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1、三好一满意 十大指标 整改措施 (院感、医院感染管理科) 第一篇。三好一满意十大指标整改措施（院感、医院感染管理科）加强领导，明确职责。 我院按照创二级甲等优秀医院的管理要求，院长下狠心，亲自抓，科主任积极配合。制定了各项医院感染管理制度、工作计划、医院感染管理人员及相科室职责、重点科室院感质量考核标准。在院感科的指导和督促下，各科室认真落实院感质量考核标准，对检查中发现的问题，做到：事情不清楚不放过、原因不查明不放过、责任人不明确不放过、当事人未受到教育不放过、整改措施不落实不放过。形成了人人重视、环环相扣、处处落实的良好氛围。医院将院感质量考核内容和监测结果纳入医疗质量考核范畴，定期总结和
2、分析考核中发现的问题，提出改进意见，并进行奖惩。 加强重点科室、重点环节的管理 加强对感染科室、icu、口腔科、消毒供应室、手术室、检验科、合理应用抗生素、医疗废弃物处理、医务人员的手等重点科室、重点环节、重点部位的管理，有针对性地制定管理措施和控制方案，做到布局合理、流程顺畅，做到抗生素应用尽量以药敏试验为指导，避免经验用药，严格执行消毒、灭菌技术规范等。同时重点环节必须做到重点检查和督导，以保证各项控制措施的落实。 严格执行无菌操作技术 接触、诊疗、护理患者前要严格洗手，接触患者黏膜和呼吸道分泌物时要戴手套。吸痰、雾化吸入、呼吸机应用、氧气吸入等操作时，要严格各种管道的消毒灭菌。做好共用器
3、具的终末消毒。防止病原菌通过管道直接吸入。 加强院感知识的培训，提高认识。 科室领导带头学习更新观念，不断提高对医院感染管理监控的认识，增强做好此项工作的紧迫感和责任感。重视科室感染质控人员的培养，加强临床科室人员对消毒隔离知识的学习和无菌技术的操作，参加院感小组开展每月1次的院感知识学习，月底考核时以提问形式考核，使院感知识培训落到实处。本院专职管理人员对医务人员讲座1次及手卫生与医院感染专题培训1次。完成实习人员、新聘等新来院工作人员医院感染防控知识的岗前培训。将医院感染管理落实到实处。使职工认识到医院感染管理归根到底是对“人”的管理，只有人的认识到位了，才能保证各项规章制度的落实。 加强
4、感染病例监测，及时报告。 医院组织各临床医生认真学习医院感染监测报告制度、住院医师在医院感染管理中的职责，增强对感染病例及时上报的意识。规范医院感染病例上报程序，感染科每日到病区查房，调查住院人数和感染人数。按要求完成感染病例病原学检查与药敏试验，并对感染病例实行追踪，查找感染源。 提高细菌培养送检率 提高感染患者病原体送检率，加强实验室药敏试验的质量控制，根据药敏合理选择抗菌药物，减少耐药菌的产生，有效控制和降低医院感染的发生，全面提高医疗质量，确保患者安全。 重视手卫生，切断感染源与传播途径。 建立洗手制度，每个洗手池张贴洗手示意图，提供洗手液、消毒液、一次性巾。院感科对全院职工进行手部卫
5、生知识培训，人人参入，个个知晓7步洗手法，并养成良好的洗手习惯，严格落实洗手制度。经过多次采样监测，合格率要达到100%。因此，洗手是一种最基本、最简便、最经济、最有效的控制病原体传播的手段。 加强抗菌药物的使用与管理。 在临床确定适应症的基础上，贯彻先送培养标本作药敏试验，后用抗菌药物的原则。经验用药前应先留取标本，做细菌培养和药敏试验。临床应用抗感染药首选一线抗菌药，疗效不佳或产生耐药菌感染时再选二线抗菌药，对顽固性的久治不愈的疾病，方才使用三线抗菌药。 加强保洁员培训，规范保洁流程。 从基本的消毒液配置、使用、消毒灭菌概念，到处理排泄物、分泌物时如何做好个人防护、如何洗手、湿式清扫及医院
