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1、优质文本2012年全国高考模拟(mn)参考局部中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析经济学院风险管理保险学系 鲁元春【摘 要】：本文在对我国传统医疗保险制度进行系统回忆的根底上，对我国近年来医疗制度改革的进程进行了概括性的描述，并从经济学的视角出发分析了不同的医疗保险模式的经济效应，同时结合假设干案例的具体分析指出了我国医疗制度改革中的一些问题并就此发表了一些个人的看法。【关键词】：社会医疗保险 道德风险 扣除保险有免赔额的保险 共同保险() 限额保险 起付线 封顶线 个人账户 社会统筹基金【引 子】： 国家统计局2000年底发布的“2000年百姓关心的十大生活话题排行榜显示,医疗卫生改革
2、是人们目前最关注的一个问题。如果把1996年国务院成立职工医疗保险制度改革领导小组作为正式起点的话，那么中国的医疗体制改革已历经五、六载，这是一场涉及医疗效劳、保险筹资、医疗卫生和社会保障等各方面的综合改革。中国现行的医疗保险制度已经无法适应市场经济的要求，必须将现有的医疗保险制度进行一次彻底的改革。因为能否建立健全的医疗保障制度直接关系到老百姓的切身利益。那么从经济学的视角来看，它又如何真正表达它的优点呢?在改革之后运行之初，又存在哪些弊端？这正是本文所要讨论的问题。【正文】：中国的医疗保障制度体系中国的医疗保障制度根据享受对象可以分为城市医疗保障制度和农村合作医疗保障制度。农村合作医疗，起
3、源于40年代陕甘宁边区的“医疗合作社，到1979年，全国90%以上的生产大队办起了合作医疗。其经费来源个人和社区集体共同负担。80年代，农村经济体制发生重大变化，合作医疗由于没有及时地进行改革和完善而跌入低谷。到1991年覆盖面占农村人口的10% 来源?我国医疗保险制度改革分析? 曾弦 2001。在本文我们重点谈中国的城市医疗保障制度改革问题。对于中国城市社会医疗保险制度来说，其开展大体上可划分为两个阶段。第一阶段自中华人民共和国成立到1994年。在长达40年时间里，城市的医疗保险具有极浓的福利色彩，从严格意义上说，是不完全具有社会保障性质的无偿供应的医疗保障制度。在这期间，依据保障对象的身份
4、不同分成两个独立的医疗保险系统。一是国家机关、人民团体和事业单位实行的“公费医疗制度；另一个是国有企业(u yu q y)职工实行的“劳保医疗制度。其他的城市居民或由于是上述的受保对象的亲属而享受“半劳保或统筹医疗，或是完全自费医疗。所以在城市实际实行的是二元社会医疗保险制度。第二阶段是从1994年后的制度创新阶段。1994年12月国务院在江苏省的镇江市和江西省的九江市率先进行医疗保险制度的改革，俗称“两江医改，改革的主要内容是在一个城市内按属地原那么，将原公费医疗和劳保医疗的享受对象合并，并扩大到三资企业、个体企业一级自营职业者，共同享受统一的医疗保险政策。我们把这一做法称为“属地统一的医疗
5、保险制度。到此，医疗保险改革提上日程。尽管这之前，由于干部结构老化等因素公费制度对国家财政的压力日渐增大，不少地区有过积极探索。如辽宁的丹东、吉林的四平、湖北的黄石和湖南株洲四市在1989年3月进行公费医疗社会保险改革，同时深圳市和海南省也成为社会综合保障改革的试点。但真正有成效的或者说引起推波助澜效应的应是“两江医改。在此之后，国务院在1998年又召开全国城镇职工医疗改革的会议，广州、上海、北京等大城市也跨入医改行列。全国上下轰轰烈烈的进入医改浪潮之中。截止1998年底，中国社会医疗保险制度主要由三局部组成：全民保健制度，城市社会医疗保险制度，农村建康保险制度。中国的社会医疗保障是以全民保健
6、为根底，以公费和劳保医疗为主体，以合作医疗和其他形式的医疗保障为补充的多层次的社会医疗保障体系。 来源?社会医疗保险：制度选择与管理模式? 许正中 社会科学文献出版社 2002其中城市社会医疗保险制度是指对国家具有城市户口的居民实行的医疗保障制度。享受对象包括各级政府、党派、团体工作人员以及科教文卫、经济建设等企事业单位职工和高等院校的学生、残疾军人、现役军人。这局部医疗保险的享受者不到中国居民人口的20%，根据享受者的群体不同又可分为公费医疗制度，劳保医疗制度及军人免费医疗制度。国家机关及事业单位工作人员参加公费医疗，企业职工参加劳保医疗，现役军人享受军人免费医疗制度。传统城市医疗保障制度
