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1、医疗质量和医疗安全管理医疗质量和医疗安全管理医疗质量管理与医疗安全管理郧西县中医院医务科郧西县中医院医务科 胡承林胡承林 二、医疗结构质量管理 一、医疗质量管理概述 三、医疗核心制度 四、案例分析目 录 CONTENTS一、医疗质量管理概述一、医疗质量管理概述医疗质量01医疗质量管理02医疗结构质量管理03医疗质量基础指标04（一）（一）医疗质量医疗质量f狭狭义义角角度度：主主要要是是指指医医疗疗服服务务的的及及时时性性、有有效效性性和和安安全全性性，又又称称诊诊疗疗质质量量。如如诊诊断断是是否否正正确确、全全面面、及及时时；治治疗疗是是否否有有效效、及及时时、彻彻底底；疗疗程程是是长长是是短
2、短；有有无无因因院院内内感感染染或或医医疗疗失失误误等等原原因因给给病病人人造造成成不不应应有有的的损损伤伤、危危害害和和痛痛苦苦等等诊诊疗质量。疗质量。f广广义义角角度度：它它不不仅仅涵涵盖盖诊诊疗疗质质量量的的内内容容，还还强强调调病病人人的的满满意意度度（社社会会对对医医院院整整体体服服务务功功能能评评价价的的满满意意程程度度）、医医疗疗工工作作效效率率、医医疗疗费费用用是是否否合合理理、医医疗疗技技术术经经济济效效果果（投投入入产产出出关关系系）以以及及医医疗疗的的连连续续性性和和系系统统性性，又又称称医医院院（医医疗疗）服务质量。服务质量。f树立病人至上，质量第一，费用合理的原则树立
3、病人至上，质量第一，费用合理的原则f预防为主，不断提高质量的原则预防为主，不断提高质量的原则f系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理系统管理的原则，强调过程，全部门和全员的质量管理f标准化和数据化的原则标准化和数据化的原则f科学性与实用性相统一的原则科学性与实用性相统一的原则1.1.管理基本原则管理基本原则2.2.三级质量管理三级质量管理f基基础础质质量量：指指满满足足医医疗疗工工作作要要求求的的各各要要素素所所进进行行的质量管理的质量管理f环环节节质质量量：对对各各环环节节的的具具体体工工作作实实践践所所进进行行的的质质量管理，是全员管理量管理，是全员管理f终终末末质质量量：医医院
4、院职职工工手手册册医医疗疗质质量量管管理理手手册相关规定和标准册相关规定和标准3.构成要素（构成要素（WTOWTO）f服务过程的有效性与舒适性（技术质量）服务过程的有效性与舒适性（技术质量）f资源的利用效率（经济效益）资源的利用效率（经济效益）f危危险险管管理理(发发现现和和避避免免与与医医疗疗服服务务相相关关的的损损害害、伤伤害和疾病害和疾病)f病人的满意程度病人的满意程度那That Day回忆年那月的一个美好（二）医疗质量管理f医医疗疗质质量量管管理理的的概概念念，被被医医疗疗质质量量管管理理之之父父的的多多那那比比第第安安（AvedisAvedisDonabedianDonabedian
5、）提提出出的的结结构构-过过程程-结结果果的的三三维维内内涵涵得得到到了了国国际际医医疗疗管管理理学学界界的的广广泛泛认认同同，从从而而建建立立了了各各自自医医疗质量评估范式。疗质量评估范式。f结构结构：指各类资源的静态配置；指各类资源的静态配置；f过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；过程，即医疗机构动态运行的质量与效率；f结果：结构与运行的最终质量测定。结果：结构与运行的最终质量测定。1.结构质量管理（后面再介绍）结构质量管理（后面再介绍）f科科室室标标准准化化建建设设【目目前前医医院院正正在在和和蓝蓝海海之之略略合合作作打打造造郧郧西西眼科中心就是例子】眼科中心就是例子】f建建立立质质量
6、量管管理理体体系系【目目前前医医院院医医疗疗质质量量与与医医德德医医风风相相结结合合的的质控质控考核考核体系】体系】f制制定定质质量量管管理理制制度度【医医疗疗核核心心制制度度、科科室室管管理理制制度度、新新技技术准入制度术准入制度等等】2.2.医疗机构动态运行的质量与效率医疗机构动态运行的质量与效率f医医疗疗质质量量过过程程指指标标是是现现代代质质量量管管理理的的重重点点评评价价内内容容，它它反反应医疗质量实时控制的管理思想。应医疗质量实时控制的管理思想。f目前主要指标目前主要指标：f床床位位使使用用率率、床床位位周周转转率率、人人均均门门诊诊量量、平平均均住住院院日日、每每床床平平均均收收