6、废物的分类、收集、转运到容器消毒等知识，进行培训和考核，合格率达95%，保洁员着装整洁，防护用品佩戴齐全，保洁程序有条不紊，院内洁、绿、亮、美。杜绝医源性感染源，切断传播途径。 加强消毒效果的监测。 落实消毒效果的监测与登记制度，院感科、检验科和临床科室密切配合，每月对空气、物表和手指进行采样，做细菌培养，并做好采样记录。对检测报告进行分析评估，消毒合格率达98%。若发现问题，采取有效干预措施，根据采样记录追踪，并及时整改，再次采样监测，直至合格。 加强多重耐药菌医院感染的控制 针对重点病人，通过对检验科细菌培养检测结果的查询，及时发现多重耐药菌感染，加对临床科室多重耐药菌医院感染控制措施的监
7、督与指导，有效控制多重耐药菌医院感染，防范多重耐药菌医院感染暴发。 第二篇：2021.12.21“十大指标”“三好一满意”感染管理整改措施“十大指标”“三好一满意”优质护理服务 感染管理整改措施 2021.12.22 1、改建部分重点部门的布局。按照医院感染管理办法和消毒技术规范，医院投入资金，规范设计改建内镜室、血液透析室、icu、供应室、新生儿室、配奶间等重点部门，增加辅助用房，做到布局合理，人物流向符合要求、一次性用品定位放置。 2、制订制度，严格管理。依据医院感染管理相关法律法规，及时修订重点部门的医院感染管理相关制度，定期和不定期检查制度执行和落实情况。 3、开展重点部门、重点环节医
8、院感染管理监测。做好多重耐药菌医院感染的预防控制工作。按照医院感染管理办法要求，及时汇总医院感染各项监测资料。 3、加强重点部门的感染管理。手术室、血液透析室、icu、产房、新生儿病房、急诊科、口腔科、供应室、内镜室等重点部门的医院感染预防与控制。诊疗、手术器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染管理符合规范要求。经常深入重点科室进行监控、检查，争取做到监控一个科室规范一个科室。 第三篇：十大指标三好一满意整改报告（医务科）医务科针对2021年市十大指标监管暨“三好一满意” 活动综合考核结果的整改报告 制定整改措施如下： 1、进一步完善我院医疗纠纷处理预案，在医疗纠纷处理后，通过医疗纠纷点评
9、，对存在医疗过失行为的责任人处以经济等处罚。 2、完善医务科对临床科室绩效考核方案，一是加大对病历书写、输血管理的考核力度，二是加强对合理用药、抗生素应用管理的考核力度，三是激发临床科研的积极性。 3、加强门诊处方绩效考核力度，规范门诊处方书写。 4、定期针对病历书写规范、合理用药及抗菌药物使用开展培训讲座。 5、要求病理科按工作制度对快速冰冻切片病理报告进行登记。 6、麻醉科实际开展业务学习、病例讨论，严格履行各项规章制度并有必要的记录。 7、成立院科两级医疗质量与安全管理小组，加强医疗质量与安全管理，并及时汇总上报医疗安全事件。 8、完善医院信息化管理系统，加强其对临床路径、按病种付费、抗
10、菌药物管理、药事管理的支持。 9、按基本药物使用比例的最新标准进行统计上报工作。 10、修订完善我院临床路径及按病种付费实施方案，并纳入临床科室绩效考核，每月按考核结果进行奖惩。对临床路径病种管理资料进行对比分析，持续改进病种管理。 11、完善对口支援工作资料的档案管理。 12、进一步加强出院患者的回访工作，强调回访内涵，并完善回访满意度的调查统计工作。 检查结果： 1、已完善了医疗纠纷处理方案，明确了对存在过失行为的医生的责任追究办法。 2、细化了我院医务科对临床科室绩效考核方案中的运行病历评分标准和诊疗规范评分标准，对病历书写、合理用药、抗菌药物合理应用等着重进行考核。 3、制定了医务科对
11、门诊诊室的绩效考核方案，对门诊病历书写、处方管理着重进行考核。 4、按基本药物使用比例的最新标准对我院药品进行维护，统计上报工作基本达到了上级要求。 5、病理科快速冰冻切片病理报告均已开展登记工作。 6、各临床科室设立专职质控医师，对病历书写及诊疗进行科级质控管理。院级设有专职质控医师，对归档病历进行质控管理。 7、医院信息化管理系统不断优化改进，已初步满足了对临床路径管理、按病种付费管理、药事管理及抗菌药物管理要求里的查询、统计功能的支持。 8、每月对门诊所有处方开展点评工作，对大处方、堆砌用药、不合理用药等情况按医疗质量考核方案给予处罚。 9、完善了对口支援工作资料的档案管理，落实了各级对
