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1、合理使用抗生素和合理使用抗生素和NICUNICU防治防治-复旦大学儿科医院复旦大学儿科医院课件课件 NICUNICU感染常见细菌感染常见细菌1 NICUNICU细菌耐药性细菌耐药性2 新生儿合理使用抗生素新生儿合理使用抗生素3 NICUNICU耐药菌感染对策耐药菌感染对策4课课 程程 结结 构构1 1 熟悉熟悉熟悉熟悉NICUNICUNICUNICU感染常见细菌感染常见细菌感染常见细菌感染常见细菌2 2 掌握掌握掌握掌握NICUNICUNICUNICU细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性细菌耐药性3 3 掌握新生儿合理使用抗生素掌握新生儿合理使用抗生素掌握新生儿合理使用抗生素掌握新生儿合理使用抗生素
2、学习目标学习目标4 4 掌握掌握掌握掌握NICUNICUNICUNICU耐药菌感染对策耐药菌感染对策耐药菌感染对策耐药菌感染对策 NICUNICU感染常见细菌感染常见细菌第一章第一章病原菌国外资料病原菌国外资料北美及欧洲：北美及欧洲：上世纪上世纪5050年代：金黄色葡萄球菌年代：金黄色葡萄球菌6060年代：以大肠埃希菌为主年代：以大肠埃希菌为主7070年代：以年代：以B B组溶血性链球菌为主组溶血性链球菌为主8080年代：以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌年代：以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)(MRSA)及表皮葡萄球菌为主及表皮葡萄球菌为主90 90 年代：以肠球菌、耐药革兰阴性杆菌、真年代：以
3、肠球菌、耐药革兰阴性杆菌、真菌、菌、MRSA MRSA 及表皮葡萄球菌为主及表皮葡萄球菌为主Chapman RL,Pediatr Infect Dis J,2019Chapman RL,Pediatr Infect Dis J,2019病原菌国外资料病原菌国外资料美国美国:NICU:NICU感染的前感染的前1010位常见病原体为表皮位常见病原体为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、真菌、菌、真菌、B B组溶血性链球菌、不动杆菌及组溶血性链球菌、不动杆菌及厌氧菌厌氧菌Adams
4、-Chapman I,et al.Adams-Chapman I,et al.Curr Opin Infect Dis,2019Curr Opin Infect Dis,2019病原菌国内资料病原菌国内资料革兰阴性杆菌占优势革兰阴性杆菌占优势常见的为大肠杆菌及肺炎克雷伯菌常见的为大肠杆菌及肺炎克雷伯菌,鲍氏不鲍氏不动杆菌动杆菌表皮葡萄球菌、真菌也有报道表皮葡萄球菌、真菌也有报道中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志,2019,2019,2019,2019实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志实用儿科临床杂志,2019,2019,2019,2019微生物与感染
5、杂志微生物与感染杂志微生物与感染杂志微生物与感染杂志 2019201920192019呼吸机相关肺炎耐药菌株呼吸机相关肺炎耐药菌株对第三代头孢菌素均耐药对第三代头孢菌素均耐药 第四代头孢菌素和第四代头孢菌素和内酰胺酶抑制剂抗生内酰胺酶抑制剂抗生素大部分耐药素大部分耐药 多重耐药菌株（多重耐药菌株（multidrug-resistant strains MDR-strains）耐碳青霉烯类的鲍氏不动杆菌耐碳青霉烯类的鲍氏不动杆菌 （Carbapenem resistance A.baumannii CR-AB）全耐药菌株（全耐药菌株（Pandrug-Resistant，PDR）NICUNICU患
