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1、嗜血细胞综合症护理(hl)查房泉州市儿童医院七病区泉州市儿童医院七病区2016年年11月月28日日 第一页，共24页。一.概述(i sh)噬血细胞综合症（噬血细胞综合症（HPSHPS）亦称噬血细胞性淋巴组织细）亦称噬血细胞性淋巴组织细胞增生症，是一类免疫胞增生症，是一类免疫(miny)(miny)调节异常综合症，调节异常综合症，是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫是一种多器官、多系统受累，并进行性加重伴免疫(miny)(miny)功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，代表一功能紊乱的巨噬细胞增生性疾病，代表一组病原不同的疾病。通常与穿孔素依赖的细胞毒功组病原不同的疾病。通常与穿孔素依赖的细胞毒
2、功能缺陷有关，儿童和婴儿期高发。其特征是发热，能缺陷有关，儿童和婴儿期高发。其特征是发热，肝脾肿大，全血细胞减少。肝脾肿大，全血细胞减少。流行病学以儿童多见，病情常发展迅速，若不及时流行病学以儿童多见，病情常发展迅速，若不及时诊断及治疗则预后很差。诊断及治疗则预后很差。7 7天天55年，平均存活时间年，平均存活时间8 8周周第二页，共24页。2或称家族性HPS，为常染色体隐性遗传病，发病年龄早、可能有阳性家族史，80%的患者在2 岁以前发病,仅有30%的家族性HPS 在生前被确诊。其发病和病情加剧常与感染有关。穿孔素依赖(yli)的细胞毒功能缺陷视为其主要发生机制。原发性继发性二.病因(bng
3、y n)分类1.感染相关性噬血细胞综合征2.肿瘤相关性噬血细胞综合征3.药物(yow)相关性噬血细胞综合征4.免疫相关性噬血细胞综合征常见病因为感染、实体瘤和血液系肿瘤、药物、红斑狼疮、及免疫缺陷等。可分为：第三页，共24页。3 遗传缺陷发病机制 T细胞、NK细胞功能缺陷 病原体来源的抗原持续刺激淋巴细胞 感染因素 活化的T细胞、NK细胞持续增多Th1细胞活化 分泌细胞因子 肿瘤细胞 肿瘤细胞 (IFN-、GMCSF）活化巨噬细胞 活化的T细胞、巨噬细胞浸润(jnrn)组织同时分泌 细胞因子（TNF、IL1、IL6等 组织损伤 第四页，共24页。4四、临床表现四、临床表现发热(f r)肝、脾肿
4、大一过性皮疹(pzhn)淋巴结肿大早期多见发热，为高热(gor)-稽留热、驰张热或不规则热。体温峰值38.5，持续7天以上，可自行下降l明显肿大，且进行性加重可出现黄疸、腹水。20%患者可有一过性皮疹，无特征性，常伴有高热。约一半患儿淋巴结肿大，甚至为巨大淋巴结出血因血小板减少，纤维蛋白原降低及肝功能损害。本病常有出血，可表现为皮肤出血、紫癜、淤斑、鼻衄及其他出血。第五页，共24页。5临床表现临床表现中枢神经(zhngshshnjng)系统症状肺部症状(zhngzhung)l晚期多见，表现为兴奋、抽搐、小儿前囟隆起，颈强直、肌张力增高或降低，第6、7对颅神经麻痹、共济失调，偏瘫(pintn)或
