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1、目录12354ICU 患者为什么要镇静镇痛镇静镇痛的目的和意义ICU常用的镇静镇痛药常见镇静镇痛效果评估镇静镇痛患者的护理镇静镇痛有无必要?1 1自身严重疾病的影响自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。2 2环环境境因因素素病病人人被被约约束束于于床床上上，灯灯光光长长明明，昼昼夜夜不不分分，各各种种噪噪音音（机机器器声声、报报警警声声、呼呼喊喊声声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世3 3隐匿性疼痛隐匿性疼痛-气管插管及气管切开，长时间卧床气管插管及气管切开，长时间
2、卧床4 4对未来命运的忧虑对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心这这一一切切都都使使得得病病人人感感觉觉到到极极度度的的“无无助助”和和“恐恐惧惧”，构构成成对对病病人人的的恶恶性性刺刺激激，增增加加着着病病人的痛苦，甚至使病人因为这种人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全而躁动挣扎，危及生命安全 ICU不良经历的后果：引发高度应激 高度应激焦虑和躁动可引发意外拔管伤口裂开血压升高、血压升高、心肌缺血心肌缺血神经内分泌紊乱氧供氧耗增加心律失常心律失常有调查显示有调查显示患者有痛苦的记
3、忆！患者在ICU期间存在焦虑和躁动！ICU患者有谵妄的症状！No place is more phobic than ICUNo place is more phobic than ICU！下辈子打死也不去下辈子打死也不去ICU!ICU!50%80%70%1 1、消除或减轻病人的疼痛及躯体不适、消除或减轻病人的疼痛及躯体不适2 2、帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人在、帮助和改善睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人在ICUICU治疗期间病痛的记忆治疗期间病痛的记忆3 3、减轻或消除病人焦虑，躁动甚至、减轻或消除病人焦虑，躁动甚至谵妄谵妄，防止病人的无意识行为，干扰治疗，保证病人的生命安全，防止
4、病人的无意识行为，干扰治疗，保证病人的生命安全4 4、降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧、降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担输送状态，减轻各器官的代谢负担5 5、有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠休眠”状态，可减状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害镇痛药物：镇痛药物：吗啡吗啡芬太尼芬太尼舒芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼瑞芬
5、太尼曲马多曲马多哌替啶等哌替啶等镇静药物：镇静药物：安定安定苯二氮卓类药物苯二氮卓类药物（咪唑安定）（咪唑安定）异丙酚异丙酚右美托咪啶等右美托咪啶等理想的镇痛药物：起效快，易调控，用量少，较少代谢产物蓄积及费用低廉理想的镇静药物：作用迅速且持续时间可预测 对呼吸、循环影响小 具有遗忘作用以及抗焦虑和/或镇痛作用 无药物蓄积作用 实施治疗简单、药供方便且价格低廉 具有拮抗剂镇静药物的给药方式以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人镇静和镇痛的
6、基础治疗患者的体位、姿势的变化各种导管的固定和合理安置（防止牵拉所致的不适和疼痛等）减少患者的视觉刺激（控制灯光强度）和噪音减少干扰（尽量有计划的实施采血、体检等）建立接近正常的睡眠周期对清醒患者，采取灵活的家属探视制度异丙酚通 用 名：丙泊酚注射液商 品 名：得普利麻/Diprivan英 文 名：Propofol Injection主要成份：1%丙泊酚、2.5%甘油三酯、1.2%卵磷脂、10%大豆油、EDTA 化学名称：2，6-二异丙基苯酚特点：镇静作用强、起效迅速、作用时间短、清醒快、易于控制1993年在中国上市，被麻醉医师广泛运用麻醉诱导、维持及门诊麻醉广泛应用于ICU镇静药代学-异丙酚
7、分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1-3小时代谢排泄：大部分通过肝脏代谢为水溶性葡萄糖醛酸和硫酸盐结合物，由肾排出。实验表明丙泊酚的全身清除速度超过肝脏血流速度，由此证明其同时存在肝外代谢和肾外清除。反复给药或静脉输注时无蓄积。使用剂量与方法麻醉负荷剂量：1.5-2.5mg/kg，1-2分钟起效，10-15分钟苏醒，维持剂量：4-9mg/kg/h，30分钟左右苏醒镇静负荷剂量0.25-1 mg/kg，维持0.4-4 mg/kg/h靶控输注（Target control infusion TCI)以药代学和药效学原理为基础，以血浆或效应室的药物浓度为指标，由计算机控制给药速率的变化，很快达到和维
8、持所设定的血药浓度副反应注射痛：可用1%利多卡因对抗消除剂量依赖性呼吸循环抑制脂代谢负荷增加，提供1.1 kcal/mL的热量，应当算入热量来源感染术中知晓偶见过敏反应偶有患者无效异丙酚输注综合征：长时间（48-72h后），大剂量（4-6ug/kg以上）输注异丙酚后，引起的全身代谢紊乱综合征，主要临床表现为：非乳酸性代谢性酸中毒，横纹肌包括骨骼肌和心肌的溶解变性，顽固性心衰，心律失常，高钾，急性肾功衰等 是最新一代的苯二氮卓类药物 1973年首先合成 1982年用于临床 1986年引入国内临床麻醉 目前被广泛的应用于临床麻醉 术前用药、ICU镇静 门诊镇静麻醉下手术 口服催眠等咪唑安定 力月西
9、水溶性制剂，无注射痛典型的苯二氮类药理活性，可产生抗焦虑、镇静、催眠、抗惊厥及肌肉松弛作用。可产生短暂的顺行性遗忘脂溶性高，起效快(2-3min)而持续时间短无镇痛作用，但与阿片类镇痛药有协同作用 毒性小，安全范围大特点：药代动力学分布半衰期：2-4分钟消除半衰期：1.5-2.5小时代谢排泄：大部分通过肝脏代谢主要代谢物为羟基咪达唑仑，然后迅速与葡萄糖醛酸结合，呈无活性的代谢物。60%70%剂量由肾脏排出体外药效的消失主要通过血浆到组织的再分布，反复应用器官消除更重要使用剂量与方法间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 20-30s内静脉推注，再间断给药至满意镇静深度持续静注：0.03-0.2