6、儿定植细菌种类患儿定植细菌种类NICUNICU患儿细菌定植患儿细菌定植定植菌以革兰阴性杆菌为主定植菌以革兰阴性杆菌为主(占占62.8%)62.8%)随住院时间延长随住院时间延长,定植菌耐药性有增加趋势定植菌耐药性有增加趋势应用美罗培南后新生儿定植菌群发生改变应用美罗培南后新生儿定植菌群发生改变,屎肠球菌增加屎肠球菌增加,出现了凝固酶阴性葡萄球菌、出现了凝固酶阴性葡萄球菌、白色念珠菌和嗜麦芽窄食假单胞菌白色念珠菌和嗜麦芽窄食假单胞菌中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志中国实用儿科杂志2019201920192019临床儿科杂志临床儿科杂志临床儿科杂志临床儿科杂志20192019201
7、92019 NICUNICU细菌耐药性细菌耐药性第二章第二章NICUNICU耐药菌增加耐药菌增加产时或出生后长期使用抗生素可增加耐药产时或出生后长期使用抗生素可增加耐药菌产生菌产生NICUNICU耐药菌包括：耐甲氧西林的金黄色葡耐药菌包括：耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（萄球菌（MRSAMRSA），耐万古霉素肠球菌），耐万古霉素肠球菌（VREVRE）及多重耐药的革兰阴性杆菌）及多重耐药的革兰阴性杆菌产产ESBLsESBLs革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌产产ESBLsESBLs菌株具有多重耐药性菌株具有多重耐药性其编码基因多位于质粒，可将耐药质粒通其编码基因多位于质粒，可将耐药质粒通过转化、转导、整合等多
8、种方式在细菌间过转化、转导、整合等多种方式在细菌间传播，导致医院内交叉感染、耐药菌扩散，传播，导致医院内交叉感染、耐药菌扩散，引起爆发流行引起爆发流行耐药质粒可长期存在于正常人群耐药质粒可长期存在于正常人群有学者认为其出现与广泛使用第三代头孢有学者认为其出现与广泛使用第三代头孢菌素有关菌素有关病原菌耐药趋势病原菌耐药趋势MRSAMRSA成为院内感染的重要病原菌之一万古霉成为院内感染的重要病原菌之一万古霉素是临床上治疗素是临床上治疗MRSA MRSA 的主要抗生素，的主要抗生素，目前国外有报道发现对万古霉素耐药的目前国外有报道发现对万古霉素耐药的MRSAMRSA和凝固酶阴性葡萄球菌，国内未见报道
9、和凝固酶阴性葡萄球菌，国内未见报道病原菌耐药趋势病原菌耐药趋势非发酵革兰阴性杆菌非发酵革兰阴性杆菌:鲍曼不动杆菌、铜鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌,是院内是院内获得性感染获得性感染(尤其尤其VAP)VAP)的病原菌的病原菌对目前对目前NICUNICU常使用的抗菌药物常使用的抗菌药物(包括碳青霉包括碳青霉烯类烯类)均可发生耐药均可发生耐药存有多重耐药机制存有多重耐药机制,控制其感染及蔓延已控制其感染及蔓延已成为成为N UN U抗感染治疗的难点之一抗感染治疗的难点之一NICUNICU细菌耐药性细菌耐药性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性耐甲氧西林金黄色葡
10、萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌葡萄球菌产超广谱产超广谱-内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌及内酰胺酶的肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌大肠埃希菌鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌和嗜麦芽窄食单胞菌的多重耐药性食单胞菌的多重耐药性抗生素的广泛应用使耐药菌株增加抗生素的广泛应用使耐药菌株增加抗生素的广泛应用使耐药菌株增加抗生素的广泛应用使耐药菌株增加病原菌耐药趋势病原菌耐药趋势国内因大多数国内因大多数NICUNICU将三代头孢菌素作为一将三代头孢菌素作为一线抗感染药物线抗感染药物,导致高水平耐药株的出现和导致高水平耐药株的出现和流行流行耐药菌有耐药菌有MRSAMRSA或凝固酶阴性葡萄球菌或
