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1、一例MODS的病历分享(1)n n查体：体温39.6，脉搏126次/分，呼吸36次，血压108/64mmHg。胸廓两侧对称，无畸形，呼吸运动正常，语颤无增强或减弱，肺肝浊音位于右侧锁骨中线第5肋间，右肺语颤增强，叩诊呈浊音，肺呼吸音低，可闻及少量干湿啰音，左肺呼吸音正常，无胸膜摩擦音，心前区去隆起、凹陷、异常搏动，心尖搏动位置及范围均正常，心前区未触及震颤及摩擦音，心界无扩大，心率126次/分，心音弱，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。问问 题题辅辅 助助 检检 查查n n血气分析血气分析：PH7.453，二氧化碳分压19.10mmHg，氧分压75.00mmHg，碱剩余-11.00mmol/
2、L，碳酸氢根13.40mmol/L，总二氧化碳14.0mmol/L，血氧饱和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L；n n血常规血常规：WBC7.08109/L，N61.3%,L9.0%,RBC4.131012/L,HGB150g/L,HCT42.1%,PLT117109/L;n n肝肾功能肝肾功能：尿素氮14.35mmol/L,肌酐488.0umol/L，尿酸661.0umol/L,谷丙转氨酶151.0U/L,谷草转氨酶654.0U/L,总蛋白46.3g/L,白蛋白29.3g/L,总胆红素34.1umol/l,直接胆红素24.7umol/l;n n心肌酶谱心肌酶谱：肌酸激酶2025.0m
3、mol/L，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L，乳酸脱氢酶745.0mmol/L，-羟丁酸脱氢酶422.0mmol/L,；同型半胱氨酸143.58umol/l;甘油三酯4.16mmol/L；n n凝血四项凝血四项：PT20.0秒，APTT97.4秒.n n电解质电解质：K4.16mmol/L，Na124.0mmol/L,CL88.4mmol/L;n nBNP:9014.33pg/ml;n nD-二聚体二聚体：23334.33；n n肌钙蛋白肌钙蛋白：0.045ng/ml;n nPCT100ng/ml.n n胸片胸片：右肺中上肺野病变，建议CT检查排出占位。n n痰培养痰培养：革兰阴性杆菌（+）
4、；革兰阳性杆菌（+）；革兰阳性球菌(偶见）；白细胞（+）。细菌培养鉴定及药敏：肺炎克雷伯菌G-杆菌为(优势菌1），对阿米卡星、氨苄西林/舒巴坦、头孢唑林、头孢吡肟、头孢曲松、左氧沙星、亚胺培南等敏感。鲍曼不动杆菌G-杆菌（优势菌2），对多粘菌素B、美满霉素敏感；未找到抗酸杆菌。n n胸片胸片：右肺可见大片状密度增高影。入入 院院 诊诊 断断n n中医诊断：喘证 肺气虚n n西医诊断：重症肺炎入入 院院 治治 疗疗n n1、抗菌素治疗n n2、对症治疗n n3、补液治疗n n4、预防并发症治疗病病 程程 进进 展展n n给予心电监护，持续氧气吸入，9月20日00:30患者心电监护示心率159次/
5、分，血氧饱和度45%，呼吸46次/分，血压68/34mmHg，肢端冰冷，伴意识障碍，查血气分析示：PH7.077，二氧化碳分压44.9mmHg，氧分压24.5mmHg,乳酸5.4mmol/l，考虑休克伴MODS，予面罩高流量给氧，去甲肾上腺素升压，碳酸氢钠纠酸，白蛋白、悬浮红细胞加强补液治疗。n n考虑病情危重，随时有气管插管等抢救的可能，转入ICU治疗。n n9月20日07:30患者精神极差，呼吸急促，血氧饱和度逐渐降低，血压下降，肢端冰冷，考虑感染性休克、PODS，病情进一步恶化，与患者家属再次沟通后，经家属同意后气管插管，机修通气，PCV模式，呼吸频率14次/分，PC15cmH2O,PE
6、EP6cmH2O,氧浓度40%，潮气量400600ml。n n为了精准的解决容量监测，予PICCO进行血流动力学监测，以尽早撤离去甲肾上腺素。n n24H后停用去甲肾上腺素，患者血压平稳、皮肤温度、尿量正常，持续镇静减少氧耗。病病 情情 转转 归归n n9月25日8:30患者深知清醒，生命体征稳定，有自主呼吸，予停止机械通气，并拔除气管插管。n n做好病情观察，警惕再次插管！警惕再次插管！n n9月30日，患者病情好转，转回普通病房继续治疗。n n10月7日，患者病情稳定，炎症指标正常，予出院。知知 识识 点点 回回 顾顾n n1、重症肺炎n n2、感染性休克n n3、MODS重症肺炎重症肺炎
