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1、优质文本12年真题和解析2【78 号题】第一站病史采集：42 岁女性,尿频尿急 10 余天。病历分析：肺癌【病史采集要点】一现病史1针对尿路刺激征的问诊1有无可能的诱因：女性是否与性交行为有关；老年人是否有留置尿管导尿；使用环磷酰胺者要考虑出血性膀胱炎。2排尿的频率是否大于 8 次天日间 4-6 次，夜间 0-2 次 每次的尿量一般较少，、尿痛：多为尿道口、尿道内、会阴部耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样抽痛，膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛。3是否合并尿道分泌物：血性分泌物提示尿道癌，黄色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎，无色或白色稀薄尿道分泌物为支原体、衣原体等非淋菌性尿道炎，晨起排尿前少量黏稠分泌物提
2、示慢性前列腺炎症。2相关鉴别问诊1是否伴有发热、盗汗：伴发热时提示与尿路感染有关，结缔组织疾病及肿瘤时也可以伴有发热。伴盗汗时需警惕尿路结核。2是否伴有血尿：膀胱肿瘤、出血性膀胱炎以及血尿严重的肾小球疾病时可以同时出现血尿和尿路刺激征。3是否伴有尿不尽感或排尿困难：为膀胱以下尿路梗阻所致，如膀胱或尿道结石、肿瘤、良性前列腺增生等；但有时神经源性膀胱也会有尿频、尿急、排尿困难的病症，但尿痛病症多不明显。4是否伴有持续性上腹痛或腰痛。剧烈绞痛并向下腹、会阴及大腿内侧放射：提示伴有肾或输尿管结石。5是否伴有多尿：一方面，存在尿路刺激征的患者为了缓解病症可能会自行多饮水，导致每日尿量大于 2500ml
3、；另一方面，一些病理性或精神性因素导致的疾病情况下，也会出现排尿次数增多，如糖尿病、尿崩症和精神性多饮时，尤其糖尿病合并植物神经病变时可出现尿频、尿急、尿不尽感等神经源性膀胱病症，但尿痛病症多不明显。糖尿病患者易合并尿路感染。6是否伴有结缔组织疾病表现：如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现时，需考虑结缔组织病引起的间质性膀胱炎，但这局部患者可能经过免疫抑制剂或细胞毒药物的治疗，同时需要考虑感染和出血性膀胱炎的可能。3诊疗经过问诊1是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路 B 超、膀胱镜等。2治疗及病情变化：抗生素治疗效果。4一般情况问诊饮食、睡眠、大便
4、和体重变化。二相关的既往及其他病史的问诊1既往有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史；药物过敏史，外伤手术史。2职业、毒物接触史、性病及冶游史。3婚育史，有无流产史及妇科疾病。【80 号题】河南第一站： 病例采集：女，33 岁，右下腹疼伴恶心呕吐 既往有妇科良性肿瘤病例分析：头疼 10 年 胸闷 伴下肢水肿 2 个月既往高血压第二站：体表标志：肋脊角 胸骨旁线 肩胛线 后正中线 锁骨上窝腹肌紧张 腹部压疼 反跳疼的操作肛门指诊检查医考园搜集整理 放腹水的操作第一站：【病史采集要点】一现病史1针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体
5、位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性呕吐，加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。2相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随病症加以鉴别。如：1呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；2根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；3呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；4呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；5呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；6呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内
6、高压症；7应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐那么可能与药物副作用有关；8已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。3诊疗经过问诊1患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。结果如何？2治疗和用药情况，疗效如何？4患病以来的一般情况问诊 包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。二相关既往及其他病史的问诊1.既往史 以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。2有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3爱人健康状况
7、，月经婚育情况，有无流产史等。4有无相关遗传病家族史。第二站：胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 1骨性标志 1胸骨角Louis 角：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。 2肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。 3C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 4肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 2重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线肩胛线、后正中线。其中标注锁骨中线时，