7、我国传统的医疗保障模式是50年代初在方案经济体制下建立起来的，它包括两局部：公费医疗制度和劳保医疗制度。二者均由国家各级财政拨款或由患者所在企事业单位出资对患者的医疗进行保障。40多年来它对于保障职工的身体健康、促进经济的开展和维护社会的稳定起到了十分重要的作用。然而，随着我国社会经济环境的飞速开展，我国现行的传统的医疗保障模式的诸多弊端也愈创造显的显露了出来。我国传统医疗保障制度(zhd)的主要缺乏有：1.医疗费用由国家和企业包揽，对供需双方缺乏有效的控制机制，由此引起诱导需求和过渡利用医疗效劳的现象，导致“小病大治常年住院，一人公费全家享用 在我们调查之中，有54.5%的人员认为医疗费用缺
8、乏有效机制会造成严重浪费 来源?站在十字路口的中国医疗保险改革-北京大学00级保险班暑期实践论文集?2000 鲁元春主编。2.缺乏合理的经费筹集机制和稳定的经费来源，使职工的根本医疗得不到保障。3.医疗保障的覆盖面及社会化程度低，出现“一个病人托垮一个厂的现象，而局部劳动者城镇小集体、民企、外企及个体工商劳动者的医疗难以保障。有约15.6%认为旧的医疗覆盖面狭窄，不利于劳动人员流通因此也不利于市场经济体制健全。 来源?站在十字路口的中国医疗保险改革-北京大学00级保险班暑期实践论文集?2000 鲁元春主编4.解决了公平性的问题，但卫生资源的配置效率及卫生效劳的提供效率较低。5.只强调公平性和互
9、助共济，没有考虑积累问题，两代人之间的矛盾激化，现收现付制度受到挑战。6.医疗保障管理机构不健全，管理运行机制不完善。下面我们将以公费医疗制度为例，对传统医疗保障制度进行详细阐述。其他消费品医疗效劳量Q1Q2Y1Y2图1、由于第三方付款的存在，消费者的预算线从Y1 外移至Y2，消费量由Q1扩大到Q2在公费制度下如图，实行第三方付款。每一个消费者都能在预算约束下实现效用的最大化。如果预算是软约束的，或者说第三方付款的存在使得消费者的预算线外移外移的幅度取决于制度的规定，消费者就会选择在新的预算线上实现效用最大化。这等于说，第三方付款制度刺激消费者过度的消费医疗效劳量。根据劳动部统计，1993年全
10、国公费、劳保医疗费总额为415亿元，仅过两年1995年全国公费、劳保医疗费总额为653.8亿元。把它与1978年总支出27亿元比，17年里增长竟达24.2倍，年均增长1.4倍。 来源?我国医疗保险制度改革分析? 曾弦 2001进一步，我们可以表示补贴额的大小。在图2中，如果完全由消费者自己支付本钱，那么均衡点为E0,价格为P0,消费量为Q0,由于第三方付款存在，消费者需求曲线外移。均衡点为E1，价格为P1,消费量为Q1,消费者实际支付的价格为P2,补贴额度为P1P2,此时需要的补贴为P1P2(Q1Q0)。在分析中，我们假定医疗效劳是正常的商品，消费的越多效用越大。但是在实际中，由于时机本钱不同
11、和个人的效用函数不同，在同一制度下并不是所有的人都会增加医疗消费。这样，这种制度就倾向于那些时机本钱比拟小的人群，一般来说，有利于低收入者或者老龄人口。这与我们观察到的排长队的多是老头老太太和穷人，以及“一人生病，全家吃药现象是相吻合的。并且，这种大规模的政府补贴，加重了政府的财政负担。 图2 来源?从经济学角度谈医改? 何忠虎 鲁元春等 2001、同时我们也可以分析到，这局部实施公费医疗及第三方付费的政策下引起的政府补贴应该由两局部组成(z chn)。一局部应该为原来制度下无力支付的急需用药的病人，另一局部那么是贪利的占廉价者。于是，传统医疗制度的第三方付费弊端暴露无疑：这局部多余补贴资金来
12、源回加重政府负担；二多余资金与无效补贴占廉价者得到的好处直接联系；三有效补贴与无效补贴此消彼长。而这些弊端正是我们改革的切入点。现行城镇医疗保障制度根据?国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定?以后简称?决定?，建立城镇职工根本医疗保险制度的原那么是：根本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力开展水平相适应；城镇所有用人单位及其职工都要参加根本医疗保险，实行属地管理；根本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；根本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。 来源?国务院关于建立城镇职工根本医疗保险制度的决定? 国发199844号而改革的目标为：低费高效，引入竞争，医费分担。具体实施细那