5、全瘫，失明和意识障碍颅内压增高。与肺部淋巴细胞和巨噬细胞浸润有关；其它可有乏力、厌食、体重增加、关节痛、胃肠道症状第六页，共24页。6五、实验室检查五、实验室检查(jinch)(jinch)血常规骨髓(su)常规检查和骨髓(su)活检 血生化(shn hu)检查 n全血细胞减少尤其是血小板减少，可合并贫血、中性粒细胞减少或白细胞减少。观察血小板计数的变化，可作为本病活动性的指征。疾病活动期CRP通常明显升高。高甘油三酯血症（通常大于3mmol/L);血清铁蛋白(SF)升高，SF3000微克/L更有诊断意义，其水平可作为判断疾病是否活动及疾病严重程度的指标，ALT、AST、LDH、胆红素升高，白
6、蛋白降低。疾病早期可有反应性组织细胞增生，无肿瘤细胞浸润，随着疾病进展，红系、粒系及巨核细胞系均减少，多有明显的噬血现象，晚期骨髓增生极度下降。骨髓活检可用于鉴别肿瘤相关HLH。第七页，共24页。7实验室检查实验室检查(jinch)(jinch)基因学检测(jin c)及病原学检测(jin c)NK细胞细胞(xbo)活性活性 n在疾病活动期或有肝损害时凝血酶活性可延长。NK细胞活性减低或缺失细胞活性减低或缺失HLH发生的主要机制发生的主要机制 基因学检测是诊断原发性HLH的金标准，病原学监测可协助诊断继发性HLH的原因，其中包括EBV、HIV、支原体、腺病毒等相关检测凝血功能 影像学检查 腹部
7、B超可见肝脾肿大、肝实质损害、腹腔淋巴结增大及肾脏损害第八页，共24页。8六、治疗六、治疗(zhlio)方法方法第九页，共24页。9早期(zoq)治疗1.治疗(zhlio)原则个体化 HLH病 情 凶 险、进 展(jnzhn)迅速不及时治疗其生存时间很少超过2个月，所以早期、恰当和有效的治疗非常重要。疑诊HLH需尽快在最短时间内的（2448小时内）完成所有HLH确诊检查及相关病因学检查，一旦符合诊断标准，或高度怀疑HLH而未完全达到诊 断 标 准，但 病 情 进 展(jnzhn)迅速者应立即开始治疗。目前国际上常用的治疗HLH的化疗方案是HLH-2004方案，但并非所有人均应按照方案使用所有的
8、化疗药物或完成所有的疗程，部分继发性HLH病情较轻，单用短疗程激素便可控制病情，化疗效果不佳者应及时进行造血干细胞移植。.第十页，共24页。102.化疗(hu lio)方案（1）HLH-2004方案：目前国际上多采用方案：目前国际上多采用HLH-2004方案，该方案主要包括地塞米松、依托泊苷和环孢素方案，该方案主要包括地塞米松、依托泊苷和环孢素A。依托泊苷为细胞毒类药物，对单核依托泊苷为细胞毒类药物，对单核吞噬细胞系统细胞吞噬细胞系统细胞的选择性作用强，主要通过促进上述细胞凋亡发挥作用。的选择性作用强，主要通过促进上述细胞凋亡发挥作用。糖皮质激素可以杀死淋巴细胞，抑制细胞因子产生，诱糖皮质激素
9、可以杀死淋巴细胞，抑制细胞因子产生，诱导抗原递呈细胞。环孢素导抗原递呈细胞。环孢素A对对T细胞有明显抑制作用。细胞有明显抑制作用。（2）继发性）继发性HLH原发病的治疗：感染相关原发病的治疗：感染相关HLH需在化需在化疗的同时根据感染源进行抗感染治疗。疱疹类病毒通常疗的同时根据感染源进行抗感染治疗。疱疹类病毒通常使用更昔洛韦，在治疗过程中密切监测病毒抗体或使用更昔洛韦，在治疗过程中密切监测病毒抗体或DNA，一旦出现病毒复制，一旦出现病毒复制(fzh)则提示则提示HLH有可能复有可能复发，若有症状可以重新加用抗病毒治疗。发，若有症状可以重新加用抗病毒治疗。第十一页，共24页。11七、现病史(bn
