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1、5 WHY5 WHY分析法分析法ABC201X年X月ABC5WHY5WHY简介简介实施步骤实施步骤5WHY5WHY演示演示5WHY5WHY注意事项注意事项5WHY5WHY练习练习目录12345ABC15WHY5WHY简介简介ABC表面原因潜在原因现象(可感觉,可衡量)一次因(近因)N次因(根因)ABC打破沙锅问到底“5“5个个WhyWhy分析分析”由来由来5 5个个WhyWhy分析又称分析又称5 5问法，最初由丰问法，最初由丰田公司提出并在丰田公司广泛采用，田公司提出并在丰田公司广泛采用，因此也被称为丰田因此也被称为丰田5 5问法。问法。国产版本国产版本叫做叫做ABC问题1-原因2-原因3-原
2、因4-原因根源1-为什么?2-为什么?3-为什么?4-为什么?5-为什么?问问5 5个为什么个为什么提问原则：直到问题的根本原因已被识别。ABC问题表象直接原因根本原因中间原因ABC2“5WHY”“5WHY”的实施步骤的实施步骤ABC杰弗逊纪念馆的案例杰弗逊纪念馆的案例问题:“杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重”ABCWhen 何时发生或发现的Where 何处发生When 何时发生或发现的How much extent程度如何 How I know 为什么是个问题3W2H爱因斯坦：精确地陈述问题比解决问题还来得重要第第1 1步：说明问题并描述相关信息步：说明问题并描述相关信息ABC问题直接原因原因
3、原因原因原因原因原因根本原因根本原因根本原因若问题的答案有一个以上的原因，则应找出每个原因的根源。第第2 2步步-问为什么，找出根原因问为什么，找出根原因直接原因ABC推导的同时进行验证推导的同时进行验证CCCCCCCCCCCCCCC异常的发生异常的发生(原因原因/后果后果 关系关系)直接原因直接原因原因原因x原因原因xx原因原因xxx根本原因根本原因为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?cC(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)(原因原因/后果后果 关系关系)“从下向上”推导测试ABC次数次数为什么为什
4、么原因原因即时的解决方案即时的解决方案12345根本对策根本对策源流对策源流对策“5Why5Why分析分析”简易表简易表ABC完整版分析表单完整版分析表单问题：问题：为什么事情为什么事情会发生？会发生？为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为什么为什么?为为什么问题什么问题没被没被发发现？现？系统为什么系统为什么没防住？没防住？根源根源教训教训:ABC纠正措施纠正措施日期日期ABCABC原则：导向可控的解决方案怎么问问题很重要！第第2 2步的要点步的要点ABC错误案
5、例分析ABC例如：一个人摔了一跤，分析原因：为什么摔跤？因为地面滑为什么地面滑？为什么有水？为什么水洒了？为什么纸水杯掉地了？为什么没有杯托？为什么总务小妹休息了？为什么总务小妹感冒了？因为地面有水因为喝水水洒了因为纸水杯掉地了因为没有杯托因为总务小妹休息了没拿出来因为总务小妹感冒了因为被男朋友传染了案例：由一个人摔跤引出的故事案例：由一个人摔跤引出的故事ABC或者是这样分析或者是这样分析例如：一个人摔了一跤，分析原因：为什么摔跤因为没看到地上有水为什么没看到地上有水仰头走路，没有防范意识为什么仰头走路没有防范意识？123ABC避免逻辑错误。比如:第5个W的回答存在逻辑错误。A、纸杯掉地上一定
6、是因为没有杯托吗？B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗？上述分析错在何处？上述分析错在何处？解决办法：找原因要找可控的原因，要找基于组织内部的原因，而不能去找不可控的（比如顾客的原因）。及时采取措施。比如：问到第二个W时，可以采取纠正措施了，将水清除。ABC正确案例分析正确案例分析正确案例分析ABC经常用化学性质很强烈的清洗液对其进行清洗杰弗逊纪念馆墙面破损情况很严重为了清除大量的鸟粪周围聚集了大量的鸟有很多蜘蛛,鸟喜欢吃蜘蛛有很多小昆虫.蜘蛛吃昆虫被黄昏的灯光所吸引whywhywhywhywhywhywhywhywhywhywhywhy案例案例1-1-杰弗逊纪念馆杰弗逊纪念馆ABC执行后，验证