13、么?决定?规定：城镇所有用人单位，包括企业国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加根本医疗保险。根本医疗保险原那么上以地级以上行政区包括地、市、州、盟为统筹单位，也可以县市为统筹单位，北京、天津、上海个直辖市原那么上在全市范围内实行统筹。根本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。说明：?决定?中规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的%。随着经济开展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。根本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。职工个人缴纳的根本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的根本医疗保
14、险费分为两局部，一局部用于建立统筹基金，一局部划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占。统筹基金具有起付标准和最高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。 有一句顺口溜来可大体上说明新制度的运作方式：个人账户管门诊，社会统筹管住院，慢性疾病有小补，高额费用有救助，特殊人群另照顾 ?决定
15、?中对离退休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员、公务员、国有企业下岗职工等均有特殊说明。，困难企业皆欢喜。在新的医疗保险的制度下，实行个人账户和社会统筹相结合的。实行保健储蓄方案。从需求角度分析，医疗保险享受者事先从工资中扣除某一比例用于当作医疗保险储蓄基金，该基金归属于个人，并且产生利息。参保者的医疗费用首先从个人账户中扣除，个人账户扣除后的剩余局部归属于个人。因为这种约束，参保者就会爱惜自己身体，一人生病，全家吃药的现象也会大幅减少。从而防止了医疗资源的浪费与分配不均，到达了医疗卫生资源的合理配置。从供应角度分析，因为付费方问题的解决，供应方医院，医疗诊所的问题也能解决。首先解除了价格
16、管制，价格由医疗市场决定，根据微观经济学理论，在自由竞争的条件下，这种价格至少能够保证医院的正常利润。医院如果能够实现正常的利润，那么其提高医疗费用的动机就会消失。医院必须考虑自己在竞争中的地位，因而有动力维护自己的声誉，也会加强对医生的职业道德约束。同时，由于在大病方案中保险公司将支付医疗费用的大头，保险公司有足够的动力来监督医生的诱导需求行为(xngwi)。信息不对称仍然存在，但是有效监督和有力约束的建立，效率将较公费制度下大为提高，并且因为国家的财政负担或者企业的负担大为减轻，医疗保险将更为普及。具体特点如下：单位个人一起出保费： 医改后，城镇职工根本医疗保险基金由个人账户资金和社会统筹
17、基金组成。个人账户资金有两个来源，一是个人缴纳本人工资的2%，其余来自用人单位缴纳的根本医疗保险费占职工人均工资总额按国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据，它包括6个局部：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。6%的约30%；社会统筹基金由用人单位缴纳的根本医疗保险费的70%构成。由此来看，个人账户基金和社会统筹基金共同组成了支持根本医疗保险制度的物质根底。在现实中的实际操作情况来看，对于统筹基金和个人账户分开管理和使用的方式主要有三种 来源?