7、治治疑疑难难危危重重病病例例数数、门门诊诊收收治治待待诊诊率率、患患者者平平均均医医疗疗费费用用支支出出情情况况、药药费费占占总总费费用用比比例例情情况况、出出入入院院诊诊断断符符合合率率、误误诊诊率率、漏漏诊诊率率、诊诊断断困困难难发发生生率率、及及时时检检查查/治治疗疗的的执执行行率率，入入院院3 3日日确确诊诊率率、药药物物毒毒副副反反应应发发生生率率、抗抗生生素素使使用用率率、医医院院感感染染发发生生率率、I I级级切切口口感感染染率率、治治疗疗方方案案错错误误发发生生率率、处处方方合合格格率率、标标本本采采集集合合格格率率、物物理理诊诊断断与与仪仪器器设设备备检检查查符符合合率率、术
8、术前前诊诊断断与与病病理理结结果果符符合合率率、医医疗疗护护理理差差错错发发生生率率、医医疗疗事事故故发发生生率率、医医疗疗投投诉诉率率等等反反应应诊诊疗疗质质量量、医医疗疗效效率率、医医疗疗费费用用合合理理性性及及社社会会满满意意度度的的动态指标。动态指标。3.3.结构与运行的最终质量测定。结构与运行的最终质量测定。f主要目前主要采用反应诊疗结果的的一些指标主要目前主要采用反应诊疗结果的的一些指标：f治愈率治愈率f好转率好转率f死亡率死亡率f术后术后1010日病死率日病死率f危重病人抢救成功率。危重病人抢救成功率。二、医疗质量基础指标管理f医疗质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度医疗
9、质量基础指标主要包括医疗管理中传统的规章制度：f首诊负责制首诊负责制f三级查房制度三级查房制度f疑难病例疑难病例、死亡病例、死亡病例讨论制度讨论制度f会诊制度（急诊抢救制度）会诊制度（急诊抢救制度）f术前讨论制度术前讨论制度f危急值危急值报告制度报告制度等十四项核心医疗制度等十四项核心医疗制度f医医疗疗文文书书质质量量指指标标：病病历历优优良良/合合格格率率、医医技技检检查查申申请请单单/报报告告单单书书写写合合格格率率、会会诊诊申申请请单单/记记录录单单书书写写合合格格率率。这这也是目前质控的重点内容！也是目前质控的重点内容！三、医疗核心制度及注意事项f（一）（一）什么是规章制度？什么是规章
10、制度？f规章制度是规范规章制度是规范f规章制度是有关权利义务的设定规章制度是有关权利义务的设定f规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据f规章制度并非针对个别人个别事件规章制度并非针对个别人个别事件f规章制度面前人人平等规章制度面前人人平等f医疗核心制度无条件执行医疗核心制度无条件执行 （二）质量管理二）质量管理与医疗安全与医疗安全之间关系之间关系 规章规章规章制度规章制度医疗质量医疗质量医疗医疗安全安全医患沟通医患沟通医患关系转变（患方）医患关系转变（患方）医患关系转变（医方）医患关系转变（医方）白医战士是怎么转变白医战士是怎么转变为白狼的？为
11、白狼的？（三）当前医疗核心制度现状f“三不三不”现状现状f医院的医疗核心制度不完善的医疗核心制度不完善（制度不健全）（制度不健全）ff医务人员不熟知医疗核心制度医务人员不熟知医疗核心制度（制度不熟悉）（制度不熟悉）ff医疗核心制度执行不力医疗核心制度执行不力（执行不得力）（执行不得力）（四）执行医疗核心制度的现实意义（四）执行医疗核心制度的现实意义ff规范规范规范规范医务人员的医务人员的医务人员的医务人员的诊疗行为诊疗行为诊疗行为诊疗行为ff提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全提高医疗质量，保障医疗安全 ff医务人员自律维权的医务人员自律维权的医务人员
12、自律维权的医务人员自律维权的需要需要需要需要（五）医疗核心制度具体内容5part0101首诊医师首诊医师负责制度负责制度0202三级医师三级医师查房制度查房制度0303疑难病例疑难病例讨论制度讨论制度0404会诊制度会诊制度和分级会和分级会诊管理规诊管理规定定0505危重病人危重病人抢救制度抢救制度郧西县中医院十四项核心医疗制度郧西县中医院十四项核心医疗制度核心制度是临床工作的高压线核心制度是临床工作的高压线0 06 6手术分级手术分级管理制度管理制度0 07 7术前病例术前病例讨论制度讨论制度0 08 8死亡病历死亡病历讨论制度讨论制度0 09 9查对制度查对制度（医嘱、（医嘱、处方、药处方
13、、药品、器械）品、器械）1 10 0中医病历中医病历书写基本书写基本规范规范（20102010版）版）郧西县中医院十四项核心医疗制度郧西县中医院十四项核心医疗制度核心制度是血的教训换来的！核心制度是血的教训换来的！1111医师值班医师值班与交接班与交接班制度制度1212临床用血临床用血审核制度审核制度1313医疗机构医疗机构病历管理病历管理规定规定（20132013版）版）1414手术安全手术安全核查制度核查制度1515危急值报危急值报告制度告制度郧西县中医院十四项核心医疗制度郧西县中医院十四项核心医疗制度1.1.首诊医师负责制度ff患者首先就诊的科室为患者首先就诊的科室为患者首先就诊的科室为
