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1、中毒与血液净化中毒与血液净化2三聚氰胺中毒三聚氰胺中毒（melamine）3可乐定中毒可乐定中毒（Clonidine poisoning,2010-04-23）4N-二甲基亚硝胺中毒二甲基亚硝胺中毒（N-Nitrosodimethylamine）5o中毒：少量或微量物质接触机体或进入机体后，中毒：少量或微量物质接触机体或进入机体后，在一定条件下，与组织细胞成分发生生物化学在一定条件下，与组织细胞成分发生生物化学或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，或生物物理变化，引起功能性或器质性改变，导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这导致暂时性或持久性损害，甚至危及生命，这一过程称为中毒。一过程称为
2、中毒。o毒理学：是研究外源性化学物质对生物有机体毒理学：是研究外源性化学物质对生物有机体毒害作用规律的一门科学。毒害作用规律的一门科学。o外源性化学物质是指机体正常代谢之外的化学外源性化学物质是指机体正常代谢之外的化学物质。物质。6毒物来源及途径毒物来源及途径o生物性中毒：生物性中毒：n动物性动物性n植物性植物性o化学性中毒：化学性中毒：n工业性工业性n农业性农业性n药物性药物性n日常生活性等日常生活性等o生产性生产性o环境性环境性o药物性药物性o药物滥用药物滥用o误食误食o食物污染食物污染o恐怖事件恐怖事件o自杀自杀7流行病学流行病学o药物中毒：城市大幅度上升；药物中毒：城市大幅度上升；o农
3、村：主要为农药中毒；农村：主要为农药中毒；o毒品：海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年毒品：海洛因、摇头丸等毒品中毒逐年上升；上升；o群体性：禁用杀鼠剂群体中毒事件多；群体性：禁用杀鼠剂群体中毒事件多；o职业性：有机溶剂急性中毒事件频发。职业性：有机溶剂急性中毒事件频发。8社会性特点社会性特点o无预警，毒物作用迅速；无预警，毒物作用迅速；o危及范围大，带来社会不稳定因素；危及范围大，带来社会不稳定因素；o多种化学品混合作用：药物、有毒动植物、多种化学品混合作用：药物、有毒动植物、中药中毒；导致治疗困难。中药中毒；导致治疗困难。o病因：确定困难，不能马上确定，事态扩大病因：确定困难，不能马上确定，事态扩
4、大不能很快控制。不能很快控制。9Thallium(from 1994-12-11 to 1995-04-28)10Alexander Litvinenko(polonium)1962-08-30-2006-11-23(2006-11-01)11救治原则救治原则o切断毒源，清除毒物，终止继续侵入；切断毒源，清除毒物，终止继续侵入；o促进已吸收毒物的排除；促进已吸收毒物的排除；o及时正确使用特效解毒剂；及时正确使用特效解毒剂；o复苏和稳定生命体征；复苏和稳定生命体征；o对症和支持治疗；对症和支持治疗；o特殊治疗手段（如特殊治疗手段（如HD、HP、PE和换血等）和换血等）12传统治疗不足传统治疗不足
5、o绝大多数毒物没有特效解毒剂；绝大多数毒物没有特效解毒剂；o现场、转运过程中无法积极有效治疗；现场、转运过程中无法积极有效治疗；o诊断明确前，无针对性用药；诊断明确前，无针对性用药；o未知或多种毒物混合中毒，治疗难度大；未知或多种毒物混合中毒，治疗难度大；o单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢；单纯药物治疗有时疗效不佳，见效慢；o药物毒副作用未充分明确。药物毒副作用未充分明确。13血液净化血液净化o定义：把患者血液引出体定义：把患者血液引出体外并通过一种血液净化装外并通过一种血液净化装置，除去其中的致病物质置，除去其中的致病物质（毒素），达到净化血液（毒素），达到净化血液治疗疾病的目的。治疗疾病的