10、 sh)患者(hunzh)，男，。诊断：血常规：肝功能：血凝四项：第十二页，共24页。12 3.3.体液体液(ty)(ty)过过多多 2.2.皮肤皮肤(p f)(p f)粘膜完整性受粘膜完整性受损损 4.4.营营养养(yngyng)(yngyng)失失调调1.1.体温过高体温过高 与自身疾病或与感染有关与血小板减少、皮肤皮疹有关与低蛋白血症有关低于机体需要量 与疾病消耗增多、摄入量少 及化疗后食欲下降有关七、常见护理诊断及问题第十三页，共24页。13 5.5.有感染有感染有感染有感染(gnrn)(gnrn)的危险的危险的危险的危险 6.6.焦虑焦虑焦虑焦虑(jiol)(jiol)和恐惧和恐惧和
11、恐惧和恐惧 与疾病导致粒细胞减少(jinsho)、使用激素及化疗导致免疫力低下有关。与病情危重及家长疾病的知识缺乏有关 七、常见护理诊断及问题7.7.潜在并发症潜在并发症 出血、多脏器功能衰竭及药物副作用等出血、多脏器功能衰竭及药物副作用等第十四页，共24页。14010203密切检测体温变化，高热时进行物理(wl)降温，必要时遵医嘱予药物降温。保 持 皮 肤 清 洁，及 时 擦 干 汗 液，更 换(gnhun)衣服，防止受凉。保证患儿摄入充足(chngz)水分和热量。体温过高的护理04遵医嘱予使用消炎药物进行病因治疗 第十五页，共24页。15 （2 2）（3 3）（1 1）做好交接班制度，加强
12、巡视，指导注意休息，避免剧烈运动，注意观察皮肤出血点及皮疹(pzhn)出现、消退、分布及颜色等情况。保持患儿床单平整、清洁，保持皮肤清洁，指导应穿宽松柔软的棉质衣服，避免穿化纤类衣物，以减少刺激皮肤。嘱剪短指甲，瘙痒时禁止用力(yng l)搔抓，以免皮肤破损增加，忌热水洗澡、擦澡，避免使用香皂、肥皂、沐浴露等一切化学合成用品。如应用化疗药物时，注意保护血管，观察局部(jb)有无外渗，注意输液速度及患儿情况，如有外渗应保留针管皮肤粘膜完整性受损的护理皮肤粘膜完整性受损的护理 第十六页，共24页。16AB保证患儿足够(zgu)的休息，抬高下肢，增加静脉回心血量，减轻水肿，病情好转或水肿消退后，可以
13、适量增加活动量。定期检查体重、水肿、血压等情况变化，并记录24小时尿量。遵医嘱(yzh)定期抽血生化检查，以了解白蛋白指标。Table of Contents体液过多体液过多(u du)的护理的护理 第十七页，共24页。17给予高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，避免给予高热量、高蛋白、高维生素易消化食物，避免(bmin)食用刺激性及坚硬食物，宜少量多餐，防止过食用刺激性及坚硬食物，宜少量多餐，防止过饱。饱。Part1营养营养(yngyng)失失调的护理调的护理 Part2为减少恶心、呕吐，避免进食过甜等产气食物(shw)，每次进食以不吐为宜，保证所需营养的摄入。Part3对于化疗的患儿，可通
14、过添加调味品、更换菜式或菜样等方法提高患儿食欲，以保证营养和入量的供给。Part4患儿出现厌食，有口腔溃疡或胃肠道反应严重时，可遵医嘱静脉补充营养。第十八页，共24页。181做好保护性隔离，与感染性疾病患儿分室收治，有条件(tiojin)尽量单独一间。2保持室内空气清新，病房每日进行空气消毒，加强口腔(kuqing)护理，注意个人卫生。3遵医嘱应用抗生素，密切(mqi)监测体温、注意观察咳嗽、咳痰及血象等，以便及时发现感染灶4加强营养支持，注意补充维生素，以增加患儿身体的抵抗力 CONTENTS预防感染的护理第十九页，共24页。19评估患儿家长的文化程度及知识的接受(jishu)能力，选择合适
