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1、泓域/休闲食品项目风险管理方案休闲食品项目风险管理方案xxx（集团）有限公司目录一、 项目简介2二、 敏感性分析及波动性分析6三、 风险价值8四、 关联风险12五、 国家风险12六、 美国的社会保险16七、 中国的社会医疗保险制度22八、 管理式医疗保险27九、 中国的多层次医疗保障体系框架32十、 公司基本情况34十一、 经济效益评价36营业收入、税金及附加和增值税估算表36综合总成本费用估算表38利润及利润分配表40项目投资现金流量表42借款还本付息计划表44十二、 进度实施计划45项目实施进度计划一览表46一、 项目简介（一）项目单位项目单位：xxx（集团）有限公司（二）项目地点项目选址
2、位于xxx（以选址意见书为准）。（三）项目进度结合该项目的实际工作情况，xxx（集团）有限公司将项目工程的建设周期确定为12个月，其工作内容包括：项目前期准备、工程勘察与设计、土建工程施工、设备采购、设备安装调试、试车投产等。（四）项目提出的理由1、不断提升技术研发实力是巩固行业地位的必要措施公司长期积累已取得了较丰富的研发成果。随着研究领域的不断扩大，公司产品不断往精密化、智能化方向发展，投资项目的建设，将支持公司在相关领域投入更多的人力、物力和财力，进一步提升公司研发实力，加快产品开发速度，持续优化产品结构，满足行业发展和市场竞争的需求，巩固并增强公司在行业内的优势竞争地位，为建设国际一流
3、的研发平台提供充实保障。2、公司行业地位突出，项目具备实施基础公司自成立之日起就专注于行业领域，已形成了包括自主研发、品牌、质量、管理等在内的一系列核心竞争优势，行业地位突出，为项目的实施提供了良好的条件。在生产方面，公司拥有良好生产管理基础，并且拥有国际先进的生产、检测设备；在技术研发方面，公司系国家高新技术企业，拥有省级企业技术中心，并与科研院所、高校保持着长期的合作关系，已形成了完善的研发体系和创新机制，具备进一步升级改造的条件；在营销网络建设方面，公司通过多年发展已建立了良好的营销服务体系，营销网络拓展具备可复制性。大豆蛋白加工的工艺和技术水平不仅决定了其能否满足食品质量安全最低标准而
4、通过严格的质量检测，还是决定大豆蛋白口感、功能特性及营养价值的关键因素，对于大豆蛋白生产成本也具有重要影响。伴随着大豆蛋白在不同食品加工领域应用的快速发展，对大豆蛋白功能特性及营养性要求也越来越高。行业内大型企业纷纷改善生产工艺及生产技术，提高生产效率及大豆蛋白得率，降低生产成本，提升大豆蛋白产品功能性及营养性，并通过持续不断的基础研发和新产品应用研发，及时满足客户订制化、差异化产品需求，而新进入者由于缺乏工艺和技术积累，将面临较高的工艺和技术壁垒。（五）建设投资估算1、项目总投资构成分析项目总投资包括建设投资、建设期利息和流动资金。根据谨慎财务估算，项目总投资9591.02万元，其中：建设投
5、资7510.48万元，占项目总投资的78.31%；建设期利息101.99万元，占项目总投资的1.06%；流动资金1978.55万元，占项目总投资的20.63%。2、建设投资构成项目建设投资7510.48万元，包括工程费用、工程建设其他费用和预备费，其中：工程费用6674.48万元，工程建设其他费用644.10万元，预备费191.90万元。（六）项目主要技术经济指标1、财务效益分析根据谨慎财务测算，项目达产后每年营业收入20800.00万元，综合总成本费用16800.12万元，纳税总额1899.58万元，净利润2925.63万元，财务内部收益率24.68%，财务净现值4267.52万元，全部投资