6、目的。o血液净化可有效清除血液血液净化可有效清除血液循环中大量毒物，显著降循环中大量毒物，显著降低血液内毒物的浓度，有低血液内毒物的浓度，有效防止溶血反应及肾小管效防止溶血反应及肾小管中血红蛋白形成。中血红蛋白形成。14血液净化用于急性中毒血液净化用于急性中毒o毒物动力学上有效：能显著增加毒物的排出；毒物动力学上有效：能显著增加毒物的排出；o临床上有效：能缩短中毒病人的病程和临床上有效：能缩短中毒病人的病程和/或或减轻严重程度；减轻严重程度；o风险：对症和解毒治疗相比，具有较好的疗风险：对症和解毒治疗相比，具有较好的疗效和较小的风险（相对性）。效和较小的风险（相对性）。15血液净化效果血液净化
7、效果o蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度；蛋白结合率：代表毒物与血浆蛋白的结合程度；o分布容积：代表毒物在机体内的分布情况，毒物分布容积：代表毒物在机体内的分布情况，毒物的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越的分布容积越小，血液净化对毒物的清除率就越高；高；o体内再分布：指毒物由组织液到血液的再分布；体内再分布：指毒物由组织液到血液的再分布；o内源性清除率：机体对毒物的清除能力，即指毒内源性清除率：机体对毒物的清除能力，即指毒物的分解代谢和排泄。物的分解代谢和排泄。o血液净化技术：血液流量的限速、碳罐饱和、树血液净化技术：血液流量的限速、碳罐饱和、树脂特性、血液和血浆置换量的限制等；
8、脂特性、血液和血浆置换量的限制等；16蛋白结合与蛋白结合与溶解溶解o蛋白结合率是毒物与各种血浆蛋白的结合能蛋白结合率是毒物与各种血浆蛋白的结合能力；力；n毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和弥毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和弥散方式清除；散方式清除；n蛋白结合率高的毒物应选择蛋白结合率高的毒物应选择HP、PE等方法清等方法清除。除。o溶解性溶解性n脂溶性高的毒物蛋白结合率高；脂溶性高的毒物蛋白结合率高；n水溶性高的毒物蛋白结合率低。水溶性高的毒物蛋白结合率低。17血液净化时机血液净化时机o接触毒物接触毒物6小时内进行血液净化效果最佳；小时内进行血液净化效果最佳；o实际应用中，中毒实际应
9、用中，中毒24小时内若患者生命体小时内若患者生命体征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及征仍然存在，结合综合辅助、支持处理，及时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治时给予血液净化疗法，相当多的患者有救治成功的机会。成功的机会。18血液净化模式血液净化模式o血液灌流（血液灌流（HP）o血液透析（血液透析（HD）o血液虑过（血液虑过（HF）o血浆置换（血浆置换（PE）o血液吸附（血液吸附（HA）o血液置换（血液置换（BE）o分子吸附再循环系统（分子吸附再循环系统（MARS）19HPo借助体外循环，引入装有借助体外循环，引入装有固态吸附剂固态吸附剂的容的容器，使溶解在血液中的物质吸附到具有丰器，使溶
10、解在血液中的物质吸附到具有丰富表面积的固态物质上，除去血中外源性富表面积的固态物质上，除去血中外源性或内源性毒物。或内源性毒物。o吸附剂吸附剂n碳罐碳罐n树脂树脂AVheparin20HP吸附剂吸附剂o活性炭和中性大孔树脂；活性炭和中性大孔树脂；n活性炭：活性炭：上世纪上世纪80年代末年代末90年代初应用于年代初应用于临床，最大缺点是吸附剂表面粗糙，对血小临床，最大缺点是吸附剂表面粗糙，对血小板有一定的吸附作用。板有一定的吸附作用。n中性大孔树脂：中性大孔树脂：最近几年兴起的新型吸附剂，最近几年兴起的新型吸附剂，其表面包被一层特殊包膜，表面光滑，具有其表面包被一层特殊包膜，表面光滑，具有临床应
11、用并发症少的优势。临床应用并发症少的优势。21吸附剂特性吸附剂特性中性大孔吸附树脂中性大孔吸附树脂活性炭活性炭比表面积比表面积900-1300m2/g600-100m2/g孔径孔径均一，均一，13-15nm分布不均分布不均吸附机理吸附机理物理吸附物理吸附物理吸附物理吸附吸附谱吸附谱相对特异性相对特异性无选择性无选择性吸附物质吸附物质中大分子、脂溶性高的物质中大分子、脂溶性高的物质中小分子、亲水物质中小分子、亲水物质应用范围应用范围解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒、重症肝炎、尿毒症等解毒解毒副作用副作用小、对电解质无吸附、对血液小、对电解质无吸附、对血液有形成份仅有微量吸附有形成份仅有微量吸附对血液