14、患者首先就诊的科室为首诊科室首诊科室首诊科室首诊科室ff第一个接诊患者的医师为第一个接诊患者的医师为第一个接诊患者的医师为第一个接诊患者的医师为首诊医师首诊医师首诊医师首诊医师f“力力求求四四心心”：要要以以高高度度责责任任心心、同同情情心心接接待待就就诊诊病病人人，做做到到问问诊诊仔仔细细、检检查查认认真真，诊诊断断治治疗疗精精心心，解解答答问问题题耐耐心心，接待病人接待病人虚心虚心，让病人及家属，让病人及家属放心放心！f经经检检查查排排除除本本科科疾疾病病后后或或诊诊断断不不清清的的急急危危、重重症症、疑疑难难病病例例，首首诊诊医医师师应应先先对对患患者者进进行行一一般般抢抢救救，并并马马
15、上上通通知知有有关关科科室室值值班班人人员员，不不得得敷敷衍衍延延误误时时间间，应应邀邀科科室室则则应应积积极极派派人人会会诊诊或或接接受受病病员员，应应由由首首诊诊科科室室或或被被邀邀科科室室共共同同商商量量进进行行抢抢救救处处理理。如如首首诊诊医医师师提提前前离离开开，未未向向接接诊诊医医师师介介绍绍病病情及完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。情及完成抢救，在此期间发生问题，由首诊医师负责。对急、危重症病从要做到以下几点：对急、危重症病从要做到以下几点：f（1 1）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情）及时检查、尽快处理、准确记录，说明病情负责到底负责到底。f（2 2）特特别别注
16、注意意医医疗疗保保护护制制度度，以以高高度度责责任任心心诊诊治治病病员员，首首诊诊医医师师及及被被邀邀医医师师或或科科室室均均不不得得借借故故推推诿诿，尤尤其其对对延延误误病病情情，造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。造成不良后果者，要追究责任，严肃处理。f（3 3）对对危危重重病病员员在在病病情情不不允允许许搬搬动动转转送送急急诊诊科科的的，要要分分秒秒必争就地处理，积极组织抢救。必争就地处理，积极组织抢救。f（4 4）首首诊诊科科室室对对抢抢救救有有困困难难者者，可可向向有有关关科科室室提提出出急急诊诊会会诊诊或或按按程程序序请请本本科科二二线线值值班班医医师师、主主任任会会诊诊。由由护
17、护士士直直接接或或电电话话通通知知被被邀邀科科室室或或医医师师，并并记记录录时时间间，被被邀邀医医师师接接到到急急诊诊会诊通知后，在会诊通知后，在1010分钟内赶到抢救地点。分钟内赶到抢救地点。f（5 5）会会诊诊医医师师未未到到达达之之前前，首首诊诊科科室室必必须须积积极极抢抢救救治治疗疗，详细记录。详细记录。f（6 6）会会诊诊确确诊诊后后，属属于于哪哪一一科科室室即即以以该该科科为为主主，组组织织抢抢救救，首首诊诊科科室室则则应应向向接接受受科科室室办办好好移移交交手手续续，书书写写好好病病历历及病程记录，并注明科室，及病程记录，并注明科室，签全名签全名以示负责。以示负责。f（7 7）医
18、医技技科科室室及及其其他他辅辅助助科科室室，遇遇有有抢抢救救患患者者要要全全力力配配合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。合，简化手续，迅速检查，不得延误，更不能借故推托。f（8 8）病病情情允允许许时时，可可考考虑虑进进一一步步检检查查，转转科科或或住住院院治治疗疗。有有关关医医师师要要妥妥善善安安排排，负负责责到到底底，尤尤其其对对于于危危重重病病、外外伤伤、或或其其它它在在搬搬运运途途中中有有可可能能发发生生意意外外的的患患者者，要要安安排排担担架架，合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。合理运送，并且一定要有医师或护士陪送。A住院医师B主治医师C科主任主任医师副主任医师 2
19、.2.三级医师查房制度三级医师查房制度f（1 1）我我院院坚坚持持科科主主任任（主主任任医医师师、副副主主任任医医师师）、主主治治医医师师、住住院院医医师师三三级级责责任任查查房房制制。科科主主任任、主主任任医医师师、副副主主任任医医师师查查房房，应应有有主主治治医医师师、住住院院医医师师、护护士士长长和和有有关关人人员员参参加加，主主治治医医师师查查房房应应有有住住院院医医师师参参加加。科科主主任任、主主任任医医师师、副副主主任任医医师师查查房房每每周周1212次次，主主治治医医师师查查房房每每日日至至少少一一次次，查查房房一一般般在在上上午午进进行行，住住院院医医师师对对所所管管理理病病员
