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1、护理技术操作并发症的预防及处理规范一、口腔护理技术操作规程1二、口腔护理技术常见并发症的预防与处理规范3三、口腔护理技术操作规程评分标准5四、2010年CPR技术操作规程6五、2010年CPR常见并发症的预防及处理规范9六、2010年CPR操作评分标准12七、女病人导尿技术操作规程14八、导尿技术常见并发症的预防及处理规范16九、女病人导尿技术操作规程评分标准19十、膀胱冲洗技术操作规程20十一、膀胱冲洗技术并发症的预防与处理规程22十二、膀胱冲洗技术操作规程评分标准24十三、氧气吸入技术操作规程25十四、氧气吸入技术常见并发症的预防及处理规范27十五、氧气吸入技术操作规程评分标准30十六、鼻
2、饲技术操作规程31十七、鼻饲技术常见并发症的预防与处理规范33十八、鼻饲管鼻饲法操作并发症的预防及处理规范35十九、留置胃管法操作并发症的预防及处理规范39二十、鼻饲技术操作规程评分标准41二十一、胃肠减压技术操作规程42二十二、胃肠减压技术操作常见并发症的预防及处理规范43二十三、胃肠减压技术操作评分标准48二十四、患者约束法使用技术操作规程49二十五、约束带使用技术操作常见并发症的预防及处理规范51二十六、使用约束带技术操作规程评分标准52二十七、超声雾化吸入疗法操作规程53二十八、氧气雾化吸入法操作规程54二十九、雾化（氧气）吸入的常见并发症的预防及处理规程55三十、超声（氧气）雾化吸入
3、疗法评分标准58三十一、动脉血标本采集操作规程（注射器采集）59三十二、动脉血标本采集操作规程（血气针采集）60三十三、动脉穿刺抽血法常见并发症的预防及处理规程62三十四、动脉穿刺抽血法评分标准66三十五、静脉输液操作规程67三十六、静脉输液常见并发症的预防及处理规范68三十七、静脉输液操作规程评分标准71三十八、经口、鼻腔内吸痰技术操作规程72三十九、经口、鼻腔内吸痰技术操作常见并发症的预防及处理规范74四十、经口、鼻腔吸痰技术操作规范评分标准76四十一、真空负压静脉采血技术操作规程77四十二、真空负压静脉采血技术常见并发症的预防及处理规范79四十三、真空负压静脉采血技术操作规程评分标准80
4、四十四、密闭式静脉输血操作规程81四十五、密闭式输血常见并发症的预防与处理规范82四十六、密闭式静脉输血评分标准84四十七、皮内注射操作规程85四十八、皮内注射法常见并发症的预防与处理规范87四十九、皮内注射技术操作规程评分标准89五十、肌内注射技术操作规程90五十一、肌内注射技术常见并发症的预防与处理规程92五十二、肌内注射技术操作规程评分表94五十三、大量不保留灌肠操作规程95五十四、大量不保留灌肠技术常见并发症的预防与处理规程96五十五、大量不保留灌肠技术的评分标准99口腔护理技术操作规程【评估】1.评估患者的病情、意识、配合程度。2.观察口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异常
5、；牙齿有无松动，有无活动性义齿。3.向患者解释口腔护理的目的，取得患者配合。4.患者对口腔卫生保健知识的了解程度。【准备】1.护士准备：举止端庄、语言文明、着装整洁、态度和蔼。2.物品准备：治疗盘、无菌弯盘一套（内有无齿镊子及弯止血钳各一把）、无菌棉球缸、压舌板、水杯（内盛吸水管及漱口液）、手电筒、治疗巾、纱布或面巾、口腔护理液（根据病情选择）、手消毒液、必要时备开口器及PH试纸。3.环境准备：安静、舒适、整洁。4.患者准备：患者取舒适体位。【方法】备齐用物携至床旁查对向患者解释患者侧卧或仰卧，头偏向一侧，面向护士治疗巾铺于患者颌下置弯盘于口角旁根据病情，用弯止血钳夹取湿棉球并清点数量湿润口唇
