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1、第三军医大学大坪医院(yyun)ICU 周健从代谢角度看危重症患者(hunzh)的血糖管理第一页，共49页。目录(ml)ICU血糖控制(kngzh)的目标和方法ICU血糖控制(kngzh)的现状ICU血糖管理与肠内营养选择第二页，共49页。我国研究(ynji)显示，65%危重症患者存在血糖异常随机(suj)血糖值范围不同随机(suj)血糖值的急危重症患者所占比例(%)赵玲,陶志敏.中国实用医学,2008;3(33):71-7265%危重症患者存在血糖异常危重症患者存在血糖异常第三页，共49页。高血糖、低血糖以及血糖波动是ICU危重症患者死亡(swng)的危险因素Sechterberger MK
2、1,Bosman RJ,Oudemans-van Straaten HM,et al.The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality:a retrospective cohort study.Crit Care.2013 Mar 19;17(2):R52TextTextinhereinhere高血糖高血糖血糖血糖(xutn(xutng)g)波动波动低血糖低血糖ICU危重症患者的死亡(swng)风险第四页，共49页。应激性高血糖可引
3、起(ynq)多种并发症视网膜病变脑血管意外神经病变肾病急性肾衰竭多神经病变延长机械通气输血需求败血症和伤口感染缺血/梗塞血液动力学损害心律失常Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807应激性高血糖急性并发症慢性并发症第五页，共49页。应激性高血糖患者(hunzh)死亡风险更高Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807与血糖正常人群相比(xinb)，死亡风险增加的倍数*P0.05，vs.血糖(xutng)正常人群在一项综述性研究中共考察了1886例住院患者，按照糖耐量正常、先前已知患有糖尿病、新诊断糖尿病(空腹血糖7mmol
4、/l或两次随机血糖均11.1mmol/l)分为三个层次在调整了年龄、BMI、性别、高血压、冠心病、感染、肾衰，以及ICU入院等因素后与糖耐量正常的患者相比，新诊断的与糖耐量正常的患者相比，新诊断的糖尿病患者死亡风险增加了糖尿病患者死亡风险增加了18.3倍倍（p0.05）已知患有糖尿病患者的死亡风险仅已知患有糖尿病患者的死亡风险仅增加了增加了2.7倍（倍（p0.05）第六页，共49页。低血糖增加(zngji)危重症患者的死亡风险0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%）7070-8080-9090-100100-110300290-300280-290270-28026
5、0-270250-260240-250230-240220-230210-220200-210190-200180-190170-180160-170150-160140-150130-140120-130110-10mmol/L时，应启动胰岛素治疗n若开始胰岛素治疗，对大多数患者来说血糖应维持在7.810.0mmol/Ln胰岛素静脉输注治疗是危重患者控制和维持血糖的理想治疗方案n推荐采用行之有效的和保证安全的胰岛素输注方案，避免低血糖的发生n必须(bx)密切监测血糖，以达到最佳的血糖控制并避免低血糖Moghissi ES,et al.Endocr Pract.2009 May-Jun;15(
6、4):353-69第十七页，共49页。ADA：糖尿病医学诊疗实用(shyng)标准纲要-2012危重症患者：对持续性高血糖患者应该立即开始胰岛素治疗(zhlio)，起始阈值不超过180mg/dL(10mmol/L)。一旦开始胰岛素治疗(zhlio)，对于大多数危重症患者，推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L)(A)更严格的目标，如110140mg/dL(6.17.8mmol/L)对某些患者可能是合适的，只要在无显著低血糖的前提下能达到这一目标(C)重症患者需要静脉使用胰岛素，这已被证实是安全有效的，其可将血糖控 制在目标范围，且不会增加严重低血糖的风险(E)Americ