10、mg/kg/h（1.5-10mg/50kg/h）副反应剂量依赖性呼吸、循环抑制药物蓄积耐药的产生戒断症状：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗感觉异常、谵妄和癫痫发作。防止：停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量丙泊酚 vsvs 咪唑安定可溶性好：均好起效迅速：均迅速清除快：丙泊酚12分；咪唑安定1.5h长期应用无蓄积：丙泊酚、咪唑安定均无局部刺激小：可方便进行静脉注射血药浓度恒定：丙泊酚，咪唑安定量效关系明确：丙泊酚药物耐受慢，个体差异小 顺行性遗忘作用：咪唑安定占优药物间干扰作用：丙泊酚少，咪唑安定多镇痛药吗啡：天然的阿片生物碱芬太
11、尼：合成阿片类药物哌替啶：合成阿片类药物曲马多：合成阿片类药物吗啡镇痛、镇静 急慢性疼痛呼吸抑制，心源性哮喘镇咳 可待因胃肠道蠕动减慢和膀胱括约肌松弛，禁用于胆道疾病缩瞳作用组胺释放，禁用于哮喘恶心呕吐皮肤瘙痒芬太尼广泛应用于手术和ICU镇痛镇痛强度为吗啡的80-120倍比吗啡副反应明显减少常见副反应：呼吸抑制（中枢性和延迟性）、心动过缓、胸壁强直 哌替啶镇痛强度为吗啡的1/10，持续时间约为吗啡的1/2-3/4阿托品样作用代谢产物去甲哌替啶具有药理活性，CNS兴奋作用曲马多非阿片类中枢止痛药，主要作用于中枢神经系统，用药过量会产生依赖（一）常见镇痛评估 数字疼痛分级法（NRS）面部表情疼痛量
12、表（FPS-R）视觉模拟评分法(VAS)（二）常见镇静评估Ramsay评分镇静-激动评分（SAS)BIS（Bispectral index）Ramsay评分标准 评分 临床特点1、焦虑 激动，躁动2、合作 安静，接受机械通气3、镇静 有反应能力，可接受命令4、入睡 刺激眉间反应迅速 5、入睡 刺激眉间反应迟缓6、入睡 刺激眉间无任何反应镇静-激动评分（SAS）评分 临床特点7、危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员6、非常躁动 需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管5、躁动 焦虑或身体躁动，劝阻可安静4、安静合作 安静，容易唤醒，服从指令3、镇静 嗜睡状态2、非常镇静 对躯体刺激有反
13、应，不能交流及服从指令，有自主运动1、不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应镇静镇痛药的撤药使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖。快速中断这些药物能导致戒断症状。镇痛镇静药停用后戒断症状发生率在ICU成人和儿童中均可发生。住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天的和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险。阿片类药物戒断症状和体征：瞳孔放大、出汗、流泪、流涕、心动过速、呕吐、腹泻、高血压、打哈欠、发烧、呼吸增快、躁动不安、易激惹、疼痛敏感性增加、痉挛、肌肉痛和焦虑。苯二氮卓类药物的戒断症状和体征：烦躁不安、震颤、头痛、恶心、出汗、疲劳、焦虑、躁动、声光敏感性
14、增加、感觉异常、肌肉痉挛、肌阵挛、睡眠障碍、谵妄和癫痫。丙泊酚的戒断症状可能类似苯二氮卓类。撤药速度会影响戒断症状。对阿片类戒断症状高危病人推荐每日剂量减少不应超过5%-10%。从间断使用改为长效药物会减轻戒断症状。儿童患者可采用间断皮下注射方式逐渐撤除芬太尼和咪唑安定。撤药速度过慢，可导致病人治疗管理费用不必要的增加。（一）准确评估庝痛程度（一）准确评估庝痛程度1病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛 程度及部位，性质2.选择合适的评分方法，避免评估误差（二）选择恰当的镇痛镇静措施二）选择恰当的镇痛镇静措施1.去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁
15、；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果4.镇静过程中实施每日唤醒计划：为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静，宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对抗，增加舒适感，且苏醒迅速、完全，对呼吸循环系统无明显影响（三）严密监测及处理不良反应，防止并发症三）严密监测及处理不良反应，防止并
16、发症 1 实施常规监护 2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械通气的正常运转和各项指标 3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒 4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律 5 尿潴留 6 皮肤瘙痒(四四)心理护理心理护理 （1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。（2）需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，用药的目的等，以取的病人的配合与合作（3）需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂莫，惦记子女等。我们应为病人解除烦闷，多与其沟通，使之能心情愉快的进行休养、治疗。（4）需要安全感 应主动介绍有关疾病方面的知识，经常鼓励患者，使安全和放心（5）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主动帮助病人调整环境，为病人提供一个良好的休养环境，加强病房的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。