15、的健康教育方案。1向患儿及家长介绍(jisho)疾病相关知识、治疗方法及治疗效果等。2Contents护理 3针对患儿或家属的顾虑给予解释和指导(zhdo)，帮助家属了解病情、用药的重要性、药物的作用及不良反应，取得配合。4尽可能多的鼓励、表扬患儿，激发患儿积极向上的乐观态度，恢复期可组织一些娱乐活动，增强患儿信心，促使患儿主动接受治疗及护理。心理第二十页，共24页。201卧床休息，保持患儿安静舒适，注意观察患儿皮肤出血点、口腔黏膜或牙龈(yyn)渗血、粪便颜色等情况。2提高静脉穿刺准确度，动作轻柔。拔针后按压穿刺部位时间要长，观察(gunch)有无出血现象。3根据医嘱定期检测血小板及凝血指标
16、，观察有无内脏(nizng)出血及颅内出血的倾向。4严密监测生命体征，观察病情变化，用药期间应观察患儿是否黄疸，定期监测肝功能。定期监测肾功能，观察有无尿频、尿急、血尿等异常情况，嘱多饮水，加快药物代谢和排泄，记录24小时尿量。5加强用药护理，密切观察激素及化疗药物的疗效和副作用，注意可能引起的副作用，如使用激素时注意观察有无库欣综合征、骨质疏松、高血压及应激性溃疡等；使用化疗药物时注意观察患儿有无皮疹、发热、恶心、呕吐、食欲减退、白细胞及粒细胞下降等情况。预防潜在并发症第二十一页，共24页。21嗜血细胞综合征预后(yhu)不良家族性HPS 病程短,预后差,未经治疗者中位生存期约2 个月,仅不
17、到10%的患者生存期 1 年。有的患者经过化疗后可存活9 年以上。但只有异基因造血干细胞移植才能治愈家族性HPS。由细菌感染引起者预后较好,EB 病毒所致者预后最差,其他病毒所致者,其病死率一般在50%左右。肿瘤相关性噬血细胞综合征死亡率几乎为100%。主要死亡原因(yunyn)有出血、感染、多脏器功能衰竭和弥漫性血管内凝血。第二十二页，共24页。22（1）讲解激素及化疗药物治疗）讲解激素及化疗药物治疗(zhlio)对本病的重要性，告知家对本病的重要性，告知家长及患儿激素治疗长及患儿激素治疗(zhlio)引起的外观变化会随着药物剂量的引起的外观变化会随着药物剂量的减小而恢复，使患儿及家长主动配
18、合与坚持按计划用药，千减小而恢复，使患儿及家长主动配合与坚持按计划用药，千万不可随便减量、停用或漏服。万不可随便减量、停用或漏服。(2)预防感染，嘱根据天气变化及时增减衣服，避免到人群集中的预防感染，嘱根据天气变化及时增减衣服，避免到人群集中的公共场所，避免受凉感冒。公共场所，避免受凉感冒。（3）指导家长合理安排膳食，食品应多样化，以增加患儿食欲，）指导家长合理安排膳食，食品应多样化，以增加患儿食欲，少量多餐，注意休息，避免劳累，指导患儿活动时应注意安少量多餐，注意休息，避免劳累，指导患儿活动时应注意安全。全。（4）加强基础护理和个人卫生，保持患儿良好的情绪，有利于）加强基础护理和个人卫生，保持患儿良好的情绪，有利于疾病的康复和复发。疾病的康复和复发。（5）指导家长穿刺部位按压时间要长，以免出现皮下瘀斑。）指导家长穿刺部位按压时间要长，以免出现皮下瘀斑。（6）定期复查血常规，避免预防接种或遵医嘱，定期血液科门）定期复查血常规，避免预防接种或遵医嘱，定期血液科门诊随访、复查。诊随访、复查。健健康康教教育育(jioy)与与出出院院指指导导第二十三页，共24页。23谢谢谢谢(xi xie)大家大家第二十四页，共24页。24