18、中国卫生经济?：?我国城镇职工根本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策? 孟伟 2002 1：一种是按照医疗费用发生数额划分支付范围，个人账户支付小额医疗费用，统筹基金支付大额医疗费用，这种方式的优点在制定个人账户和社会统筹的支付依据时比拟容易，但由于以实际发生数额作为结算依据，不利于促使参保人员和顶点医疗机构树立费用控制意识。第二种方式是按门诊和住院划分支付范围，个人账户支付门诊医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。这种方式简便易行，实际中大多数统筹地区都使用此方法，不过在对待门诊就医的慢性病患者和老职工的费用负担较重，而且容易诱发门诊治疗转为住院治疗的问题时，他们大多制定了相应政策，将一些
19、在门诊就医的慢性病纳入了统筹基金的支付范围。第三种方式是按病种划分个人账户和统筹基金支付范围，这种方式需要深厚的医学管理经验，实施起来难度很大。比方有人根据层次分析法和德尔菲法对不同诊疗工程进行筛选，并用线形规划法对局部支付工程进行筛选得出了根本诊疗工程和支付标准。 来源?中国卫生经济?：?城镇职工根本诊疗工程的筛选及其支付标准确实定? 陈俊峰等 2002 7 少数(SHOSH)人享受公费医疗据悉，原公费医疗享受人群中的老红军、离休人员、二等乙级以上革命伤残军人、在校大学生等不参加根本医保，按原管理体制不变(只收实际发生药费的10%)。大额医疗费用的支付根据国务院文件说，封顶线以上的医药费可通
20、过补充医疗保险解决。据报道，宜昌、仙桃、襄樊，在根本医疗保险金外，每人每月多收5元钱，用作大病和大额医疗费用保障。宜昌用这5元钱将统筹基金支付上限提升至15万元。从以上我们初步了解了医疗保险作为一种新型的医疗保障制度在实际中是如何操作的。下面我们将从经济学中需求与供应两方面对现行医疗保险制度缴费的三种模式及有免赔额的保险、共同保险和限额保险进行一个较为全面的分析与说明。按照经济学的原理，购置“适量的保险是指被保险人增加保险范围的边际效益等于购置保险边际本钱，所以，为了简化问题，在以下的分析中，我们将有一个假定：保费为纯保险金，不包括保险公司的管理费用和利润。这是因为只有当购置最后一个单位的医疗
21、保险的价格小于最后一个单位的医疗保险的收益时，消费者才会购置最后一个单位的医疗保险，而在保费中包含管理费和利润将会导致最后一个单位医疗保险的总价格大于其边际收益。另外，如果对医疗效劳的需求是没有价格弹性的，如图3所示，患者的个人需求曲线是D1，效劳的需求量是Q1。在道德风险存在的情况下，如果某个人患病，他所需的量局部取决于他需付的医疗价格。如果全部费用由保险公司负担，他的需求曲线为D2，所需效劳量是Q2。所以，在道德风险存在的情况下，被保险人会过多地消耗掉Q1Q2的效劳量。根本医疗保险制度可以分成三个局部。第一，个人账户，这是由个人年工资的2%和用人单位年人均工资的1.8%6%30%组成。在社
22、会统筹基金起付线以下的医疗费用可以用个人账户支付，也可以自付。由于统筹基金的起付线是用人单位年人均工资的10%左右?决定?中规定起付标准原那么上控制在当地职工年平均工资的%左右，最高支付限额原那么上控制在当地职工年平均工资的倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。%的医疗费用需要自己另掏腰包。但是由于个人账户中也包括个人工资的2%，而用人单位年人均工资的1.8%，价格P1Q1Q2D2D1医疗效劳量图3不过几百块钱，可以看作单位发的津贴。所以，社会统筹基金起付线以下的局部实际上就是(jish)有免赔额的保险中的免赔额。建立采取有免赔额的保险的理由有三点：一、在许多小额索赔的
23、情况下，采用有免赔额的保险可以减少交易本钱。为了几十块钱的门诊费而索赔，对多数人来说往往是得不偿失，而且像这种发生频率高且造成损失小的风险完全可以自留。二、如图4所示，一年中有少量或没有医疗费用的人所占的百分比拟高，而支付大笔医疗费用的人所占的百分比拟低。由于图中A局部所占比例较大，如果在A局部有免赔额的的话，将会使支付医疗费用的整个保险本钱明显下降。三、如果免赔额比医疗费用高，就会鼓励消费者寻找廉价医疗效劳。尤其是那些贪利者，由于其此时价格需求弹性较大，所以这在一定程度上有效制止了无效补贴的发生。A人数百分比医疗费用图4 来源?卫生经济学?讲义 中国经济研究中心 2001然而也有局部学者反对
