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1、优质文本贵 州 工 程 职 业 学 院授课方案教案系 别： 生命科学系 教研室： 生命科学教研 科 目： 外科护理学 班 级： 护理GZ1401-03 教 师： 郑珊 学 期： 2015-2016第二学期 贵州工程职业学院授课方案教案 课 名： 外科护理学 教 师： 郑珊 班 级： 护理GZ1401-03 编写时间： 2016.3.10 课题：第二十九章 尿石症病人的护理尿路结石又称尿石症，是泌尿系统最常见疾病之一，包括肾结石、输尿管结石、膀胱结石及尿道结石授课时数2学时教学目的及要求：1.掌握尿石症病人的护理措施；2.熟悉尿石症病人的病症、体征、辅助检查和治疗原那么；3.了解尿石症病人的病因
2、和病理生理；4.熟练掌握尿石症病人的护理评估方法，列出常见的护理诊断/问题，能对尿石症病人实施整体护理。教学重点：上/下尿路结石概念及各自的护理教学难点：上/下尿路结石的病症及术后护理等主要内容第二十九章 尿石症病人的护理第一节 上尿路结石病人的护理上尿路结石包括肾和输尿管结石【流行病学因素】1.性别和年龄：尿石症人群发病率约23，肾结石治疗后在5年内约13病人会复发。男：女为3：1，女性易患感染性结石。在我国，上尿路结石男女比例相近，下尿路结石男性明显多于女性，约3753：1。尿石症好发于2540岁之间，20岁以前患尿石症者少。儿童多发生于26岁，常与畸形、感染、营养不良有关。女性有两个顶峰
3、，即2540岁和5065岁。男性老年人患尿石症与前列腺增生引起尿路梗阻有关，可继发产生膀胱结石。2.种族：尿石症的发病率与种族有关。3.职业：有资料显示职业与尿石症的发病相关，如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等发病率较高，空军中飞行员肾结石的患病率就高于地勤人员3594倍。4.地理环境和气候：尿石症发病有明显的地区性差异。山区、沙漠、热带和亚热带地域尿石症发病率较高，这主要与饮食习惯、温度、湿度等环境因素有关。在我国南方，泌尿外科诊治病人以尿石症为最常见的疾病，而在北方只占1015。5.饮食和营养：饮食的成分和结构对尿结石的形成有重要影响。有资料说明，饮食中大量摄入动物蛋白、精制糖
4、，可增加上尿路结石形成的危险性。其他如脂肪、嘌呤、草酸、钙、磷、微量元素、维生素等都会影响尿结石的形成。【病因及发病机制】1.流行病学因素：年龄、性别、种族、职业、地理环境和气候、饮食和营养、水分摄入、代谢和遗传等因素均可影响尿结石的形成；2.尿液因素：形成尿结石的物质排出增加：尿液中钙、草酸、尿酸排出量增加；尿pH改变：尿酸结石和胱氨酸结石在酸性尿中形成，磷酸镁铵结石和磷酸钙结石在碱性尿中形成；尿中抑制晶体形成物质缺乏：如焦磷酸盐、镁某些微量元素等减少；尿液浓缩；旁批栏：3.泌尿系局部因素：尿液淤滞、尿路感染和尿路异物。【护理评价】通过治疗和护理，病人是否：疼痛减轻；能够复述尿石症的预防知识
5、，并采取有利于结石预防的生活方式；未发生感染、石街形成，假设发生能得到及时发现和处理。第二节 下尿路结石病人的护理【护理评估】1.健康史;了解病人的年龄、职业、饮食饮水习惯及有无特殊嗜好，了解病人的既往史及发病情况。2.身体状况：膀胱结石：典型病症为排尿突然中断，疼痛常放射至阴茎头部和远端尿道，拌排尿困难和膀胱刺激病症，小儿常用手搓拉阴经；变换体位后又能继续排尿；尿道结石：典型病症为排尿困难，点滴状排尿，拌尿痛，重者可发生急性尿潴留。前尿道结石可沿尿道扪及。后尿道结石经直肠指检可触及。3.辅助检查：X线和B超检查可显示大多结石，金属探子可探知结石存在，膀胱镜可直接见到结石。4.心理-社会状况。