6、协助患者漱口（清醒病人）擦净口周嘱患者咬合上下齿（用压舌板轻轻撑开左侧颊部）纵向擦拭对侧牙齿外面（由内洗向门齿）纵向擦拭近侧牙齿外面（由内洗向门齿）嘱患者张开上下齿擦拭牙齿对侧上内面、上咬合面（由内洗向门齿）嘱患者张开上下齿擦拭牙齿对侧下内面，下咬合面（由内洗向门齿）擦拭近侧牙齿上内面、上咬合面（由内洗向门齿）擦拭近侧牙齿下内面、下咬合面（由内洗向门齿）擦拭硬腭、舌面、舌下以弧形擦拭左右侧颊部擦洗口唇，清点棉球数量再漱口擦净口周再次观察口腔情况润唇撤去弯盘及治疗巾协助患者取舒适卧位，整理床单元消手记录回治疗室，按消毒隔离原则处置用物洗手。【评价】1.操作方法正确、动作熟练、轻柔。2.棉球湿度适
7、宜，昏迷病人防止误吸。3.棉球将止血钳前端包裹避免损伤口腔粘膜。4.操作完毕口腔清洁无异味、异物，病人感觉舒适。口腔护理常见并发症的预防与处理规范并发症1：窒息预防与处理规范：1.操作前清点棉球的数量，每次擦洗时只能夹一个棉球，以免遗漏棉球在口腔，操作结束后，再次核对棉球的数量，认真检查口腔内有无遗留物。2.对于清醒病人，操作前询问有无义齿；昏迷病人，操作前仔细检查牙齿有无松动。如有活动性义齿，操作时取下存放于冷水杯中。3.对于兴奋、躁动、行为紊乱的病人尽量在其较安静的情况下进行口腔护理，操作时，最好取坐位；昏迷、吞咽功能障碍的病人，应采取侧卧位，棉球不宜过湿以防误吸。4.如病人出现窒息，应及
8、时处理。迅速有效清除吸入的异物，及时解除呼吸道梗阻。采用一抠、二转、三压、四吸的方法。一抠即用中、食指从病人口腔中抠出或血管钳取出异物，这是最迅速有效的办法。二转即将病人倒转1800，头面部向下，用手拍击背部，利用重力作用使异物滑落。三压是让病人仰卧，用拳向上推压其腹部，或让病人站立或坐位，从身后将其拦腰抱住，一手握拳顶住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的冲力反复冲压腹部，利用空气压力将异物冲出喉部，如果让腹部对准椅背或桌角用力向上挤压，效果更佳；但应注意避免腹腔内脏器，尤其是肝脏挤压伤。四吸即利用吸引器负压吸出阻塞的痰液或口腔分泌物。5.如果异物已进入气管，病人出现呛咳或呼吸受阻，先用粗
9、针头在环状软骨12cm处刺入气管，以争取时间气管插管，在纤维支气管镜取下异物，必要时行气管切开术解除呼吸困难。并发症2：吸入性肺炎预防与处理：1.为昏迷病人进行口腔护理时，病人取仰卧位，将头偏向一侧，防止漱口液流入呼吸道。2.进行口腔护理的棉球要拧干，不应过湿；昏迷病人不可漱口，以免引起误吸。3.已出现肺炎的病人，应根据医嘱给予抗生素积极抗感染治疗。并结合相应的临床表现采取对症处理。并发症3：口腔粘膜损伤预防与处理：1.为病人进行口腔护理时，动作要轻柔，尤其是放、化疗病人，不要使血管钳的尖端直接与患者的口腔黏膜接触。2.正确使用开口器，应从臼齿处放入，并套以纱布，牙关紧闭者不可使用暴力使其张口
10、。3.选择温度适宜的漱口液。使用过程中，加强对口腔黏膜的观察。4.发生口腔粘膜损伤者，应用朵贝尔溶液。5.如有口腔溃疡疼痛时，溃疡面应用西瓜霜喷敷，必要时用2%利多卡因喷雾止痛或将洗必泰漱口液用注射器直接喷于溃疡面，每日3-4次抗感染。并发症4：恶心、呕吐预防与处理：1.擦洗时动作要轻柔，擦舌部和软腭时不要触及咽喉部，以免引起恶心。2.根据病情遵医嘱给予止吐药物。口腔护理技术操作规程评分标准项目技术操作要求分值扣分原因实际得分准备质量标准25分评估：患者病情、口腔粘膜情况自理能力、口腔卫生保健知识54护士：仪表端庄，服装整洁洗手戴口罩符合要求33用物：备齐用物，放置合理5患者：舒适卧位5操作流