24、设立有免赔额的保险。他们认为从效率的角度出发，不管扣除金额是多少，都会阻止人们去享受必须的医疗效劳。另外，从公平的角度讲，如果不按家庭收入设定扣除金额，就会对低收入者造成负担。比方上海学者胡苏云认为，新的医疗保险制度改革中设计起付线、共付比例和封顶线是用来制约消费者道德风险的有效手段，然而这一需方制约手段的致命弱点是提高了需方风险，从而削弱了医疗保险人群中风险分担这一根本功能的发挥。 来源?中国改革?：?我们到底能做什么? 刘海英 2002 4对此，我认为，制度设计中强调对需方的制约，虽然提高了个人对医疗费用风险承当比例。但由于起付线以下的医疗效劳的价格需求弹性较大特别是那些享受无效补贴者，他
25、们是占造成政府无效补贴中很大的比例并不会因对社会行为造成扭曲而损失效率。这从而制约人们在对自身小病时会做出更加谨慎的选择，不会动不动就去求医，可以有效节约资源。相反，如果不实行扣除，医疗效劳提供者的本钱得到充分补偿，患者又不需支付任何费用，供需双方都没有控制本钱的动力。公费医疗下的“小病大看，无病也看的现象必然再度出现，这才会造成资源浪费。至于第二条反对理由，我认为虽然是成立的，但也很好解决。由于个人账户由年个人工资的2%局部组成，所以个人收入的信息已经掌握，根据收入状况划分不同的起付线，交易本钱应该不是很大。AB价格P1Q1Q3医疗效劳量D1D2D3 Q2图5 没有保险时，需求曲线由D1表示
26、，患者在P1价格下消费Q1数量的医疗效劳，完全保险时，此人消费Q2数量的效劳。如果采用了有免赔额的保险，在P1价格下使用Q3数量的效劳之前患者将自付医疗费用。在自付了P1Q3数量的扣除金后，再增加利用效劳的价格为0，患者将消费Q2数量的效劳，如果消费者决定消费不超过扣除金，即P1Q3，他的行为如同无保险。在患者健康没有受到切实威胁或他没有意识到这一点的时候(sh hou)，消费者是否支付扣除金，并消费Q2数量的效劳，将取决于图2中A与B的大小。如果AB，患者的消费将不会超过Q3。根本医疗保险制度的第二局部就是社会统筹基金。由于个人需要支付一定比例的医疗费用，所以这通常被称为共同保险()。医疗保
27、险采取共同保险的的优点在于降低了医疗效劳的价格，同时仍能促使病人去寻找较廉价医疗效劳。价格下降，更多的人在得了大病之后有条件享受必须的医疗效劳。由于共付率的存在，由道德风险引起的过度消费会受到限制。同时，治疗大病的价格弹性相对较小，即使对社会弱势群体来说，对起码的救治效劳也会有需求。但是从公平出发，共付率也需要按人群收入水平分别确定。同有免赔额的保险一样，因此而付出的交易本钱也不会太大。医疗效劳量价格P1P2D1D2Q1Q2Q3图6，假设某人一年中不患病的概率为50%，医疗费用保险金等于效劳量Q2乘以价格P1 乘以概率50%。自我保险的本钱等于Q1P1乘以概率50%。共同保险使价格从P1下降至
28、P2。共同保险本钱为Q3P2乘以概率50%。由于共同保险的保险本钱介于全保和自我保险两者之间，从而降低了保费。由于社会统筹基金只负责年人均工资的10%到最高4倍的医疗费用保险，所以根本医疗保险制度的第三局部就属于限额保险。限额保险把巨额开支转嫁给遭受损失的病人，而不是在所有投保人之间分摊。而此类病人可以采用商业补充医疗保险，再次进行费用转嫁。B医疗费用人数百分比图7图7中的B局部表示(biosh)患者支付局部。美国蓝十字 保险一直规定了这种限额。例如，蓝十字保险规定偿付30天以内的住院费用，超出局部由患者自付。根本医疗保险制度之所以也采取这种形式，我认为这样做可以减少公众的保费负担，同时也满足
29、根本医疗保险制度“低水平，广覆盖的要求。如果公众对更高水平的医疗保险有需求的话，可以自主购置商业医疗保险。或者像宜昌、仙桃、襄樊的做法，采取再次团体集资的方法分担高额费用。扣除保险共同保险险共同保险限额保险人数百分比医疗费用图8总的看来，如图8所示，医改所建立的新制度结合了三种保险形式，形成所谓的混合保险。通过对现行医疗保险制度主要特点进行了经济学的分析，我们可以发现新制度实行补贴与个人费用挂钩，有效制约无效补贴的现象，改掉了传统医疗制度资源严重浪费的局面，在这一点上说新制度是比拟优越的。在实际中，主要有三种医疗保障形式。分别是两江江西省九江市和江苏省镇江市模式，海南模式，上海模式。两江模式实