6、5.治疗要点与反响：1膀胱结石：经膀胱镜取石或碎石术；耻骨上膀胱切开取石术；2尿道结石的治疗：前尿道结石可向尿道内注入润滑剂，将结石向尿道远端推挤，直至推挤出体外。不易推挤时，可用细钢丝将结石套出。后尿道结石常用尿道探条将结石推入膀胱，再按膀胱结石处理。【护理诊断/问题】1.急性疼痛：与结石梗阻、活动刺激、合并感染等有关。2.排尿障碍：主要有排尿困难或尿潴留、膀胱刺激征等，与结石梗阻、感染有关。3.有感染的危险：与尿路梗阻、黏膜损伤、术后伤口及各种引流管的污染等有关。4.焦虑：与疼痛、排尿异常以及担忧手术或碎石预后等有关。5.潜在并发症：感染、石街形成等。【护理措施】1.碎石前病人的护理1心理
7、护理：向病人讲明该方法简单、平安有效、可重复治疗，以解除病人恐惧心理。2说明定位的重要性：争取其主动配合，术中不能随意移动体位。3应告诉病人碎石后可能会出现局部疼痛不适、血尿等，但不必担忧。4检查心、肝、肾等重要器官功能和测定出、凝血时间。5胃肠道准备： 碎石前3日内禁食肉、蛋、奶、麦乳精等易产气的食物；碎石前1日服缓泻剂或灌肠；碎石日晨禁饮食。2碎石后病人的护理饮食，如果病人无异常反响可正常饮食，鼓励病人多饮水，每日3000ml以上，必要时遵医嘱应用排石药物；活动与卧床：巨大肾结石碎石后可能发生“石街现象，因此，碎石后可采取患侧在下的侧卧位。如果病人无异常情况，可适当活动，经常变换体位，仅少
8、数有合并症的病人需卧床休息；肾下盏结石可采取头低脚高位，并叩击背部，以促进结石排出。第三节 手术治疗病人的护理【手术前病人的护理】1.一般护理：同非手术治疗病人的护理。2.心理支持。3.术前准备：做好术前常规准备；手术当天，临手术前，一般应先送病人到放射科，再摄泌尿系平片。【手术后病人的护理】1.一般护理卧位：上尿路结石术后侧卧位或半卧位；肾实质切开取石术后，应卧床2周，以免出血；经内镜取石或碎石术后，应卧床休息，多饮水，遵医嘱适当应用止血药、抗生素等药物；经膀胱镜碎石后，适当变换体位，促进结石排出。饮食和输液：肠蠕动恢复后，即可进饮食；适当输液，并鼓励病人多饮水，使摄水达每日30004000
9、ml；血压稳定者可应用利尿剂，以增加尿量，到达冲刷尿路和改善肾功能的目的。2.病情观察尿液量，术后每小时尿量50ml以上，小于30ml时，注意发生肾功能障碍；尿液的颜色,；呼吸,肾和上段输尿管手术常取十二肋缘下切口或经十一肋床切口，应注意呼吸是否正常；除术后常规观察的工程外，还应注意有无出血、穿孔、感染、输尿管狭窄等并发症的发生。3.引流管的护理：引流袋放置低于肾或膀胱，直立位时低于髋部，以免逆流；拔管。4.心理护理：由于术后引流管比拟多，病人及其亲属可出现紧张等情绪变化。应向其解释各引流管的作用、拔管指征、护理要点等，取得其配合。【健康指导】1.向病人及其亲属讲解泌尿系结石的相关知识。2.鼓
10、励和指导病人多饮水，以增加尿量，稀释尿液，预防结石形成或促进结石排出，应保持每日尿量在20003000ml以上。3.预防尿钙排出过多，有甲状旁腺功能亢进者应积极治疗；注意适当活动，长期卧床的病人可进行床上活动，以减少骨质脱钙。4.指导病人根据结石的成分合理安排饮食:含钙结石者宜食用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，防止大量摄入动物蛋白、精制糖和动物脂肪。浓茶、菠菜、番茄、土豆、芦笋等含草酸量高。牛奶、奶制品、豆制品、巧克力、坚果含钙量高。尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物，如动物内脏。5.告诉病人出院后还应定期到医院复查。课题：第三十二章 良性前列腺增生病人的护理授课时数2学时教学目
11、的及要求：1.了解前列腺增生症的病因、分类及诊断方法2. 掌握前列腺增生症疗原那么及临床表现3. 掌握前列腺增生症病人术前、术后护理及健康教育教学重点：膀胱冲洗是护理、并发症的预防及护理教学难点：良性前列腺增生的病理生理 第三十二章 良性前列腺增生病人的护理前列腺的解剖生理概要前列腺如栗子，底朝上，与膀胱相贴，尖朝下，抵泌尿生殖膈，前面贴耻骨联合，后面紧邻直肠一、病理生理二、临床表现：50岁以后出现病症病症与前列腺大小不成比例尿频 早期的病症，有两个原因排尿困难 最典型的病症，诸多表现尿潴留和尿失禁血尿 特殊的表现，区别肿瘤泌尿系外的表现 痔、疝、脱肛三、 辅助检查及诊断诊断：病史和体征3-5