11、程质量标准60分核对并向患者解释病人体位舒适，颌下铺巾，放置弯盘适当漱口、擦唇正确，评估口腔情况正确使用压舌板、开口器夹取棉球湿度适宜，方法正确擦拭方法、顺序正确擦拭过程随时询问病人的感受再次漱口擦净口唇根据病人情况润唇撤去弯盘及治疗巾协助患者取舒适卧位，整理床单元整理用物擦手记录448331633322333终末质量标准15分操作方法正确、熟练、轻柔、节力口腔清洁无异味、病人感觉舒适与患者沟通语言恰当，态度和蔼理论提问 4 335总分100分100分2010年心肺复苏操作程序【评估】评估患者的病情、意识状态、呼吸、大动脉搏动、有无活动性义齿等情况。周围环境是否安全。【准备】患者床单元周围宽敞
12、（以便后续生命支持），必要时用屏风遮挡，避免影响其他患者。【方法】1.判断病人有无意识（无呼吸或无正常呼吸如喘息）。2.启动BLS,请助手准备简易呼吸气囊及除颤仪。3.评估周围环境安全。4.摆放体位。将病人放置于仰卧位，使病人头、颈、躯干平直无弯曲，双手放于躯干两侧。5.建立人工循环。检查颈动脉有无搏动，时间小于10秒。如无搏动，立即进行心脏按压。6.开放气道，简易呼吸气囊辅助通气。7.取来除颤仪后尽早除颤（5组30:2的CPR后）。8.5个按压通气周期后评价（循环、呼吸及意识）。复苏成功的指针：大动脉出现搏动，收缩压在60mmHg以上；自主呼吸呼吸恢复；紫绀减退，皮肤转为红润；瞳孔缩小；神志
13、恢复。成人、儿童与婴儿的早期复苏要点内容成人儿童婴儿判断无反应（任何年龄）无呼吸或无正常呼吸（如喘息）无呼吸或仅喘息10秒内无脉搏CPR次序胸外按压-开放气道简易呼吸气囊辅助呼吸按压频率至少100次/分钟按压深度至少5厘米至少5厘米至少4厘米胸壁回弹两次按压之间要求胸壁完全回弹 每2分钟更换按压者按压中断胸外按压尽量不要中断 尽量使中断少于10秒气道仰头抬颏法按压与通气比率（高级气道建立之前）30:21或2个施救者30:2 单人施救 15:2 双人施救通气：当施救者未经过训练或未经过专业培训仅按压高级气道通气6-8秒1次呼吸（6-8次呼吸/分钟） 通气1秒可见胸廓起伏除颤尽快使用自动除颤仪.尽
14、量缩短按压与除颤之间的时间，每次除颤后即刻开始CPR按压2010年CPR常见并发症的预防及处理规范并发症1：胸骨骨折、肋骨骨折、胸骨分离（多见）预防与处理规范：1.按压位置准确：两乳头连线与胸骨中线的交点。2.按压姿势准确：肘关节伸直，上肢呈一直线双肩正对双手，保证每次按压方向与胸骨垂直。3.按压力度准确：成人按压深度5cm，儿童按压深度5cm,新生儿按压深度4cm。4.按压方法正确：每次按压后，胸廓需回复到原来位置，双手位置固定不能离开胸壁。并发症2：胃区过度胀气、吸入性肺炎（多见于儿童）预防及处理规范1.CPR前清理呼吸道分泌物。2.使用呼吸气囊或进行口对口人工呼吸时避免过度通气（送气使胸
15、廓抬起即可）。3.CPR过程中注意观察胃区有无隆起。4.发生返流时将头偏向一侧，院内实施备好吸引器。并发症3：肺挫伤、血气胸（多见于成人）预防与处理规范：1.明确按压位置、力度及方法是否准确（具体同上）。2.及时清除呼吸道保证送气通畅。3.紧急针头穿刺排气：选用粗针头在患者患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第45肋间于下一肋的上缘进行穿刺减压。4.大量血胸时成人在患侧腋中线第45肋置入胸腔引流管，儿童可选择腋前线第45肋间。5.严密观察血氧饱和度及血压情况，必要时提高给氧浓度，建立多路静脉通道，备血，紧急情况下可进行自体输血。并发症4：高位截瘫预防及处理：1.未明确有无颈椎损伤的病人使用托下颏法开放
