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1、心肺脑复苏术心肺脑复苏术CardiopulrnorgCardiopulrnorg概述概述（三）、刚复苏后患者的处置第三个（三）、刚复苏后患者的处置第三个ABCDABCDA（airway）保证气道通畅B（breathing）给氧、氧疗机械通气C（circulation）评估生命体征D 鉴别诊断二、心肺脑复苏术二、心肺脑复苏术初期复苏：初期复苏：亦称期复苏，基础复苏，即基础生命支持（basic life support BLS）。其目的是迅速恢复循环和呼吸，维持重要器官供氧和供血，维持基础生命活力，为进一步复苏处理创造条件。此期包括通畅气道、人工呼吸、人工循环三部曲，多在事故现场由目击者施术。因此
2、，都应熟练掌握这一基本技术，形成全民复苏队伍，将大大提高复苏成功率。（1）通畅气道（airway）心跳骤停时，由于下颌肌突然松弛，常使舌根后坠，压迫会厌，阻塞气道。因此复苏的第一步必须先设法通畅气道，Normal airway VS Obstructed airway常用方法有：仰头抬頦法：一手置于患者额部加压使后仰，另一手食指、中指托起下頦，使下頦前移，使舌根离开咽后壁，气道方可通畅。仰头抬颈法：单手置额部使头后仰，而另一手抬举后颈部，打开气道。（优于）。疑有颈部损伤者仅托举下頦，不常规使头后仰，以免损伤颈髓。若采取以上方法气道未能通畅，应立即检查气道有无异物堵塞。如义齿、口腔咽部分泌物等，
3、必须及时清除，以通畅呼吸道。（2）人工呼吸 （breathing）心跳骤停20-30秒钟后，呼吸亦随之停止，判断患者有无自主呼吸通过（1）看；患者胸部有无呼吸起伏，（2）听；病人有无呼吸音，（3）感觉；病人口鼻有无气流，确定患者有无自主呼吸。一旦呼吸停止，立即行人工呼吸，以保证氧的输入和二氧化碳排出。(4)Lab:呼吸末二氧化碳 口对口人工呼吸：这是最简便、最及时有效的人工呼吸方法，可使患者血氧饱和度达90%。病人仰卧位，术者将放在病人前额上的拇指、食指夹紧病人的鼻翼，另一手翻开病人口唇以利吹气，深吸气后用双唇包绕病人的嘴唇，用力吹气。直至患者胸廓抬起，然后放松鼻孔，让病人胸廓复原，并有气流从
4、口鼻排出，如此反复进行，每分钟6-8次，潮气量在6-8ml/kg。EAR 口对鼻人工呼吸：病人牙关紧闭或脱臼，脱齿，口唇封闭不严，以及婴幼儿口鼻间距太近和面部受伤者，可行口鼻人工呼吸，方法是：一手压额使病人头部后仰，一手抬頦使病人口唇紧闭深吸气用双唇包绕病人鼻孔吹气，气量、吹气频率同口对口人工呼吸。在人工呼吸开始时，应两次深吸气后大吹气，即不等患者呼气完全，即予连续吹气，这样一来使患者呼吸道保持正压，使肺膨胀，吹气时间为1-1.5秒钟，通气间隙1.5秒钟。单人进行复苏操作时，按压心脏/通气按30：2进行。口对口人工呼吸的并发症是胃胀气，控制吹气量，压迫上腹部可防止其发生。2000CPR指南l口
5、对口人工呼吸口对口人工呼吸2000新指南修订的理论依据部分实验与院前急救研究（比利时脑复苏研究小组）表明仅作胸外按压与传统CPR比较复苏成功率无传统学差异成人CPR最初612分钟并非一定需要正压通气胸外按压CO仅正常25%，减低了维持V/Q所需通气量有效的ECCM，可达150250VTMouth to mask ventilationBAG-Mask ventilation口对面罩，吹气时注意观察婴儿 EAR喉罩(CPR时应用有争论)ENDOTRACHEAL INTUBATION 气管食管联合管（3）人工循环（circulation）人工胸外按压是建立人工循环的主要方法，按压胸骨使胸内压大幅度
6、下降，其中压力梯度方能推动血液循环（胸泵机制）心脏按压的机制心泵机制胸泵机制胸外心脏按压：病人仰卧在地上或硬板床上，头部不应高于心脏水平，双下肢稍抬高以利静脉回心，术者左手掌根置于病人胸骨中下1/3交界处，右手压于左手背上，用手根部按压，肘关节值伸直，手臂与病人胸骨垂直，借助身体重量有节奏地按压，每次使胸骨下陷3-4cm，然后突然解除压力，使胸部自行弹起，但掌根不要离开按压处，每分钟100次，小儿用单手按压，下压2-3cm，每分钟100次，婴儿用拇指按压，下压1-2cm，每分钟100-120次。心脏按压技术细节u部位:胸骨下1/2u100次/min,u按压/放松=1:1 u深度：成人4-5cm