8、利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。 3胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。 4肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩月甲线第 10 肋间。压痛和反跳痛 1局部压痛：正常腹部触压时没有疼痛感。压痛来自于腹壁或腹腔内病变，对病变部位具有提示作用。 1McBurney 点压痛：脐与右髂前上棘连线中外 13 处压痛，见于阑尾炎。 2Murphy 征：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，余四指
9、与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为 Murphy 征阳性，见于胆囊炎。 2反跳痛：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同时出现压痛。反跳痛和肌紧张，称为腹膜炎三联征.【81 号题】四川泸州肺下界移动度 隔离衣肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作一标记。恢复平静呼吸
10、，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之问的距离即为肺下界移动度。正常为 68cm.肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。穿隔离衣1穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。2手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依此法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约 5cm 处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠，以一
11、手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。3如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。脱隔离衣解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将局部袖子塞人工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手(用清洁手拉袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在钩上。【考前须知】1隔离衣长短要适宜，如有破洞应补好。穿隔离衣前，准备好
12、工作中一切需用物品，防止穿了隔离衣到清洁区取物。2穿隔离衣时，防止接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意防止污染。3穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4在半污染区挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。【82 号题】第一站病史：男，18 岁，厌油腻饮食 2 周，皮肤黄染 2 天。病历：一个老年男性年龄忘记了，胸痛 10 天，加重伴心悸 1 天。诊断：心肌梗死前壁，室性期前收缩，心功能 2 级killip 分级第二站体格检查：
13、乳房视诊，单手触诊肝脏，肛门指检操作：腰穿要求测压第二站问题：、乳房的触诊内容。、腰穿后为什么去枕平卧？第三站房颤、呼气性干罗音、室上速，室早，脑出血，膀胱结石，耐心跟病人讲解。 【病史采集要点】1黄疽特点(1)发病情况和病程，急性发作或缓慢起病；进行性或波动性,首次发作或复发性。(2)皮肤、巩膜黄染的程度，是否同时有陶土样粪便。2伴随病症(1)是否伴有食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力。(2)有无腹胀或腹内肿块。(3)是否伴有腹痛和寒战、发热。(4)有无便血或黑便。3诊治经过(1)在其他医院所做辅助检查情况，如肝功能和影像学检查，包括腹部 B 超、 MRI、CT、MRCP(磁共振胆胰管成像)等
14、。(2)曾用治疗方法及疗效。4相关病史(1)传染病史，包括肝炎史或肝炎接触史，输血史。(2)肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石病、胆道蛔虫及胆道手术、外伤和肿瘤史。(3)药物应用史，如氯西嗪、利福平等肝毒性药物的服用情况。(4)血液病(溶血性贫血)、血型不匹配的输血史。乳房视诊乳房检查视诊1注意两侧乳房是否对称。2表观情况：外表皮肤有无发红、溃疡。橘皮样改变多见于恶性肿瘤，常由于肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。3乳头：近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。.出现乳头分泌物时应注意其颜色、有无出血等。乳头分泌物常见于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。4皮肤回缩：可见于外