16、气道。2.恢复心跳后及时使用颈托固定。并发症5：脂肪栓塞预防与处理：1.对骨折患者进行确实稳妥的固定，减少断端对组织的再损伤，以减少脂肪栓子的来源。2.积极抗休克治疗，补充有效血容量。3.对症治疗，预防感染，提高血液乳化的能力（早期使用抑肽酶、白蛋白、高渗葡萄糖等）4.在有效的呼吸支持下血氧分压在60mmHg以上时，可使用激素，一般采用大剂量氢化可的松。并发症6：心脏破裂（左室多见）、心室乳头肌断裂、三尖瓣返流（多见于老年女性）预防与处理规范：1.按压时位置准确，力度适合。2.患有急性心梗或有陈旧性心梗区的纤维化和疤痕修复不完善，最易产生心脏破裂。3.心梗病人早期，尽量避免使用洋地黄类正性肌力
17、药和糖皮质激素。4.心包腔穿刺减压缓解。5.输血补液。6.必要时施行瓣膜成形术或瓣膜替换术。并发症7：胃、肝、脾破裂预防及处理规范：1.同肋骨骨折预防及处理12。2.严密观察病情，定时监测体温、脉搏、呼吸、血压，注意有无面色苍白、出冷汗、四肢发凉等休克症状，并了解腹痛、腹胀、呕吐以及腹部体征的变化。3.对疑有内脏破裂者，应禁食。4.发生胃破裂者，可行裂孔修补术或胃部分切除术。5.肝破裂的处理原则是彻底清创，确切止血、通畅引流。6.如脾破裂，争取做缝合修补术；破损严重不能做缝合修补时，行脾脏切除术。2010年CPR考核操作标准项目操作要求要求标准分扣分原因实得分护士准备（2分）1、仪表端庄，衣帽
18、整洁；2、态度严肃认真，动作迅速规范。11评估（10分）1、评估患者意识（无呼吸或无正常呼吸如喘息）。2、周围环境安全。55启动BLS（5分）1、呼叫，请助手拿简易呼吸气囊。2、计时。2.52.5人工循环（C）（40分）1、检查颈动脉搏动(时间10秒)。2、胸外心脏按压。（1）按压手法正确；（2）按压部位正确；（3）按压频率大于100次分，（4）按压深度大于5cm。（5）按压后保证胸骨完全回弹。（6）按压5个周期。（7）最大限度减少按压中断。备注：胸外心脏按压每一周期正确得1分。5355555555开发气道（A）（13分）13人工呼吸（B）（15）1、看到胸廓起伏；2、成人按压与通气比例30:
19、2（单人或双人）；3、小儿双人按压与通气比例30:2.单人15:2.。555交替换人（5分）1、换人方法正确；2、轮换按压者应在5秒内完成。2.52.5评价（10分）1、关心体贴患者，以患者为中心；2、操作熟练、规范、动作迅速、准确有效；3、心肺复苏有效指征（口述）大动脉出现搏动，收缩压在60mmHg以上；自主呼吸恢复；紫绀减退，皮肤转为红润；瞳孔缩小；神志恢复。4、继续高级生命支持。5、整理床单元，洗手、记录，操作结束。备注：规定时间3分钟以内完成，大于3分钟酌情扣分。1251111111合计100分女病人导尿技术操作规程【评估】1.患者的病情、意识状态、导尿的目的。2.患者的心理状态及自理