20、员每每日日至至少少查查房房二二次次（上上、下下午午各各一一次次）。一一线线及及二二线线值值班班医师每日必须坚持夜查房。医师每日必须坚持夜查房。f（2 2）对对危危重重、急急症症病病员员，住住院院医医师师应应随随时时观观察察病病情情变变化化并并及及时时处处理理，必必要要时时可可请请主主治治医医师师、副副主主任任医医师师、主主任任医医师及科主任随时会诊检查病员。师及科主任随时会诊检查病员。f（3 3）查查房房前前医医护护人人员员做做好好准准备备工工作作，如如病病历历、X X光光片片、各各项项有有关关检检查查报报告告及及所所需需要要的的检检查查器器材材等等。查查房房时时要要自自上上而而下下逐逐级级严
21、严格格要要求求，认认真真负负责责。经经治治的的住住院院医医师师要要报报告告简简要要病病历历、当当前前病病情情，并并提提出出需需要要解解决决的的问问题题。主主任任或或主主治治医医师师可可根根据据情情况况做做必必要要的的检检查查和和病病情情分分析析，并并做做出出肯肯定定性性的的指示指示。f（4 4）住住院院医医师师查查房房内内容容：要要求求重重点点巡巡视视，重重视视疑疑难难、待待诊诊断断、新新入入院院、手手术术后后的的病病员员，同同时时巡巡视视一一般般病病员员，检检查查化化验验报报告告单单，分分析析检检查查结结果果，提提出出进进一一步步检检查查意意见见，检检查查当当天天医医嘱嘱执执行行情情况况，给
22、给予予必必要要的的临临时时医医嘱嘱并并开开写写次次晨晨特特殊殊检检查查的的医医嘱嘱，检检查查病病员员饮饮食食情情况况，主主动动征征求求病病员员对对医医疗疗、护理、生活等方面的意见。护理、生活等方面的意见。3.3.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度f（1 1）凡凡遇遇疑疑难难病病例例，要要由由科科主主任任或或主主治治医医师师主主持持召召开开讨讨论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。论会，有关人员参加，尽早明确诊断，提出治疗方案。f（2 2）疑疑难难临临床床病病例例（病病理理）讨讨论论会会可可以以单单科科进进行行，亦亦可可多多科科联联合合举举行行。有有病病理理检检查查的的病病例例，可可邀邀
23、请请病病理理科科医医师师参参加。加。f（3 3）举举行行临临床床病病例例讨讨论论会会，主主持持科科室室要要事事先先做做好好准准备备，将将有有关关材材料料加加以以整整理理，尽尽可可能能写写出出书书面面摘摘要要，事事先先发发给给与与会人员，以便做发言准备。会人员，以便做发言准备。f（4 4）疑疑难难临临床床病病例例讨讨论论会会由由主主治治科科的的科科主主任任或或主主治治医医师师主主持持，负负责责介介绍绍和和解解答答有有关关病病情情、诊诊断断、检检查查、治治疗疗方方面面的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。的问题，并提出分析意见（病历由住院医师报告）。f（5 5）会会议议结结束束时时主主持持
24、人人应应做做总总结结，主主持持科科室室要要做做好好记记录录，及时整理，归入病案。及时整理，归入病案。4.4.会诊制度和分级会诊管理规定会诊制度和分级会诊管理规定普通会诊普通会诊会诊时限：不得超过会诊时限：不得超过2424小时小时 科内会诊科间会诊全院会诊门诊会诊院外会诊外出会诊普通会诊普通会诊 科科内内会会诊诊：对对本本科科内内本本专专业业较较疑疑难难或或急急重重症症病病人人，由由主主治治医医师师提提出出，经经科科主主任任同同意意后后，召召集集本本科科室室有有关关医医务务人人员员参参加加，进进行行会会诊诊讨讨论论，以以进进一步明确和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊记录。一步明确
25、和统一诊疗意见。同时应在病历中准确、完整的做好会诊记录。科间会诊：科间会诊：f（1 1）本本科科内内病病人人遇遇有有其其他他科科室室专专业业病病情情时时，可可由由主主治治医医师师提提出出，经经科科主任同意后，邀请相关专业科室会诊。主任同意后，邀请相关专业科室会诊。f（2 2）申申请请会会诊诊科科室室会会诊诊前前必必须须准准备备好好有有关关资资料料，提提供供简简要要病病史史，必必要要的的辅辅助助检检查查，提提出出初初步步诊诊断断意意见见、会会诊诊目目的的与与要要求求，并并注注明明会会诊诊日日期期和和时时间间，由由经经管管住住院院医医师师认认真真填填写写会会诊诊申申请请单单，经经主主治治医医师师签