6、回收期5.22年。2、主要数据及技术指标表主要经济指标一览表序号项目单位指标备注1总投资万元9591.021.1建设投资万元7510.481.1.1工程费用万元6674.481.1.2其他费用万元644.101.1.3预备费万元191.901.2建设期利息万元101.991.3流动资金万元1978.552资金筹措万元9591.022.1自筹资金万元5428.132.2银行贷款万元4162.893营业收入万元20800.00正常运营年份4总成本费用万元16800.125利润总额万元3900.846净利润万元2925.637所得税万元975.218增值税万元825.339税金及附加万元99.041
7、0纳税总额万元1899.5811盈亏平衡点万元7944.35产值12回收期年5.2213内部收益率24.68%所得税后14财务净现值万元4267.52所得税后二、 敏感性分析及波动性分析2、敏感性分析敏感性分析通过金融资产价值对相关市场因子的敏感度来评估其市场风险。敏感度是指当市场因子发生变化时，金融资产价值的变化幅度。敏感度描述了金融资产对相关市场因子变化的反应，敏感度越大的金融资产，受市场因子变化的影响越大，相应地，风险越大。不同的金融资产针对不同的市场因子，有不同的敏感度。实际中常用的敏感度包括：债券的持续期和凸性，股票的Beta值，衍生工具的Delta、Gamma、Theta、Vega
8、值等。敏感性分析在概念上简明且直观，使用起来比较简单，但它也有一定的局限性：（1）大多数敏感度指标度量的是金融资产价值相对于市场因子变化的线性变化，但一些金融资产价值的变化不是市场因子变化的线性函数，特别是期权类金融工具。（2）市场因子的变化并不能完全解释金融资产价值的变化。因此，即使某金融资产，的敏感度低，它也可能面临较大的风险。（3）不同的金融工具有不同的敏感度，这些敏感度不具有可比性，无法用来比较不同证券的风险大小，也无法度量由不同证券组成的证券组合的风险。这极大地限制了敏感性分析的应用。由于上述不足，敏感性分析比较适合简单金融工具在市场因子变化较小情形下的风险分析，对于复杂的证券组合或
9、市场因子大幅波动的情况，敏感性分析的准确性就比较差，或者因为复杂而失去了原有的简单直观性。2、波动性分析波动性分析从未来收益的不确定性入手，通过实际结果偏离期望结果的程度来度量，风险，经常采用的度量指标为方差和标准差。波动性分析描述了金融资产价格的变化程度，但它没有反映出金融资产的风险损失到底会达到多少。仅仅通过方差还不能将概率分布中的信息完整地表达出来。三、 风险价值为了解决传统风险评估方法所不能解决的问题，一种能够全面度量复杂证券组合的市场风险的工具风险价值被提出。1.VaR的概念VaR的含义是“处于风险中的价值”，它指的是市场正常波动下，在一定的概率水平，（置信度）下，某一金融资产或证券
10、组合在未来特定的一段时间内的最大可能损失。VaR的意义非常直观。如JPMorgan公司1994年置信度为95%的日VaR值为960万美元，这就意味着该公司可以以95%的把握保证，1994年每一特定时点上的证券组合在未来24小时内，由于市场价格变动而带来的损失不会超过960万美元。换句话说，只有5%的可能会超过960万美元。在VaR的定义中，置信度的概念非常重要。如果没有置信度，VaR就相当于回答“在一个给定的期间内，资产组合可能会损失多少”，而这个问题的答案是，可能会损失资产，组合的全部价值，否则其他任何一个值我们都无法以百分之百的把握保证损失不超过它。2.VaR的计算VaR的计算方法主要有三
11、种：非参数法、参数法和蒙特卡罗模拟法。首先，根据历史数据或模拟数据得到既定期间（如1天或10天）内资产组合价值或收益的远期分布；其次，将置信度c转化为相应的分位数，计算此分位数下的可能最大损失。如果所用数据本身就是损益值，那么按上述步骤直接就可以求出VaR值，如果所用数据是金融资产或证券组合的价值，则要进行简单的转换，使之成为损益值。（1）非参数法非参数法也称为历史模拟法，它基于历史数据的频率分布来计算VaR。因为这种方法不涉及对某种理论分布的估计，故其结果也称为非参数VaR。非参数法不依赖于对风险因子分布的任何假定，而且，因为历史数据反映了市场中所有风险因子的同步变化，所以经常需要单独考虑的
