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1、心力衰竭药物治疗进展及优化策略提提 纲纲一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素一、引起心脏损伤、心力衰竭的因素二、二、目前心力衰竭的药物治疗目前心力衰竭的药物治疗三、心力衰竭治疗的优化策略三、心力衰竭治疗的优化策略四、心力衰竭药物治疗的未来与展望四、心力衰竭药物治疗的未来与展望6、心力衰竭发病机制两大学说、心力衰竭发病机制两大学说一、神经内分泌学说：一、神经内分泌学说：神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。神经内分泌及细胞因子过度激活是导致心力衰竭的因素。治疗原则是：治疗原则是：拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。拮抗过度激活的神经内分泌及细胞因子。已经获得成功有：已经获得成功有：RAS
2、S系统系统、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。、交感神经儿茶酚胺系统、利尿剂等。新增加的是：新增加的是：盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)，依普利酮，依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）正在研究的是：正在研究的是：r-BNP二、负荷心肌病学说：二、负荷心肌病学说：心力衰竭核心是心脏和心力衰竭核心是心脏和/或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是或心肌细胞负荷过重引起心肌病样改变，本质是能量饥饿。能量饥饿。治疗原则是：治疗原则是：改善能量代谢改善能量代谢药物很多，但是都缺乏循证医学证据。药物很多，但是都缺乏循证医学证据。ESC G
3、uidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012二、二、目前心力衰竭的药物治疗目前心力衰竭的药物治疗1、当代心力衰竭的药物治疗的、当代心力衰竭的药物治疗的四大基石四大基石1）、拮抗系统类药物：）、拮抗系统类药物：、醛固酮拮抗剂、醛固酮拮抗剂 是目前心衰治疗的是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低类推荐药物，可降低NYHA II IV级级HF患者死患者死亡率亡率%。A类证据。类证据。）、）、-受体阻滞剂：受体阻滞剂：是目前心衰治疗的是目前心衰治疗的 I 类推荐药物，可降低类推荐药物
4、，可降低NYHA II IV级级HF患者死亡率患者死亡率 34%35%。A类证据。类证据。）、洋地黄类强心剂）、洋地黄类强心剂 不不降低降低NYHA II IV级级HF患者死亡率，也不增加死亡率。患者死亡率，也不增加死亡率。B类证据。类证据。）、利尿剂）、利尿剂 TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII(CIBIS-II):arandomisedtrial.Lancet.1999;353:913.TheMERIT-HFInvestigators.Lancet353.2001-2007.1999.2、药物治疗新进展、药物治疗新进展一、利尿剂：一、利尿剂：一
5、、利尿剂：一、利尿剂：除外常用以外，除外常用以外，新添盐皮质激素受体拮抗剂新添盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮（依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists(MRAs)）。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄试验人群：即年龄75岁、岁、2型糖尿病、左室射血分数（型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估、估计肾小球滤过率（计肾小球滤过率（eGFR）60ml/（min1.73m2）和收缩压）和收缩压123mmHg。二、窦房结抑制剂（二、窦房结抑
6、制剂（二、窦房结抑制剂（二、窦房结抑制剂（sinusnodeinhibitorsinusnodeinhibitor）：）：）：）：伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradineivabradine）SHIFT心脏重构亚组分析随访心脏重构亚组分析随访8个月的结果：个月的结果：窦性心律窦性心律70/分，性功能分，性功能II-IV级，左室收缩末容量指数（级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少）平均减少13ml，且心血管死亡及再，且心血管死亡及再住院率显著降低。住院率显著降低。三、补充神经内分泌因子之不足？三、补充神经内分泌因子之不足？r-BNP，急性血流动力学紊乱，急性血流动力学紊乱四、中医中
7、药：四、中医中药：芪苈强心胶囊芪苈强心胶囊等等ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012三、心力衰竭治疗策略的优化三、心力衰竭治疗策略的优化1、急性血流动力学恶化阶段、急性血流动力学恶化阶段（急性心力衰竭）（急性心力衰竭）NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，级，不能平卧，下肢水肿，心力衰竭心力衰竭C期、期、D期期 1）治疗目标：稳定血流动力学）治疗目标：稳定血流动力学 2）药物治疗措施：）药物治疗措施：强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西孟强心：毛地黄、钙离子增敏剂左西
8、孟旦、增加旦、增加cAMP药物药物 利尿：利尿剂、利尿：利尿剂、rBNP 扩张血管：扩张血管：NO提供剂提供剂,a受体拮抗剂受体拮抗剂 3）CPAP（Continuous positive airway pressure）：）：减少减少22的气管插管，的气管插管，13的死亡风的死亡风险险 4）IABP 5）超滤）超滤2、血流动力学相对稳定阶段、血流动力学相对稳定阶段（慢性阶段）（慢性阶段）1）方案）方案1：NYHA II-III级，心力衰竭级，心力衰竭C期，可平卧，无下肢水肿期，可平卧，无下肢水肿 -受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEIARB，可加长效，可加长效或者缓释或者缓释NO提供剂提供剂（H-
9、ISDN）。）。2）方案）方案2：NYHA III-IV级，心力衰竭级，心力衰竭C期，可平卧，下肢水肿期，可平卧，下肢水肿 -受体阻滞剂受体阻滞剂+ACEIARB+毛地黄毛地黄+利尿剂利尿剂+醛固酮拮抗剂醛固酮拮抗剂（依普利酮）依普利酮），可加长效，可加长效或者缓释或者缓释NO提供剂（提供剂（H-ISDN）。）。注意事项：注意事项：1）血压：）血压：SBP大于大于90，或者脉压大于等于，或者脉压大于等于30；2）心率：大于）心率：大于55次次/分分3）-受体阻滞剂增加剂量和停药问题受体阻滞剂增加剂量和停药问题4）-受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI、ARB的目标剂量问题的目标剂量问题5）毛地黄、