7、 持续有力按压uCC/EAR=15:2 有效按压的判断标准：A、能触到颈A或股A搏动，上肢 收缩压可达60-100mmHg B、颜面、口唇、甲床和皮肤色泽转红润 C、散大的瞳孔缩小，睫毛反射恢复 D、恢复自主呼吸 E、肌肉张力增强，出现吞咽动作，病人有挣扎表现 并发症：肋骨骨折，胸骨骨折，心包积液，肝破裂，肺出血，气胸，脂肪栓塞。注意事项：A、按压部位要正确，勿过高或过低，也不可左右偏斜。B、按压间歇的放松期，术者双手不离开患者胸壁，亦不要在患者胸壁上滑动，以免错位。C、按压均匀有节奏地进行，切忌突然猛击。（4）电击除颤（电复律）除颤瞬间释放高压电流通过心脏，使整个心肌包括所有自律细胞同时除极
8、，从而消除折返激动而终止异位心律，恢复正常窦性心律，是有效去除室颤和快速心律失常的方法。电击去颤lVT 在非外伤性心跳停止中非常普遍l早期除颤是决定存活的重要因素l除颤每拖延1min,生存的希望降低10%l除颤越早越好 l院内心跳停止,电击除颤应在3 Min 内实施。l院外心跳停止,电击除颤应争取在5 Min 内实施Energy for Defibrillationl过低无效l过高导致心肌损伤l非同步去颤l360J，单波 去颤器l200J，双波 去颤器（Zoll)，体内去颤可从5J 开始，10-20J.电极安放位置自动体外去颤器（AED）l常为非医务人员使用l具有心电分析功能l能判断心律和识别
9、室颤l释放双波l去颤速度较慢电击去颤注意事项l电极板下必须放盐水纱布或导电胶l放电前必须让所有人离开病床l在电击期间或电击无效时立即实施CPR（二）中期复苏（二）中期复苏即高级生命支持（advanced life support .ALS）应与初级复苏同时进行，目的是恢复心肺自主功能。主要包括：继续人工心肺复苏；维持心肺功能。气管插管，人工辅助呼吸。迅速建立V通道；复苏药物的应用。血液动力学监测与心电监护。除颤与起搏等。此期多在医院内进行，可利用复苏器械施行复苏。（1）维持有效的换气和循环面罩或气管插管给氧继续有效胸外按压：若有下列情况可行开胸心脏按压：A、胸廓或脊柱畸形，或其它原因所致的心脏
10、移位。B、室壁瘤、心房粘液瘤、严重二尖瓣狭窄、心包填塞等。C、严重肺气肿、气胸、血胸和胸廓挤压伤。D、发生在手术过程或妊娠后期的心脏骤停（2）药物治疗用药目的：A、激发心脏复跳并增强心肌收缩力，如肾上腺素B、防治心律失常，如利多卡因、溴苄安C、纠正急性酸中毒，如碳酸氢钠 D、补充血容量和电解质E、防治脑水肿，如用脱水剂、利尿剂用药途径：A、静脉给药B、气管内给药：a、经气管导管插管；b、环甲膜穿刺C、心内注药：胸骨左缘第4-5肋间，垂直进行，回抽回血流畅时方可注药D、骨髓腔给药心脏药物：A、肾上腺素：是心脏复苏的首选药物，能激发心脏自主收缩，并使心室纤颤由细颤波变为粗颤波，有利于电除颤，每次0
11、.5-1mg，气管内用1mg稀释到10ml后注药，5分钟可反复。B.胺碘酮n适应症:VF 或无脉 VF，三次电击不成功时n剂量:150mg IV 在 10min内注射，然后1mg/min 持续输注 6h,接着 0.5mg/min,最大剂量 2 g/天n若输注过快，导致低血压和心动过缓 C、利多卡因：是抗室性心率失常的首选药，能抑制心室的异位激动，有治疗室颤的作用（称药物除颤），首次剂量1mg/kg，V或气管内给药，继之以40g/kg.min。D、阿托品：具有拮抗副交感神经作用，通过解除迷走神经的张力而加速窦房率和改善房室传导，在心肺复苏中主要用于心脏停搏和电机械分离。阿托品可使室上起搏点异常兴
12、奋，心率，心肌耗氧，梗塞范围扩大，甚至发生室扑或室颤，故应小心，使用剂量0.5-1mg.iv或稀释后气管内给药，5分钟后可重复，总量小于2mg。E、其它药物及输液：a、5%NaHCO3，不主张早期大量应用，根据血气使用，5%NaHCO3。1.5-2ml/kg。b、输液治疗，维持电解质平衡。（3）心电监护，除颤和起搏建立人工呼吸和循环后，宜尽早描记心电图，以明确心跳骤停的性质，并连续监测，以了解迅速变化的心率及其对治疗的反应，利于指导治疗。电起搏：对高度或完全性房室传导阻滞、严重 心动过缓有效,分临时起搏和永久起搏（有电机械分离起搏之效）、心内起搏、食管电极起搏、皮肤电极起搏。（三）后期复苏（三
