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1、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。医疗质量和医疗安全核心制度 时间：地点：人员：主持人：内容： 首诊负责制度 一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人特别是对急、危重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科治疗。 三、诊断明确须住院治疗的急、危、重病员，必须及时收入院，如因本院条件所限，确需转院者，按转院制度执行。 四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时通知上级医师
2、、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝抢救。 五、对已接诊的病员，需要会诊及转诊的，首诊医师应写好病历、检查后再转到有关科室会诊及治疗。 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师（含副主任医师）每周查房12次。重点解决疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展；听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、责任主治医师每日查房一次。对所管病人进行系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳
3、的病人进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。 三、非责任主治医师及住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；了解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方
4、面的意见。 四、科主任（主任医师）、责任主治医师查房一般在上午进行。科主任（主任医师）查房时，主治医师、住院医师、实习医师、进修医师和护士长参加；责任主治医师查房时，住院医师、实习医师、进修医师参加。 五、对于危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。 六、上级医师查房时，下级医师要做好准备工作，如病历、影像学检查片，各项检查报告及所需用的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。上级医师的分析和处理意见，应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。
5、 分级护理制度 一、住院患者由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在患者床头牌内加放护理等级（按省卫生厅医疗护理文书规范要求）标识。 二、特别护理1.病情依据： （1）病情危重、随时需要抢救和监护的患者;（2）病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等;（3）各种严重外伤、大面积烧伤。 2.护理要求：（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材，随时准备抢救； （2）制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察患者的生命体征变化，并记录出入量； （3）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保患者安全。 三、一级护理1.病情依据： （
6、1）重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息、生活不能自理者； （2）各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者； （3）瘫痪、惊厥、子痫。早产婴、癌症治疗期。 2.护理要求： （1）绝对卧床休息，解决生活的各种需要； （2）注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理； （3）严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录； （4）加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症；（5）加强营养，鼓励患者进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜，防止交叉感染。 四、二级护理1.病
7、情依据： （1）病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定，行骨牵引、卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者； （2）年老体弱或慢性病不宜过多活动者；（3）一般手术后或轻型先兆癫痫等。 2.护理要求： （1）卧床休息，根据患者情况，可在床上做轻度活动；（2）注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每l2小时巡视1次； （3）做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症； （4）给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。 五、三级护理1.病情依据： （1）轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常产妇等；（2）各种疾病术后恢复期或即将出院的患者；（3）
8、可以下床活动，生活可以自理。 2.护理要求： （1）可以下床活动，生活可以自理；（2）每日测量体温、脉搏、呼吸两次，掌握患者的生活，思想情况； （3）督促患者遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视两次；（4）对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导； （5）进行卫生科学普及宣教工作，提高患者自我保健水平。 疑难病例讨论制度 凡科内遇疑难病例，入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重及院内感染者均需讨论，讨论会由科主任或主治医师主持，本科或邀请他科有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。 会诊制度 一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。 二、科内会诊。由经治医师或主治医师提出，科主任召集有
9、关医务人员参加。 三、科间会诊。由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。 四、急诊会诊。一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用电话邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字，应邀科室必须立即派医师前往（20分钟内到达），不得延误。 五、院内会诊。由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科派人参加。 六、院外会诊。本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并