12、年以上的发病历程直肠指诊DRE最直接、最经济尿流率和尿动力学检查超声波检查：较准确无痛苦可普及优点：1、测量准确 2、可初步排除前列腺癌 3、可同时测量剩余尿量膀胱尿道镜检查目的：了解尿道通畅性了解增生部位了解膀胱继发改变结石，憩室排除膀胱肿瘤四、 治疗原那么治疗方法等待观察药物治疗：1-受体阻滞剂哈乐5复原酶抑制剂保列治植物药前列康、舍尼亭其它疗法：激光、气囊高压扩张、手术治疗微创手术、开放手术经尿道前列腺电切术(TURP五、 护理评估1、健康史及相关因素：了解患者既往史身体状况：了解患者疼痛的性质及血尿的特点、辅助检查结果心理、社会状况护理诊断恐惧/焦虑疼痛:有感染的危险排尿型态异常潜在并
13、发症：出血术前护理术后护理体位饮食膀胱冲洗的护理膀胱痉挛的护理六、 健康教育忌饮酒、受凉、劳累、便秘等 小结旁批栏：结合图片略讲4分钟略讲5分钟结合图片略讲3分钟简要代过2分钟举例并结合图片10分钟结合图片5分钟略讲结合图片扩充治疗新进展，9分钟护理评估略讲5分钟举例并告知学生如何做好保护性医疗4分钟护理临床管理内容4分钟结合临床举例、启发式提问9分钟课题：第三十四章 骨折病人的护理授课时数4学时教学目的及要求：1.掌握骨折病人的现场急救及一般护理措施、常见骨折病人手术前后的护理及常见并发症的预防和护理；2.熟悉常见骨折病人的治疗原那么，骨筋膜室综合征的预防方法和护理措施，上、下肢骨折病人的特
14、点，周围神经损伤病人的特征性表现；3.了解常见骨折病人的病因及辅助检查，脊柱、脊髓损伤及骨盆骨折护理。教学重点：1.骨折病人的现场急救及一般护理措施；2.常见骨折病人手术前后的护理及常见并发症的预防和护理。教学难点：1.骨筋膜室综合征的预防方法和护理措施；2.周围神经损伤病人的特征性表现；3. 脊柱、脊髓损伤及骨盆骨折护理。 第三十四章 骨折病人的护理第一节 概述【病因】 (一)直接暴力；(二)间接暴力；(三)牵拉暴力；(四)骨骼病变；(五)积累劳损。【分类】(一)根据骨折端是否与外界相通分类1闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通。2开放性骨折：骨折附近的皮肤或粘膜破损，骨折端
15、与外界相通，如合并膀胱或尿道破裂的骨盆耻骨骨折。(二)根据骨折断裂的程度分类1不完全骨折；2完全性骨折 (三)根据骨折线的形态分类裂缝骨折、青枝骨折、横断骨折、斜形骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、嵌插骨折、凹陷骨折。 四根据骨折的稳定程度分类 稳定骨折、不稳定骨折 五根据骨折的时间分类新鲜骨折：3周内的骨骼骨折。陈旧骨折：3周以外的骨骼骨折。【骨折的愈合过程】一血肿炎症机化期 这一过程约需23周。二原始骨痂形成期 这一过程约从伤后3周开始，约需3个月。三骨板形成塑形期 此期约从伤后68周开始，然后逐渐骨髓腔沟通，骨的原形和结构恢复，但完成塑形需要相当长的时间。【骨折的临床愈合标准】一局部无压痛及纵向
16、叩击痛。二局部无反常活动。三X线片显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。四外固定解除后伤肢能满足以下要求：上肢能向前平举1kg重量达1分钟；下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟，且不少于30步。五连续观察两周骨折处不变形。【影响骨折愈合的因素】一全身因素；二局部因素；三医源性因素。【护理评估】一临床表现1局部病症和体征1一般表现疼痛与压痛：骨折处均感疼痛，移动伤肢时疼痛更为剧烈，骨折复位固定后疼痛会有所减轻。局部肿胀与瘀斑：功能障碍：骨折后由于肢体支架断裂和疼痛，使肢体丧失局部或全部活动功能。2骨折的特殊体征畸形：骨折端移位后，使受伤局部外观出现短缩、成角、弯曲等特殊形状改变。反常活动：在肢体非关