15、伤、炎症或肿瘤。单手触诊肝脏肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏那么手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、外表情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肛门指诊检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠内。先
16、后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。腰穿【术前准备】1了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反响及应对措施，并签字。3器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步骤】1体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈弓形。
17、2确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 34 腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用 2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约 46cm，儿童那么为 24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5.测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70180mmH2O，或 4050 滴分钟。Queckenstedt 试验是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次测压后
18、，助手先压迫一侧颈静脉约 10 秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后 1020 秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。假设施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。6撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。【术后处理】1术后病人去枕俯卧假设有困难可平卧) 46 小时，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。【83 号题】第二站胸部视诊，脾脏触诊，小腿膝关节检查，
19、心肺复苏胸部视诊 1. 胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 1骨性标志 1胸骨角Louis 角：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。 2肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。 3C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 4肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 2重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线肩胛线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中
20、点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。 3胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。 (4)肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩月甲线第 10 肋间。 2胸壁、胸廓(1)胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹蜘蛛痣。(2胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为 1： .5。11)异常胸廓：桶状胸：前后径，左右径
21、1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。2)单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。3呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。(1)呼吸运动1)正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。吴炜18级人人帐号切换身份帐户设置 VIP中心 充值中心退出 首页个人主页好友探索 0 0 0 窗体顶端搜索 窗体底端帐号装扮主页 修改资料分享我的分享 当前分享 返回分享首页分享 12年真
22、题和解析2 来源： 倪静的日志 【78 号题】第一站病史采集：42 岁女性,尿频尿急 10 余天。病历分析：肺癌【病史采集要点】一现病史1针对尿路刺激征的问诊1有无可能的诱因：女性是否与性交行为有关；老年人是否有留置尿管导尿；使用环磷酰胺者要考虑出血性膀胱炎。2排尿的频率是否大于 8 次天日间 4-6 次，夜间 0-2 次 每次的尿量一般较少，、尿痛：多为尿道口、尿道内、会阴部耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样抽痛，膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛。3是否合并尿道分泌物：血性分泌物提示尿道癌，黄色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎，无色或白色稀薄尿道分泌物为支原体、衣原体等非淋菌性尿道炎，晨起排尿前少量黏稠分