20、能力。【准备】1.护士准备：按要求着装洗手过腕上10cm擦干戴口罩。2.物品准备：导尿包、便盆、量杯、必要时备大毛巾。 3.环境准备：关门窗、拉围帘。4.患者准备：仰卧屈膝，两腿略外展。【方法】 评估、解释导尿的目的及方法，返回治疗室洗手、戴口罩，备齐用物推车至床旁查对、解释、拉围帘、关门窗移开床旁椅，放便盆、量杯于椅上松开被尾安置体位，盖大毛巾于近侧腿上，注意保暖臀下垫一次性尿垫消毒双手检查导尿包并打开，取出外消毒包，将弯盘放于患者两腿间，将镊子搭在弯盘边缘左手戴手套初步消毒会阴部(阴阜对侧大阴唇外侧近侧大阴唇外侧对侧大阴唇近侧大阴唇左手拇、食指分开小阴唇对侧小阴唇近侧小阴唇阴蒂、尿道口阴道
21、口至肛门) 脱手套，整理用物移到治疗车下层消毒双手在患者两腿间打开内包，铺无菌巾，形成无菌区域，移开洞巾，露出小药杯戴手套铺洞巾按使用顺序合理安置用物，检查导尿管，将备用尿管移出弯盘润滑尿管前端，用血管钳夹住放于治疗碗内备用再次消毒左手分开小阴唇，消毒尿道口对侧小阴唇近侧小阴唇尿道口，停留30秒以加强消毒妥当放置污物将尿管缓缓插入46cm，注意动作轻柔，嘱患者放松，深呼吸，见尿再进1cm，尿液流入放液碗，必要时留取尿标本，放尿时观察病人，询问患者感觉，尿潴留病人第一次放尿不超过1000mL，以防膀胱粘膜充血，引起血尿和虚脱用无菌纱布包住尿管前端，血管钳夹住尿管轻轻拔出再次消毒尿道口倾倒尿液于量
22、杯并观察尿量、颜色、性质脱手套，整理导尿包放于治疗车下大毛巾盖于患者阴部，以保护隐私，协助患者穿裤子撤尿垫，压被尾，放尿缸，便盆于治疗车下层移回床旁椅，拉开围帘，开门窗，确定病人无需要方可离开，分别处理用物洗手，记录并签名。【评价】1.操作方法正确、熟练、轻柔，无菌观念强，执行查对制度。2.语言沟通恰当，注意保护患者隐私。3.选择导尿管粗细适宜，插管受阻时，处置正确。4.留置尿管固定牢固、通畅，定时更换尿管尿袋。导尿技术常见并发症的预防及处理规范并发症1：尿道黏膜损伤预防及处理规范： 1.熟悉尿道解剖特点，严格执行操作规程。 2.操作时手法宜轻柔，插入速度要缓慢，切忌强行插管及反复插管。 3.
23、对于前列腺增生者遇插管有阻力时，将预先吸入注射器的灭菌石蜡油5-10ml由导尿管末端快速注入，借助其润滑作用将尿管迅速插入，即可顺利通过增生部位。 4.选择粗细合适、质地柔软的导尿管。 5.插管时延长插入长度，见尿液流出后继续前进2cm以上，在气囊内注液后再轻轻拉回至有阻力感处，可避免导尿管未进入膀胱，球囊充液膨胀而压迫损伤后尿道。 6.导尿所致的黏膜损伤，一般无需特殊处理或经止血镇痛等对症治疗即可痊愈。 并发症2:尿路感染 预防与处理规范： 1.尽量避免留置导尿管，必须留置导尿管时尽量缩短留置时间。 2.严格无菌操作，动作轻柔。 3.鼓励患者每天摄取足够的水分，使尿量维持在2000毫升以上，
24、产生自然冲洗尿路的作用，以减少尿路感染的机会。 4.将集尿袋妥善的固定在低于膀胱的高度，防止尿液逆流引起泌尿系统感染。 5.保持尿道口清洁。6.对需要长期留置导尿管的患者应定时夹管、开放，训练膀胱的功能。并发症3：尿路出血预防及处理规范1.对有尿道黏膜充血、水肿的患者，插管前充分做好尿道润滑，尽量选择口径较小的导尿管，操作轻柔，尽量避免损伤。2.插入导尿管后，放尿不宜过快，第一次放尿不超过1000ml。3.镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。并发症4：虚脱预防及处理规范1.对膀胱高度膨胀且又极度虚弱的病人，第一次放尿不应超过1000ml。2.发现病人虚弱，应立即取平卧位