10、利尿剂用药物时间问题）毛地黄、利尿剂用药物时间问题6）NO提供剂的应用问题提供剂的应用问题7）中药应用问题）中药应用问题3、D期心力衰竭期心力衰竭（终末阶段）（终末阶段）NYHA IV级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹级，不能平卧，下肢水肿，胸、腹腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措腔积液，心包积液，上述急性阶段治疗措施效果不佳，此期应该与施效果不佳，此期应该与C期难治性心力衰期难治性心力衰竭区别。如果治疗效果好，不能诊断竭区别。如果治疗效果好，不能诊断D期。期。除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：除急性血流动力学紊乱阶段治疗措施外，目前有效的治疗：1）心脏移植）心脏移植2）LVA
11、D（左室辅助装置）（左室辅助装置）3）可应用增加）可应用增加cAMP药物药物4、ESC指南治疗优化流程指南治疗优化流程1、利尿剂、利尿剂+ACEI（或（或ARB）+beta-blocker心脏功能仍然II-IV级是是否否依普利酮（依普利酮（mineralocorticoidreceptorantagonists）心脏功能仍然II-IV级LVEF35%窦性心律70/分伊伐布雷定（伊伐布雷定（ivabradine）心脏功能仍然心脏功能仍然II-IV级，级，LVEF35%QRS120ms是是否否是是是是否否否否是是是是CRT-P/CRT-D否否CRT-P/CRT-D心脏功能仍然II-IV级地高辛地高
12、辛+H-ISDN终末阶段终末阶段：LVAD、心脏移植、心脏移植治疗不变，无特殊治疗不变，无特殊是是否否四、心力衰竭治疗的未来与展望四、心力衰竭治疗的未来与展望（一）（一）2011年心力衰竭药物治疗年心力衰竭药物治疗 新成果盘点新成果盘点1）依普利酮对）依普利酮对NYHA级高危患者有效。级高危患者有效。EMPHASIS-HF试验亚组分析结果：主要复合终点事件发生率均显著降低。试验人群：即年龄75岁、2型糖尿病、左室射血分数（LVEF）30%、估计肾小球滤过率（eGFR）60 ml/（min1.73m2）和收缩压123 mmHg。2）伊伐布雷定长期应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活）伊伐布雷定长期
13、应用可使心衰患者心脏重构逆转和生活质量提高。质量提高。SHIFT心脏重构亚组分析随访亚组分析随访8个月的结果个月的结果：窦性心律70/分，性功能II-IV级，左室收缩末容量指数（LVESVI）平均减少13 ml，且心血管死亡及再住院率显著降低。3）决奈达隆不能用于心衰患者。）决奈达隆不能用于心衰患者。决奈达隆可显著升高中重度心衰伴心房颤动（房颤）患者病死率，还可使血肌酐水平显著升高。（二）（二）2012 ESC 急、慢性心力衰竭急、慢性心力衰竭治疗指南六大进展治疗指南六大进展(i)盐皮质激素受体拮抗剂盐皮质激素受体拮抗剂(MRAs)依普利酮：依普利酮：an expansion of the i
14、ndication for mineralocorticoid(aldosterone)receptor antagonists(MRAs);(ii)窦房结抑制剂（窦房结抑制剂（sinus node inhibitor）伊伐布雷定（）伊伐布雷定（ivabradineivabradine）a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;(iii)CRT 新适应症：见后新适应症：见后 an expanded indication for cardiac resynchronization therapy(CRT);(iv)心力衰竭血
15、运重建：心力衰竭血运重建：new information on the role of coronary revascularization inHF;(v)心室辅助装置：心室辅助装置：recognition of the growing use of ventricular assist devices;(vi)经导管瓣膜急重介入治疗：经导管瓣膜急重介入治疗：the emergence of transcatheter valve interventions.(iii)CRT 新适应症：新适应症：In patients who are expected to survive with goo
16、d functional status for 1 year:IIa CRT should be considered in those in NYHA functional class III or IV with an EF 35%,irrespective of QRS duration,to reduce the risk of worsening of HF IIb CRT may be considered in those in NYHA functional class II with an EF 35%,irrespective of QRS duration,to redu
17、ce the risk of worsening of HF.（三）生力军（三）生力军-中医中药？中医中药？1、优势、优势 整体观念整体观念 多靶效应多靶效应 历史悠久历史悠久2、是理论的继承还是再建？、是理论的继承还是再建？3、结果评价标准？、结果评价标准？小结：心力衰竭治疗的发展历程小结：心力衰竭治疗的发展历程2003CHARM-Added利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物利尿剂和洋地黄类药物+ACEIs+ACEIs相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低18%18%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低4.8%4.8%+Beta
18、blockers+Betablockers相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低38%38%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低3.7%3.7%ARBsARBs(candesartan(candesartancilexetil)cilexetil)相对风险降低相对风险降低相对风险降低相对风险降低16%16%心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低心律失常死亡降低3.6%3.6%CRT30%CRT30%生存率生存率1999(MERIT-HF)1990s(SOLVD)1890s1990s中医中药？中医中药？%谢谢 谢！谢！结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！25