17、节部位出现不正常的类似关节样活动。骨擦音或骨擦感：骨折断端相互摩擦时所产生的声音或感觉。2全身表现1体温升高；2休克。二辅助检查 1X线检查；2CT扫描。 三心理社会反响 易有悲观失望、孤独厌世，甚至轻生的心理变化。【并发症】一早期并发症1休克 2血管损伤 3周围神经损伤 4脊髓损伤 5内脏损伤 6脂肪栓塞 7感染 开放性骨折有发生化脓性感染和厌氧性感染的可能。8坠积性肺炎 骨折病人假设长期卧床不起，可以发生坠积性肺炎，因而丧命。二晚期并发症1压疮 2缺血性肌挛缩 3骨化性肌炎 4关节僵硬 5创伤性关节炎 6缺血性骨坏死 7泌尿系感染、结石【急救处理】一一般处理 骨折发生后，应迅速评估病人的生
18、命体征及一般状况，注意有无昏迷、呼吸困难、窒息、大出血及休克等。二伤口包扎 除去病人衣服时，应先脱健侧再脱患侧，必要时可剪开衣袖或裤管，发现有伤口者，用无菌敷料或现场清洁的布类进行包扎以免加重污染。三妥善固定 对于有骨折或可疑有骨折的病人，应尽快给予妥 善固定，以减轻病人疼痛，防止骨折局部再损伤及便于搬运。 四迅速转运 病人经以上初步处理后，迅速转送医院进行正规治疗。病情严重者，应有专人护送。【治疗原那么】一复位 二固定 三功能锻炼【主要护理诊断/问题及预期目标】一入厕、卫生、进食自理障碍 与骨折、卧床有关。二焦虑 与担忧预后有关。三疼痛 与骨折有关。四便秘 与卧床、不能活动有关。五有皮肤完整
19、性受损的危 与石膏、夹板、固定带固定或长期卧床有关。六潜在并发症 周围神经血管功能障碍。七有废用综合征的危险 与患肢制动有关。【护理措施】一心理护理 二疼痛的观察和护理三手术前后病人的护理 四观察末梢循环 五并发症的预防及护理 六满足营养需要 七功能锻炼【健康教育要点】一向病人及家属讲解有关骨折的知识。二教育病人保持健康良好的心态，以利于骨折的愈合。三告知病人出院后要坚持按方案进行肢体功能锻炼，预防骨折后期并发症，使关节功能得到最大程度的恢复。第二节 常见四肢骨折病人的护理一、肱骨干骨折【护理评估】一健康史和相关因素二身体状况1临床表现 上臂出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑、畸形；局部明显压痛，有骨摩
20、擦音及假关节活动。可伴有血管损伤，如桡动脉无搏动；伴有桡神经损伤，手背部桡侧、前臂后部、上臂下半桡侧后部不同程度的感觉减退或丧失，腕指运动能力丧失，表现为腕下垂，掌指关节不能伸直，拇指不能外展。2辅助检查 X线检查：照肱骨正、侧位片，明确骨折的类型。三处理原那么 手法复位外固定，切开复位。【护理措施】1肱骨干中下段骨折易合并桡神经损伤，术前需详细检查。2复位后，垫枕抬高患肢，高于心脏水平。严密观察患肢末梢血液循环、温度、颜色、肿胀、感觉运动情况， 3严密观察患肢是否有桡神经损伤病症。4外固定后即出院的病人，应告诉其保持正确姿势。5注意加强患肢的功能锻炼。二、肱骨髁上骨折病人的护理【护理评估】一
21、病症与体征 二X线检查 三心理社会反响 【治疗原那么】一手法复位 全麻下复位后石膏固定二牵引疗法 尺骨鹰嘴牵引三手术治疗 【主要护理诊断/问题及预期目标】一疼痛 与骨折或手术切口有关二有感染的危险 与开放性骨折或尺骨鹰嘴牵引有关三潜在并发症 神经血管功能障碍【护理措施】一要关心保护患儿，二患儿哭闹时，根据情况及时给予处理。三防发生感染。四密切观察患肢感觉、运动、皮温、血运、桡动脉搏动情况。三、桡骨远端骨折病人的护理【病因】间接暴力所致【护理评估】一病症与体征 腕关节侧面观似餐叉样畸形，正面观呈枪刺样畸形二X线检查 三心理社会反响【治疗原那么】 局麻下行手法复位，石膏托固定。必要时置腕关节掌屈尺
