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精选优质文档-倾情为你奉上社区老年人服务需求调查表调查人： 调查日期： 年 月 日1、老人姓名： 。2、性 别：男，女。3、年 龄：60周岁以上，90周岁以上且生活困难。4、身体状况：健康，一般，常年生病，卧床不起。5、收入来源：有退休金，享受低保，子女给钱，其他经济来源。6、赡养照料情况：能自给自理，不能自给自理，能自给不自理，不能自给不能自理。7、配偶子女情况：有配偶有子女（子女不在身边，空巢家庭），有配偶无子女，无配偶有子女，无配偶无子女。8、住房情况：有住房，房屋破旧，住子女家，住亲戚家，住邻里房，租房。9、医疗保障：公费医疗，医保，无医疗保障。10、收入水平：月300元以下，月300-500元，月500-1000元，月1000元以上。11、退休前职业：干部，职工，自由职工，无业。12、文化程度：本科及以上，大专，高中，初中及以下，文盲。13、愿居家养老，需求：日间照料，夜间照料，钟点服务，医疗服务，谈心等心理慰藉服务，法律援助，到“星光老年之家”活动。14、愿居机构养老，愿承担月费用：300元以下，月300-500元，月500-1000元，月1000元以上。15、老人类别：优抚对象，劳模，“三无”对象，残疾，低保，其他老人。填表说明：1、本表内容如涉及个人隐私，我们将严格保密；2、请如实填写相关内容，在内打“”或“”；3、表中不尽事项请附文字说明。专心-专注-专业