30、行大小病都保的方法虽然可以轻松的解决病人的看病费用负担，然而却会产生“个人账户积累越多距吃统筹越远、多用快用才能早日进行统筹账户的负面作用，容易导致统筹基金收支失衡。海南模式克服这一缺点，采用双轨运行的基金管理方法，但产生了慢性病人负担过重的现象。上海模式那么把重点放在建立新的机制上。这些机制包括：1覆盖全体职工的医疗保障机制；2符合各方承付能力的费用统筹机制；3控制医疗资源浪费和费用过快增长的费用约束机制；4表达政事别离和精简高效的医保管理机制。通过实践，该模式运行平稳，医保的支付方、提供方、享受方利益关系协调良好，得到社会各方的认同。 来源?我国医疗保险制度改革分析? 曾弦 2001 8
31、然而，现实中存在医疗制度改革的配套问题。首先，从我国前一阶段的改革实践来看，医疗制度改革在很大程度上对医疗效劳需求方产生了新的积极的制约作用，但对供应方却缺乏有效的制约手段，由此而导致的医疗费用增长过快，个人支付医疗费用的比例不断上升。以药养医的现象难以彻底铲除。有数据说明： 1998年与1993年相比，城市自付医疗费的比例从27 28%增加到44.13%，农村从84.11%增加到8744%。 来源?中华人民共和国卫生部统计年报? 1999其次，“统账结合医疗保险模式是在总结我国医疗保险试点经验的根底上确立的。随着改革的全面铺开，在“统账结合制度模式与统账分开管理的运行机制下，出现了很多问题如
32、门诊特殊病种确实认标准与支付范围缺乏标准性和可操作性；门诊特殊病种就医管理如诊治记录和监督机制缺乏标准性；门诊特殊病种结算管理仍存在个人先行交费负担和起付线比拟高的现象。再有就是医院效劳质量缺乏监督和管理，病人满意度低，据中国消费者协会的统计，医疗事故已成为消费者投诉热点之一。 来源?中国城镇医疗保障制度改革中的问题与解决路径? 胡苏云 2001 9还有就是一些弱势群体的就医难问题，这涉及到保障覆盖范围方面的措施。下面我们通过在实践中的案例具体在政策实际操作方面(fngmin)讨论一下人们对改革的看法。个案一：认可城镇医保的国企职工被调查人男，50岁，身体状况良好，月收入1000至2000元之
33、间，在国有企业工作。参加大病统筹，起付金额2000元，超出此金额保险公司支付比例按就医医院等级而定，等级越高，保险公司支付比例越小；超过1万元，保险公司全额支付。被要求在指定医院就医，指定医院包括一家三级医院，一家二级医院和一家一级医院。不分甲乙类药。认为医疗保险的推荐用药较好，完全满足需要。对于用药，他完全听从大夫的安排。现行的医疗保险制度并没有加重他的经济负担。对于常见病他从原来的综合性大医院转向社区小医院就医。他对就医的现状和医疗费用都很满意。此个案具有普遍意义，即年龄不太大、没有重大疾病的人，对于现行医疗保险制度表示满意或根本满意。按照医院等级不同，采取不同的共付率的方法，使常见病从原
34、来的综合性大医院转向社区小医院，对患者进行了合理分流，使资源得到优化配置，看病扎堆儿的现象有所减少。个案二：沉重医疗负担下的退休人员被调查人，女，64岁，国有企业退休职工，现月收入700元左右。医保改革后她需要在自主选择的指定医院就医，每年医疗费用超过1500元以上的局部本人支付40%，缺乏1500元自己承当。她身体状况不好，几年前曾患乳腺癌，后根本康复，有心脏病，常年需要治疗心脏病的药物。她认为医保改革后经济负担加重了很多，并对现行的医保制度表示不满。改革前她手术费用和药物费用都根本全部报销，而现在她每年需要多支付2000元左右的心脏病药物的费用。她的年收入80009000元，因此，虽然参加
35、了医疗保险，但她每年的医疗保健费用仍占了总收入的20%以上。从这个案例看来，目前医保制度对中低层次收入者来说，不能完全满足消费者获得经济补偿的需要。这类人群认为，改革后医疗消费加重了经济负担，平常小病去医院就诊的次数减少，用药检查时也常顾忌费用问题。这个现象可能是由于医疗价格过高造成的。医疗价格与其他生活消费价格相比异常昂贵，因此根据平均收入估算出来的医保补偿方法，对于中低收入者的福利不能有效地保障。比方目前的起付线是1500元，不要说相对城镇最低收入者的每月230元来说根本十分昂贵，本例中的患者也反映难以承受，而且这也是许多企业退休人员共同反映的情况。被调查人还反映其邻居有人因承当不起医疗费