10、与有关单位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊，会诊由申请方科主任主持，必要时也可由申请方科主任携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 七、科内、科间、院内、院外的集体会诊。经治医师要详细介绍病情，做好会诊前的准备和会诊记录。会诊中，会诊人员要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。 危重患者抢救制度 一、危重病人抢救工作由主治医师、科主任和护士长组织，并电话或书面向医务科报告。必要时院领导参加指挥。所有参加抢救人员要服从领导，听从指挥，严肃认真，分工协作，积极抢救病人。 二、抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等问题
11、时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以解决。 三、医生护士要密切合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执行。 四、做好抢救记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。 五、新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务科或总值班，填写病情危重通知单一式三份，分别交病人家属、医务科和贴在病历上，病情稳定后，转贴到病历首页的后面。抢救结果及时通知医务科。 手术前讨论制度 一、凡中等以上的手术，都需认真讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。 二、讨论时由经治医师报告病案（包括一切检查资料），提出诊断与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。 三、术前提出手术方案
12、，预计术中可能出现的意外及其并发症，以及相应的预防措施。 四、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。 五、术前讨论意见及结论应及时记入病案。 死亡病例讨论制度： 凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告发出后讨论，但不迟于两周。讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。讨论情况记入病历。 查对制度一、医嘱查对制度： （1）转抄医嘱必须写明原医嘱及转抄医嘱日期、时间及签名。转抄医嘱后，须查对无误方可执行，并做到每班查对。护士长每周参加总查对2次。 （2）临时即刻执行的医嘱，需经
13、二人查对无误，方可执行。并记录执行时间，执行者签名。 （3）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须重述一遍，然后执行。并督促医生及时补开。 二、服药、注射、输液查对制度： （1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：操作前、操作中、操作后查； 七对。对床号、姓名、药名、浓度、剂量、时间、用法。（2）备药前要检查药品质量，注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。 （3）摆药后必须经第二人核对方可执行。 （4）易过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒、麻、限、剧药时，要经过反复核对，用后要保留安瓿，以便必要时查对。给多种药物时，要注意有无
14、配伍禁忌。 （5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查清，方可执行。 三、输血查对制度： （1）查采血日期，血液有效期，血液有无凝块和溶血，血袋有无漏气，裂痕。（2）查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有无凝集反应。 （3）病人床号、姓名、住院号、血型、血袋号及申请输血量。（4）输血前需经两人核对无误方可执行。 （5）输血完毕，短期内保留血袋，以备必要时检查。 四、手术病人查对制度： （1）术前准备及接病人时，应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。 （2）查无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是
15、否齐全。 病案管理工作制度 一、目的。本规定促进病案管理正规化、电脑化。 二、适用范围。病案的订正、归档、借阅、登记、保存。 三、职责： 1.经常检查病历的书写情况，提出改进意见，提高病历书写质量。 2.负责病案的回收、装订、录入电脑、上架调阅、查证、检索工作； 3.查找再次入院的病案号，保证病案的供应，办理借阅手续。提供疾病分析、有关统计报表的数据采集工作。 4.做好病案管理工作，保持清洁、整齐、通风，防止霉烂、虫蛀和火灾。 四、工作程序1.日常管理 （1）凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部收回到病案室。按时收回出院病案，进行整理、装订、核对。病案员将病案首页录入电脑；严格执行病案院内
16、交接班制度。 （2）住院病案不外借。使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 （3）保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。（4）严守病案资料保密制度。住院病案原则上要永久保存。（5）病案员装订病案并填写封面；按病案编码原则编号上架。重复号码应按管理规定及时回收交出院处使用。 （6）每月病案录完后，做一次软盘备份，一次网络备份。及时为科室提供病案检索服务； （7）外单位的检索查询，应有区卫生局、公安局或保险公司的介绍信，并做好登记，原件不得借出。 （8）每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、疗效分析。每月5日前将每个医生介绍入院的人数提供给财务作科室核算。 2.病案供应 （1）患者
17、看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。（2）提供科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时经领导批准。（3）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 （4）下列情况可提供病案，但必须于当日归还。尸体解剖；核对标本；医疗纠纷（经院长批准后，可提供复印材料）。 3.病案编目 （1）编目人员根据首页上的诊断、手术名称，写上相应的icd编码。 （2）认真填写诊断及手术名称索引卡，力求准确。 4.病案交接 （1）凡出院病案，应于患者出院后24小时内全部回收到病案室。（2）临床科室每天到住院处给出院患者转账时，由值班人员一并送交出院者病案，住院处负责查收签字妥为保管