23、泌物提示慢性前列腺炎症。2相关鉴别问诊1是否伴有发热、盗汗：伴发热时提示与尿路感染有关，结缔组织疾病及肿瘤时也可以伴有发热。伴盗汗时需警惕尿路结核。2是否伴有血尿：膀胱肿瘤、出血性膀胱炎以及血尿严重的肾小球疾病时可以同时出现血尿和尿路刺激征。3是否伴有尿不尽感或排尿困难：为膀胱以下尿路梗阻所致，如膀胱或尿道结石、肿瘤、良性前列腺增生等；但有时神经源性膀胱也会有尿频、尿急、排尿困难的病症，但尿痛病症多不明显。4是否伴有持续性上腹痛或腰痛。剧烈绞痛并向下腹、会阴及大腿内侧放射：提示伴有肾或输尿管结石。5是否伴有多尿：一方面，存在尿路刺激征的患者为了缓解病症可能会自行多饮水，导致每日尿量大于 250
24、0ml；另一方面，一些病理性或精神性因素导致的疾病情况下，也会出现排尿次数增多，如糖尿病、尿崩症和精神性多饮时，尤其糖尿病合并植物神经病变时可出现尿频、尿急、尿不尽感等神经源性膀胱病症，但尿痛病症多不明显。糖尿病患者易合并尿路感染。6是否伴有结缔组织疾病表现：如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现时，需考虑结缔组织病引起的间质性膀胱炎，但这局部患者可能经过免疫抑制剂或细胞毒药物的治疗，同时需要考虑感染和出血性膀胱炎的可能。3诊疗经过问诊1是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路 B 超、膀胱镜等。2治疗及病情变化：抗生素治疗效果。4一般情况问诊饮食、睡眠
25、、大便和体重变化。二相关的既往及其他病史的问诊1既往有无结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史；药物过敏史，外伤手术史。2职业、毒物接触史、性病及冶游史。3婚育史，有无流产史及妇科疾病。【80 号题】河南第一站： 病例采集：女，33 岁，右下腹疼伴恶心呕吐 既往有妇科良性肿瘤病例分析：头疼 10 年 胸闷 伴下肢水肿 2 个月既往高血压第二站：体表标志：肋脊角 胸骨旁线 肩胛线 后正中线 锁骨上窝腹肌紧张 腹部压疼 反跳疼的操作肛门指诊检查医考园搜集整理 放腹水的操作第一站：【病史采集要点】一现病史1针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因
26、，如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇还是持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性呕吐，加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。2相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随病症加以鉴别。如：1呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等；2根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下；3呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等；4呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻；5呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症；6呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见
27、于颅内高压症；7应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐那么可能与药物副作用有关；8已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。3诊疗经过问诊1患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。结果如何？2治疗和用药情况，疗效如何？4患病以来的一般情况问诊 包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全身一般情况。二相关既往及其他病史的问诊1.既往史 以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。2有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。3爱人健
28、康状况，月经婚育情况，有无流产史等。4有无相关遗传病家族史。第二站：胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 1骨性标志 1胸骨角Louis 角：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。 2肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。 3C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 4肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 2重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线肩胛线、后正中线。其中标注锁骨中