7、an Diabetes Association.Diabetes Care 2012;35(Suppl.1):S11S63第十八页，共49页。2013 ACP指南修订(xidng)了对住院患者的血糖控制目标值 的推荐Qaseem A,et al.Inpatient Glycemic Control:Best Practice Advice From the Clinical Guidelines Committee of the American College of Physicians.Am J Med Qual.2013 Jun 7最佳最佳实践建践建议：1.内科或外科重症内科或外科重症监
8、护病房病房应用胰用胰岛素治素治疗时，控制血糖目，控制血糖目标是是7.811.1mmol/L(140200mg/dL)2.应避免血糖低于避免血糖低于7.8mmol/L(140mg/dL)，因，因为血糖低于血糖低于该目目标时，低血糖危害性增加低血糖危害性增加第十九页，共49页。小结(xioji)n关注危重病期间的血糖变化并予以控制n对于危重症患者，国内外指南(zhnn)均放宽其血糖控制目标，推荐血糖范围约为140180mg/dL(7.810mmol/L)第二十页，共49页。目录(ml)ICU血糖控制(kngzh)的目标和方法ICU血糖控制(kngzh)的现状ICU血糖管理与肠内营养选择第二十一页，
9、共49页。危重症患者的高血糖发生(fshng)因素应激性应激性高血糖高血糖患者体质疾病因素治疗因素胰腺储备胰岛素抵抗外源性糖皮质激素升压药全胃肠外营养肠道营养儿茶酚胺类下丘脑-垂体-肾上腺轴激活作用炎性细胞因子脂毒性Dungan KM,et al.Lancet 2009;373:1798807营养营养(yngyng)治疗如治疗如何选择？何选择？多种因素能引起多种因素能引起(ynq)应激性高血糖的激性高血糖的发生生第二十二页，共49页。危重患者临床营养支持极其(jq)关键供给细胞代谢所需要(xyo)的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能12通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机
10、体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归3可减少净蛋白分解及增加合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症中国重症加强治疗病房危重患者营养支持(zhch)指导意见,2006危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。危重症患者的营养支持是治疗的重要组成部分，也是治疗成功的重要保障。欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予欧洲、美国及国内危重症治疗指南均推荐：重症患者常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：营养支持。危重患者可通过营养支持改善以下内容：第二十三页，共49页。与标准(biozhn
11、)配方相比，使用糖尿病专用肠内营养配方可能更易控制血糖n在一项包含23个研究(784名患者)的系统综述和荟萃分析中显示，糖尿病专用配方能显著降低n餐后血糖升高n个别研究报道糖尿病专用配方使胰岛素的需求降低最高达71%n实现血糖控制，同时无低血糖的证据n与标准配方相比(xin b)，使用糖尿病专用肠内配方可能更易控制血糖Elia M.Diabetes Care 2005,28:2267-2279第二十四页，共49页。高血糖患者肠内营养品需要(xyo)考虑的因素n提供能量(nngling)n控制血糖的配方元素考虑TextTextinhereinhere三大宏量三大宏量元素元素膳食膳食(shnsh)
12、(shnsh)纤纤维维其他微量其他微量元素元素控制血糖第二十五页，共49页。中国推荐：脂肪(zhfng)提供50%的比例危重病人营养支持指导(zhdo)意见，2006版配方配方主要营养物组成主要营养物组成特点特点适用患者适用患者碳水化合物碳水化合物氮源氮源脂肪脂肪整蛋白配方整蛋白配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白长链或中链脂长链或中链脂肪酸肪酸营养完全，可口，营养完全，可口，价廉价廉胃肠道消化功能正常者胃肠道消化功能正常者预消化配方预消化配方糊精糊精短肽或短肽或短肽短肽+氨基酸氨基酸植物油植物油易消化吸收，少渣易消化吸收，少渣胃肠道有部分消化功能者胃肠道有部分消化功能者单体配方单体配方葡萄糖葡萄糖结
