生理理基础为为双侧皮皮层严重重受损，但但脑于基基本完整整。5脑死死亡指全全部脑功功能不可可逆的丧丧失，包包括脑干干功能在在内。临临床上患患者无自自主呼吸吸，需人人工呼吸吸器维持持通气，一一切干反反射均消消失。其其病理基基础为全全部脑的的重要结结构和功功能受，且且不可逆逆。 【急急诊治疗疗】 (一一)基本本治疗 1开放气气道、维维持呼吸吸循环功功能。 2患者作作呕反射射和呛咳咳反射消消失，立立即气管管插管。 3严密监监测生命命
38、体征。 4对外伤伤患者要要注意保保护颈椎椎。 5快速检检测血糖糖如为低低血糖予予50葡萄糖糖401000ml静静脉注射射。 6经验性性给予纳纳洛酮 0.4mgg2mmg肌肉肉或静脉脉注射。 7经验性性给予维维生素BBl1000mg肌肌肉注射射，或溶溶于1000mll葡萄糖糖或生理理盐水中中静脉滴滴注。 8会诊 (11)神经经外科会会诊：怀怀疑为颅颅脑外伤伤或急性性脑出血血。 (22)神经经内科会会诊：昏昏迷病因因不明。 （二）支支持治疗疗1. 如临床或或影像学学提示颅颅内压升升高，有有发生脑脑疝危险险者，220%甘甘露醇00.52g/kg静静脉滴注注，q668hh。2. 高热患者者给予降降温，
39、必必要时冬冬眠+物物理降温温。3. 抽搐患者者给予安安定。【留观指指征】所所有急性性意识障障碍者均均应留观观。【住院指指征】1昏迷迷患者一一般需住住院治疗疗。2下列列患者可可能例外外(1)癔癔病发作作患者。(2)低低血糖昏昏迷患者者。(3)癫癫痫发作作后患者者。(4)类类阿片物物质中毒毒患者。【出院指指征】1低血血糖昏迷迷患者(1)治治疗后意意识障碍碍迅速恢恢复。(2)内内分泌科科门诊随随诊。2癔病病发作患患者精神神卫生专专科医师师评估后后可离开开急诊。3类阿阿片物质质中毒患患者(1)经经治疗后后毒性反反应消失失。(2)最最后一次次给予纳纳洛酮后后观察446hh以上。(3)出出院前应应告知患患
40、者有关关滥用药药物的害害处。(4)给给予一定定的建议议和劝告告。第五节抽抽 搐搐【临床表表现】(一)抽抽搐表现现形式1惊厥厥全身或或局部骨骨骼肌强强直性和和阵孪性性抽搐(1)俗俗称“抽风”，中医医谓“惊风”。(2)常常伴意识识障碍。(3)局局限性癫癫痫发作作。(4)癫癫痫大发发作。(5)癫癫痫持续续状态。2强直直性抽搐搐肌肉强强直性收收缩(1)癫癫痫大发发作强直直期。(2)手手足抽搦搦症。(3)破破伤风角角弓反张张。3肌阵阵挛短暂暂快速触触电样肌肌肉重复复收缩(1)肌肌阵挛性性癫痫。(2)延延髓、小小脑病变变。(3)面面肌阵挛挛。(4)多多发性肌肌阵挛。4习惯惯性抽搐搐(1)快快速、重重复、刻
41、刻板的不不随意运运动。(2)眨眨眼、蹙蹙额、耸耸肩等动动作。5癔症症性抽搐搐。6其他他还包括括震颤、舞舞蹈动作作及共济济失调等等不随意意运动。（二）伴伴隧症状状1先兆兆症状。2头痛痛。3意识识丧失。4精神神症状。5发绀绀，呼吸吸暂停。6大小小便失禁禁。7舌咬咬伤。(三)体体格检查查要点 1生生命体征征体温、呼呼吸、脉脉搏、血血压。 2一一般情况况意识障障碍，大大小便失失禁。 3皮皮肤黄疸疸，发绀绀，瘀斑斑。 4头头颅五五官外伤伤，瞳孔孔大小反反应，视视乳头水水肿，口口腔舌咬咬伤，牙牙龈肿大大。 5颈部颈部部损伤，脑脑膜刺激激征。 6肺部呼吸吸音，干干鸣音，湿湿啰音。 7心脏心心率，节节律，奔奔
42、马律，杂杂音。 8四肢瘀瘀斑，变变形，压压痛，捻捻发音，肩肩关节脱脱位。 9神经系系统意识识状态，视视觉，听听觉，步步态，局局灶神经经系统体体征。 (四四)问诊诊要点1目击击者描述述在抽搐搐发作前前患者的的行为。 2抽抽搐发作作现场环环境(应应激、高高热)。3抽搐搐时局部部特征，持持续时间间。4既往往癫痫病病史。5神经经病学损损害(外外伤史，脑脑血管意意外史)。6服药药史，饮饮酒史药物滥滥用史。7药物物过敏史史。8感染染性疾病病史。【病因】(一)急急性抽搐搐常见原原因1中枢神神经系统统异常(1)原原发性癫癫痫。(2)颅颅脑外伤伤。(3)脑脑血管意意外。(4)颅颅内占位位病变。(5)脑脑水肿。(6)中中枢神经经系统感感染。2代谢谢和系统统性疾病病(1)低低氧血症症。(2)脑脑灌注下下降1)出血血性休克克。2)严重重心律失失常。3)急性性心肌梗梗死。4)夹层层动脉瘤瘤。(3)维维生素DD缺乏。(4)甲甲状旁腺腺功能减减退。(5)低低钠