12、口支援工作。 10、切实做好患者出院回访工作，增加医疗服务方面的回访内容。统计各科室回访满意度，并纳入科级绩效考核。 11、 12、麻醉科 第四篇：康复科三好一满意整改措施（1）云县中医医院 康复科“三好一满意”存在问题整改方案 一、服务质量问题存在不足和整改措施1.病情沟通不到位，引起患者不满意。 整改措施。医生查房时反复详细给患者及家属讲解病情，及时签署各种同意书并讲解同意书内容。 2.康复技术治疗时间、作用、部位交代不到位及反复交代患者记不清，引起患者不满意。 整改措施。医护人员反复详细给患者及家属讲解各项中医适宜技术治疗时间，治疗过程、治疗作用及部位，并交代注意事项及如何配合医务人员做
13、好治疗。 3.康复技术操作不熟练引发不良事件导致患者不满意。 整改措施。科室加强康复技术培训，定期考核，及时向患者及家属道歉，科室给予相应的惩罚。 4.病房环境差引起患者不满意。 整改措施。在现有条件下，我科将搞好环境卫生，保持病房环境清洁。 5.上班时间玩电话，吃东西，治疗时间接听电话， 1 整改措施。上班时间在办公区禁止吃东西、打闹嬉耍、串岗、脱岗。治疗时间要求将手机设臵为震动，有急事需接听电话，需向患者解释，制定奖罚制度，与考核挂钩。 二、医疗质量问题存在不足和整改措施1.住院病历书写病史简单、不完整。 整改措施。加强医师业务培训，加强病历书写培训，并严格监督执行，加大科室自检自查力度。
14、 2.疑难病例讨论未及时开展，讨论内容不全。 整改措施。科室每月至少进行一次疑难病例讨论，体现康复，评估内容（包括临床表现、诊断、康复治疗，治疗后评估、体现特色治疗、下一步治疗方案）；病程记录中记录讨论结果。疑难病例讨论完整记录登记。 3、护士康复服务能力不足，健康宣教中康复内容不足，康复护理技术操作不够熟练。 整改措施。加强护理人员业务培训，进一步完善入院评估表，全面体现康复护理，并落到实处。 康复科 2021年02月24日 2 第五篇：十大指标和三好一满意汇报xxx妇幼保健院2021年“三好一满意”活动 “十大指标”宏观监控及抗菌药物专项整治工作汇报 尊敬的各位领导，各位专家： 大家好。
15、首先，我代表xxxx妇幼保健院全体职工对你们的到来表示热烈的欢迎，并对你们来我院检查指导工作表示衷心地感谢。 xxx妇幼保健院始建于1972年，医院占地面积3560平方米，建筑面积7200平方米，承担我县妇女、儿童的医疗保健指导和医疗服务工作，我院编制床位60张。现有职工91人，专业技术人员比例达60%以上，其中正高2人，副高5人，中级职称9人，医院开设有婚前检查科、围产期保健科、儿童保健科、妇科、产科、儿科、新生儿重症监护科、不孕不育科、乳腺科等科室，配置有彩超、b超、x光机、胎心监护仪、妇科治疗仪、不孕不育治疗仪、婴儿蓝光治疗仪、高压氧舱、多参数监护仪、全自动血液分析仪、全自动生化仪、血凝
16、仪、微量元素分析仪等先进的诊疗设备。 近年来，我院坚持内抓质量，外树形象，先后创建了“国家级爱婴医院”、“河南省新生儿重症救护网络”、“xxx十佳妇幼保健院”，2021年被确定为“国家二级妇幼保健院”，在全市妇幼保健工作及全县卫生系统目标考评中多次名列前茅。 一、“十大指标”运行和“三好一满意”活动开展情况。 今年三月份，新一届领导班子成立以来，带领全院职工按照“十大指标”要求，与我院工作实际相结合，把开展“三好一满意”活动作为日常工作的重要内容，大力加强医院管理，全面落实各项目标任务的完成，具体做了以下几方面工作： 1.建立健全组织结构。完善各项规章制度，为了能彻底把十大指标落到实处，我院首