13、晶氨基酸结晶氨基酸植物油植物油易消化吸收易消化吸收用于消化功能障碍者用于消化功能障碍者免疫营养配方免疫营养配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加谷氨酸酰、鱼添加谷氨酸酰、鱼油等油等创伤、大手术后患者创伤、大手术后患者匀浆膳匀浆膳蔗糖蔗糖牛奶、鸡蛋牛奶、鸡蛋植物油植物油营养成分全面，接营养成分全面，接近正常饮食近正常饮食肠道的消化吸收功能要求较肠道的消化吸收功能要求较高，基本上接近于正常功能高，基本上接近于正常功能组件膳组件膳单一的营养成分单一的营养成分适合补充某一营养成分适合补充某一营养成分低糖高脂配方低糖高脂配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油脂肪提供脂肪提供50%以上以上热量热量
14、适合糖尿病、通气功能受限适合糖尿病、通气功能受限的重症患者的重症患者高能配方高能配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油热量密度高热量密度高适合限制体液摄入的患者适合限制体液摄入的患者膳食纤维配方膳食纤维配方双糖双糖完整蛋白完整蛋白植物油植物油添加膳食纤维添加膳食纤维适合便秘或腹泻的重症患者适合便秘或腹泻的重症患者不同配方不同配方(pifng)EN制制剂的特点及其适用患者的特点及其适用患者第二十六页，共49页。碳水化合物脂肪种类比例种类比例采用缓释淀粉替代全部或部分麦芽糊精提高果糖含量增加膳食纤维低血糖指数降低碳水化合物占供能比例高单不饱和脂肪酸高多不饱和脂肪酸提高优质脂肪占供能比例(50%)
15、神神经系系统疾病合并糖尿病患者或并疾病合并糖尿病患者或并发(bngf)应激性血糖增高患者适用糖尿病激性血糖增高患者适用糖尿病适用型配方适用型配方(级证据据)其他共识和指南：糖尿病营养配方(pi fng)提供优质脂肪占供能50%1.中华医学会肠外肠内营养学分会.神经系统疾病肠内营养支持操作规范(gufn)共识(2011版).中华神经科杂志.2011,44(11):787-791.2.中华医学会糖尿病学分会,中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)糖尿病适用型肠内营养制剂的特点第二十七页，共49页。高MUFA有利于降低糖代谢异常(ychng)患者的空腹血糖n关于“MU
16、FA对糖代谢患者血糖控制的影响”荟萃分析表明，高MUFA饮食能够显著降低糖代谢异常患者空腹血糖。SchwingshacklL,etal.AnnNutrMetab.2012;60(1):33-4.研究(ynji)高MUFA低MUFA权重(qunzhn)(%)平均偏差平均偏差高MUFA有利对照组有利第二十八页，共49页。研究高MUFA低MUFA权重(%)平均偏差平均偏差高MUFA能够改善(gishn)糖代谢异常患者HbA1cSchwingshacklL,etal.AnnNutrMetab.2011;58(4):290-6.与低MUFA组相比，高MUFA能够改善糖代谢异常患者糖化血红蛋白(HbA1c
17、)高MUFA有利(yul)对照组有利(yul)第二十九页，共49页。高MUFA饮食可以(ky)降低餐后血糖及胰岛素过度分泌n日本的一项研究表明，不论是正常人群还是糖尿病患者，与高碳水化合物相比，高MUFA饮食都能够显著降低餐后血糖浓度及胰岛素过度分泌。YokoyamaJ,etal.JIntMedRes.2008;36(1):137-46.高MUFA配方(pi fng)高碳水化合物配方(pi fng)时间(shjin)(min)高MUFA配方高碳水化合物配方时间(min)高MUFA配方高碳水化合物配方时间(min)高MUFA配方高碳水化合物配方时间(min)正正常常人人群群糖尿病患者血糖(mg/
18、dl)血清胰岛素(U/ml)血清胰岛素(U/ml)血糖(mg/dl)第三十页，共49页。高血糖患者肠内营养品需要(xyo)考虑的因素n控制(kngzh)血糖的配方元素考虑TextTextinhereinhere三大宏量三大宏量元素元素膳食膳食(shnsh)(shnsh)纤纤维维其他微量其他微量元素元素控制血糖第三十一页，共49页。膳食(shnsh)纤维膳食膳食纤维的生理功能：的生理功能：添加膳食添加膳食纤维可延可延长糖尿病患者的胃排空糖尿病患者的胃排空时间，延，延缓葡萄糖的葡萄糖的消化与吸收，可改善餐后即刻消化与吸收，可改善餐后即刻(jk)血糖代血糖代谢和和长期糖尿病控期糖尿病控制制第三十二页
19、，共49页。膳食纤维显著降低空腹血糖水平，升高(shn o)其摄入可使2型糖尿病患者获益Post RE,et al.J Am Board Fam Med.2012 Jan-Feb;25(1):16-23第三十三页，共49页。高血糖患者肠内营养品需要考虑(kol)的因素n控制血糖的配方(pi fng)元素考虑TextTextinhereinhere三大宏量三大宏量元素元素膳食膳食(shnsh)(shnsh)纤纤维维其他微量其他微量元素元素控制血糖第三十四页，共49页。微量营养素与糖尿病及其并发症关系密切影响胰影响胰岛的分泌的分泌(fnm)功能功能和胰和胰岛素的敏感性素的敏感性n近年研究发现，微量