25、或头低脚高体位。3.给予温开水或糖水饮用，意识不清手指掐压人中、内关、合谷等穴位。4.如经上述处理无效，应及时建立静脉通道，并立即通知医生抢救。并发症5：暂时性性功能障碍预防及处理规范1.导尿前反复向患者做好解释工作，使患者清楚导尿本身并不会引起性功能障碍。2.熟练掌握导尿技术，动作轻柔，避免发生任何其他并发症。3.一旦发生性功能障碍，给予心理辅导，如无效，由男性科医生给予相应治疗。并发症6：尿道假性通道形成预防及处理规范1.插入导尿管时手法要缓慢轻柔，并了解括约肌部位的阻力，当导尿管前端到达此处时，稍稍停顿，再继续插入，必要时可向尿道内注入2%利多卡因。2.严格掌握间歇导尿的时间，每46小时
26、一次，每日不超过6次，避免膀胱过度充盈，每次导尿时膀胱容量不得超过500ml。3.已形成假性通道者，必须进行尿道镜检查，借冲洗液的压力找到正确通道，然后向膀胱内置入一导丝，在导丝引导下将剪去头部的气囊导尿管送入膀胱，保留23周，待假通道愈合后再拔出，以防尿道狭窄。并发症7：误入阴道预防及处理规范1.如为找不到尿道外口引起的导尿失败，则应仔细寻找尿道外口。2.导尿管误入阴道，应换管重新正确插入。女病人导尿技术操作规程评分标准项目技 术 操 作 要 求标准分扣分原因实得分准备质量评估患者病情、膀胱充盈度，了解导尿的目的及方法患者的心理状态、自理能力55环境安静、清洁、安全、是否隐蔽（关门窗、拉围帘
27、或屏风）2护士仪表端庄，服装整洁，佩戴整齐洗手，戴口罩符合要求32物品备齐用物、放置合理，便于操作，省时省力5体位体位正确、舒适，注意保暖3操作流程质量核对医嘱，执行查对制度向患者解释并取得合作，环境准备站患者右侧，移开床旁椅，放置量杯和便器松被尾，臀下铺巾（根据需要铺大毛巾），手消擦洗外阴方法正确，每个消毒棉球限用一次打开无菌包方法正确，嘱患者保持体位，物品放置合理有序使用镊子正确，物品不污染戴无菌手套方法正确，不污染铺孔巾不暴露肛门，不跨越无菌区；测量尿管长度并润滑按会阴消毒原则消毒，方法正确，左手固定至操作结束插管方法正确，长度准确观察尿液性质及引流情况，注意勿使尿液污染无菌区域拔管方法
28、正确，擦净外阴协助患者整理衣裤，床单元，取舒适卧位，保护患者隐私用物处理恰当，洗手，记录333366454543443终末质量操作方法正确、熟练、轻柔，执行无菌操作原则及查对制度选择导尿管型号适宜插管受阻时，处置正确操作过程中加强与患者的沟通，注意保护患者隐私4335总 分100膀胱冲洗操作规程【评估】1.患者病情、留置尿管情况。2.患者心理状态、合作程度。【准备】1.护士准备：着装整齐，洗手、戴口罩。2.物品准备：治疗车、治疗盘、安尔碘、止血钳、消毒棉签、膀胱冲洗器、手套、手消、排液碗、记录单、生理盐水或遵医嘱备药、一次性治疗盘、一次性治疗巾、橡皮筋。3.环境准备：清洁、安全、必要时屏风遮挡
29、。4.患者准备：取平卧位。【方法】接到医嘱核对并处置医嘱洗手戴口罩准备用物核对冲洗液携用物至患者床旁核对患者检查引流管，解释操作目的手消再次核对挂冲洗液协助患者取舒适体位暴露尿管将治疗巾铺于留置尿管末端接头下取止血钳夹闭尿管取2个治疗盘，左右各一消毒导尿管接口处排液将冲洗液与导尿管接口连接打开冲洗液开关、夹闭引流管挂冲洗液标识牌冲入100-200ml，少量多次进行冲洗，观察冲洗液的性质、色泽结束冲洗关闭冲洗液开关打开引流袋夹子，观察引流液的的性质、色泽关闭连接引流管的夹子打开冲洗液开关手消消毒引流管与尿管连接处分离消毒尿管，并将尿管置于清洁盘一侧消毒尿袋接头处，连接观察引流情况撤去用物询问患者