7、-呼吸科、呼吸科、呼吸科、呼吸科、ICUICUICUICU医生经常遇到的严重临医生经常遇到的严重临医生经常遇到的严重临医生经常遇到的严重临 床问题床问题床问题床问题 重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型重症肺炎是严重脓毒症之一种类型,病死病死病死病死 率高。率高。率高。率高。重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生重症肺炎是发生ARDSARDS的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其的危险因素，其ARDSARDS的发生率约的发生率约的发生率约的发生率约1212。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。与一般肺炎抗生素
8、使用策略不同。与一般肺炎抗生素使用策略不同。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。诊断与治疗均困难。重症肺炎诊断标准重症肺炎诊断标准次要标准：次要标准：3 3条条n n呼吸呼吸3030次次/分分n nPaO2/FiO2PaO2/FiO2（氧合指数）（氧合指数）250250n n多肺叶浸润多肺叶浸润n n意识障碍意识障碍 n n尿毒症尿毒症UN20mg/dLUN20mg/dLn n血血WBC 4000/mm3WBC 4000/mm3n n血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3n n体温（深部）体温（深部）36C36Cn n低血容量性休需要大量静低血容量性休需要大
9、量静脉补液脉补液主要标准：主要标准：1 1条条n n感染性休克需用升压药物感染性休克需用升压药物n n急性呼吸衰竭，需要气管插急性呼吸衰竭，需要气管插管管/机械通气机械通气 n n肾衰？肾衰？n n肺炎快速发展？肺炎快速发展？重症肺炎中医诊断标准重症肺炎中医诊断标准1壮热，颜面潮红，烦躁不安，神昏谵语，或四肢厥冷，意识淡漠。2或伴咳嗽、气急、胸痛等症。3有病情较重，传变快等特点。4休克或需要机械通气治疗。5肺部有实变体征，或可闻及干湿性罗音。6痰直接涂片或培养可以找到病原体。7胸部X线透视或摄片，可见一侧或两侧肺叶或肺段炎性阴影。重症肺炎的中医治疗重症肺炎的中医治疗1、范围、范围：属中医肺炎喘
10、嗽2、症状：、症状：以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。3、病机关健：、病机关健：痰、热、毒互结于肺。感染性休克感染性休克n n定义：是有各种致病微生物及其毒素引起的全身微循环障碍、血流动力学异常、组织灌注不足、细胞缺血缺氧、代谢障碍及重要脏器功能障碍的综合征。n n临床表现 感染的表现+组织灌注不足的表现 感染性休克分类感染性休克分类n n根据血流动力学的改变，可分为：1、低排高阻型（冷休克）特征是周围血管阻力增加，心排出量降低。2、高排低阻型（暖休克）特征是周围血管阻力降低，心排出量增加。多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 多器官功能障碍综合征(MO
11、DS)是一种以系统损害为主的严重临床综合征，病死率高达50%70%，其治疗是当今医学界研究的热点。1、液体复苏治疗、液体复苏治疗 2012年国际严重感染与感染性休克治年国际严重感染与感染性休克治疗指南疗指南(SSC)指出，对于脓毒症休克患者，指出，对于脓毒症休克患者，早期早期(发病发病6h内）要充分复苏，首选晶体液内）要充分复苏，首选晶体液进行复苏；复苏时可加用白蛋白，但目前进行复苏；复苏时可加用白蛋白，但目前还没有足够的证据推荐使用羟乙基淀粉还没有足够的证据推荐使用羟乙基淀粉130/0.4 2、血管活性药物治疗、血管活性药物治疗n n对于MODS患者，若低血压不能由输液纠正时，则应用血管活性