20、营养素对胰岛素的合成、分泌、贮存、活性以及能量代谢起着重要(zhngyo)作用；而胰岛素分泌的相对或绝对不足也影响微量营养素的体内平衡。体内(tni)代谢障碍医学综述2007;13(3):214-6糖尿病糖尿病多种微量多种微量营养素养素异常异常第三十五页，共49页。牛磺酸可以保护胰岛细胞，促进(cjn)细胞内糖代谢和糖原合成现代(xindi)生物医学进展 Progress in Modern Biomedicine Vol.11 NO.2 JAN.2011保保护(boh)胰胰岛细胞胞促进细胞内糖代谢和糖原促进细胞内糖代谢和糖原合成合成抗氧化剂和渗透调节剂，抗氧化剂和渗透调节剂，可通过多种途径起
21、到防治可通过多种途径起到防治细胞和血管机能障碍的作细胞和血管机能障碍的作用。用。牛磺酸牛磺酸第三十六页，共49页。牛磺酸显著(xinzh)升高血清胰岛素水平，降低血糖Adrian TE,et al.Diabetologia.2012 Sep;55(9):2343-7第三十七页，共49页。肉碱能够(nnggu)改善葡萄糖利用率，降低高血糖风险增增强(zngqing)长链脂脂肪肪酰辅酶A的的线粒体氧粒体氧化作用化作用诱导(yudo)糖分解糖分解酶和糖和糖异生异生酶修改胰修改胰岛素信号素信号级联相关的相关的基因的表达基因的表达改善葡萄糖利用率改善葡萄糖利用率肉碱肉碱Vidal-Casariego A
22、,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2013;121(4):234-8.第三十八页，共49页。左旋肉碱显著降低空腹(kngf)血糖水平，改善血糖控制Vidal-Casariego A,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes.2013 Apr;121(4):234-8第三十九页，共49页。肌醇参与(cny)胰岛素B细胞分泌，降低血糖体内体内(tni)葡萄糖葡萄糖浓度度胰胰岛素素B细胞胞(xbo)活活性性生成磷脂生成磷脂酰肌醇肌醇胰胰岛素分泌素分泌刺激负反馈体内葡萄糖含量增高时，可以刺激胰岛素B细胞更多的生成磷脂酰肌醇，而生成的磷脂
23、酰肌醇又可以反馈调节胰岛素B细胞功能，包括促进胰岛素分泌等，从而形成了一个自分泌胰岛素反馈调节环补充肌醇，可促进胰岛素分泌，降低血糖浓度Yu J,et al.Mol Endocrinol.2007 Nov;21(11):2775-84第四十页，共49页。肌醇显著降低(jingd)糖尿病各项指标Kim MJ,et al.Diabetes Res Clin Pract.2007;77 Suppl 1:S247-51第四十一页，共49页。伊力佳全面营养组合，安全(nqun)平稳控糖牛磺酸MUFA膳食纤维肌醇左旋肉碱左旋(zu xun)肉碱 改善葡萄糖利用率，降低高血糖风险肌醇 参与调解胰岛细胞功能，
24、促进(cjn)胰岛素分泌牛磺酸 保护和修复胰岛细胞，抑制高血糖MUFA 改善血脂及脂蛋白水平，改善糖耐量膳食纤维 延长胃排空时间，延缓葡萄糖消化与吸收，改善餐后即刻血糖代谢伊力佳适应症：本品是含有膳食纤维的特殊全营养液体制剂，主要适用于糖尿病患者。第四十二页，共49页。JYOKOYAMA,et al.JIntMedRes.2008Jan-Feb;36(1):137-46.伊力佳减低餐后血糖(xutng)及胰岛素峰值第四十三页，共49页。伊力佳显著减少(jinsho)血糖波动第四十四页，共49页。与其他(qt)糖尿病营养制剂比较，显著降低空腹血糖和餐后血糖第四十五页，共49页。与其他(qt)糖尿
25、病专用肠内营养制剂相比，伊力佳降低中国人群餐后血糖峰值和胰岛素曲线下面积第四十六页，共49页。伊力佳配方，符合(fh)指南推荐第四十七页，共49页。总结(zngji)n高血糖是住院患者死亡率和不良转归的一个独立危险因素n在危重疾病中，要监测和控制高血糖，推荐血糖范围是140180mg/dL(7.810mmol/L)n糖尿病专用配方能更好的控制血糖水平，减少胰岛素用量，因而可减少进一步的胰岛素需求，从而降低了低血糖的风险n配方选择推荐低碳水化合物、高MUFA配方，膳食(shnsh)纤维和其他微量元素在控制血糖中发挥着重要的作用第四十八页，共49页。谢谢聆听谢谢聆听(ln tn)，欢迎，欢迎指教！指教！第四十九页，共49页。