36、用而自杀。因此降低医疗费用、制定多层次保障不同人群福利的医保政策是当务之急。我们可以举一个实际中的例子：1998年研究人员对某医院门诊就诊量第一的常见病“感冒进行案例分析，在该医院调阅1000份病历，平均费用95元，其中挂号费1元，诊疗费4元，药费85元，且解热止痛药、抗生素以及与感冒无关的药费各占1/3。另外，2000年调查，200例阑尾炎住院手术的病例，平均费用3800元，其中床位费100元，手术费300元，麻醉费200元，检验和检查费400元，护理费100元，其余2700元为药费。 来源?中国改革?： ?众说纷纭话医改? 2002 4个案三：被城镇医保遗忘(ywng)的私营企业工人被调查
37、人男，20多岁，身体状况良好，私营企业工人，外地户口，没有参加城镇医保。有工伤保险，单位承诺报销在定点医院的全部医疗费用。然而，所谓的定点医院只有大兴县医院一家，因他身体较好，也很少去看病。他对自己应享受的医保福利很不了解，只知道可以报销，而且是在单位效益较好的情况下。但是他还提到“每次看病也就几块钱，我们也懒得和单位算。如果有小病，就自己买点药吃，大病(工伤除外)就不知道了，估计单位不会给报。 从他描述的情况看，他们这类流动性人口属于被医疗保险遗忘的一群人，即所谓“弱势群体。能否有医保完全取决于单位的效益。然而现有的城镇医保制度实际上对一些私营企业而言是一个额外负担。尤其在它们雇佣的人员常常
38、是年轻力壮，在现阶段没有太多的医疗消费的情况下，一些私营企业往往选择不参加医疗保险，或者以一些“变相的保险来代替：如上面提到的以一家县医院廉价的效劳来充当医疗保险。我在替一家小型私营企业当市场咨询时了解到，一方面由于这类企业自身资金规模难以支撑这类“额外费用，使得企业主对?劳动法?讳莫如深；另一方面，也由于在这类企业中的员工，多数为教育水平较低的一族，他们的医疗保障意识很淡薄，甚至根本都不知道有这方面的权利，从而出现了医保中薄弱的一面。其实这也是完善城镇医保必须解决的一个问题，因为对于这些相对流动性较大的城市人口，他们的保险问题还是没有解决。虽然在他们年轻的时候，医疗消费很少，这个问题还不是很
39、显著。但是一旦等到他们年纪渐长，需要医疗保险来支付的时候，他们就会被置于一个为难的境地：让他们享受和普通人一样的福利，但是他们在年轻的时候并没有按照规定交纳保金；将他们排除在医保支付之外，那样会带来一定的社会隐患，而城镇医保也实际上没有完全建立。应当注意：这类人群占有很大比例。他们主要有四局部构成：一是下岗和失业人员。这局部人中，女工多、年龄大、知识层次和再就业能力较低。二是“体制外的人多及那些从来没有在国有单位工作过，靠打零工、北小摊养家糊口的城市居民，以及残疾人和孤寡老人。上述两类人约占总人口的3.1%。三是进城打工的农民工，约占总人口的6.78%。这局部人收入低且不稳定，大多没有享受到城
40、里劳动者的同等待遇，劳动却以往往得不到保障。四是较早退休的“体制内的人员约占总人口的0.23%这局部人当初退休时工资水平非常低，加上各种补助总收入也不过300元左右，生活在城市中，这点收入刚能够维持根本生活。 来源?中国卫生经济?：?对弱势群体医疗保障问题的初步探讨? 詹长春 周绿林 2002 7 个案四：不愿参加任何(rnh)医疗保险的自由职业者 来源?关于北京市医疗制度改革及医疗保险的调查报告和初步分析?王倩 周宁 等人 2001被调查人，女，37岁，身体状况良好，自由职业者，本市户口，无任何医疗保险。了解城镇医疗保险的政策和一些商业医疗保险，但是不愿参加任何种类的医疗保险。原因是保险的手
41、续麻烦，报销不及时，对于什么病的费用可以报、病到什么程度可以报、采取什么治疗手段可以报规定得太多，还不如拿着钱自己来看，想用什么药就用什么药。商业医疗保险那么感觉就象是来骗钱的，一交上保险费保险公司就换了一副面孔，需要赔偿时原来的承诺都不兑现。当被问道要是得了比拟重大的疾病怎么办时，她说：“现在身体好，没考虑以后的问题。虽然被调查人没有透露她的收入情况，但从她找院长看病推断她属于较高收入者。可以看出城镇医保制度不能满足高收入者的需求，而作为其补充的商业医疗保险由于我国保险行业操作的不标准和保险公司信誉较差，没有起到它应有的作用。当然也不排除这一个案的特殊性：调查时她丈夫也在一旁，她丈夫是公务员