12、波动性、相关性以及厚尾问题都可以通过数据体现出来。但这种方法完全依赖特定的历史数据，它基于这样一个假定，即未来的情况和历史数据中表现的过去的情况是一致的，但实际上，过去影响损益的一些事件在未来不一定还会重现，而未来出现的事件也可能是过去不曾有过的。另一个局限是，非参数法可能会受数据数量的限制，不能完全反映出风险的状况，如一些极端的、不太可能发生的情况。（2）参数法在非参数法中，VaR是根据金融资产在1年内每日损益数据的历史分布来计算的。在这种非参数VaR的计算中，没有对损益的分布做出任何假定。如果能够假定损益分布为某种可分析的密度函数f（R），则VaR的计算就会简化，只需根据历史数据估计假定的
13、分布函数的参数即可。参数法的计算较为简便，而且即使影响到收益的风险因子不服从正态分布，根据中心极限定理，只要风险因子的数量足够大，而且相互之间独立，也可以使用这种方法。但是，也有一些情况无法满足正态性假设，只能使用别的方法。（3）蒙特卡罗模拟法当没有充足的数据，或者现有数据无法满足参数法的假设要求时，可以使用蒙特卡罗模拟法得到大量的数据。蒙特卡罗模拟法通过对那些决定市场价格和收益率的情况进行重复的模拟，得出一系列可能的结果，当模拟次数足够多时，模拟分布就将趋近于真实分布。蒙特卡罗模拟法可以适用于任何情况的分布，也可以将任何复杂的资产组合纳入模型，但这种方法计算过程复杂，极端依赖于计算机。3.持
14、有期和置信度的选择在VaR的定义中，有两个重要的参数，即持有期和置信度。在计算VaR之前必须给定这两个参数。持有期是VaR的时间范围，持有期越长，VaR可能越大。通常选择一天或一个月作，为持有期，某些金融机构也选取更长的持有期，如一个季度或一年。在1997年年底生效的巴塞尔委员会的资本充足性条款中，持有期为两个星期（10个交易日）。流动性、正态性、头寸调整和数据约束是影响持有期选择的四个因素。如果交易头寸可以快速流动，则可以选择较短的持有期。如果采用参数法，并假设投资收益服从正态分布，则选择较短的持有期更适合。由于管理者会根据市场状况不断调整其头寸或组合，在计算VaR时，往往假定在不同持有期下
15、组合的头寸是相同的，因此，持有期越短就越容易满足组合保持不变的假定。最后，VaR的计算往往需要大量的历史数据，持有期较长，所需的历史时间跨度也越长，实际数据可能无法满足。持有期越短，得到大量样本数据的可能性越大。实践中，经常采用的置信度有95%、99%等。置信度的选择依赖于有效性验证的需要、内部风险资本需求和监管要求等。如果选择较高的置信度，则意味着实际中损失超过VaR的可能性较小，在对VaR进行验证时，就需要较多的数据，否则无法观察到这种极端值。但实际中可能无法获得这么多数据，这就限制了高置信度的使用。在准备风险资本时，要反映机构对风险的厌恶程度，安全性追求越高，置信度选择也越高。此外，美国
16、等国家的监管当局为了保持金融系统的稳定性，有时也会要求金融机构设置较高的置信度。四、 关联风险关联风险是指由于相关产业或相关市场发生严重问题，而使行为人遭受损失的不确定性。现代经济中，许多企业之间的联系都非常紧密，一个企业发生问题，可能会导致其他一些企业受到牵连，尤其在金融领域，可能会因为一家银行的问题，波及整个市场，诱发银行危机。五、 国家风险国家风险指的是在国际经济活动中发生的，至少在一定程度上由外国政府控制的事件或社会事件引起的，而非企业或个人控制下的事件造成的，给国外债权人（出口商、银行或投资者）造成损失的不确定性。例如，一家银行对某一外国政府或由外国政府担保的经济实体发放跨国界贷款，
17、如果此外国政府发生政权更迭，新的政府拒付前政府所欠的外债，就将使这家银行不能收回贷款；又如，一家银行对一个外国企业发放跨国界贷款，但由于该外国政府实行严格的外汇管制，导致外汇无法汇出，也将使这家银行遭受损失。国家金融风险有三个显著的特点：第一，国家风险是在跨国境的金融活动或投资经营活动中发生的。境内风险，如由于本国政治经济形势发生变化，造成银行使用本币对境内企业贷款发生的风险，或境内企业之间的信用交易产生的风险，都不属于国家风险。第二，对一个国家的所有信用，无论对政府、公司还是个人的信用，均涉及国家风险。如国外政府采购、对国外有限公司或合伙人放账交易等均可能由于国家风险导致债务方不能偿还或不能