17、先从健全组织入手，建立了医务科、护理部和院感控制办公室等职能科室，建立健全各项规章制度，对职能科室及临床医技科室负责人明确工作职责，量化细化了各项工作目标、任务，并制订了严格的奖惩措施，严格按照院科两级管理，做到事事有人管，层层抓落实。建立院周会制度，每周五下午召开院周会，总结上周工作，分析找到工作存在的问题，加强行管后勤科与临床一线科室的沟通与协作，提高工作效率，同时规划布置下周工作，使各项工作有条不紊的开展。 2.加强医院文化建设，最大限度激发干部职工的工作热情。一是为了活跃全院职工文化生活，激发大家的工作热情，我们于四月份组织全院职工参加了由北大医学部医院培训机构组织的拓展训练活动，职工
18、回来后，大家群情激昂，个个精神饱满，干劲倍增。二是我们利用“五、一二”护士节的机会，开展了“爱岗敬业、乐于奉献、团结协作、共创辉煌”为主题演讲，临床一线，或是后勤行管科的同志们纷纷上台表决定，立誓言，要以园为家，爱岗敬业，共同为保健院发展做贡献。 经过不同形式的医院文化建设，全院形成个个比干劲，人人比贡献的良好氛围，呈现出一片蒸蒸日上的景象。 二、“三好一满意”为载体，推进各项工作顺利开展。 1.以服务好病人为工作切入点，主要开展以下工作。我们首先使广大职工充分认识到“服务好、质量好、医德好、群众满意”的重大意义，动员每一位干部职工积极投入到这次活动中，积极主动地开展工作，医院采取多种措施，评
19、优奖先，第一季度评出最优服务个人25人，优秀护士9人，以先进典型带动全院共上台阶。 二是召开病员座谈会，设立意见箱，进行病人满意度调查，针对群众 对我院的意见和建议，我们立即采取整改措施，例如，针对病人缴费等待时间长的问题，在二楼设立了收费窗口，缓解一楼窗口方便了病人；为解决病人和职工就餐问题，我们在院内开设了营养餐厅，既解决住院病人及家属就餐问题，也为值班职工提供了方便；在住院部妇产科、儿科分别安装了自动加热开水桶，为病人提供了方便。 三是开设婚前检查门诊和围产期保健门诊，做好保健宣传，预约产前检查和产后访视的时间，使孕产妇得到系统化的保健服务。 2.以落实核心制度为重点，狠抓质量管理。 坚
20、持每月组织一次学习，每季度进行一次考试，并将考试结果排出名次，全院公示，奖罚到位，同时院长、医务科、护理部人员定期到科室提问，了解医护人员对核心制度的掌握情况，并要求把核心制度落实到工作的每一个环节上。 3.以药品和处方管理法规为指导，加大药事管理。 一是强化“药事管理委员会”职能。“药事管理委员会”全面负责全院药品购进与管理、用药监测、不合理用药干预、药师管理等工作。同时严格按照药品集中招标采购的有关制度和规定，坚持在目录范围内采购药品；在药品销售过程中，按照国家规定进行加价，并加强督导和监督，严把进销关。 二是加大相关法律、法规学习培训力度。重点开展了处方管理办法培训，在培训过程中，药械科
21、工作人员根据各个科室的不同情况，深入临床科室讲解处方书写规律和特点，帮助各级医师克服不良书写习惯，对不符合规定的处方进行奖罚，较好地完成了培训任务。 三是大力开展行风建设暨控制药品收入比例活动。在贯彻落实中华人民共和国药品管理法、抗菌药物临床应用指导原则等法律法规的同 时，我们还认真落实“关于纠正医药购销中不正之风的通知”、“双十制度”等专项治理规定，把制度建设作为廉医之基，召开“行风建设暨控制药品收入比例”工作会议，先后下发xxx妇幼保健院关于药品收入比例问题的管理规定和xxx妇幼保健院关于药品收入比例管理的补充规定文件，加大管理力度，积极采取有效措施，降低药占比，着力解决药品收入比例偏高的