12、有形成份有吸对血液有形成份有吸附作用附作用操作对比操作对比简单简单简单简单22活性炭吸附原理及影响因素活性炭吸附原理及影响因素o比表面积比表面积o溶质的相对分子量溶质的相对分子量o溶质的分子结构溶质的分子结构o温度温度oPH值值o包膜材料包膜材料o包膜厚度包膜厚度23中性大孔树脂中性大孔树脂o组成：高分子网状结构的聚合物；组成：高分子网状结构的聚合物；o吸附范围：吸附范围：n对亲脂性及带有疏水基团的物质吸附率较高；对脂溶性物质及对亲脂性及带有疏水基团的物质吸附率较高；对脂溶性物质及与蛋白质紧密结合的物质也有较强的吸附效果。与蛋白质紧密结合的物质也有较强的吸附效果。n能够有效地清除一般活性炭难以
13、吸附的毒物。能够有效地清除一般活性炭难以吸附的毒物。n阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具有良好的清阴离子交换树脂对未结合胆红素及巴比妥类药物具有良好的清除效果。除效果。n但离子交换树脂对体内电解质平衡有一定影响。但离子交换树脂对体内电解质平衡有一定影响。o吸附机理：吸附能力取决于三维网状结构的分子筛作用吸附机理：吸附能力取决于三维网状结构的分子筛作用和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。和树脂分子基团与被吸附物质之间的亲和力。24树脂吸附影响因素树脂吸附影响因素o骨架结构影响：骨架结构影响：人工合成的高分子化合物，可以通过选择各种适当的单体、致孔剂和交联剂。根据要求对孔结构进行调制
14、修饰；采用不同的交联剂可以构成不同的空间结构，从而影响树脂的吸附性能；o比表面积影响：比表面积影响：在树脂具有适当的孔径确保溶质良好扩散的前提下，吸附树脂的比表面积越大，吸附量就越高；o孔径和孔容的影响：孔径和孔容的影响：孔径是被吸附物质扩散的途径，是进行吸附的基本条件；根据吸附的对象进行调控或选择适当的致孔剂；树脂孔容的大小决定树脂的吸附效率，随孔容增大吸附量增高。25HP清除毒物清除毒物巴比妥类巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、司可巴比妥镇静催眠导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、苯妥因钠、奋乃静、安坦
15、、安定、利眠灵、氯丙嗪、非那根抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪醇类甲醇、乙二醇、乙醇、异丙醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、氯霉素、万古霉素、磺胺类、多粘菌素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其它药物阿托品、酚类、氯喹、四氯化碳、麦角胺、环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤卤化物碘化物、氯化物、溴化物、氰化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫磷、含氯杀虫剂金属砷、铜、铅、汞等植物毒素木通、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、26单泵单泵/灌流灌流o各种药物及毒物急性中毒（应用各种
16、药物及毒物急性中毒（应用HA230树脂血液灌流树脂血液灌流器）器）oSIRS、急性坏死性胰腺炎及其它炎症性疾病（应用、急性坏死性胰腺炎及其它炎症性疾病（应用HA330树脂血液灌流器）树脂血液灌流器）o治疗优势：治疗优势：n操作简单方便，可床旁进行，易于开展；操作简单方便，可床旁进行，易于开展；n设备便宜，单次费用低廉，疗效确切。设备便宜，单次费用低廉，疗效确切。o适用：无肾脏损害，无水、电解质、酸碱平衡紊乱的疾适用：无肾脏损害，无水、电解质、酸碱平衡紊乱的疾病，治疗时需严密观察患者生命体征及检测体外循环过病，治疗时需严密观察患者生命体征及检测体外循环过程，必要时配备相用的监护设备。程，必要时配