12、药物作为首选。n n目前常用中心静脉给予去甲肾上腺素和多巴胺，而肾上腺素、去氧肾上腺素或血管加压素不作为首选。3、抗感染治疗、抗感染治疗n n使用抗菌药物应遵循的原则是：(1)用药时机强调一旦确诊，应在1h内给予抗菌药物治疗；(2)药物选择早期使用广谱抗生素，待细菌培养及药敏结果回报，再针对性用药。临床研究表明，低血压发生后1h内接受有效抗生素治疗者，存活率达到79.9%，而低血压发生后接受有效抗生素治疗者，每延误1h其病死率增加7.6%。4、激素治疗、激素治疗n n糖皮质激素在理论上是可以在许多环节阻断糖皮质激素在理论上是可以在许多环节阻断MODSMODS的发生发展，但大剂量糖皮质激素治疗的
13、的发生发展，但大剂量糖皮质激素治疗的有害作用巳经得到证实，小剂量糖皮质激素的治有害作用巳经得到证实，小剂量糖皮质激素的治疗则有一定作用。疗则有一定作用。n n小剂量糖皮质激素疗法有利于逆转脓毒性休克患小剂量糖皮质激素疗法有利于逆转脓毒性休克患者者(尤其是液体治疗和血管升压药无反应者），改尤其是液体治疗和血管升压药无反应者），改善其预后，但并未降低病死率。善其预后，但并未降低病死率。n n尽管小剂量糖皮质激素有一定作用，但由于缺乏尽管小剂量糖皮质激素有一定作用，但由于缺乏明确证据证明激素能降低患者病死率，且激素具明确证据证明激素能降低患者病死率，且激素具有显而易见的不良反应，故临床上使用时仍应慎
14、有显而易见的不良反应，故临床上使用时仍应慎用。用。5、肾脏替代治疗、肾脏替代治疗n n血液净化技术有两方面作用：一是作为人工支持器官(人工肾或人工肝）；二是清除诱发机体发病的炎性介质或毒物。传统的血液净化方式包括：间歇性血液透析(IHD)，连续性肾脏替代治疗(CRRT)。6、免疫调理治疗、免疫调理治疗n n免疫功能紊乱在脓毒症和MODS发生发展中具有重要作用，有效的免疫调理治疗被认为是治疗MODS的重要途径，目前常用的免疫调理治疗药物包括乌司他丁、胸腺肽a、免疫球蛋白等。7、营养支持治疗、营养支持治疗n n鉴于长期进行完全肠外营养鉴于长期进行完全肠外营养(TPN)(TPN)支持，机体难以充分发
15、支持，机体难以充分发挥自身代谢调节，且会导致多种并发症，对无法自主进食挥自身代谢调节，且会导致多种并发症，对无法自主进食的危重病患者应尽早、优先予以肠内营养支持的危重病患者应尽早、优先予以肠内营养支持(EN)(EN)，4872h4872h内达到喂养目标，而内达到喂养目标，而ICUICU患者肠鸣音存在与否、患者肠鸣音存在与否、排气排便均不影响开始肠内喂养时机。排气排便均不影响开始肠内喂养时机。n n对于既往认为对于既往认为ENEN禁忌的患者，也有一些新的证据提示早禁忌的患者，也有一些新的证据提示早期期ENEN患者改善预后。有研究证实上消化道大手术后早期患者改善预后。有研究证实上消化道大手术后早期
16、ENEN降低了伤口感染降低了伤口感染(P=0.017)(P=0.017)、肺感染、肺感染(P=0.036)(P=0.036)、吻、吻合口瘘合口瘘(P=0.055)(P=0.055)发生率。发生率。KhalidKhalid等研究发现使用一种等研究发现使用一种或多种升压药的患者，早期或多种升压药的患者，早期ENEN都能显著提高生存率。都能显著提高生存率。n n肠内营养在供应营养的同时，还能够维护肠黏膜屏障，增肠内营养在供应营养的同时，还能够维护肠黏膜屏障，增强肠道免疫功能，预防感染性并发症，从而在一定程度减强肠道免疫功能，预防感染性并发症，从而在一定程度减轻病情程度，改善预后；而早期实施肠内营养对
17、脓毒症患轻病情程度，改善预后；而早期实施肠内营养对脓毒症患者而言，则更加有利。者而言，则更加有利。8、中药治疗、中药治疗n n中医认为MODS的发生是由于外邪侵袭、痰饮淤血、正气素虚所导致，热、毒、瘀在脓毒症发病过程中相互搏结、相互影响，“热由毒化”、“瘀由毒结”，“毒”是引起脓毒温热病的病理核心，戕伤脏腑，耗伤气血。祖国医学将MODS称之为“脏竭证”。因其是一个连续性的发病过程，包含多个证候，临床常见证型十几种之多，但总病机不外乎邪实正虚两方面。以“四证四法”的辩证思路n n基于对脓毒症发病中肠道功能的再认识及“肺与大肠相表里”中医理论。n n“毒热证”“清热解毒法”。n n“腑气不通证”“通里攻下法”。n n“血瘀证”“活血化瘀法”。n n“急性虚证”“扶正固本法”谢谢大家的聆听！大家的聆听！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