26、签字字后后，由由护护士送往相关会诊科室。士送往相关会诊科室。f（3 3）各各科科室室应应建建立立会会诊诊登登记记本本，由由专专人人负负责责保保管管。申申请请会会诊诊科科室室送送出出会会诊诊申申请请单单时时应应有有登登记记，由由接接到到会会诊诊申申请请单单科科室室的的办办公公班班护护士士或或值值班班医医师签字并写明收到时间，以备检查。师签字并写明收到时间，以备检查。f（4 4）被被邀邀请请会会诊诊科科室室应应按按申申请请会会诊诊的的级级别别要要求求（分分级级会会诊诊要要求求见见后后），派出相应级别的医师前往申请科室会诊。派出相应级别的医师前往申请科室会诊。科间会诊：科间会诊：f（5 5）需需要要
27、特特殊殊专专科科会会诊诊（如如查查眼眼底底、做做妇妇检检）的的轻轻病病人人。可可自自行行携携带带会会诊诊单单到到有有关关专专科科检检查查，少少数数确确需需携携带带病病历历前前往往检检查查者者，必必须须由由科科室室医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。医务人员护送，不得将病历交给病员及其家属。f（6 6）会会诊诊时时经经治治医医师师应应陪陪同同进进行行，以以便便随随时时介介绍绍病病情情，听听取取会会诊诊意意见见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。共同研究治疗方案，同时表示对被邀医师的尊敬。f（7 7）会会诊诊医医师师应应以以对对病病人人完完全全负负责责的的精精神神和和实实事事求求是
28、是的的科科学学态态度度认认真真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于会诊单上。f（8 8）如如遇遇会会诊诊医医师师无无法法解解决决的的疑疑难难问问题题或或病病情情复复杂杂病病例例，应应立立即即请请示示上上一一级级医医师师协协助助会会诊诊，或或向向医医务务部部汇汇报报建建议议全全院院会会诊诊，根根据据不不同同情情况况妥善处理，保证会诊质量。妥善处理，保证会诊质量。门诊会诊：门诊会诊：f（1 1）由由首首诊诊科科室室医医师师在在门门诊诊病病历历上上写写明明本本科科情情况况和和处处理理意意见见，提提出出申申请请会会诊诊的的科科室室；由由病病
29、人人持持门门诊诊病病历历直直接接前前往往被被邀邀请请科科室室会会诊诊，会会诊诊医医师师应应将将会会论论意意见见详详细细记记录录在在门门诊诊病病历历上上，并签全名。并签全名。f（2 2）病病人人到到相相应应门门诊诊科科室室会会诊诊时时，叫叫号号护护士士应应予予优优先先安安排排，病人不必重复挂号。病人不必重复挂号。f（3 3）如如病病情情特特殊殊或或危危重重病病人人无无法法行行动动时时，首首诊诊科科室室可可用用电电话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿话通知，应邀会诊科室应立即派人前往会诊，不得推诿 院外会诊：院外会诊：外出会诊：外出会诊：会诊要求会诊要求f（1 1）申请会诊科室应严格掌
30、握会诊指征。）申请会诊科室应严格掌握会诊指征。f（2 2）对对住住院院病病人人入入院院三三日日内内诊诊断断不不明明确确或或治治疗疗效效果果差差的的病病人人应应组组织织科科内内会会诊诊；对对住住院院病病人人入入院院3 3日日以以上上，5 5日日以以内内诊诊断断不不明明确确或或治治疗疗效效果果差差的的病病人人应应组组织织科科间间会会诊诊；对对住住院院病病人人入入院院5 5日日以以上上，7 7日日以以内内诊诊断断不不明明确确或或治治疗疗效效果果差差的的病病人人应应组组织织全全院院会会诊诊；对对7 7日日仍仍不不能能明明确确诊诊断断或或全全院院会会诊诊没没有解决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。有解
31、决问题的病人应要求院外会诊或转院治疗。f（3 3）对对门门诊诊病病人人经经2 2次次就就诊诊仍仍诊诊断断不不明明或或治治疗疗效效果果差差的的，在第在第3 3次就诊时应组织门诊会诊；次就诊时应组织门诊会诊；f（4 4）对对疑疑难难病病例例、危危重重病病人人、特特殊殊病病人人、自自己己要要求求会会诊诊的病人应及时组织会诊。的病人应及时组织会诊。会诊要求会诊要求f（5 5）对对病病情情突突然然变变化化的的病病人人，有有医医疗疗纠纠纷纷苗苗头头的的病病人人，可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。可能导致医疗事故的病例要组织急诊会诊。f（6 6）术前诊断不清，医院新开展的手术术前必须会诊。）术前诊断不清