17、备相用的监护设备。27HPHP运用运用o经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者；经洗胃、利尿等对症治疗后病情仍继续恶化者；病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者；病情严重伴脑功能障碍或已昏迷者；o药物及其代谢产物与组织结合力高、脂溶性毒药物及其代谢产物与组织结合力高、脂溶性毒物；物；o已知毒物血浆浓度达到致死浓度，超过自身清已知毒物血浆浓度达到致死浓度，超过自身清除能力，由除能力，由HPHP清除较肝肾清除为快者；清除较肝肾清除为快者；o严重中毒症状伴多种生命体征不稳定者；严重中毒症状伴多种生命体征不稳定者；o年迈者；年迈者；基础肝肾功能不全者；基础肝肾功能不全者；o长时间昏迷且伴有肺部并发症；长时间
18、昏迷且伴有肺部并发症；28HPHP运用运用o已知可产生延迟性毒物反应的毒物中毒；已知可产生延迟性毒物反应的毒物中毒；o未知种类、数量、成分的中毒出现深度昏迷者。未知种类、数量、成分的中毒出现深度昏迷者。o绝大部分毒物进入体内后，通过和蛋白或酶类绝大部分毒物进入体内后，通过和蛋白或酶类结合而发挥其毒性作用，所以不管毒物本身是结合而发挥其毒性作用，所以不管毒物本身是否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。否水溶性，其结合物多为脂溶性且分子量很大。o对于绝大多数毒物来说，树脂血液吸附效果优对于绝大多数毒物来说，树脂血液吸附效果优于于HD。29HPHP运用运用o如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，
19、如患者为两种以上毒物中毒及不明毒物者，同时伴有肾功能不全或伴有同时伴有肾功能不全或伴有MODS者，可者，可采用采用HP与与PE或或HD或或HF或或HDF联合治疗，联合治疗，相互弥补不足，提高疗效。相互弥补不足，提高疗效。o但吸附能力达到饱和状态时，即使延长但吸附能力达到饱和状态时，即使延长HP时间也是无效的。时间也是无效的。o对非脂溶性、分子量小的药物如醇类的清除对非脂溶性、分子量小的药物如醇类的清除作用不如作用不如HD。30HPHP禁忌症禁忌症o重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向重要脏器的严重活动性出血或有全身出血倾向及医用抗凝药物禁忌者；及医用抗凝药物禁忌者；o经积极扩容、升压药应用
20、及全身辅助支持治疗，经积极扩容、升压药应用及全身辅助支持治疗，患者仍处于严重低血压状态者；患者仍处于严重低血压状态者；o严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全、严严重贫血、周围循环衰竭、严重心肺不全、严重全身感染等情况重全身感染等情况o严重血小板减少（严重血小板减少（30-50 x109/L）或者伴）或者伴有严重的血细胞减少。有严重的血细胞减少。31HP+HDHP+HDo单泵全血灌流治疗方式适用的范围均可采用单泵全血灌流治疗方式适用的范围均可采用HP+HD方式；方式；o维持性血液透析并发症，各种原因导致的肾功维持性血液透析并发症，各种原因导致的肾功能衰竭（组合型人工肾，应用能衰竭（组合型人工肾，
21、应用HA130树脂血液树脂血液灌流器）；灌流器）；o优势：两种优势互补的血液净化方式联合应用，优势：两种优势互补的血液净化方式联合应用，全面清除患者体内的小分子、中分子毒素，可全面清除患者体内的小分子、中分子毒素，可以有效支持和替代肝脏、肾脏功能。以有效支持和替代肝脏、肾脏功能。32HP+HDHP+HDo两种以上毒物中毒者；未知毒物中毒者；两种以上毒物中毒者；未知毒物中毒者；o肾、肝功能衰竭或伴有肾、肝功能衰竭或伴有MODS者；者；o水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒者；水、电、酸碱平衡紊乱及水肿、水中毒者；o中草药、动植物中毒；中草药、动植物中毒；o重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独