22、问题，使我院控制药品收入比例的工作取得了明显成效。门诊与住院患者人均医疗费用大幅降低，病人满意度大幅上升。 四是大力开展抗菌药物临床应用专项整治，我们把抗菌药物临床应用专项治理做为业务工作的主要组织部分，成立了专项整治督导小组，以主管院长为第一责任人，各临床科室主任为主要负责人，每一位临床医生均与院方签订河南省执业医师合理应用抗菌药责任承诺书，做到层层把关，人人重视，切实做好抗菌药物合理应用。 4.以推行院务公开和住院病人费用“一日清单”为突破口，努力加强党风行风和医德医风建设。 一是按照医疗机构院务公开指导意见和医疗机构院务公开监督考核办法要求，成立院务公开领导小组及其办公室，并根据医院人事
23、变动对其成员进行适时调整；制定了院务公开办法，确定了电视台、报刊、网络、院报、宣传栏、公示栏、有关会议与文件等作为公开途径。除特殊情况外，要求各责任科室以月为单位对公开内容进行更新，及时收集有关意见、建议，极大增强了医院管理工作透明度，实现了服务流程的进一步优化，推动医院内部民主管理进程。 二是通过设立滚动显示屏，张贴主要医疗服务价格和药品价格公示栏，向住院病人发放“住院费用一日清单”等手段，及时向患者公示各类信息，大胆接受群众和社会的监督与评价。 三是认真开展各类教学活动。按照深入开展医德医风学习教育的要求，我们在建立健全医德医风考评制度的基础上，坚持严格执行党风廉政建设责任制，定期组织各种
24、形式的学习教育，深入开展治理医药购销领域商业贿赂，实现了党风行风和医德医风状况的根本好转。 四是引导广大医务人员展开换位思考，把自己置身于患者的角度。从患者的思维出发，站在患者的角度考虑问题，理解问题。加强医患沟通，加强医德医风的建设，崇尚人文关爱，努力做到服务态度良好，积极倡导服务文明用语，坚决杜绝服务禁语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。切实增强人文关怀意识，大力倡导人性化服务，处处体现人文关怀，努力提供温情的服务和技巧。构建和谐医患关系，促进医院的内涵建设。 5.建立完善管理制度，全力做好新农合监管工作。 在推进新型农村合作医疗工作中，我院高度重视制度建设，紧紧围绕国家新型农村合作医疗方针政
25、策，制定下发了xxx妇幼保健院新农合医疗管理方案、关于规范和加强新农合医疗违规违法行为的处理规定、2021年新农合药品目录、新农合住院病人管理规定、新农合参保人员住院须知及转发了河南省六条禁令，对我院的新农合办公设置、病人就诊程序、住院管理、补偿标准和范围、违规违纪处理都做了具体规定，并在身份确认、合理用药、合理检查、控制费用、违规违纪等方面作了详细的量化规定，通过这一管理办法和实施细则的制定，有力的促进了新农合在我院的顺利开展。 6.努力实现“人性化”服务。 坚持以“病人为中心”的服务理念为病人提供“人性化”优质服务，把“尊重病人、关爱病人、方便病人、服务病人”落实到每一位医务人员的实际工作
26、中，真正把病人的呼声当作第一信号，把病人的需要当作第一 需要，把病人的满意当作第一标准。为此我院开展为产妇送饭服务，要求餐厅在病号不出门的情况下能吃到热乎、营养的饭。通过细微真诚的服务，传递着我们对患者默默的祝福和关爱，从根本上密切了医患关系。 在总结成绩的同时，我们也清醒地认识到，当前工作中还存在很多问题和不足，距离上级要求和群众期望还有很大差距。例如：医院发展步伐落后于周边县市，尤其在特色专科、人才储备、业务收入等方面同先进单位相比有一定差距；部分管理与业务技术人员知识面不够宽，管理水平与专业技术水平有待提高；“以病人为中心”的服务理念尚未完全深入人心，工作作风、服务态度、服务流程有待进一步改进；宣传力度需要进一步加大，医院形象有待进一步提升等。在此我诚恳地希望大家多提宝贵意见。各位领导、各位专家、各位同仁，你们的到来使我们深受鼓舞，全院上下为之振奋，我相信大家的xx之行一定能给我们带来新的发展动力。 谢谢大家。 xxx妇幼保健院 二0一二年六月 第 15 页 共 15 页免责声明：图文来源于网络搜集，版权归原作者所以若侵犯了您的合法权益，请作者与本上传人联系，我们将及时更正删除。