18、按时偿还贷款本金和利息。第三，仅当是政府控制下或至少在一定程度上由政府控制的事件造成的损失，才能称为是由国家风险导致的。国家风险可根据引发风险的事件性质不同分为国家政治风险和国家经济风险两类。1.国家政治风险国家政治风险是指由于一个国家的内部政治环境或国际关系等因素的不确定变化而使他国的经济主体遭受损失的可能性。国家政治风险的主要表现形式包括：（1）货币的非自由兑换（2）没收或国有化（3）战争或内战（4）合同拒付（5）政府消极行为主权国家政府采取非直接形式减少或限制国外债权人和投资者的合理收入或参与经营和投资活动的领域。如起源于政府决定或政府部门的权益限制、对特别公司或特别国家的税收歧视、收益
19、汇回限制、关税壁垒和非关税壁垒等。（6）事件干预这里的事件包括绑架经理或董事、为达到政治而非经济或财务目的的罢工、由主权国家政治或宗教组织造成的对工厂或服务设施的破坏或毁坏等。这类事件虽然不是主权国家政府决策的结果，但它起源于政治属性。（7）法律环境恶化法律环境恶化通常起源于主权国家的间接政府行为以及政府态度而非政府决策的行为，如版权缺乏强制执行、政府干预经营（如在聘用经理时规定种族配额）、受贿、行贿和司法腐败等。2.国家经济风险国家经济风险是指由于经济原因造成一个国家不愿意或不能够偿还其外债或外部责任的风险。与国家经济风险有关的因素包括：（1）经济体制如果一个国家建立在发达的市场经济体制上，
20、则法规比较健全，有效的政府宏观调控使得经济运行平稳、有序，经济基本呈现良性循环，经济风险较小。一个国家市场经济不发达，但完全是市场取向，则微观经济就可能有很大的盲目性，这势必给国家宏观经济造成一定损害，经济风险较大。而完全依赖政府计划控制的经济体制，一旦计划有缺陷或失误，也会给国家经济造成大的破坏，因此认为这种体制下经济风险也较大。（2）通货膨胀（3）宏观经济政策宏观经济政策如财政政策、货币政策、进出口政策、产业政策等的连续性和协调性不仅对微观经济活动的效率有直接影响，而且对整个国家经济运行的效果也有很大作用。如果一个国家宏观经济政策连续并彼此协调，则国家经济风险较小；反之则较大。（4）自然资
21、源丰富的自然资源是一国经济发展得天独厚的条件，如一些石油输出国可依靠石油出口换取大量外汇，支撑国家经济。而资源贫乏的国家，出口创汇就只能选择其他手段。（5）经济规模（6）国际收支状况国际收支状况是一国偿还外债能力的标志。经常项目项下持续大量盈余，一般不会发生偿债危机。国际收支连年大量逆差，偿付能力自然受到威胁。（7）国际储备（8）外债负担在国家风险中，特别值得一提的是主权风险，它特指在主权贷款有关的经济活动中产生的风险。主权贷款是对一国政府的直接贷款，或对政府担保实体的贷款。六、 美国的社会保险美国没有全民的社会保险，最主要的一项社会保险计划就是以达到一定收入水平的劳动者为主的老年、遗属、伤残
22、和健康保险计划。该计划包括两部分，一是为65岁及以上的老年人及特定的65岁以下伤残人员服务的联邦健康保险计划，二是为退休人员、死亡工人的受抚养人和伤残人员提供保险的老年、遗属、伤残保险计划。1.联邦健康保险计划联邦健康保险计划是美国联邦政府于1965年根据社会保障法设定的，为65岁及以上并领取OASDI退休金或铁路退休金的老人提供的医疗保障，1972年的一项修正案将保险范围扩及永久性和两年以上的残疾人，以及处于肾病末期的患者。这个计划为保险对象提供了基本的医疗保健费用，给付形式分为两种，一种是现金补助，罗德岛、加利福尼亚、新泽西、纽约和夏威夷五个州及波多黎各实行了这种计划，补助的金额为收入的一