13、）后期复苏 即后续生命支持，主要是脑复苏，其目的是恢复智能和工作能力，在复苏过程中，近年来特别注意脑的缺血与再灌注损伤的防治。（1）维持循环功能稳定（2）加强呼吸道管理（3）脑复苏（3）脑复苏低温疗法：以头部降温为主，争取在心跳骤停5分钟内用冰帽保护大脑，使头部温度降至280C，肛温降至32-340C，血压稳定，神志不清者可人工冬眠，常用氯丙嗪和异丙嗪各25mg im 或50mg im，当病情稳定，神志逐渐好转，出现听觉时可复温，一般需3-5日。脱水疗法：应在肾功良好，血压维持在80/50mmHg以上使用，常用20%甘露醇、地米、速尿等，一般需用1W。高压脑灌注疗法：迅速升高A压，以改善脑灌注
14、是脑复苏最重要的一环，可采用多巴胺、间羟胺、低右等迅速恢复血压，使收缩压维持在140-160mmHg，一般持续5-10分钟，过久或反复使用，可加重脑水肿。改善脑cell代谢药物：ATP、CoA、胞二磷胆碱、脑活素等。高压氧治疗：将病人置于2-3个大气压的高压氧舱内，能增加血氧含量和氧弥散，提高脑组织氧分压，改善脑缺氧，降低颅内压，有助于脑复苏，宜尽早使用。钙拮抗剂、自由基清除剂和保护脑功能药物的应用。A、钙拮抗剂：能阻止脑缺血后的钙离子向cell内移行，减轻N损害。B、自由基清除剂：可减轻复苏后脑损伤。C、巴比妥类药物：预防和控制抽搐，降低脑耗氧量。（四）并发症和原发病的治疗（四）并发症和原发
15、病的治疗 肺部感染、ARDS、肾功衰等。CPCRCPCR中应注意的几个中应注意的几个问题问题一、心脏骤停的定义一、心脏骤停的定义 cecil内科学第十六版规定：任何心脏病患者或非心脏病患者在未能估计到的时间内，心搏突然停止，即视为心跳骤停。二、判定心跳骤停的标准二、判定心跳骤停的标准意识突然丧失呈深昏迷状态，Ga-scale总评分在3分以下。大A搏动消失。呼吸停止或抽搐样呼吸。心电图表现为心室颤动，心电-机械分离，心室停搏，在心跳骤停的三种类型中，心室颤动最为多见。瞳孔固定及发绀。VTAsystoleElectromechanicaldissociation三三.生存链生存链生存链是指为使受难
16、者获得最佳生存必需的干预措施，在生存链中任何一个环节的中断都决定着EMS的不良结局 复苏存活链包括BLS、ACLS等 强调四早重要环节l尽早到达现场，启动EMSSl尽早CPRl尽早除颤重要环节的关键环节l尽早加强治疗（ACLS)l时间就是生命时间就是生命心博呼吸突然停止后，血液循环终止。脑细胞由于对缺氧十分敏感，一般在循环停止后4-6min大脑即发生严重损害，甚至不能恢复。因此必须争分夺秒，积极抢救。在常温下，心博停止3秒患者感头晕，1020秒即发生晕厥或抽搐，60秒后瞳孔散大，呼吸可同时停止，46min后大脑细胞可发生不可逆损害。因此，要使患者得救，避免脑细胞死亡，以便于心博呼吸恢复后意识也
17、能恢复，就必须在心博停止后立即进行有效的心肺复苏。越早，成活高。四四.脑死亡的确定脑死亡的确定脑死亡的诊断标准如下：自主呼吸停止。深度昏迷：病人的意识完全丧失，对一切刺激全无知觉，也不引起运动反应。但应排除中枢神经抑制剂的过量、体温过低以及代谢障碍或内分泌障碍等所致深度昏迷。脑干反射消失即前庭反射、瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、瞬目和呕吐动作等的消失。脑生物电活动消失，脑电图呈电静止，诱发电位的各波消失。脑循环停止，上述条件经6-12小时观察和重复检查仍无变化，即可确定诊断。五五.心肺复苏的有效指标心肺复苏的有效指标瞳孔：复苏有效时，可见瞳孔由大变小。如由小变大、固定、角膜浑浊，则说明无效
18、。面色（口唇）：复苏有效，可见面色由紫绀转为红润。若变为灰白，则说明无效。颈A搏动：按压有效时，每次按压可以摸到一次搏动，若停止按压，搏动亦消失，应继续进行心脏按压；若停止按压后，脉搏仍然跳动，则说明患者心跳已恢复。神态：复苏有效，可见患者有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚开始抽动，肌张力增加。六六.终止心肺复苏的指标终止心肺复苏的指标现场抢救人员停止现场抢救人员停止CPRCPR的条件为的条件为：自主呼吸及心跳有良好恢复。有其他人接替抢救，或者有医师到场承担了复苏工作。有医师到场，确定患者已死亡。在医院内如有条件确定下列指标，方可考虑终止CPR：脑死亡。无心跳及脉搏。谢 谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！87