22、偏位。固定为45周。【主要护理诊断/问题及预期目标】一焦虑 与担忧预后有关二潜在并发症 周围神经血管功能障碍 三知识缺乏 缺乏功能锻炼的知识【护理措施】一护士应抚慰病人，接受治疗取得最正确疗效。二嘱病人不可自行拆移外固定，注意患肢手部血液循环三复位固定后即开始功能锻炼 四、股骨颈骨折病人的护理【分类】按骨折线部位、按骨折线角度大小、按骨折移位程度【护理评估】一病症与体征 受伤后立即无法站立嵌插骨折除外，患肢出现短缩、内收、外旋畸形。患髋疼痛，活动受限，股三角处压痛，足跟纵向叩击时，髋内有痛感。二X线检查 三心理社会反响【治疗原那么】一无移位的裂隙骨折，卧床休息，患肢穿“T字鞋或作皮肤牵引，二有
23、移位者应先作皮肤牵引或骨牵引复位，再作内固定手术三对于65岁以上患者，有移位的头下型或头颈型骨折，全身情况许可下，可作人工股骨头置换或人工全髋关节置换术。【护理措施】一护士应抚慰病人，接受治疗取得最正确疗效。二病人疼痛时可根据情况予以处理三加强根底护理预防护理并发症四术后穿丁字鞋，防止关节脱位五加强功能训练指导五、股骨干骨折病人的护理【护理评估】一病症与体征 二X线检查 三心理社会反响【治疗原那么】一垂直悬吊皮牵引二皮牵引 三骨牵引 四手术复位内固定 【护理措施】1.预防并发症。2.保持病人心理和生理舒适。3.保持患肢功能4.伤后急救，根据治疗措施不同采用不同的护理方法。5.功能锻炼。六、胫腓
24、骨骨折病人的护理【护理评估】一病症与体征 二X线检查 三心理社会反响【治疗原那么】一保守治疗 二牵引治疗 三手术治疗 【护理措施】1.密切观察病情 2.保持病人心理和生理舒适3.保持患肢功能 4.根据治疗措施不同采用不同的护理方法5.功能锻炼第三节 脊柱骨折及脊髓损伤病人的护理一、脊柱骨折【护理评估】一健康史和相关因素 1间接暴力；2直接暴力 二身体状况1临床表现1局部表现：胸腰椎损伤后，可有局部疼痛，站立及翻身困难，损伤部位可有肿胀、血肿、畸形、棘突间隙加宽及局部触痛、压痛和纵向叩击痛。如形成腹膜后血肿，可刺激腹腔神经节，使肠蠕动减慢，出现腹痛、腹胀，甚至出现肠麻痹病症。2当合并脊髓损伤时，
25、有脊髓损伤的病症和体征。应检查四肢的感觉、运动、肌张力和腱反射有无异常，询问病人大小便能否自行控制等。3多发伤病人，往往伴颅脑、胸腹腔脏器及四肢损伤，可出现神志及生命体征改变。2辅助检查三处理原那么【护理措施】一术前护理1急救搬运；2.术前准备；3.后护理。【健康教育】1继续功能锻炼。第一个月主要在床上进行四肢活动和腰背肌锻炼，23月后逐渐下床进行步行及适度的活动。2定期复查，了解内固定有无移位及骨折愈合情况。二、脊髓损伤【护理评估】一健康史和相关因素询问脊柱损伤的情况，包括受伤原因、时间、部位、受伤时体位、急救情况、搬运方式等。询问感觉、运动功能丧失是伤后立即出现还是随后逐渐出现。二身体状况
26、1临床表现1脊髓损伤；2脊髓圆锥损伤；3马尾神经损伤；4呼吸衰竭：是颈脊髓损伤的严重并发症。颈脊髓损伤后，肋间肌完全麻痹，可出现呼吸衰竭而死亡。2辅助检查CT和MRI检查可清楚地显示骨折情况、椎管的变化及脊髓、神经受损的情况。三处理原那么脊髓损伤的治疗原那么是适宜的固定一般采用颌枕带牵引或持续颅骨牵引固定；减轻脊髓水肿和继发性损害；对骨折严重移位、复位不满意、关节突交锁、碎骨片压迫脊髓或椎管内有活动性出血者，采用手术解除脊髓的压迫，恢复脊柱的稳定性。【护理措施】一术前护理1观察病情变化 2维持呼吸平稳 3用药护理 4训练规律排便 5促进规律排尿二术后护理 1动态评估瘫痪程度，判断疗效 2教会独
27、立完成某些日常生活活动3常见并发症及护理 4功能锻炼【健康教育】1指导病人、家属及亲友注意病人的平安。2鼓励病人利用辅助器械移动身体及行走，如使用拐杖、轮椅等。3指导病人增强自行或利用辅助器械完成日常生活活动能力，包括如何移动、进食、沐浴、更衣、入厕等。4教会病人及家属皮肤护理及预防压疮的方法。5告知所服用药物的名称、服药的剂量、方法、时间及药物的副作用。小 结通过学习我们对骨折的概念、分类、愈合过程、愈合标准、及影响愈合的因素有了初步的了解，这几学时的学习需要学生掌握骨折病人的临床表现，重点掌握骨折的特殊体征即畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感，常见骨折病人的一般护理措施，特别要能够观察并及时发