29、线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。 3胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。 4肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩月甲线第 10 肋间。压痛和反跳痛 1局部压痛：正常腹部触压时没有疼痛感。压痛来自于腹壁或腹腔内病变，对病变部位具有提示作用。 1McBurney 点压痛：脐与右髂前上棘连线中外 13 处压痛，见于阑尾炎。 2Murphy 征：检查者左手掌平放于右肋下部，拇指放在腹直肌外缘和肋弓交界处，
30、余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋弓下，让被检查者缓慢深吸气，发炎的胆囊碰到拇指，出现剧烈疼痛，被检查者突然终止呼吸，表情痛苦，称为 Murphy 征阳性，见于胆囊炎。 2反跳痛：腹部触诊出现压痛时，手指于原处稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后迅速将手抬起，如果被检查者感觉腹痛骤然加重并伴有痛苦表情或呻吟，称为反跳痛，是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。腹膜炎时患者可同时出现压痛。反跳痛和肌紧张，称为腹膜炎三联征.【81 号题】四川泸州肺下界移动度 隔离衣肺底移动度：先于平静呼吸时叩出肺下界，然后嘱患者深吸气后屏气，同时向下叩诊，清音转为浊音作一标记。恢复平
31、静呼吸，然后再深呼气后屏气，自上向下叩至浊音，标记。两标记之问的距离即为肺下界移动度。正常为 68cm.肺下界移动度减小见于多种肺实质和肺间质疾病，以及胸腔积液和胸膜粘连等。穿隔离衣1穿隔离衣前要戴好帽子、口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。2手持衣领从衣钩上取下隔离衣，将清洁面朝向自己将衣服向外折，露出肩袖内口，一手持衣领，另一手伸入袖内并向上抖，注意勿触及面部。一手将衣领向上拉，使另一手露出来。依此法穿好另一袖。两手持衣领顺边缘由前向后扣好领扣，然后扣好袖口或系上袖带。从腰部向下约 5cm 处自一侧衣缝将隔离衣后身向前拉，见到衣边捏住，依法将另一边捏住，两手在背后将两侧衣边对齐，向一侧按压折叠
32、，以一手按住，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，在背后交叉，回到前面打一活结，系好腰带。3如隔离衣衣袖过长，可将肩部纽扣扣上。穿好隔离衣，即可进行工作。脱隔离衣解开腰带，在前面打一活结；解开袖口，在肘部将局部袖子塞人工作服内，暴露前臂；消毒双手，从前臂至指尖顺序刷洗两分钟，清水冲洗，擦干；解开衣领；一手伸人另一侧袖口内，拉下衣袖过手(用清洁手拉袖口内的清洁面)，用遮盖着的手在外面拉下另一衣袖；两手在袖内使袖子对齐，双臂逐渐退出。双手持领，将隔离衣两边对齐(如挂在半污染区的隔离衣，清洁面向外；如挂在污染区的隔离衣，污染面向外)，挂在钩上。【考前须知】1隔离衣长短要适宜，如有破洞应补好。穿隔离衣前，
33、准备好工作中一切需用物品，防止穿了隔离衣到清洁区取物。2穿隔离衣时，防止接触清洁物，系领子时，勿使衣袖触及面部、衣领及工作帽。穿着隔离衣，须将内面工作服完全遮盖。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意防止污染。3穿隔离衣后，只限在规定区域内进行活动，不得进入清洁区。4在半污染区挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。5隔离衣应每天更换，如有潮湿或被污染时，应立即更换。【82 号题】第一站病史：男，18 岁，厌油腻饮食 2 周，皮肤黄染 2 天。病历：一个老年男性年龄忘记了，胸痛 10 天，加重伴心悸 1 天。诊断：心肌梗死前壁，室性期前收缩，心功能 2 级killip 分级第二站体格
34、检查：乳房视诊，单手触诊肝脏，肛门指检操作：腰穿要求测压第二站问题：、乳房的触诊内容。、腰穿后为什么去枕平卧？第三站房颤、呼气性干罗音、室上速，室早，脑出血，膀胱结石，耐心跟病人讲解。 【病史采集要点】1黄疽特点(1)发病情况和病程，急性发作或缓慢起病；进行性或波动性,首次发作或复发性。(2)皮肤、巩膜黄染的程度，是否同时有陶土样粪便。2伴随病症(1)是否伴有食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力。(2)有无腹胀或腹内肿块。(3)是否伴有腹痛和寒战、发热。(4)有无便血或黑便。3诊治经过(1)在其他医院所做辅助检查情况，如肝功能和影像学检查，包括腹部 B 超、 MRI、CT、MRCP(磁共振胆胰管成
35、像)等。(2)曾用治疗方法及疗效。4相关病史(1)传染病史，包括肝炎史或肝炎接触史，输血史。(2)肝胆系统疾病史，如肝硬化、胆石病、胆道蛔虫及胆道手术、外伤和肿瘤史。(3)药物应用史，如氯西嗪、利福平等肝毒性药物的服用情况。(4)血液病(溶血性贫血)、血型不匹配的输血史。乳房视诊乳房检查视诊1注意两侧乳房是否对称。2表观情况：外表皮肤有无发红、溃疡。橘皮样改变多见于恶性肿瘤，常由于肿瘤细胞机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿所致。3乳头：近期出现乳头内缩提示肿瘤的可能。.出现乳头分泌物时应注意其颜色、有无出血等。乳头分泌物常见于不同类型的炎症。出血常见于导管内良性乳突状瘤或恶性肿瘤。4皮肤回缩：可
36、见于外伤、炎症或肿瘤。单手触诊肝脏肝脏触诊：触诊肝脏时，右手三指并拢，掌指关节伸直，示指和中指末端与肋缘平行地放置在脐右侧，估计肝脏巨大者应放置于右下腹部，被检查者呼气时手指压向腹深部，再次吸气时手指向上向前迎接下移的肝缘。如果没有触到肝脏那么手指上移，重复上述的动作。，如此反复，直到触到肝脏或肋缘。肝下缘需要在右锁骨中线和前正中线触摸。可采用双手触诊注意：以示指的外侧接触肝脏；勿将腹直肌和肾脏误认为肝脏；手指上抬速度要慢于吸气速度。触到肝脏后要注意其大小、硬度、外表情况、压痛、边缘情况、搏动、摩擦感、震颤等。肛门指诊检查时患者采取肘膝位或侧卧位，检查者戴手套，涂以润滑剂。轻柔地插人肛门、直肠