22、由重金属盐类或重金属与结合剂复合物，无法单独由HD或或HP去除。因此，需要结合去除。因此，需要结合HD和和HP才能清楚干净。如才能清楚干净。如尿毒症病人铝中毒或铅中毒。尿毒症病人铝中毒或铅中毒。o汞或铊中毒的治疗等以汞或铊中毒的治疗等以HP效果好，以效果好，以acetylcysteine，cysteine结合的重金属以结合的重金属以HD清除为佳。清除为佳。33HP+CRRTHP+CRRTo范围：范围：n各种药物及毒物中毒的危重期；各种药物及毒物中毒的危重期；nMODS、急性重症胰腺炎及其它炎症性疾病等；、急性重症胰腺炎及其它炎症性疾病等；n重症肝功能衰竭、或伴有肝功能衰竭的重症肝功能衰竭、或伴
23、有肝功能衰竭的MODS；o优势：优势：nCRRT提供了良好的血液动力学稳定性，特别适合血液提供了良好的血液动力学稳定性，特别适合血液循环系统功能不稳定时。循环系统功能不稳定时。n在在CRRT长效、缓慢清除毒物的同时，长效、缓慢清除毒物的同时，HA树脂血液灌流树脂血液灌流器高速率、大容量清除循环血液中的炎症介质，快速控器高速率、大容量清除循环血液中的炎症介质，快速控制炎症反应，阻断恶性进展，预防和治疗制炎症反应，阻断恶性进展，预防和治疗MODS。34HDHDp分子量小（分子量小（500道尔顿）、水溶性大、不与道尔顿）、水溶性大、不与血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒血浆蛋白结合或结合率低的毒物中毒
24、p临床：临床：甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），甲醇、乙二醇、锂盐（绝对适应症），尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、尿素氮、肌酐、尿酸、水杨酸、2，4双氯苯氧双氯苯氧酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等酸、普鲁卡因酰胺、硼酸和硼酸盐、溴化物等（相对适应症（相对适应症）；）；p适用适用：高血浓度、病情危重、经一般解毒疗法高血浓度、病情危重、经一般解毒疗法无效或毒物已损伤肾脏导致无效或毒物已损伤肾脏导致ARF的急性中毒的的急性中毒的抢救。抢救。35PEPEo原则上对存在血浆中的任何药（毒）物均可清原则上对存在血浆中的任何药（毒）物均可清除；除；o范围：主要清除范围：主要清除单室分布、单室分布、分子量
25、大，蛋白质分子量大，蛋白质结合率高、分布容积结合率高、分布容积小于小于1L/KG的物质，包括的物质，包括抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高抗体、免疫复合物、冷凝蛋白、蛋白结合率高的药物的药物/或毒物。或毒物。如洋地黄、百草枯等。如洋地黄、百草枯等。o费用昂贵，并有发生感染性疾病的危险，使其费用昂贵，并有发生感染性疾病的危险，使其应用受到一定程度的限制。应用受到一定程度的限制。36HFHFo清除范围：分子量小于清除范围：分子量小于30KD-50KD的中的中小分子毒素；小分子毒素；o临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅临床应用：较少，曾有报道用于铁中毒、铅中毒等。中毒等。37血液置换（血液
26、置换（BEBE）o放出含有毒物的血液，输入健康供血者的血放出含有毒物的血液，输入健康供血者的血液作交换；液作交换；o多种特效抗毒药物及血液净化的应用，以及多种特效抗毒药物及血液净化的应用，以及血源的困难和血源性传染病（潜在风险）增血源的困难和血源性传染病（潜在风险）增多，已不提倡使用；多，已不提倡使用；o某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可某些血液毒物如砷化氢中毒，早期换血既可清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，清除血内毒物及溶血产物、保护肾脏功能，还可增强机体抵抗力，防止再溶血还可增强机体抵抗力，防止再溶血。38HDHD与与HPHP效果比较效果比较HD活性炭活性炭HP树脂树脂HP笨巴比妥