28、现、处理骨折病人的并发症如休克、神经损伤、脂肪栓塞、骨筋膜室综合症，能够配合医生进行急救处理，熟悉常见骨折的处理原那么及辅助检查，对几种常见骨折病人能够完成手术前后的护理，能够针对骨折愈合的不同阶段对病人适时进行饮食、休息、活动进行指导，特别是要根据病人的接受能力进行康复训练指导，向其说明遵医行为的重要性，减少骨折后不良后果的发生。学生课后根据要求认真复习稳固所学知识，及时完成课后作业。思考与练习1.简述骨折的临床表现？2.骨折早期的并发症有哪些？3.骨筋膜室综合症有哪些表现？4.一男性青年倒地，喊腹及右腿疼痛，可见右股部中段前侧有一处8cm长伤口，出血不止，骨端外露。你在现场时将如何处理?旁
29、批栏：课题：第三十五章 关节脱位病人的护理 授课时数1学时教学目的及要求：1.了解关节脱位的病因、分类2.了解肩、肘、髋关节脱位的病因和分类3.熟悉关节脱位的概念、诊断和处理原那么4.熟悉肩、肘、髋关节脱位临床表现、诊断处理原那么 5.掌握关节脱位病人的护理教学重点：常见关节脱位的区别及护理教学难点：肩、肘、髋关节脱位的病因和分类 第三十五章 关节脱位病人的护理第一节 概述【概念】关节脱位 (dislocation)：骨的关节面失去正常的对合关系称为关节脱位。 半脱位(subluxation)：失去局部正常的对合关系称半脱位。【病因分类】按发生脱位的原因分为：1.创伤性脱位：暴力作用正常关节引
30、起；2.先天性脱位：胚胎发育异常或胎儿在母体内受受外界因素影响引起；3.病理性脱位：关节结构遭受破坏引起；4.习惯性脱位：创伤性脱位时,由于关节囊及韧带在骨性附着处撕脱,关节存在不稳定因素,受轻微外力可反复致脱位。按脱位后时间分为：1.新鲜脱位：脱位时间小于3周。2.陈旧性脱位：脱位时间超过3周，闭合复位困难，常需要切开复位。按脱位后关节腔是否与外界相通分为：1.闭合性脱位:皮肤完好，脱位处与外界不相通。2.开放性脱位：关节面与外界相通。【病理生理】 1.构成关节的骨端的移位；2.关节囊撕裂，韧带、肌腱的损伤；3.关节腔周围的积血，血肿机化后形成纤维粘连；4.并发骨折； 5.并发血管、神经的损
31、伤。【临床表现】一般表现1.关节疼痛；2.局部压痛；3.肿胀；4.瘀斑；5.关节功能障碍。特有体征1.畸形：关节脱位处明显畸形，患肢可出现旋转、内收或外展、变长或缩短。2.弹性固定：脱位后由于肌肉韧带牵拉，患肢处于异常位置，被动活动感弹性阻力。3.关节孟空虚：脱位后可摸到空虚的关节盂，移位的骨端可在临近的异常位置触及。【辅助检查】X线：可确定脱位的方向、程度、有无合并骨折等。【处理原那么】复位：手法复位、手术复位；固定：时间2-3周；功能锻炼：防止肌萎、缩和关节僵硬。一、肩关节脱位【病因】 间接暴力、直接暴力。【病理】 1.间接暴力所致的倒地时手掌撑地，肩关节外展外旋，肱骨头突破关节囊的前壁，
32、滑出肩胛盂而致脱位。2.直接暴力可致肩关节前方直接受到撞伤，使肱骨头向前下脱位。【分类】前脱位、后脱位、下脱位、盂上脱位。【临床表现】患肩疼痛、肿胀、局部压痛、功能障碍。方肩畸形，关节盂空虚，肩锋突出，搭肩试验Dugas征阳性。合并臂丛神经损伤；【辅助检查】 X线可明确脱位的类型及有无合并骨折【处理原那么】复位：局麻下手法复位，或行手术切开复位。固定：三角巾悬吊上肢于胸前屈肘90，时间为3周。功能锻炼第二节 常见关节脱位病人的护理【护理诊断】 1.疼痛:与关节脱位有关；2.焦虑：与疼痛有关；3.皮肤完整性受损：与使用石膏、夹板有关；4.有废用综合征的可能：与患肢制动有关；5.知识缺乏：缺乏本病
