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1、第一临床医学院杜正光Chronic obstructive pulmonary disease（COPD COPD）1呼 吸 疾 病病 谱阻塞性肺疾病感染性肺疾病肺间质疾病支气管肺肿瘤2慢 性 阻 塞 性 肺 疾 病（COPD）Chronic obstructive pulmonary disease3 慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病,气流受限不完全可逆,呈进行性发展 确切病因不明,但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关概 念4慢 性 支 气 管 炎（慢 支）慢性非特异性炎症咳、痰或喘反复发作为特征每年两月,连续两年并排除其它原因进展缓慢,常并发肺气肿
2、、肺心病5肺 气 肿病理概念终末细支气管远端：呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、肺泡弹性减退、过度膨胀、充气和肺容积增大、气道壁破坏阻塞性、非阻塞性 6 支气管哮喘也具有气流受限,但它是一种特殊的气道炎症疾病,其气流受限具有可逆性,不属于COPD 此外,一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如肺囊性纤维化及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD支 气 管 哮 喘7 COPDCOPD是反映几种疾病在其发展过程中出现的是反映几种疾病在其发展过程中出现的一些共同病理特征和病理生理改变一些共同病理特征和病理生理改变,经过肺功能经过肺功能测定确有测定确有气流受限气流受限且为且为不可逆性者不可逆性者,才认
3、为是才认为是COPDCOPD 没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿没有气流阻塞的慢性支气管炎或肺气肿,则不则不属于属于 COPDCOPD 由于由于慢性支气管炎慢性支气管炎、肺气肿肺气肿和和哮喘哮喘三者之间三者之间都可能出现气流阻塞都可能出现气流阻塞,又可能合并存在又可能合并存在,其其三者三者关系可参阅关系可参阅下图下图8Correlation between asthma and COPD9慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿哮喘支扩、囊性纤维化、结核支扩、囊性纤维化、结核COPDCOPDCOPDCOPD10 一.吸烟 烟草中含焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质伤气道（1）使纤毛运动和巨噬细胞吞噬功能减退
4、（2）杯状细胞增生、肥大、分泌增多（3）支气管粘膜充血水肿、粘液积聚易继感染病因和发病机理（4）副交感神经功能亢进,引起气管平滑肌收 缩,气流受限（5）氧自由基产生增多,诱导中性粒细胞释放 蛋白酶,破坏肺弹力纤维,诱发肺气肿11二.职业性粉尘和化学因素 如刺激烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等,浓度过大或接触时间过长,均可产生与吸烟无关的COPD12 三.空气污染 大气中的有害气体如二氧化硫、二氧化氮、氯气等损伤气道粘膜和其细胞毒作用,可使纤毛清除功能下降,粘液分泌增加,为细菌感染增加条件13 四.感染 是COPD发生发展的重要因素之一 其中病毒、细菌和支原体感染是本病急性加重的重要因素
5、病毒主要是流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒 细菌感染以肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌为多14五.蛋白酶-抗蛋白酶系统失衡15 COPD:慢支及肺气肿的病理改变 慢支病理改变1.支气管粘膜上皮损伤 急性期：可见纤毛倒伏、变短粘连、脱落及上皮细胞变性、坏死、溃疡形成 缓解期：上皮修复、增生、磷状上皮化生和肉芽肿形成病 理162.杯状细胞及粘液腺数目增多肥大,分泌亢进,腔内分泌物潴留3.基底膜变厚坏死4.各级支气管壁具有炎症细胞浸润 总之是炎症导致气道壁的损伤和修复反复发生。致使气道壁的结构的重构,胶原含量增加,瘢痕形成。这些病理改变即是COPD气流受限的主要病理基础之一17
6、肺气肿的病理改变外观：灰白或苍白,表面可见多个大小不一的大泡 肺过度膨胀,弹性降低18 据累及肺小叶的部位可将阻塞性肺气肿分三类：小叶中央型 全小叶型 混合型 小叶中央型最多见 小叶中央型 指气腔局限于小叶中央的二级呼吸性细支气管、其远端的肺泡管、肺泡囊、肺泡很少受累19临床表现 一.症状 起病缓慢,病程较长,其症状包括慢支及肺气肿的症状咳 痰 喘 慢支症状201.慢性咳嗽 以长期、反复并逐渐加重为特点,随着病程发展可终身不愈 常晨间咳嗽明显212.咳痰 一般为白色粘液或浆液性泡沫性痰,清晨排痰较多 急性发作期不但痰量增多,可有脓性痰 偶可带血丝很少出现大咯血3.喘息和胸闷 部分患者特别是重度
7、或急性加重时可出现喘息和胸闷224.气短或呼吸困难 早期在劳力时出现,后逐渐加重以致在日常活动甚至休息时也感到气短 COPD标志性症状5.其他：晚期可有体重下降,食欲减退等肺气肿表现23二.体征早期体征无异常疾病进展可出现肺气肿的典型体征 24视 诊 胸呈桶状，肋间隙增宽,呼吸运动减弱 部分患者呼吸变浅，频率增快 严重者可有缩唇呼吸25触诊：语音震颤减弱 听诊：呼吸音减弱,呼气相延长,部分患者可闻及干、湿性啰音,而咳嗽咳痰后减少或消失为特征叩诊：过清音,心浊音界缩小,肺底和肝浊音界下降26实验检查一.肺功能检查 是判断气流受限的主要指标,对COPD诊断、严重程度评价、疾病的进展、预后及治疗反应