32、，医院新开展的手术术前必须会诊。f（7 7）切切实实提提高高会会诊诊质质量量，做做好好会会诊诊前前的的充充分分准准备备。会会诊诊医医师师应应认认真真做做好好会会诊诊记记录录，提提出出明明确确的的会会诊诊意意见见和和具具体体的的处处理理方方案案，如如遇遇疑疑难难复复杂杂病病例例不不能能处处理理时时，会会诊诊医医师师必必须须立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。立即请示上级医师或科主任协助会诊，以免延误病情。f（8 8）任任何何科科室室或或个个人人不不得得以以任任何何理理由由或或借借口口拒拒绝绝按按正正常常途径邀请的各种会诊要求。途径邀请的各种会诊要求。f（9 9）各级会诊医师应遵循首诊
33、医师负责制。）各级会诊医师应遵循首诊医师负责制。分级会诊的规定分级会诊的规定f（1 1）会会诊诊级级别别：将将各各种种类类型型的的会会诊诊分分为为三三个个级级别别，即即一一级级会会诊诊、二二级级会会诊诊、三三级级会会诊诊。医医师师在在填填写写会会诊诊申申请请单单时时必必须须在在会会诊诊单单上上方方注注明明会会诊级别。诊级别。f（2 2）分级会诊的指征：）分级会诊的指征：f一一级级会会诊诊：指指病病情情复复杂杂和和特特殊殊、危危重重疑疑难难病病例例，涉涉及及多多专专业业学学科科的的跨跨科科疾疾病病，大大型型手手术术和和高高难难度度复复杂杂手手术术等等的的会会诊诊，决决定定转转科科治治疗疗的的病病
34、人人。一级会诊必须要申请科室主任同意并签字。一级会诊必须要申请科室主任同意并签字。f二二级级会会诊诊：指指本本科科室室专专业业不不能能处处理理合合并并有有其其他他专专业业疾疾病病的的一一般般病病人人和和急急诊诊病病人人，需需要要他他科科指指导导和和协协助助时时的的会会诊诊（如如术术前前检检查查发发现现心心电电图图轻轻度度异异常常或或肺肺功功能能轻轻度度损损害害等等）。二二级级会会诊诊可可由由主主治治医医师师、二二线线值值班班医医师同意并签字。师同意并签字。f三三级级会会诊诊：指指轻轻病病人人涉涉及及其其他他专专业业或或专专科科检检查查的的普普通通会会诊诊（如如阑阑尾尾炎炎病人做妇检，内科请外科
35、换药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。病人做妇检，内科请外科换药等）。三级会诊由主治医师同意并签字。5.5.危重病人抢救制度危重病人抢救制度f（1 1）对对危危重重患患者者，应应做做到到详详细细询询问问病病史史，准准确确掌掌握握体体征征，密切观察病情变化，及时进行抢救。密切观察病情变化，及时进行抢救。f（2 2）抢抢救救工工作作应应由由值值班班医医师师、护护士士长长负负责责组组织织和和指指挥挥，并并将将病病情情及及时时报报告告上上级级医医师师，科科主主任任或或主主任任医医师师应应亲亲自自到到场场指指导导和和协协助助抢抢救救，遇遇有有疑疑难难问问题题，及及时时邀邀请请会会诊诊，对对重重大大抢抢
36、救救或或特特殊殊情情况况（如如查查无无姓姓名名、地地址址者者，无无经经济济来来源源者者）须立即报告医务须立即报告医务科科和主管院长。和主管院长。f（3 3）凡凡属属危危重重抢抢救救病病人人，主主管管医医师师应应填填写写病病重重（危危）通通知知单单，一一式式二二份份，交交家家属属一一份份，病病历历保保留留一一份份。在在抢抢救救过过程程中中，应应按按规规定定作作好好各各项项抢抢救救记记录录，若若因因抢抢救救来来不不及及记记录录时，须在抢救结束后时，须在抢救结束后6 6小时内补记。小时内补记。f（4 4）各各科科应应有有抢抢救救室室，抢抢救救车车及及抢抢救救器器械械专专人人保保管管，作作好好急急救救
37、、抢抢救救药药品品、器器械械的的准准备备工工作作，随随时时检检查查、随随时时补补充充。药药剂剂科科、器器械械科科、总总务务科科和和各各科科室室应应保保证证药药品品、器器械械的正常供应，便于工作。的正常供应，便于工作。f（5 5）抢抢救救时时，当当班班医医护护人人员员要要及及时时到到位位，按按照照各各种种疾疾病病的的抢抢救救程程序序进进行行工工作作。护护士士在在医医生生未未到到以以前前，应应根根据据病病情情，及及时时做做好好各各种种抢抢救救措措施施的的准准备备，如如吸吸氧氧、吸吸痰痰、人人工工呼呼吸吸、建建立立静静脉脉通通道道等等。护护士士在在执执行行医医生生的的口口头头医医嘱嘱时时，应应复复述
38、述一一遍遍，认认真真、仔仔细细核核对对抢抢救救药药品品的的药药名名、剂剂量量，抢抢救救时时所所用用药药品品的的空空瓶瓶，经经二二人人核核对对后后方方可可弃弃去去。危危重重病病人人就就地地抢抢救，病情稳定后，方可移动。救，病情稳定后，方可移动。f（6 6）抢抢救救时时，非非抢抢救救人人员员及及病病人人家家属属一一律律不不得得进进入入抢抢救救室室或或抢抢救救现现场场，以以保保持持环环境境安安静静，忙忙而而不不乱乱。抢抢救救完完毕毕，整整理理抢抢救救现现场场，清清洗洗抢抢救救器器械械，按按常常规规分分别别消消毒毒以以便便备备用用，清点抢救药品，及时补足，抢救物品合格率要达到清点抢救药品，及时补足，抢