33、康复的相关知识。【护理措施】1.协助医生尽早的复位；2.保持有效的固定：时间2-3周，陈旧性脱位及合并骨折的应适当延长时间；3.疼痛护理：早期复位固定、托扶患肢、药物、冷热敷、暗示等；4.并发症的观察和护理；5.维护皮肤的完整性；6.功能锻炼；7.防止习惯性脱位的相关知识的宣教。【功能锻炼方法】肩关节1.固定期间活动腕部和手指，疼痛、肿胀减轻后，指导健侧手缓慢推动患肢外展与内收活动。2.三周后指导弯腰、垂臂、甩肩锻炼，弯腰90，患肢自然下垂，以肩为顶点作圆锥形环转运动。3.四周后手指爬墙，手高举摸顶锻炼。肘关节1.固定期间伸掌握拳、手指屈伸等活动，在外固定保护下作肩关节、腕关节活动。2.外固定
34、撤除后，练习肘关节伸屈、前臂旋转运动及肘关节周围肌力。髋关节卧床休息四周，作股四头肌收缩运动和踝关节活动，三周后开始活动髋关节，四周去除皮牵引，使用双拐，三个月后如股骨头血供正常，开始负重。旁批栏：课题：第三十六章 骨与关节感染病人的护理授课时数4学时教学目的及要求：1.掌握化脓性骨髓炎的护理；熟悉化脓性骨髓炎的临床表现和诊断要点、处理原那么；了解急性血源性骨髓炎、慢性骨髓炎的病因和病理。2.掌握骨与关节结核的护理；熟悉骨与关节结核的临床表现、处理原那么；了解骨与关节结核的病因、病理。教学重点：化脓性骨髓炎病人的护理，骨与关节结核病人的护理教学难点：急、慢性骨髓炎的病理，骨与关节结核的病理 第
35、三十六章 骨与关节感染病人的护理第一节 化脓性骨髓炎病人的护理一、化脓性骨髓炎【定义】是骨膜、骨密质、骨松质、骨髓受到化脓性细菌感染而引起的炎症。【感染途径】1、血源性骨髓炎；2、创伤后骨髓炎；3、外来性骨髓炎。二、急性血源性骨髓炎【概述】 1、致病菌：溶血性金葡萄菌、乙型溶血性链球菌等。2、好发年龄：儿童和青少年。3、人群：生活条件和卫生状况差的农村地区较多。4、部位：长骨干骺端。儿童的胫骨上端和股骨下端最易发生感染。5、发病原因：外伤史诱因+外因身体原发病灶原发灶处理不当+机体抵抗力下降内因细菌进入血液循环菌血症、脓毒症菌栓停滞于长骨的干骺端。【病理】 1、早期以骨质破坏和坏死为主，晚期以
36、新生骨形成为主。2、脓肿的扩散脓液经哈佛氏管蔓延至骨膜下间隙并掀起骨膜，密质骨外层1/3骨坏死，深部脓肿形成、穿透皮肤形成窦道。脓液穿透干骺端骨密质形成骨膜下脓肿，再经骨小管进入骨髓腔，沿骨髓腔蔓延破坏骨髓组织、松质骨、内层2/3密质骨。穿透骺板形成化脓性关节炎儿童髋关节多见。在骨干的外层形成“骨性包壳，因引流不畅往往形成骨性死腔。3、死骨的命运：肉芽组织吸收、吞噬细胞去除、经窦道排出。大块死骨形成经久不愈窦道，转为慢性。【临床表现】1、病症：全身中毒病症，患肢持续进行性加重疼痛2、体征：患肢主动和被动受限，早期干骺端局限性深压痛，3-4天后骨膜下脓肿形成，红、肿、热、痛，脓肿穿破皮肤，体温下
37、降，形成窦道。反响性关节积液以及病理性骨折。自然病程3-4周、可形成窦道、转为慢性。近年来不典型者渐多是一大特点所谓低毒感染。【诊断检查】1、化验：白细胞、中性粒细胞升高。2、血培养3、局局部层穿刺：在压痛最明显的部位穿刺，抽出脓液或涂片发现脓细胞可确诊。4、X线检查：14天以后才会有表现。早期为骨膜反响及干骺端骨质稀疏；后期可出现骨质破坏与死骨形成、病理性骨折等。5、CT检查：可早期发现骨膜下脓肿。【处理措施】 1、处理原那么：早期诊断，早期治疗，控制并防止炎症扩散。及时切开减压引流脓液，防止死骨形成及演变为慢性骨髓炎。1非手术治疗：a、抗生素治疗：早期、联合、足量、足程，联合运用抗生素至病
38、症消失后3周左右。b、全身辅助治疗。c、局部制动：皮牵引或石膏托固定。2手术治疗目的：引流脓液，减少毒血病症；阻止慢性转变。方法：干骺端钻孔引流或开窗减压，术后处理：留置冲洗，量1500-2000ML。第三节 骨与关节结核病人的护理骨与关节结核是骨与关节的特异性感染，是一种继发性的结核病，约有90%的病人继发于肺结核。好发于儿童和青少年，30岁以下病人占80%。骨与关节结核的好发部位是脊柱，约占50%，其次是膝关节、髋关节与肘关节。好发部位都是一些负重大，活动多，易于发生创伤的部位。椎体结核约占99。腰胸胸腰颈、骶尾椎。【病因】1.原发病灶结核杆菌经血循环到达骨与关节部位，不一定立刻发病。2.