37、内。先后检查括约肌的紧张度、肛管及直肠内壁。了解黏膜是否光滑，有无肿块及搏动感。直肠触痛多见于感染，坚硬而凹凸不平的包块多为直肠癌，柔软而光滑的包块多为息肉。指套带有黏液、脓液或血液时应进行内镜检查。腰穿【术前准备】1了解病情，作必要的体格检查，如意识状态、生命征等。2与病人及家属谈话，交代检查目的、检查过程、可能出现的反响及应对措施，并签字。3器械准备腰椎穿刺包、脑压表、消毒剂、麻醉剂、无菌棉签、手套、洞巾、注射器、纱布以及胶布。4操作者熟悉操作步骤，戴口罩、帽子。【操作步骤】1体位病人侧卧位于硬板床上，背部与床面垂直。头向前胸部屈曲，双手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形。或由助手协助使病人躯干呈
38、弓形。2确定穿刺点双侧髂后上棘连线与后正中线交会处为穿刺点。一般取第 34 腰椎棘突间隙。有时可上移或下移一个腰椎间隙。3戴无菌手套，常规消毒皮肤，盖洞巾，用 2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉。4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针，以垂直背部的方向或略向头侧缓慢刺入。成人进针深度约 46cm，儿童那么为 24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失的落空感。此时将针芯慢慢抽出，可见脑脊液流出。5.测量脑脊液压力放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为 70180mmH2O，或 4050 滴分钟。Queckenstedt 试验是了解蛛网膜下隙是否阻塞的一个试验。方法是在初次
39、测压后，助手先压迫一侧颈静脉约 10 秒，再压迫另一侧，最后双侧同时按压。正常时压迫颈静脉后，脑脊液压力迅速升高一倍左右，解除压迫后 1020 秒，迅速降至原来水平，此为梗阻试验阴性。假设施压后压力缓慢上升，去除压力后压力缓慢下降，提示有不完全阻塞。颅内压增高者禁做此试验。6撤去测压管，根据检测要求收集脑脊液送检。7.插入针芯后，拔出穿刺针，盖消毒纱布并用胶布固定。【术后处理】1术后病人去枕俯卧假设有困难可平卧) 46 小时，以免引起低颅压头痛。测血压并观察病情有无变化。2根据临床需要填写检验单，分送标本。3清洁器械及操作场所。4做好穿刺记录。【83 号题】第二站胸部视诊，脾脏触诊，小腿膝关节
40、检查，心肺复苏胸部视诊 1. 胸部的体表标志包括骨骼标志、垂直线标志、自然陷窝、肺和胸膜的界限。 1骨性标志 1胸骨角Louis 角：胸骨柄与胸骨体的连接处，其两侧分别与左右第二肋软骨相连接。平气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第 4 胸椎下缘。 2肩胛骨：被检查者双臂下垂，肩胛下角平第 7 肋骨水平或第 7 肋间隙，或相当于第8 胸椎水平。 3C7 棘突：最明显的棘突，用于计数椎体。 4肋脊角：第 12 肋与脊柱的成角，其内为肾脏和输尿管起始部。 2重要的人工划线：包括前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛下角线肩胛线、后正中线。其中标注锁骨中线时，利用直尺测定锁骨胸骨端和肩峰端之
41、间的中点，然后用皮尺向下引，测量并记录锁骨中线距离前正中线之间的投影距离，作为心脏测量的参照。 3胸部陷窝：包括腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝等。其中腋窝和锁骨上窝是触诊浅表淋巴结的重要部位。 (4)肺和胸膜的界限：肺下界最为重要，分别位于锁骨中线第 6 肋间、腋中线第 8 肋间、肩月甲线第 10 肋间。 2胸壁、胸廓(1)胸壁：观察胸壁静脉有无充盈、曲张，血流方向。前胸壁静脉曲张，血流方向向下见于上腔静脉阻塞。侧胸壁和腹壁静脉曲张，血流方向向上见于下腔静脉阻塞。观察有无皮疹蜘蛛痣。(2胸廓：观察胸廓形态。正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形，前后径左右径约为 1： .5。11)异常胸廓：桶状胸：前后径，
42、左右径1，同时伴肋间隙增宽，见于肺气肿。佝偻病胸：为佝偻病所致胸廓改变。包括佝偻病串珠、漏斗胸、鸡胸。脊柱畸形所致胸廓畸形：脊柱前凸、后凸或侧弯均可造成胸廓形态异常。2)单侧胸廓形态异常：单侧胸廓膨隆：见于大量胸腔积液、气胸等；单侧胸廓塌陷：见于胸膜肥厚粘连、大面积肺不张、肺叶切除术后等。3呼吸运动、呼吸频率和节律、呼吸时相。(1)呼吸运动1)正常的呼吸运动：胸式呼吸多见于成年女性；腹式呼吸多见于成年男性及儿童。2)呼吸运动类型变化及其临床意义：胸式呼吸减弱或消失：见于肺及胸膜炎症、胸壁或肋骨病变；腹式呼吸减弱或消失：见于腹膜炎、大量腹水、肝脾极度肿大、腹腔巨大肿物、妊娠。3)呼吸运动强弱变化
43、的临床意义：呼吸浅快：见于肺、胸膜疾患，呼吸肌运动受限月扁肌瘫痪、肠胀气、大量腹水.；呼吸深快：见于剧烈运动、情绪冲动、Kussrnaul 呼吸。4)两侧呼吸动度变化：两侧呼吸动度不对称时，呼吸动度弱的一侧往往为病变侧，如肺炎、胸膜炎、胸水、气胸等。(2)呼吸运动的频率和节律1)正常人呼吸运动的频率和节律：呼吸频率 1220 次分，与脉搏之比约为 1:4。节律均匀而整齐。2)呼吸运动频率变化：呼吸过快：24 次分，见于缺氧、代谢旺盛如高热；呼吸过缓：12 次分，见于呼吸中枢抑制及颅内压增高等。3)呼吸运动节律异常的类型：潮式呼吸Cheyne-Stokes 呼吸：间歇性高通气和呼吸暂停周期性交替。呼吸暂停持续 1560 秒，然后呼吸幅度逐渐增加，到达最大幅度后慢慢降低直至呼吸暂停。见于药物所致呼吸抑制、充血性心力衰竭、大脑损害通常在脑皮质水平间停呼吸Biots 呼吸呼吸暂停后呼吸频率和幅度迅速恢复到较正常稍高的水平，然后在呼吸暂停时呼吸迅速终止。见于颅内压增高、药物所致呼吸抑制、大脑损害通常在延髓水平；Kussmaul 呼吸：呼吸深快。见于代谢