23、定百分比。另一种，也是覆盖面比较广的一种是医疗补助，包括A和B两个部分，A部分是住院保险，B部分是补充医疗费用保险，是与就诊有关的保险。在A部分的保障下，承保对象第一天住院的费用自己负担，以后的费用就由社会保险基金支付。它为被保障者每次生病提供最多90天的住院费用，90天以后，病人自付费用的1/2，此外，它还提供最多100天的熟练护理服务，以及一些特定的家庭健康照顾服务和疗养院服务。B部分涉及门诊、急救服务、其他由医生开处方提供的医疗和健康服务等。该部分每年有100美元的自付额，超过100美元的费用可以得到80%的支付，但不包括大部分处方药。A部分的保费来自工薪税，受益人缴纳工资的1.45%，
24、雇主缴纳工薪总额的1.45%，自营业者缴纳收入的2.9%。1.45%税率的最高征税工资上限为13万美元。B部分则是由受益人按月缴纳保费，雇主不用缴纳。保费的数额每年都会根据整个计划的成本进行调整，如1998年月保费为43.8元。受益人缴纳的保费能够承担全部成本的25%，其余75%主要来自财政收入。2. 老年、遗属、伤残保险计划（1）保障对象OASDI计划是一种社会养老保险计划，即基础养老金，根据1935年社会保障法制定。OASDI的保障对象最初只是工商业员工和雇主，1950年扩大到军人、农场工人、个体，工商业者，以及部分地方公务员和国家公务员。参加者的收入必须达到一定水平。该计划的实施范围占到
25、整个劳动行业的95%以上，受益人数达1.44亿人，1997年领取养老金的人数达到4000万人。其余5%是一些临时雇佣的农场劳动者、家庭内部劳动者、年收入不满400美元的个体经营者等。OASDI对于工商业者来说是强制性的，州政府和地方政府的员工、教士可自愿参加，铁路员工、联邦员工有专门的退休养老制度。（2）支付条件OASDI计划包括老年养老金、伤残养老金和遗属养老金三种。老年养老金的支付条件是有一定的工作收入并且积累了一定的受保时间0，退休后达到支付开始年龄。确定保障的基本度量单位是季度。例如在1998年，一个员工的年收入中，每700元可以获得1季度保障，相当于积得1分2，每年最多可得4分。根据
26、出生时间不同，对退休者的得分要求也不同。1929年及以后出生者，要求有40分（即缴足40个季度的保险费）；1929年以前出生者，则每早1年递减1分。达到得分要求才属于完全受保，从而有资格享受养老金。2000年之前，退休后的正常支付开始年龄为65岁。之所以定在65岁，是因为早先社会保障制度的设计者认为，规定60岁退休将会导致巨额社会保障金支出，而70岁退休又不能很好地解决失业问题以及保障老年人的晚年生活，于是便采取了这种折中态度。随着人的预期寿命不断增加，1983年的一项国会立法不得不对最初确定的正常退休年龄做出逐渐延长的相应规定。这一规定从2000年开始执行，到2027年分阶段提高到67岁。除
27、了正常退休年龄之外，还有提前退休和推后退休两种情况，养老金的数额也会相应减少或增加。如在目前的改革阶段，66岁退休领取全额（100%）养老金，6265岁属提前退休，此时也可以领取，只是要打一定折扣，62岁退休可领取75%的养老金，63岁和64岁则可分别领取80%和86.67%，65岁可领取93.33%的养老金。如果确因健康原因而无法继续工作，不得不提前退休者，可以申请残疾津贴，相当于全额养老金。而6770岁属推后退休，每推后一年，养老金的数额都会增加一定的百分比。退休养老金不仅发放给退休老人，也惠及符合条件的配偶。配偶达到或超过62岁，或不足62岁，但有不满16岁的受抚养子女或残疾子女，如果自
28、己的养老金数额更低，则可以获得受保人年金50%的给付。伤残之后经过一年的观察仍然不能从事有收益工作的人，或最终死亡者，如果满足受保条件，即可获得伤残养老金或遗属养老金。此时受保人从21岁起每年必须至少缴纳1个季度保险费，最高缴纳40季度，或发生残疾以前缴足20季度保险费。对于青年人或盲人，限制更少。伤残工人受抚养人获得给付的条件和退休给付类似。遗属养老金的支付条件包括：配偶不足60岁，并有不满16岁的受抚养子女或残疾子女（养老金的75%）；配偶达到或超过60岁（65岁时100%）；5059岁的伤残配偶（养老金的71.5%）；未婚受抚养子女（养老金的75%）；达到或超过62岁的父母（1人，82.