11、凝固酶阴性葡萄球菌,ESBLsESBLs株肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、不株肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、不动杆菌动杆菌新生儿合理使用抗生素新生儿合理使用抗生素第三章第三章新生儿合理使用抗生素新生儿合理使用抗生素l严格掌握抗生素应用指征严格掌握抗生素应用指征l正确掌握抗生素的应用剂量和方法正确掌握抗生素的应用剂量和方法 l经验性用药的选择应试行轮换使用方法经验性用药的选择应试行轮换使用方法 遵循抗生素分类使用原则遵循抗生素分类使用原则第一线抗生素：抗菌谱较窄，疗效肯定，第一线抗生素：抗菌谱较窄，疗效肯定，不良反应小，价格较低不良反应小，价格较低第二线抗生素：抗菌谱较广，疗效好，但第二线抗生素：抗菌
12、谱较广，疗效好，但不良反应较明显，价格较高不良反应较明显，价格较高第三线抗生素：有独特疗效，但价格高，第三线抗生素：有独特疗效，但价格高，毒性较大，应严格控制使用毒性较大，应严格控制使用遵循抗生素分类使用原则遵循抗生素分类使用原则用第一线抗生素经验性治疗早发败血症用第一线抗生素经验性治疗早发败血症用第二线抗生素经验性治疗晚发败血症用第二线抗生素经验性治疗晚发败血症可使耐药可使耐药G G-菌定植率下降菌定植率下降新生儿败血症的抗菌药物应用新生儿败血症的抗菌药物应用临床诊断败血症临床诊断败血症临床诊断败血症临床诊断败血症,在使用抗生素前收集各种标本在使用抗生素前收集各种标本在使用抗生素前收集各种标
13、本在使用抗生素前收集各种标本,不需等细菌学结果即应及时使用抗生素不需等细菌学结果即应及时使用抗生素不需等细菌学结果即应及时使用抗生素不需等细菌学结果即应及时使用抗生素根据病原菌可能来源初步判断病原菌种根据病原菌可能来源初步判断病原菌种根据病原菌可能来源初步判断病原菌种根据病原菌可能来源初步判断病原菌种,根据不同根据不同根据不同根据不同地区、不同时期有不同优势的致病菌及耐药谱地区、不同时期有不同优势的致病菌及耐药谱地区、不同时期有不同优势的致病菌及耐药谱地区、不同时期有不同优势的致病菌及耐药谱,经验性地选用抗生素经验性地选用抗生素经验性地选用抗生素经验性地选用抗生素一旦获得药敏结果一旦获得药敏结
14、果一旦获得药敏结果一旦获得药敏结果,应作相应调整应作相应调整应作相应调整应作相应调整,尽量选用一尽量选用一尽量选用一尽量选用一种针对性强的抗生素种针对性强的抗生素种针对性强的抗生素种针对性强的抗生素新生儿败血症的抗菌药物应用新生儿败血症的抗菌药物应用如临床疗效好如临床疗效好,虽药敏结果不敏感虽药敏结果不敏感,亦可亦可暂不换药暂不换药一般采用静脉注射一般采用静脉注射,疗程疗程10-1410-14天；天；GBSGBS及及G-G-菌所致化脓性脑膜炎疗程菌所致化脓性脑膜炎疗程14-2114-21天天新生儿感染抗生素选择新生儿感染抗生素选择根据新生儿感染的菌群变迁、耐药现状调根据新生儿感染的菌群变迁、耐
15、药现状调整临床对策整临床对策我国：院外感染以革兰阳性球菌为主，院我国：院外感染以革兰阳性球菌为主，院内感染以革兰阴性杆菌为主内感染以革兰阴性杆菌为主院内感染菌株的耐药率有不同程度的增加院内感染菌株的耐药率有不同程度的增加合理使用抗生素预防医院内感染合理使用抗生素预防医院内感染制定抗生素应用策略，避免滥用抗生素制定抗生素应用策略，避免滥用抗生素尽量使用窄谱抗生素，尽量使用窄谱抗生素，NICUNICU患儿以前接受患儿以前接受抗生素治疗，如发生感染可能为耐药菌感抗生素治疗，如发生感染可能为耐药菌感染，在得到细菌培养前，可经验性使用广染，在得到细菌培养前，可经验性使用广谱抗生素谱抗生素进行细菌监测有助