27、笨巴比妥0.270.50.8-0.9异戊巴比妥异戊巴比妥0.260.30.9百草枯百草枯0.50.60.9二乙基溴化乙酰二乙基溴化乙酰脲脲0.25-0.40.5-0.61地高辛地高辛0.150.3-0.60.8导眠能导眠能0.160.6-0.70.8安眠酮安眠酮0.130.14-10.5-1表中数字为血浆清除率（PER）；PER=（流入浓度-流出浓度）/流入浓度。世界危重病医学杂志.2004;1(2):127-13039血液净化方法的选择血液净化方法的选择毒物特性毒物特性病人状况病人状况血液净化方式血液净化方式分布容积小分布容积小分子量小分子量小蛋白结合率低蛋白结合率低水溶性水溶性无脏器受累无
28、脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HD、HPHP+HDHP+CVVHDF分布容积小分布容积小分子量大分子量大蛋白结合率高蛋白结合率高脂溶性脂溶性无脏器受累无脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HP、PEHP+CVVHDF分布容积大分布容积大二次分布二次分布二次中毒二次中毒早期治疗、早期治疗、HP、HD持续治疗（重复或联合）持续治疗（重复或联合）40急性有机磷中毒急性有机磷中毒o特性：分子量特性：分子量584.6，大多数难溶于水，易溶，大多数难溶于水，易溶于有机溶剂；于有机溶剂；o毒理机制：由于磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生毒理机制：
29、由于磷酸酯基团与胆碱酯酶结合生成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰成不易水解的磷酰化胆碱酯酶，失去水解乙酰胆碱的活性。胆碱的活性。oAOPP早期早期HD联合联合HP是行之有效的办法，可清是行之有效的办法，可清除多余水分和小分子毒素、纠正电解质和酸碱除多余水分和小分子毒素、纠正电解质和酸碱平衡紊乱，又可最大程度地清除特殊毒物，从平衡紊乱，又可最大程度地清除特殊毒物，从而提高抢救成功率，降低病死率而提高抢救成功率，降低病死率41毒鼠强毒鼠强o剧毒类，小分子，环状有机氮化合物，化学性质稳剧毒类，小分子，环状有机氮化合物，化学性质稳定，微溶于水；定，微溶于水；o体内与蛋白结合，以原型形式存在并发挥
30、作用；排体内与蛋白结合，以原型形式存在并发挥作用；排除缓慢；大鼠除缓慢；大鼠LD50为为0.1-0.3mg/kg，人致死剂量，人致死剂量0.012g.o毒性作用：主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强毒性作用：主要表现为兴奋中枢神经系统，具有强烈至惊厥作用；烈至惊厥作用；o至今无特效解毒药。至今无特效解毒药。o反复反复多次多次HP，有效降低血药浓度，缓解症状，降低，有效降低血药浓度，缓解症状，降低病死率。病死率。42百草枯（百草枯（Paraquat，PQ）o易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水易溶于水，酸性中性溶液中稳定，可被碱水解；解；o相对分子量相对分子量257.2，以阳性离子形式存在，以阳
31、性离子形式存在，常用剂型为常用剂型为20%水溶液；水溶液；o毒性作用：主要表现为组织细胞的氧化性损毒性作用：主要表现为组织细胞的氧化性损害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质害，肺损伤最为突出，晚期可表现为肺间质纤维化。纤维化。o无特效解毒药无特效解毒药43百草枯百草枯oHD、HP治疗百草枯中毒，二者对血中的百草治疗百草枯中毒，二者对血中的百草枯有肯定得清除作用，特别是枯有肯定得清除作用，特别是HP在血中百草枯在血中百草枯浓度低于浓度低于0.2mg/L时仍有清除作用；时仍有清除作用；oHP和和HD联合使用可增加百草枯的清除率；联合使用可增加百草枯的清除率；o血液与肝、肾、心脏中的交换平衡血液与