39、救物品合格率要达到100%100%。f（7 7）若若遇遇特特殊殊情情况况超超出出一一科科范范围围或或本本科科力力量量不不足足时时，科科室室之之间间应应支支援援配配合合，必必要要时时医医院院成成立立临临时时抢抢救救组组织织，加加强强抢救工作。抢救工作。f（8 8）各各有有关关科科室室遇遇有有危危重重病病人人的的检检查查、治治疗疗、取取药药、住住院院等等均均应应及及时时处处理理，不不得得过过分分强强调调手手续续，以以免免延延误误抢抢救救。不不得得因因抢抢救救而而忽忽视视正正规规操操作作和和传传染染病病人人的的消消毒毒隔隔离离以以免免造造成事故和交叉感染。成事故和交叉感染。f（9 9）凡凡遇遇有有重
40、重大大灾灾害害、事事故故抢抢救救，接接到到病病人人或或省省、市市卫卫生生厅厅（局局）的的呼呼叫叫时时，应应服服从从医医院院统统一一组组织织，立立即即准准备备，随随叫叫随随到到。若若把把病病人人接接运运回回院院抢抢救救，本本专专业业无无法法加加床床时时，找找到到其其他他专专业业借借床床，必必须须无无条条件件服服从从。总总值值班班有有权权协协调调处处理理，如如被被借借床床科科室室有有空空床床而而拒拒绝绝不不借借，一一切切责责任任由由该该科科室室负责。负责。6.6.手术分级管理制度手术分级管理制度住院医师：取得执业医师资格后的医师住院医师：取得执业医师资格后的医师 主治医师：取得主治医师资格后的医师
41、主治医师：取得主治医师资格后的医师 正副主任医师：取得相应资格后的医师正副主任医师：取得相应资格后的医师（1 1 1 1）医师医师医师医师分级分级分级分级四级手术三级手术二级手术一级手术 （2 2）手术分级管理制度手术分级管理制度手术根据复杂程度分为手术根据复杂程度分为f一一级级手手术术：技技术术难难度度较较低低、手手术术过过程程简简单单、风风险险度度较较小小的的普通常见的基本手术。普通常见的基本手术。f二二级级手手术术：技技术术难难度度一一般般、手手术术过过程程不不复复杂杂、风风险险度度中中等等的手术。的手术。f三三级级手手术术：技技术术难难度度较较大大、手手术术过过程程较较复复杂杂、风风险
42、险度度较较大大的、疑难重症大手术。的、疑难重症大手术。f四四级级手手术术：技技术术难难度度大大、手手术术过过程程复复杂杂、风风险险度度大大的的手手术术，可可能能引引起起司司法法纠纠纷纷的的、重重大大疑疑难难手手术术，新新开开展展的的重重大大手手术术、残废性手术、科研项目。残废性手术、科研项目。手术批准权限手术批准权限 决定手术治疗方式、参加人员及具体分工决定手术治疗方式、参加人员及具体分工：f一、二、三级择期手术由科主任批准一、二、三级择期手术由科主任批准f急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。急诊手术由二线值班医师批准，三级及以上须科主任批准。f四级手术由医务科及主管院长批准。
43、四级手术由医务科及主管院长批准。f二二级级以以上上手手术术须须术术前前讨讨论论，四四级级以以上上手手术术，须须科科内内讨讨论论，科科主主任任签签字字后后报报医医务务部部和和分分管管院院长长审审批批，由由副副主主任任医医师师以以上上人人员员签签发发手手术术通通知知单单。此此外外，在在急急诊诊或或紧紧急急情情况况下下，为为抢抢救救病病员员生生命命，经经治治医医师师应应当当机机立立断断，争争分分夺夺秒秒积积极极抢抢救救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。f各各级级医医师师开开展展规规定定范范围围外外手手术术由由所所在在科科室室根根据据其其
44、实实际际工工作作能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。能力和水平测定后报医务部审核，批准后方可执行。f对对连连续续两两年年发发生生两两起起以以上上（含含两两起起）医医疗疗纠纠纷纷、差差错错的的医医师师，经经医医务务部部审审查查，分分管管院院领领导导审审批批，由由医医务务部部正正式式通通知知当当事事医医师师手手术术级级别别降降一一级级使使用用，直直至至取取消消手手术术资资格格。重重新新恢恢复复手手术术级级别别，须须经经个个人人申申请请、科科室室同同意意、医医务务部部审审查查、分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。f若若遇遇