16、于对怀疑感染的患儿缩进行细菌监测有助于对怀疑感染的患儿缩短抗生素使用时间短抗生素使用时间合理使用抗生素预防医院内感染合理使用抗生素预防医院内感染主张联合用药：将窄谱抗生素或老抗生素主张联合用药：将窄谱抗生素或老抗生素联合应用，可避免使用广谱抗生素，提高联合应用，可避免使用广谱抗生素，提高微生物对抗生素反应的有效性微生物对抗生素反应的有效性回复突变理论：回复突变理论：轮换或替换使用抗生素轮换或替换使用抗生素不主张使用抗生素去除定植菌，因可诱导不主张使用抗生素去除定植菌，因可诱导细菌产生耐药性细菌产生耐药性 NICUNICU耐药菌感染对策耐药菌感染对策第四章第四章革兰阴性杆菌耐药临床对策革兰阴性杆
17、菌耐药临床对策产产AmpC AmpC 酶的耐药菌株：碳青霉烯类抗生素酶的耐药菌株：碳青霉烯类抗生素杀菌效果最好，也可选用第四代头孢菌素，杀菌效果最好，也可选用第四代头孢菌素，或根据药敏及临床具体情况选择氟喹诺酮或根据药敏及临床具体情况选择氟喹诺酮类或联合氨基糖苷类类或联合氨基糖苷类同时携带同时携带ESBLs ESBLs 和和AmpC AmpC 酶的革兰阴性杆菌：酶的革兰阴性杆菌：只有碳青霉烯类敏感只有碳青霉烯类敏感发现产发现产ESBLs ESBLs 和和(或或)AmpC)AmpC 酶的菌株时，应酶的菌株时，应注意隔离，严格消毒，切断传播途径注意隔离，严格消毒，切断传播途径葡萄球菌耐药及其临床对
18、策葡萄球菌耐药及其临床对策医疗仪器和侵入性导管的广泛应用使耐甲医疗仪器和侵入性导管的广泛应用使耐甲氧西林的表皮葡萄球菌氧西林的表皮葡萄球菌(MRSE)(MRSE)正成为目前正成为目前国外国外NICU NICU 中最常见的病原菌中最常见的病原菌表皮葡萄球菌具有附着于导管表面、产生表皮葡萄球菌具有附着于导管表面、产生细胞外粘液的特性细胞外粘液的特性葡萄球菌耐药及其临床对策葡萄球菌耐药及其临床对策MRSAMRSA、MRSE MRSE 的特点为多重耐药的特点为多重耐药对现有的对现有的-内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类及喹诺酮类药物均不敏感内酯类及喹诺酮类药物均不敏感万古霉素有
19、严重的毒副作用，广泛应用万万古霉素有严重的毒副作用，广泛应用万古霉素也会产生耐药菌株，因此应该慎用古霉素也会产生耐药菌株，因此应该慎用葡萄球菌耐药及其临床对策葡萄球菌耐药及其临床对策MRSA MRSA 可通过接触途径导致传播流行可通过接触途径导致传播流行在医院内正确隔离患者及携带者，避免交在医院内正确隔离患者及携带者，避免交叉感染，严格无菌操作，也是预防和控制叉感染，严格无菌操作，也是预防和控制MRSA MRSA 传播流行的重要措施传播流行的重要措施菌群失调及双重感染的发生及对策菌群失调及双重感染的发生及对策长期应用广谱抗生素可致医源性菌群失调长期应用广谱抗生素可致医源性菌群失调敏感的细菌受到
20、抑制敏感的细菌受到抑制，而未被抑制的细菌、而未被抑制的细菌、真菌、厌氧菌得以大量繁殖真菌、厌氧菌得以大量繁殖，发生二重感发生二重感染染菌群失调及双重感染的发生及对策菌群失调及双重感染的发生及对策新生儿免疫功能低下新生儿免疫功能低下，更易发生二重感染更易发生二重感染感染部位可在口腔、消化道、肺部、泌尿感染部位可在口腔、消化道、肺部、泌尿道甚至败血症道甚至败血症菌群失调及双重感染的发生及对策菌群失调及双重感染的发生及对策 真菌感染真菌感染长期应用广谱抗生素时，用抗真菌药物长期应用广谱抗生素时，用抗真菌药物3 35 d(5 d(氟康唑或制霉菌素）预防真菌感染氟康唑或制霉菌素）预防真菌感染菌群失调及双重感染的发生及对策菌群失调及双重感染的发生及对策 厌氧菌感染厌氧菌感染艰难梭菌艰难梭菌感染：感染：是主要的医院内病原菌，是主要的医院内病原菌，可引起抗生素相关腹泻、结肠炎和伪膜性可引起抗生素相关腹泻、结肠炎和伪膜性结肠炎，治疗包括停用原来的抗生素、口结肠炎，治疗包括停用原来的抗生素、口服甲硝唑和万古霉素，微生态制剂纠正肠服甲硝唑和万古霉素，微生态制剂纠正肠道菌群失调道菌群失调ENDENDENDEND结束结束