18、。无出院者的病案，住院处概不结账。 （3）病案室每日到住院处回收出院病案，并向住院处验收签字。（4）病案室每日将出院病案登记后交质控室审修，质控室审修完毕后送回病案室，交接时须办理签字手续。 （5）特别情况较急出院者，病房不能立即填写完的病案，由科主任注明情况，可以在出院后3天内到病案室填写。 （6）送（转）交病案单位，无接收部门人签字，如果发生病案缺号、丢失，由送（转）交病案单位负责；已签字的，由签字单位负责。 （7）凡丢失1份病案者，当事人赔偿人民币1000元，丢失重要病历者，除罚款外同时给予纪律处分。（8）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权利到临床科室查询未归病案下落。按时向
19、领导书面报告病案归档及管理情况。 5.病案借阅 （1）本院医教人员因医疗、教学、科研需要参阅病案时，应在病案室内阅毕归还。必须借出时，应填写借阅申请单；10份以内由医务科科长批准，10份以上经业务院长批准，但一次不得超过30份，每份交押金20元后，方可借出，两周内归还，逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。 （2）借阅病案凡丢失1份者，除没收押金20元外，按医院有关规定处理。 （3）院外和本院非医教人员，不能也不得查阅病案。进修医师查阅病案，凭科主任批准证明，但不得借出病案室。 （4）患者在门诊需参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。住院患者转诊需用病案时，由主治医师开写诊断证明
20、，摘录治疗过程，病案概不外借。 （5）医疗纠纷病案，需经业务院长批准，可提供复制材料。法医鉴定需用病案，凭司法部门公函，经院长批准后，交付押金50元，可摘录或复制，当日归还。 6.病历质量控制 （1）病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 （2）对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 （3）质控室坚持每周进行病历或报告单质量
21、查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历（或图片及报告单）形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 五、不合格的控制 1.未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 2.经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 3.病历书写质量控制由医务科负责，病案室只提供所需病历。 交接班制度医师部分 一、各科在非办公时间及假日须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。 二、临床科室设一线值班、二线值班。
22、一线值班由住院医师和低年资主治医师参加，二线值班由高年资主治医师或主任（副主任）医师参加。 三、值班医师每日下班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。接班者未到时，交班者不得离开岗位。 四、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师要认真阅读交班簿，对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 五、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。 六、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。 七、值班医师夜间必须在值班
23、室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事暂时离开时，必须向值班护士说明去向。 八、每日晨会，值班医师应将病员情况重点报告，并向经治医师交待危重 病员情况及尚待处理的工作。护士部分 一、医院临床科和急诊科实行24小时三班轮值，门诊及医技科室的护理人员可实行白班制。护士长在正常情况下不值晚夜班。满45岁人员根据医院情况可不安排值晚夜班。 二、当值人员应严格遵照医嘱和服从护士长安排，坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。 三、严格按分级护理要求巡视病人，发现病情变化在职责范围内给予处置，并应向值班医生反映。遇重大问题及时向护士
24、长和总值班汇报。 四、每班必须按时交接班，接班者必须提前15分钟到科室阅读交班报告，交接物品。接班者未到时，交班者不得离开岗位。 五、值班者必须在交班前完成各项记录及本班各项工作，处理好用过的物品。如遇特殊情况未完成工作，必须详细向下一班交待，并与接班者共同做好工作方可离开。 六、每晨集体交接班，由夜班护士宣读晚夜班交班报告，护士长交待有关事宜及进行简单工作讲评，时间不宜超过15分钟。会后由护士长带领日夜班护士共同查看病房，检查病人病情及病房管理情况。 七、中午班口头及床边交接，其他各班均要求书面、口头、床边交接。 八、书面交班按福建省病历书写规范的要求书写。口头及床边交接内容包括本班医嘱执行
25、情况，各种处置完成情况，昏迷、瘫痪、一级护理等危重病人有无褥疮及基础护理完成情况，各种导管固定和引流情况等。 九、各班对常备、贵重、毒、麻、限、剧药及抢救物品、器材、仪器等数量、效能当面交接，接班时发现问题由交班者负责，接班后如因交接不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 十、中医院及中医病区，要运用中药术语描述病情，新入、转入、危重病人要记录舌质、舌苔、脉象、主要治疗处理，主症、主要辩证施护要点及护理注意事项。 开展新技术、新方法准入管理制度 一、本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能，须经病人、家属同意并履行有关签字手续并向
26、医务科提出书面申请，医务科会同科教科组织有关专家及相关科室进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展。实施过程前申请者应将可能发生的意外情况向病人及其家属说明清楚，实施过程中，要随时向医务科汇报，以便采取各种防范措施。 二、本单位没有开展，申请者有操作经验的新技术、新方法，而该技术、方法有直接导致病人死亡和致残的可能；或本单位没有开展，申请者没有操作经验的新技术、新方法，但该技术、方法没有直接导致病人死亡和致残的可能，需向医务科提出书面申请，经医务科长批准，经病人及其家属同意并履行有关签字手续后方可开展。 三、新技术、方法完成3例后需向医务科提交总结报告，医务科根据情况决定是否继续报批。 会诊转诊制度 一、为了保证较高的门诊质量，可根据病情需要，提出院内的科间会诊，经治医师必须提供病人的简要病史、体检结果和必要的辅助检查、初步诊断和会诊目的、要求等。 二、对院内科间会诊病人同样实行首诊负责制，必要时可陪同病人前往，或邀请会诊医师来科会诊。 三、接受会诊的科原则上应有主治医师以上人员接诊，并将检查结果和诊疗意见详细记载在病历上，转回原科。 四、若诊治结果认为确是本科专业范围，也可不转回原科，由本科负责处理到底。 五、凡院内难以解决需转往院外治疗者，门诊医师可提出转院意见，在病历上写明情况。 六、若属病情较重者应事先与转往医院联系妥当，防止意外事件发生。 第 17 页 共 17 页