30、感受，协助患者取舒适体位打开门窗再次观察引流情况手消记录（记录冲洗液的量，引流液的颜色、性质和量）交代注意事项推车回治疗室，处理用物洗手。【评价】1.严格无菌操作和查对制度。2.操作规范，熟练轻巧。3.与患者沟通有效，患者感到安全，配合操作。4.操作过程中注意病人有无腹痛、腹胀、血压变化及引流液情况。膀胱冲洗并发症的预防与处理规范并发症1：感染预防与处理规范1.安抚患者，加强心理护理。2.在冲洗前，严格遵守无菌操作原则，进行尿道口护理。3.冲洗液使用前仔细检查溶液的有效期、瓶口有无松动、瓶身有无裂痕、溶液有无沉淀。4.密切观察冲洗情况，使引流管的位置低于膀胱位置约15-20cm。5.必要时局部
31、或全身使用抗生素。并发症2:血尿预防与处理规范1.对有尿道黏膜充血、水肿的患者，插管前充分做好尿道润滑，尽量选择口径较小的导尿管，操作轻柔，尽量避免损伤。2.插入导尿管后，放尿不宜过快，第一次放尿不超过1000ml。3.镜下血尿一般不需特殊处理，如血尿较为严重，可适当使用止血药。4.每天冲洗3-4次，每次灌注的冲洗液以200-300ml为宜，保留时间以5-10分钟为宜。5.滴入治疗用药，须在膀胱内保留30min后再引流出体外。并发症3：膀胱刺激症状预防与处理规范：1.如由感染引起，给予适当的抗生素治疗。2.碱化尿液对缓解症状有一定作用。3.遇寒冷气候，冲洗液加温至38-40，以防冷刺激。并发症
32、4：膀胱麻痹预防与处理规范1.重新导尿，必要时留置导尿管。2.停用某些膀胱冲洗液，如呋喃西林冲洗液，改用生理盐水冲洗膀胱。3.局部热敷，针灸治疗等。并发症5：膀胱痉挛预防与处理规范1.做好心理护理，缓解患者的紧张情绪。2.冲洗时密切观察，保持管道通畅，注意冲洗液的温度和速度。3.必要时给予镇静剂、止痛剂以减轻患者的痛苦。4.操作动作轻柔，技术过硬，以减少对病人的刺激。5.酌情减少导尿管气囊内的气体（或液体），以减轻对膀胱三角区的刺激。6.教会患者应对膀胱痉挛的方法，如深呼吸、屏气呼吸法等。7.术前选用光滑、组织相容性强、型号适合的硅胶导尿管。膀胱冲洗操作评分标准项目技术操作要求标准分扣分原因实
33、得分准备质量标准25分评估：患者的病情、留置尿管情况，患者的心理状态及合作程度 4护士：着装整洁，洗手、戴口罩 4物品：备齐用物，放置合理 10环境：清洁、安静、光线适宜5病人准备：向病人解释膀胱冲洗的目的，消除紧张情绪取得合作。患者取舒适体位，充分暴露尿管。 5操作流程质量标准55分准备冲洗液5核对并解释5保护患者隐私，协助取舒适体位3排液待用，挂冲洗液标识牌3暴露尿管，消毒双手3将无菌治疗巾铺于留置尿管尾端接头下5消毒导尿管接口处3冲洗液与导尿管连接3少量多次冲洗，观察冲洗液性质、颜色，保证通畅5冲洗结束，消毒接口处5撤去治疗巾3整理床单元及用物5消毒双手，观察引流情况并记录输入量、引流液
34、颜色、性质、量5终末质量标准20分认真查对、操作规范、动作轻柔，注意保暖 5严格执行无菌技术操作冲洗时，注意观察病情变化10冲洗液与导管连接正确 5总分100分氧气吸入操作规程【评估】1.患者的合作程度及心理状态。2.患者病情、意识、鼻腔情况及缺氧程度。3.供氧设备情况。【准备】1.护士准备：按要求着装、洗手，戴口罩。2.物品准备：氧气装置一套已经安装在氧气瓶上，氧气瓶上有明显标志“空”或“满”（中心供氧装置一套含流量表、湿化瓶）、一次性吸氧管及袋子、温水杯、污物杯、棉签、手消液、用氧记录。3.环境准备：安全、整洁、舒适。4.患者准备：舒适体位。【方法】处置医嘱洗手戴口罩，准备用物携用物至病人