45、紧紧急急特特殊殊情情况况，医医师师超超范范围围开开展展与与职职、级级不不相相称称的的手手术术，需需请请示示科科主主任任批批准准后后进进行行，并并报报总总值值班班备备案案。术术后后2424小时内补办书面手续。小时内补办书面手续。f各各科科室室根根据据本本科科实实际际情情况况制制定定本本专专业业手手术术具具体体分分级级标标准准，并确定各级手术人员，经医务部组织专家讨论审批后执行。并确定各级手术人员，经医务部组织专家讨论审批后执行。7.7.术前病例讨论制度术前病例讨论制度f（1 1）术术前前讨讨论论会会议议一一般般由由科科主主任任医医师师或或副副主主任任医医师师以以上上人人员员主主持持，科科内有关医
46、师参加。内有关医师参加。f（2 2）凡凡中中级级以以上上手手术术（即即二二级级以以上上手手术术）和和新新开开展展的的手手术术，都都需需认认真真进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。进行术前讨论和周密准备，必要时邀请麻醉科及有关人员参加。f（3 3）讨讨论论时时由由经经治治医医师师报报告告病病例例（包包括括一一切切检检查查资资料料），提提出出诊诊断断与与鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。鉴别诊断、手术指征及术前准备情况，然后由分管主治医师补充。f（4 4）术术前前提提出出手手术术方方案案，预预计计术术中中可可能能出出现现的的意意外外及及其其并并发发症症，
47、以以及及相应的预防措施和应急处理预案。相应的预防措施和应急处理预案。f（5 5）讨讨论论时时应应充充分分发发表表意意见见，全全面面分分析析，任任何何意意见见均均应应有有充充分分的的理理论论根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。根据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。f（6 6）术前讨论意见及结论应及时记入病历。术前讨论意见及结论应及时记入病历。8.8.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度f(1 1)病人死亡后，必须在病人死亡后，必须在死亡后一周内死亡后一周内进行死亡病例讨论。进行死亡病例讨论。f(2 2)涉涉及及纠纠纷纷和和刑刑事事案案件件的的死死亡亡病病例例必必须须在在6 6小小时
48、时内内完完成成死死亡病例讨论。亡病例讨论。f(3 3)参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。参加死亡病例讨论的人员由科室负责人根据情况决定。f(4 4)死亡病例讨论程序：死亡病例讨论程序：fA A讨论前经治医师必须完成死亡记录。讨论前经治医师必须完成死亡记录。fB B讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、讨论时经治医师汇报病情摘要、治疗经过、死亡原因。死亡原因。fC C讨讨论论内内容容应应包包括括：诊诊断断；治治疗疗；死死亡亡原原因因；应应吸取的经验教训。吸取的经验教训。死亡讨论记录：死亡讨论记录：f（1 1）各各科科建建立立专专用用死死亡亡讨讨论论记记录录本本，在在进进行行死死亡亡
49、病病例例讨讨论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。论时，指定人员在死亡讨论记录本上按要求进行记录。f（2 2）死死亡亡讨讨论论记记录录本本应应指指定定专专人人保保管管，未未经经主主管管院院长长或或医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。医务部同意，科室外任何人员不得查阅或摘录。f（3 3）经经治治医医师师根根据据讨讨论论发发言言内内容容进进行行综综合合整整理理，经经科科主主任或主持人审阅签字后，附在病历上。任或主持人审阅签字后，附在病历上。9.9.查对制度查对制度临床各科室：临床各科室：f(1 1)开开医医嘱嘱、处处方方或或进进行行治治疗疗时时，应应查查对对病病员员姓姓名名、性性别
50、别、住住院院号号（门门诊号）。诊号）。f(2 2)执执行行医医嘱嘱时时要要进进行行“三三查查八八对对一一注注意意”：操操作作前前查查、操操作作中中查查、操操作作后后查查。对对床床号号、姓姓名名和和服服用用药药的的药药名名、剂剂量量、效效期期、浓浓度度、时时间间、用法。用法。并注意用药后的反应并注意用药后的反应。f(3 3)清清点点药药品品时时和和使使用用药药品品前前，要要检检查查质质量量、标标签签、失失效效期期和和批批号号，如如不符合要求，不得使用。不符合要求，不得使用。f(4 4)给给药药前前要要注注意意询询问问有有无无过过敏敏史史；使使用用毒毒、麻麻、限限剧剧药药时时要要经经过过反反复复核