42、，仍实行公费医疗。 : 10 . . C-468.3014112.7029-4.1551860.0089-0.0843950.052431-1.6096470.1684E7.7491572.2398853.4596220.0180I0.5191510.4877661.0643440.3358N-0.0009500.000567-1.6751380.15480.984449 406.0180 0.972016 . 306.2415. 51.23572 11.01760 13125.49 11.16890 -50.08802 79.13314 3.245718 ()0.000104上面是我从历年的
43、有关数据中，运用计量软件进行简单回归分析，目的是说明人们对医疗保健费用支出受到医疗改革的影响有多大。变量假设：北京人均可支配收入 ；北京人均医疗保健支出 ；卫生机构数目 N ；财政卫生事业费支出亿元E北京医疗保健效劳价格指数 I ；城镇居民人均可支配收入 Y城镇居民人均医疗保健支出 ；全国医疗保健价格指数 从上面的表格我们可以看到仅仅考虑北京地区人均医疗保健支出与可支配收入以及医疗费用价格指数做出的回归分析可以看出： = -468.3014 - 0.084395 * + 7.749157 * E + 0.519151 * I - 0.000950 * N (-4.155186) (-1.609
44、647) (3.459622) (1.064344) (-1.675138)其医疗保健支出是与收入成反向相关的，而与我们所关心的价格变动(bindng)却不甚敏感，这一点可以从它的t统计量可以看出来，对此，我猜测，这主要的原因是：现在医改刚刚进入范围内开展，价格整体变化不是很大，人们对于价格的关心远远不及对医疗补贴多少那么明显，当财政支出中卫生事业费用这块加大时，人们对医疗费用的支出也会加大，这说明医疗改革中的统筹基金尤其社会统筹这一块在人们心目中是至关重要的，政府应该注意到社保基金的增值。下面我们在对全国的人均医疗保健支出作一回归分析：. . C-143.612941.03286-3.499
45、9490.0173N-0.0002700.000314-0.8588370.42970.4365290.6185730.7057030.5119E1.5891440.6977832.2774200.0718Y-0.0017270.028330-0.0609590.95380.978911 211.0770 0.962040 . 121.5598. 23.68396 9.474326 2804.651 9.625619 -42.37163 58.02258 2.511185 ()0.000223可以看出来，这里的t统计量出了卫生费用的比拟大外以5%灵敏度检验，其余都不是很好的估计量，换句话说，卫
46、生费用支出对全国的医疗保健费用人均支出有很大影响，这是因为，从医疗改革踏上正式试点日程，目前，还并为全国各省市所全部推广，有的地方医疗保障还处于解放前后的水平，自然，人们对医疗保障费用的支出还主要依靠政府的卫生事业财政支出，所以，我建议，各地政府应配合中央措施，应该不同程度的有所改变原有医疗保障落后局面。因为，一个完整的公共卫生系统，应该从城市和农村双管齐下，否那么留下农村这个缺口，任何先进的城市疾病防线也会倾倒崩溃。数据来源：见附表从这次危害来看，财政费用确实不可小看，北京市政府为度过这次突发性灾害虽然采取了暂时性的减税政策为刺激经济，但是对卫生事业单项费用的拨款却有很大增加。相反从另一个方面来看，也暴露了中国的公共卫生体制、医疗体系，传染病院都有很多问题存在。所以，总的看来，医疗保险制度是相对于传统医疗保障制度而言更科学、更完备、更公平、更节约的一种新型医疗保障模式，但是鉴于它在我国尚处于起步阶段，而医改的设计者与操作者的相关经验有比拟有限加之医保制度本身的一些固有的弊端，所以，我国现阶段的医疗保险模式还存在一些缺乏。总结一下，有如下方面：