35、床旁核对、解释、评估患者检查给氧装置（中心供氧将流量表及湿化瓶安装在中心供氧接口上）用棉签清洁鼻孔接上氧气管打开流量开关调节氧流量将吸氧管鼻塞放于温水试氧气流出通畅将吸氧管放于患者鼻孔部妥善固定吸氧管交代注意事项整理床单元手消记录用氧时间、氧流量、缺氧症状回治疗室整理用物洗手中途巡视观察患者缺氧症状是否改善停氧时，取下吸氧管（如果患者鼻部不清洁，可用纸巾擦拭）关流量表关总开关（中心供氧取下氧气装置）打开流量开关放出余气取下吸氧管接上防尘帽协助患者取舒适体位整理病床单元回治疗室洗手整理用物记录停氧时间。【评价】1.操作方法正确，熟练。2.与患者沟通语言恰当，态度和蔼。3.氧流量符合医嘱与病情。4
36、.氧气筒放置正确，用尽氧气有“空”标志。吸氧常见并发症的预防及处理规范并发症1：呼吸道分泌物干燥预防与处理规范：氧气吸入前一定要湿化，以防呼吸道黏膜和分泌物干燥。并发症2：呼吸抑制预防与处理规范：低氧血症时，PaO2的降低可刺激周围化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加肺部通气。患者长期靠这一反射性维持呼吸时，（如肺源性心脏病、型呼衰的患者），吸入高浓度氧后，PaO2的升高可使这一反射机制消除，抑制患者的自主呼吸，甚至出现呼吸停止。因此。对这类患者需进行低流量、低浓度的控制性给氧，并监测的PaO2变化，维持患者的PaO2在60mmHg即可。并发症3：肺不张预防与处理规范：患者吸入高浓度的氧气后，
37、肺泡内氮气被大量置换，一旦支气管阻塞，肺泡内的氧气可被循环的血流迅速吸收，导致肺泡塌陷，引起肺不张。预防呼吸道阻塞是防止吸收性肺不张的关键，预防措施包括鼓励患者深呼吸和咳嗽、加强痰液的排出、经常改变体位、降低给氧浓度（60%）等。使用呼吸机的患者可加用呼气末正压通气（PEEP）来预防。并发症4：晶状体后纤维组织增生预防与处理规范：使用高浓度氧气后，过高的动脉氧分压（PaO2达到140mmHg以上）是引起新生儿（特别是早产儿）晶体后纤维组织增生的主要威胁因素。因此新生儿给氧浓度应严格控制在60%以下，并控制吸氧时间。并发症5：无效吸氧预防及处理规范：1.检查供氧装置、供养压力、管道连接是否漏气，
38、发现问题及时处理。2.吸氧前检查吸氧管的通畅性，将吸氧管放入冷开水内，了解气泡溢出情况。吸氧管要妥善固定、避免脱落、移位。在吸氧过程中随时检查吸氧导管有无堵塞，尤其是对使用鼻导管吸氧管者，鼻导管容易被分泌物堵塞，影响吸氧效果。3.遵医嘱或根据病人的病情调节吸氧流量。4.对气管切开的病人，采用气管套管供给氧气。5.及时清除呼吸道分泌物，保持气道通畅。6.吸氧过程中，严密观察病人缺氧症状有无改善。7.一旦出现无效吸氧，立即查找原因，采取相应的处理措施，恢复有效的氧气供给。并发症6：腹胀预防及处理规范1.正确掌握鼻导管的使用方法。2.用鼻塞吸氧法、鼻前庭或面罩吸氧法，能有效的避免此并发症的发生。3.
39、如发生急性腹胀，及时进行胃肠减压和肛管排气。并发症7：感染预防及处理规范1.每日更换吸氧管、氧气湿化瓶及湿化瓶内湿化液，湿化瓶每日消毒。2.湿化液为灭菌注射用水。3.每日口腔护理两次。4.插管动作宜轻柔，以保护鼻腔黏膜的完整性，避免发生破损。5.如有感染，去除引起感染的原因，应用抗生素抗感染治疗。并发症7：鼻衄预防及处理规范1.正确掌握插管技术，插管时动作轻柔。2.选择质地柔软、粗细合适的吸氧管。3.长时间吸氧者，注意保持室内湿度，做好鼻腔湿化工作，防止鼻腔黏膜干燥。4.如发生鼻衄，及时报告医生，进行局部止血处理。氧气吸入技术操作规程评分标准项目技术操作要求分值扣分原因实际得分准备质量要求20分评估：病情、意识及缺氧程度，鼻腔状况3患者合作程度及心理反应4清洁、安静、安全、供氧设备情况3护士：仪表端庄服装整洁3七步洗手2物品：备齐用物，放