29、5%或2人150%）。此时，死亡的受保人必须是年金领取者；或者自21岁起每年至少缴纳1个季度保险费，最高缴纳40季度；对于孤儿则放宽条件，只要在死亡前13季度内缴纳了6季度保险费即可。(3)支付额满足完全受保条件必须是缴纳了40季度的保险费，如果超过这个限度，并不会对养老金的支付标准产生影响。OASDI的支付额是在指数化月均收入的基础上计算出来的。指数化月均收入是将受保人到达指数化年2以前的各年社会保障税的应纳税收入按国民平均工资增长率加以调整。基本保险金额要根据几个方面的调整才能成为最终的给付金额。首先，将当年的消费价格指数与前一年的CPI进行对比，与第二年1月份进行保险金额的调整，避免因通
30、货膨胀而降低购买力。其次，对一个家庭的养老金支付额，在每个收入区域里设定了PIA一定比率的上限，防止过度支付。另外，在领取养老金时，领取人如果还得到一定的其他收入，那么根据每个领取人的年龄，养老金要进行调整。（4）保险费养老金的保险费主要来自工薪税，其中员工按年薪的6.2%缴纳OASDI税，个体经营者缴纳收入的12.4%，雇主缴纳工薪总额的6.2%，直到规定的最大年薪税基。对于员工来说，除了6.2%的OASDI税以外，社会保险方面还要缴纳1.45%的联邦健康保险计划A部分的保险费，即OASDHI税一共为7.65%。这些保险费和雇主资助的养老金中确定缴费计划（详见第四节）的免税缴资不同，它们是从
31、税后收入中支出的。养老保险基金由联邦政府卫生与公共服务部所属的社会保险署管理，支付时根据AIME，分三段按不同比例计发养老金。按照这种累退比例的计发办法，美国低收入阶层（年收入1.2万美元以内）的养老金大体相当于过去工资的54%，中等收入阶层（年收入，2.5万美元）大体相当于42%，高收入阶层（年收入4.7万美元以上）仅相当于24%。七、 中国的社会医疗保险制度1.传统医疗保险制度中国的社会医疗保险制度是在计划经济体制下建立的城市医疗保障制度（公费医疗和劳保医疗制度）和农村合作医疗制度的基础上发展而来的。自中华人民共和国成立到1994年，在长达几十年的时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，
32、从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供给的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份不同分成两个独立的医疗保险系统。一是1952年正式确定的国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度”；另一个是国有企业，职工实行的“劳保医疗制度”。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗”，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。农村的合作医疗制度是指以农村居民为对象，实行集体和个人共同筹集资金，由合作医疗基金组织和个人按一定比例共同负担医疗费用的一种互助互济的制度。劳保医疗制度也称企业医疗保险制度，它根据1953年修订的中华人民共和国劳动保险条
33、例建立，实施范围包括全民所有制企业和城镇集体所有制企业的职工及离退休人员，随后又包括了中外合资企业的职工。劳动保险条例对职工劳保医疗作了明确的规定，其保险项目和待遇标准与公费医疗基本相同，但是管理体制、经费来源和开支范围上与公费医疗有所不同。劳保医疗由企业行政自行管理，经费是按企业工资总额的一定比例连同职工福利基金一并提取。劳保医疗经费的支付范围，除了规定的职工医药费外，还支付职工供养直系亲属的医疗补助费（家属的半劳保医疗）、企业医务人员工资、医务经费等。劳保医疗开支的主要项目有：因病或非因工负伤在医治时的诊疗费、检查费、药品费、治疗费、手术费及床位费等；计划生育手术的医疗费；因病情需要，经治
34、疗单位，证明安装国产人工器官的费用，或安装进口人工器官不超过国产最高价格部分的费用；因病情需要进行器官移植，按国家、单位和个人共同负担的原则，应由劳保医疗负担的费用；因工负伤、致残的医疗费用，住院时的膳食费和就医路费等；6用于抢救危重病或治疗工伤所必需的贵重药品、滋补药品费用。2.问题与改革随着中国的经济体制转型，传统医疗保障制度的不足逐渐暴露出来，这些问题主，要有：（1）医疗费用由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的控制机制，由此引起诱导需求和过度利用医疗服务的现象，导致“小病大治长年住院，一人公费全家享用”等现象。（2）缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，使职工的基本医疗得不到保障。（