32、肝、肾、心脏中的交换平衡快速；快速；o血液与肺的交换平衡血液与肺的交换平衡缓慢；缓慢；o给予给予HP或或HD，随着血中百草枯的下降，器官，随着血中百草枯的下降，器官中的百草枯将部分释放，即使是较少的量。中的百草枯将部分释放，即使是较少的量。44百草枯中毒百草枯中毒o序贯性血液净化，即先采用HP迅速降低血中毒物浓度，再采用CVVH持续清除毒物，避免血中毒物“反跳”。o百草枯中毒常短时间内发生MODS，采用序贯疗法，不仅可快速持续清除毒物，还可请粗炎症介质，替代重要脏器功能，维持内环境稳定。45蜂毒中毒蜂毒中毒o蜂毒成份：蜂毒成份：n生物胺：组胺、乙酰胆碱、儿茶酚胺等；生物胺：组胺、乙酰胆碱、儿茶
33、酚胺等；n肽类：神经毒素，溶血毒素，肥大细胞肽类：神经毒素，溶血毒素，肥大细胞脱粒等；脱粒等；n酶类：磷脂酶酶类：磷脂酶A、透明质酸酶等。、透明质酸酶等。46蜂毒中毒机理蜂毒中毒机理o影响细胞间、细胞内信号传导；影响细胞间、细胞内信号传导；o诱导细胞凋亡；诱导细胞凋亡；o血管内溶血；血管内溶血；o神经毒素作用；神经毒素作用；o致局部或全身过敏反应；致局部或全身过敏反应；o降低动脉血压；降低动脉血压；o肌溶解租用肌溶解租用o抑制抑制Na-K-ATP酶活性，包括神经突触、肾脏、酶活性，包括神经突触、肾脏、腺体及心肌线粒体。腺体及心肌线粒体。47蜂毒中毒蜂毒中毒oHD或腹膜透析；oHPoHD+HP：
34、前者清除体内多余水分和中、小分子毒素，纠正酸碱失衡及电解质紊乱；后者强力吸附与血浆蛋白结合的毒素。48工业性毒物中毒工业性毒物中毒o应用金属络合剂应用金属络合剂+HP治疗与单纯应用金治疗与单纯应用金属络合剂治疗相比，可以明显加速体内属络合剂治疗相比，可以明显加速体内毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的毒物的驱除，改善急性金属中毒患者的肝肾功能，缩短患者的平均住院时间肝肾功能，缩短患者的平均住院时间49戒毒治疗戒毒治疗o阿片类毒品属中分子物质阿片类毒品属中分子物质oHP能够清除体内成瘾因子如吗啡酮；能够清除体内成瘾因子如吗啡酮；oHP在清除外源性阿片肽同时，不引起机在清除外源性阿片肽同时，不引起机
35、体内部神经失调，不导致神经末梢分泌体内部神经失调，不导致神经末梢分泌乙酰胆碱类物质，即可脱瘾又可以不出乙酰胆碱类物质，即可脱瘾又可以不出现严重的阶段症状。现严重的阶段症状。o作用局限：心瘾难除作用局限：心瘾难除50血液净化反指征血液净化反指征o毒物作用迅速（如氰化物）；毒物作用迅速（如氰化物）；o机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率；机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率；o毒物造成的损害是不可逆的（毒物造成的损害是不可逆的（PQP晚期）晚期）o有特效解毒剂有特效解毒剂o毒物的毒性作用不大毒物的毒性作用不大51血液净化局限血液净化局限o只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病只能清除毒物本身，
36、不能纠正毒物引起的病理生理改变；理生理改变；o与解毒剂机制完全不同，在血液净化同时正与解毒剂机制完全不同，在血液净化同时正规使用解毒剂，并注意血液净化对解毒剂的规使用解毒剂，并注意血液净化对解毒剂的清除；清除；o虽然血液净化在治疗急性中毒方面取得了很虽然血液净化在治疗急性中毒方面取得了很大成功，但大部分重症患者仍不可避免死亡。大成功，但大部分重症患者仍不可避免死亡。52小结小结o重度中毒，死亡率高，临床救治的难点；重度中毒，死亡率高，临床救治的难点；o决定预后因素：决定预后因素：除了毒物本身的毒性外，还除了毒物本身的毒性外，还与摄入的剂量、就诊时间、早期使用特效解与摄入的剂量、就诊时间、早期使用特效解毒剂和早期采取血液净化治疗有关；毒剂和早期采取血液净化治疗有关；o把握救治的时效，即在发生急性中毒救治时把握救治的时效，即在发生急性中毒救治时间窗内采取相应救治措施，使患者在单位时间窗内采取相应救治措施，使患者在单位时间内达到最佳临床救治效果。间内达到最佳临床救治效果。o血液净化：治疗方法之一而非万能。血液净化：治疗方法之一而非万能。53结语结语中毒可防中毒可治任重道远55结束结束