7、有效性。进行PDCA循环！第第3 3步步-制定对策并执行制定对策并执行P PDDC CA AABC3“5WHY”“5WHY”练习练习ABC练习练习1-1-灭火瓶损坏灭火瓶损坏员工隐患报告：试车用小车上的灭火瓶喷管断裂无法使用。步骤1、问题描述ABC练习练习1-1-灭火瓶损坏灭火瓶损坏步骤2、问“为什么”直到找出根本原因灭火瓶喷管断裂为什么会断裂？喷管被轮档碰到为什么被轮档碰到？喷管朝向不对为什么朝向不对？灭火瓶支架位置不适当1-why1-why1-why根本原因ABC步骤3、制定对策将支架安装在小车外侧，确保不会与轮档接触。步骤4、执行，验证有效性；标准化练习练习1-1-灭火瓶损坏灭火瓶损坏A
8、BC4“5WHY”5WHY”演示演示ABC案例案例1-1-分析报告漏项分析报告漏项问题描述直接原因根本原因根据手册规定（维修差错）统计和分析方法包括：1、按事件性质；2、按事件原因；3、按职能部门；4、按维修经历统计、5、按事件类型提出风险管理建议。检查发现2014年福州机务部安全质量分析事件汇报材料中仅仅针对了前2项进行了分析和统计。对于机务部安全质量分析事件分析不全面。未按照手册要求进行安全质量分析工作。步骤1、问题描述ABC步骤2、问“为什么”直到找出根本原因1-why差错分析项目与手册不符2-why为什么分析会漏项？分析人员不知道手册有这个规定为什么不知道手册规定？分析人员没有查找手册
9、为什么不知道手册规定？依据上一年的报告为模板来写的为什么模板与手册不符？模板中没有手册依据和控制项为什么没有手册依据和控制项？模板的管理没有相应的规范3-why4-why5-whyABC步骤3、制定对策短期措施：修订2014年福州机务部安全质量分析“事件汇报材料，增加手册中的相关要求内容。长期措施：制定模板管理规范，包括在模板中必须有填写手册依据及符合性的页面。步骤4、执行，验证有效性；标准化ABC55WHY5WHY注意事项注意事项ABC工卡漏签没有逐项逐条签署时间匆忙工作量很多飞机增加这样原因的话，公司的经营就不要进行了现象Why1Why2Why31.1.避免不自然的推论避免不自然的推论AB
10、C小朋友在商场受伤撞到商场固定玻璃门受伤迷迷糊糊地注意前面不再迷迷糊糊沒有注意到前面现象Why1Why2对策2.2.避免牵涉到人的心理避免牵涉到人的心理ABC飞机推出方向错误机上机下沟通偏差机组指令含糊机组没有标准用语机组培训不到位要求不严为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？3.3.围绕问题本身，避免责任推卸围绕问题本身，避免责任推卸ABC观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊里面乘了六个人观光缆车的玻璃窗由于水蒸气变得模糊观光缆车内外有温差观光缆车内空气湿度升高了（水份饱和度）每个为什么的问题和答案间必须有必然关系，不要跳步。4.4.注意层和层间的相关性注意层和层间的相关性ABC梯架锈穿了涂
11、漆梯架锈穿了漆层脱落没有定期检查工卡没有落实没有监督追责漆层脱落不好的分析好的分析5 5.分析要充分分析要充分ABC亲自去了解现实情况亲自看实物、接触实物亲自到现场现实现物现场6.6.最关键的一步：到现场去最关键的一步：到现场去ABC袋鼠的故事7.7.别忘了对分析的结果进行确认别忘了对分析的结果进行确认篱笆还会加到多高?ABC5小结小结ABC在开始在开始5WHY5WHY前前,先理清问题先理清问题,掌握现状掌握现状.ABC问题鉴别问题鉴别阐明问题阐明问题（大、模糊、复杂的问题）（大、模糊、复杂的问题）已定位的原因区已定位的原因区原因点原因点原因原因原因原因原因原因原因原因第第5个为什么个为什么？第第4个为什么个为什么？第第3个为什么个为什么？第第1个为什么个为什么？第第2个为什么个为什么？5WHY根本原因调查分析“去看”问题问题发生在哪块？基本调查5WHY5WHY漏斗漏斗根源对策评估培训ABC总的指导方针总的指导方针要天真一些找出所有可能原因要绝对的客观找原因，非找借口、理由根据数据、事实，而非猜测、假设做到三现，在现场通过现物掌握现实不要认为答案是显而易见的追根究底，以防止再发为目的，找到真正原因，牵涉到了人的心理面,往往就导不出防止再发的对策。矛头要指向能够导出防止再发对策的设备层面、制度层面、执行层面等等。ABC谢谢谢谢ABC