39、机体抵抗力下降【病理】1.髋、膝关节结核病理单纯性滑膜结核、单纯性骨结核：发病的早期阶段，关节软骨面是完好的，如果此阶段结核病被很好的控制，那么关节功能不受影响。全关节结核：结核病灶破向关节腔，软骨面受到不同程度的损坏，会后遗各种功能障碍。如果不能被控制，便会继发感染，甚至破溃产生瘘管或窦道，此时关节已完全毁损。 2.脊柱结核病理中心型：多见于十岁以下的儿童，病变始于椎体内,以骨质破坏为主。边缘型：多见于成人，病变发生于椎体的上下缘，椎间盘破坏是本病的特征。椎体结核致椎体被破坏后的形成的寒性脓肿的两种表现形式：(1)椎旁脓肿；(2)流注脓肿。【临床表现】一全身病症： 1.慢性中毒病症。食欲减退
40、、消瘦、乏力、贫血、低热盗汗等，一般不明显，发病缓慢，病变活动期表现较明显。也有起病急骤，高热及毒血病症，多见于儿童。2.疼痛：早期轻度疼痛，随病情加重，活动时疼痛更明显。儿童可有“夜啼。1)脊柱结核多为钝痛，咳嗽、打喷嚏、持重物时疼痛加重。2)髋关节结核早期即有髋部疼痛，儿童可以指认同侧膝部疼痛。 3)膝关节结核单纯的滑膜疼痛不明显，单纯骨结核和全关节结核疼痛明显。4)肩关节结核早期有酸胀感，以肩关节前侧为主，可放射到肘部及前臂。二骨与关节结核体征1.压痛、局部肿胀、关节积液；2.寒性脓肿；3.窦道与瘘管；4.截瘫；5.病理性骨折或病理性脱位；6.脊柱结核-拾物试验阳性：腰椎结核的病人弯腰动
41、作受限，不能伸膝位弯腰，拾物时只能挺腰屈膝屈髋下蹲。7.髋关节结核-四字试验阳性：患者仰卧，患侧下肢卷曲使外踝搭在对侧髌上，检查者下压膝部因疼痛不能接触床面者为阳性。托马斯征阳性：患者仰卧，检查者将其健侧髋、膝关节屈曲，使膝部尽可能贴近胸前，患侧下肢不能伸直为阳性。8.膝关节结核：浮髌试验阳性。三病变静止后的后遗症1.关节功能障碍：关节腔的纤维性粘连、强直所造成。2.关节畸形：屈曲挛缩畸形脊柱后凸畸形。3.肢体长度不等：儿童期发病骨骺遭到破坏所造成。【辅助检查】一实验室检查1.红细胞比容：2.白细胞计数：有混合感染时3.红细胞沉降率：结核活动期明显4.寒性脓肿脓液的结核杆菌培养阳性率约70%二影像学检查1.X线片：有助于诊断骨与关节结核，但不能早期诊断。2.CT：可清晰显示椎体病灶部位，有无空洞和死骨以及有无腰大肌脓肿。3.MRI：可以在炎性浸润阶段显示出异常信号，具有早期诊断的价值。脊柱结核可以观察脊髓有无受压与变性。4.核素骨显像：可以早期显示病灶，但不能作定性试验。三超声波检查：可以探查寒性脓肿的大小。四关节镜检查及滑膜活检：对诊断滑膜结核有价值。【治疗】一非手术治疗-全身治疗1.支持治疗1)注意休息，必要时绝对卧床休息。2)加强营养。3)贫血者纠正贫血2.抗结核治疗1)异烟肼