35、3）医疗保障的覆盖面及社会化程度低，出现“一个病人拖垮一个厂”的现象，而部分劳动者（城镇小集体、民企、外企及个体工商劳动者）的医疗难以保障。（4）解决了公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生服务的提供效率较低。（5）只强调公平性和互助共济，没有考虑积累问题，两代人之间的矛盾激化，现收现付制度受到挑战。（6）医疗保障管理机构不健全，管理运行机制不完善。这些问题最终导致医疗费用增长速度过快，使国家和企业不堪重负。据统计，1993年全国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年，1995年全国公费、劳保医疗费总额就达到653.8亿元。在人口老龄化、人类疾病谱的变化和新药、高新技术检查设施不断发展的
36、背景下，医疗费用上涨本来就是不可避免的趋势，而在以单位为依托的高福利公费、劳保医疗制度之下，单位承担无限责任，对费用控制既没有制度优势，又缺乏有效的政策约束，使得支付不足成为当时的普遍问题，单位拖欠职工医疗费、职工医疗费数年得不到报销的现象引起职工的极大不满。1994年12月，国务院在江苏省镇江市和江西省九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江试点”。试点的核心是探索社会统筹和个人账户相结合的社会保险制度，重点解决单位和个人的缴费责任和缴费比例，建立社会统筹医疗基金和职工个人医疗账户，以及设定医疗保险的保障范围和职工的待遇水平等问题；探索定点医疗机构的管理机制，通过支付机制的建立，规范供方
37、服务行为；从制度层面防范逆向选择和道德风险。1996年，试点开始扩大到20多个省、市、自治区的40多个城市。在改革试点的基础上，1998年年底颁布了关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，开始在全国范围内全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度，包括以下几个方面：（1）“低水平，广覆盖”，保障职工基本医疗需求（2）基本医疗保险费由用人单位和个人共同负担，形成新的筹资机制（3）完善社会统筹和个人账户相结合的制度个人账户主要支付门诊或小病医疗费，统筹基金支付住院或大病医疗费。统筹基金的起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%以内，最高支付限额原则上控制在当地年平均工资的4倍左右。（4）合理确定基
38、本医疗保险的统筹层次，加强基金的管理（5）加快医疗机构改革，提高医疗服务的质量和水平要确定基本医疗服务的范围和标准，制定基本医疗药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准以及相应的管理办法。实行医药分开核算，分别管理。（6）规定了特殊人员的医疗待遇这里的特殊人员指离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人以及国有企业下岗职工等。1999年，财政部、原劳动和社会保障部出台社会保险基金财务制度和社会保险基金会计制度，规定城镇职工基本医疗保险基金纳入财政专户，实行收支两条线管理。2003年和2004年，原劳动和社会保障部出台文件将灵活就业人员、混合所有制企业和非公有制经济组织从业人员纳入城镇职工基本医疗保
39、险范围。2000年，我国开始同步推进医疗保险、医疗卫生体制和药品流通体制改革，重点解决医疗卫生服务和医疗保障制度改革中面临的体制性障碍。2009年4月，为缓解突出的“看病难、看病贵”问题以及医患矛盾，中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见和国务院医药卫生体制改革近期重点实施方案（20092011年）相继颁布并实施，中国新一轮医改拉开了帷幕。新医改致力于逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，将逐步建立覆盖全民的基本医疗保障制度，城镇职工医保最高支付限额逐步提高到当地职工年平均工资的6倍左右。在缴费方面，职工缴费基本上为职工工资总额的2%左右，单位缴费比例一般在6%11%。2010年，社会
40、保险法颁布，城镇职工基本医疗保险制度进入法制化轨道。八、 管理式医疗保险美国医疗保险的另一种主要改革方法是在医疗服务的提供方式和保险费用的支付方式上进行综合的改变，这被称为“管理式医疗保险”的模式。管理式医疗保险组织就是一个同时接受客户投保和提供医疗服务的团体或组织，即保险和医疗的混合体，对价格、服务质量和人们获得医疗服务的途径都进行严格管理。具体来说，病人不再像过去那样自由选择医生看病，而是到指定的医院看病，这也是管理式医疗保险和传统服务付费方式的医疗保险的一个最大区别；保险公司直接参与对医疗保险整个运行过程的管理，与医院就医疗保险的价格进行谈判；改变医疗保险费用“实报实销”的支付方式。“管