8、均可做出相应判断27（1）第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）,评价气流受限的一项敏感指标（2）第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%预计值）,评估COPD严重程度的良好指标（3）吸入支气管舒张药后FEV1/FVC70%及FEV180%预计值者,确定为不完全可逆的气流受限诊断性指标28参考性诊断指标（1）肺总量（TLC）功能残气量（FRC）和残气量（RV）增高,肺活量（VC）减低,表明肺过度充气，有参考价值（2）一氧化碳弥散量及弥散量与肺泡通气量比值（DLco/VA）下降，供诊断性参考29二.X线早期：胸片无变化 胸片对COPD诊断特异性不高,主要作为确定肺部并发症与
9、其他肺部疾病鉴别后期:出现纹理增粗、紊乱等慢支非特异性改变 出现肋间隙增宽、肋骨平行、肺底界下移、肺野透亮度增强等肺气肿征象30 三.CT 不作常规检查 四.血气分析检查 对确定低氧血症,高碳酸血症,酸碱平衡失调以及判断呼吸衰竭的类型有重要价值另外血常规、痰培养均有助于判断病情指导治疗31诊断与鉴别诊断1.诊断依据2.严重程度分级及病程分期3.鉴别诊断321.诊断依据1）吸烟等高危因素2）临床症状、体征3）肺功能检查33不完全可逆的气流受限-诊断必备条件 3）肺功能检查 吸入支气管舒张药后第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比70%第一秒用力呼气容积占预计值百分比80%确定不完全可逆性气流受限-
10、确诊34 2.严重程度分级及分级标准分 级 分 级 标 准有患COPD的危险因素肺功能正常有慢性咳嗽，咳痰症状FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽，咳痰症状FEV1/FVC70%50%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽，咳痰症状FEV1/FVC70%30%FEV150%预计值有或无咳嗽，咳痰症状FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值，伴慢性呼吸衰竭0级：高危级：轻度级：中度级：重度级：极重度35鉴别诊断一.支气管哮喘 1.多在儿童或青少年期起始疾病 2.常有家族过敏史 3.发作性带有哮鸣音的呼气性呼吸困难 4.发作时两肺布满哮鸣音，缓解后消失 5.
11、气流受限多为可逆性，支气管舒张实 验阳性36 二.肺结核 结核特殊全身中毒症状 痰结核菌检查 胸X线可鉴别三.肺癌 肺癌发病年龄症状与COPD相似 1）刺激性干咳，痰中常带血 2）X线肺部发现不规则肿块阴影 3）痰脱落细胞找到癌细胞注意排除支扩和其他原因所致呼吸气腔扩大37常见并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 慢阻肺致死原因38治 疗一.稳定期治疗：进展和未来策略 1.COPD的教育与管理 提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力 更好地配合治疗和预防措施，减少反复加重，维持病情稳定，提高生活质量392.COPD的药物治疗目的改善气流恢复其可逆部分预防和控制症状阻止症
12、状发展和疾病加重保持适当的肺功能提高运动耐力和生活质量40常 用 药 物短效 氨茶碱、胆茶碱、喘定 中效 控释茶碱、时尔平 长效 优喘平、安赛玛 新药 氨力农、米力农41副作用 1.胃肠道反应（恶心、呕吐）2.心血管症状（心动过速、心律失常、血压下降）3.偶可兴奋呼吸中枢，严重者抽搐乃至死亡423.长期家庭氧疗 可提高生活质量和生存率。其指征为：（1）Pa0255mmHg或SaO288%有或无高碳酸血症 （2）Pa02 5560mmHg，或Sa0289%，并有肺动脉高压，心衰或红细胞增多症。一般用鼻导管吸氧，流量12L/分，吸氧时间大于15小时/日434.其他 祛痰药 抗氧化剂 免疫调节剂 疫
13、苗也可应用44二.急性加重期治疗（AECOPD）患者就医和死亡的主要原因 AECOPD的治疗是综合性1.确定加重期原因及病情程度2.根据病情决定门诊或住院治疗3.支气管舒张药 药物同稳定期 454.控制吸氧 发生低氧血症者可鼻导管吸氧，或通过文丘里面罩吸氧。一般吸氧浓度为2830%，应避免吸入氧浓度过高引起二氧化碳潴留加重465.抗感染治疗 COPD急性加重感染是最常见的诱因 对于呼吸困难加重明显，痰量增加或呈脓性者，应予抗菌素治疗；需行机械性通气亦是应用抗菌素的指征 研究表明，病原体的种类与病情严重程度有关，在较轻的病例中，常见流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他布兰汉菌等感染476.糖皮质激素 对需住院的急性加重期患者可考虑口服强的松3040mg/d，也可静脉给予甲泼尼龙。连用57天 若有呼衰、心衰应给予相应处理487.机械通气治疗 COPD加重时通气状况恶化是导致呼吸衰竭的直接原因。除祛痰、解痉等治疗外，予以机械通气治疗是较为有效的措施。可增加肺泡通气，增加肺容积，维持适当的动脉血氧饱和度，减轻呼吸肌负荷49（1）避免接触发病的高危因素（2）祛除急性加重期诱发因素（3）增强机体免疫力预 防50思考题COPD临床特点？COPD的严重程度分级及分期？COPD诊断依据与鉴别诊断？COPD的常见并发症？COPD急性发作期如何治疗及进展？COPD缓解期治疗进展及未来策略？51谢谢！52