41、理式医疗保险”反映了大多数雇主和保险人的共识，即在投保人能够获得充分和适当的医疗服务的前提下，降低费用开支。因此，自20世纪70年代兴起之后，这种模式发展迅速，在整个健康保险计划中的比例已从1993年的52%猛增到2002年的95%0，成为企业健康保险计划的首选。“管理式医疗保险”的形式包括健康维持组织、优先服务提供者组织和指定服务计划等。1.健康维持组织健康维持组织是20世纪70年代在美国出现的管理式医疗保险的主要模式之一。HMO多半是由一大群医生自己组织而成，也有些是由医院、人寿与健康保险公司、蓝十字蓝盾组织等其他机构建立，目的是将整个保险制度和医疗系统进行集中管理，以便杜绝医疗资源的滥用
42、和浪费，节省开支。HMO般要求参加的雇主缴纳一笔固定的年度费用，为其员工提供医疗护理服务。该组织所提供的保障通常是综合性的，包括日常护理。HMO的主要特点是：（1）制定选择医院的标准；（2）通过与经过挑选的医疗服务提供者（医生或医院）签订合同，向参加者提供一系列的医疗保健服务；（3）通过正式计划来进行医疗服务质量的改善和药品使用的审核；（4）强调保持参加者的身体健康是HMO的宗旨，以避免因为节约成本而降低治疗和服务的质量；（5）建立经济奖励机制，鼓励参加者使用HMO的服务。HMO进行成本控制的策略是对保健服务的消费者和提供者都实行了与传统服务付费方式不同的约束，这形成了这一模式的成本控制机制。
43、首先，对于保健服务的消费者来说，患者不再有随便选择医生的权利，而是只能到指定的医院或医生那里就诊（急诊除外）。这样HMO就可以把注意力集中在服务提供者那里。其次，对于保健服务的提供者来说，在HMO工作的医生是其员工，只拿薪水，不从病人服务中提酬。HMO选择医生有一定的标准，如接受过良好的医疗教育等。如果HMO认为医生所提供的额外护理超过了特定的水平，它会减少支付的费用或者终止与医生之间的合作协议；反之，如果额外护理控制在一定水平之下，HMO就会给医生相应的奖励。这一措施在保证护理质量的前提下成功控制了成本。传统服务付费方式之所以使得道德风险加剧，就是因为服务提供者的薪水和其所提供服务的成本是正
44、相关的，服务提供，者有动机多提供服务，HMO的这一限制使得这种关系不复存在，甚至在一定条件下变为了负相关，服务提供者不再有动机提供“多余”的治疗和护理。最后，对医疗服务的利用和药品的使用制定标准并进行审查。在美国，有很多专门提供医疗审查的公司对医疗服务的标准进行审查，国会还于1983年成立了专业审查组织，成员大部分来自当地医学界，目的是为减少医疗利用率和医疗开支制定明确目标。为实现这一目标，就要建立适当的医疗标准。有了这些标准，医生就要接受是否达到标准的审查。例如，如果某个医生在做心脏手术时没有达到标准，那么专业审查组织就会建议HMO拒绝支付医疗费。此外，还有为管理式医疗组织工作的药品福利管理
45、公司，它们制定符合标准的处方药名录，加入HMO等管理式医疗组织的患者如果使用名录中的药，则个人只需负担很少的费用，而如果要用名录之外的药，费用就会很高。这样就在一定程度上影响了名录之外药品的销售，迫使制药商压低价格。除了上述直接的成本控制之外，HMO的限制还产生了一种间接效果，这种间接效果更为积极，从某个角度来说，它实现了风险管理“合理的赔偿与有效的安全激励”的真谛，这种作用使得HMO具有可持续的成本控制的作用。因为前述HMO对医生的规定，HMO的医生为了节约医疗费用开支，把工作重点放在了健康教育和强化预防措施方面，如加强预防性出诊、加强健康检查、开办戒烟和减肥等服务，做好入院前的准备，尽量缩
46、短平，均住院日等。据调查，一段时间后，推行HMO的地区医疗费用下降10%40%。2.优先服务提供者组织优先服务提供者组织是管理式医疗保险的另一种形式，它于20世纪80年代出现，在管理上比HMO更加灵活，主要是给予了参加者更多的选择医疗服务提供者的自由。PPO代表投保人的利益，针对医疗服务收费与医院和医生进行谈判及讨价还价，最终选择同意降低收费价格并愿意接受监督的医院和医生签订合同。PPO同意医院和合同医生按服务项目付费，一般将价格压低15%左右。由于PPO的保险费较低，并且选择医院和医生的自由度更大一些（一般保险公司提供3家医院供选择），因此比较受欢迎。3.指定服务计划指定服务计划是管理医疗的
47、第三种模式，有时也被认为是HMO和PPO的混合模式。它建立了一个医疗服务提供者的网络，要求员工从中选择位初级保健医生作为医疗服务的提供者，由这位医生来控制有关专科服务。当员工或其保障范围内的受抚养人生病时，他们必须先到初级保健医生处就诊，该医生有权力决定，病人是否需要转到专家处继续治疗，以及其他费用昂贵的护理形式。如果从网络中指定的初级医生那里接受服务，则支付很少或不支付费用，且不限制投保人的服务需求。如果从非指定的医生那里获得服务，也可以得到补偿，但要自付较高比例的费用。九、 中国的多层次医疗保障体系框架中国目前正在建立城镇职工的多层次医疗保障体系，以适应国家的经济发展状况以及正在发展的商业医疗保险市场。按保障内容来分，这个体系包括五个层次。第一，基本医疗保险。基本医疗保险的政策全国统一。第二，地方补充医疗保险。基本政策全市或全地区统一，各地可以根据自己的经济发展状况和医疗消费水平确定筹资比例和待遇水平。第三，公务员医疗补助和企业补充医疗保险。公务员医疗补助是指由当地财政拨款，对公务员在基本医疗保