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1、 慢性慢性(mn xng)肾肾脏病患者管理及一体脏病患者管理及一体化治疗化治疗 重庆(zhn qn)医科大学第二临床学院肾内科 刘 玲第一页，共39页。近期，由北京大学第一医院肾脏内科(nik)王海燕教授牵头的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果于最近在著名医学刊物柳叶刀上刊出。研究结果显示，我国成年人群中慢性肾脏病的患病率为10.8%，据此估计我国现有成年慢性肾脏病患者1.2亿人。慢性肾脏病（CKD）CKD是世界性公共(gnggng)健康问题第二页，共39页。全球透析人群全球透析人群(rnqn)及透析费用的增长及透析费用的增长趋势趋势 第三页，共39页。我国现有尿毒症病人总数(zngsh)超过
2、200万CKD早期患病率是ESRD患病率的100倍第四页，共39页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾脏病肾脏病(CKD)(CKD)的定义的定义n n肾损害肾损害肾损害肾损害 3 3 3 3个月个月个月个月n n 血血血血/尿成分异常尿成分异常尿成分异常尿成分异常n n 影像学检查影像学检查影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)异常异常异常异常n n 病理学检查病理学检查病理学检查病理学检查(jinch)(jinch)(jinch)(jinch)异常异常异常异常n n 肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球滤过率60ml/min/1.73m2
3、60ml/min/1.73m2 60ml/min/1.73m2 60ml/min/1.73m2 n n 3 3 3 3个月。个月。个月。个月。肾脏的结构和功能肾脏的结构和功能(gngnng)(gngnng)损害超过损害超过3 3个月个月NKF.Am J kidney Dis.2002;39:S1-246.NKF.Am J kidney Dis.2002;39:S1-246.第五页，共39页。CKD的分期的分期(fn q)分期分期 描述描述 GFR (ml/min/1.73m2)1 肾脏损伤肾脏损伤(snshng)，GFR正常或增加正常或增加 90 2 肾脏损伤肾脏损伤(snshng)，GFR轻
4、度下降轻度下降 60-89 3 GFR中度下降中度下降 30-59 4 GFR严重下降严重下降 15-29 5 ESRD(终末期肾病终末期肾病)15（或透析）（或透析）第六页，共39页。n n 肾脏有强大的储备功能，早期损害不易出现临床症状，但当临床出现肾脏损害及合并症时，肾脏损害往往难以(nny)逆转。因此当今对CKD治疗的认识也重点由疾病的诊断及肾病的特殊治疗阶段向重视疾病早期发现、及时的干预疾病的进展、有效地预防合并症的方向发展。第七页，共39页。CKD的一体化治疗的一体化治疗(zhlio)（integrated therapy）指对指对CKDCKD有一个合理、有效的整体计划，包括病人教
5、育、有一个合理、有效的整体计划，包括病人教育、疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防并发症，保疾病的早期诊断、积极有效地治疗原发病、预防并发症，保护残余护残余(cny)(cny)肾功能，延缓病情发展，适时开始肾脏替代肾功能，延缓病情发展，适时开始肾脏替代治疗（治疗（RRTRRT）。）。目的：使目的：使CKDCKD患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳患者获得最佳的生活质量和尽可能恢复其劳动能力。动能力。第八页，共39页。一、一、改变生活改变生活(shnghu)(shnghu)方式、预防方式、预防CKDCKD的发生的发生 坚持低盐，清淡饮食坚持低盐，清淡饮食坚持低盐，清淡饮食坚持低盐，清淡饮
6、食 平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担平衡膳食，不暴饮暴食增加肾脏负担 适当多饮水，不憋尿适当多饮水，不憋尿适当多饮水，不憋尿适当多饮水，不憋尿 坚持体育锻炼，控制体重坚持体育锻炼，控制体重坚持体育锻炼，控制体重坚持体育锻炼，控制体重 避免避免避免避免(bmin)(bmin)(bmin)(bmin)感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，感冒，咽喉、扁桃体有炎症时积极治疗，防止链防止链防止链防止链 球菌感染诱发肾脏疾病球菌感染诱发肾脏疾病球菌感染诱发肾脏疾病球菌感染
7、诱发肾脏疾病 戒烟，避免戒烟，避免戒烟，避免戒烟，避免(bmin)(bmin)(bmin)(bmin)酗酒酗酒酗酒酗酒 避免避免避免避免(bmin)(bmin)(bmin)(bmin)滥用药物滥用药物滥用药物滥用药物第九页，共39页。二、二、及时及时(jsh)(jsh)并早期诊断并早期诊断CKDCKD 普及肾病知识，提高临床普及肾病知识，提高临床普及肾病知识，提高临床普及肾病知识，提高临床(ln chun)(ln chun)(ln chun)(ln chun)医生对肾病及医生对肾病及医生对肾病及医生对肾病及可能引起肾脏损害疾病的认识，一旦诊断可能引起肾脏损害疾病的认识，一旦诊断可能引起肾脏损害
8、疾病的认识，一旦诊断可能引起肾脏损害疾病的认识，一旦诊断CKDCKDCKDCKD，应转诊到肾，应转诊到肾，应转诊到肾，应转诊到肾病专科进行治疗。病专科进行治疗。病专科进行治疗。病专科进行治疗。北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生北京大学第一医院肾内科左力教授曾对肾内科医生进行问卷调查，进行问卷调查，进行问卷调查，进行问卷调查，68.9%68.9%68.9%68.9%的医生认为患者在的医生认为患者在的医生认为患者在的医生认为患者在RRTRRTRRTRRT前看过肾科前看过肾科前看过肾科前看过肾科医师的不
9、足医师的不足医师的不足医师的不足50%50%50%50%，首次看病时，首次看病时，首次看病时，首次看病时，24.8%24.8%24.8%24.8%已经达到已经达到已经达到已经达到CKD5CKD5CKD5CKD5期，肾期，肾期，肾期，肾功能正常者仅功能正常者仅功能正常者仅功能正常者仅33%33%33%33%。由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及。由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及。由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及。由此可见，在我国肾脏病被延误诊断及治疗的现象非常普遍。治疗的现象非常普遍。治疗的现象非常普遍。治疗的现象非常普遍。第十页，共39页。CKDCKD高危高危(o wi)(o wi)人群人群
10、 慢性肾脏病高危人群主要包括高血压病人(bngrn)、糖尿病患者、65岁以上老年人、长期服用肾毒性药物者以及有慢性肾脏病家族史者。第十一页，共39页。早期转入专科(zhun k)就诊的优点残余残余(cny)(cny)肾功能肾功能肌酐清除率肌酐清除率(ml/min)ml/min)适时适时(shsh)(shsh)透透析析?252530302020101015155 50 0早期转诊早期转诊晚期转诊晚期转诊第十二页，共39页。慢性慢性(mn xng)(mn xng)肾脏病的相关检查肾脏病的相关检查n n蛋白尿的评价（指南5）n n血尿的评价（指南6）n n其他表明肾损伤的指标（指南6）n n影像学检
11、查(jinch)异常（指南6）第十三页，共39页。成人成人(chng rn)蛋白尿的筛查蛋白尿的筛查n n可用任何时间的尿，但随机清晨尿最好n n使用白蛋白特异性试纸条n n如果阳性应当在3月内进行(jnxng)尿蛋白定量n n如果间隔3月两次尿蛋白阳性，可诊断慢性肾脏病n n强调对CKD高危人群定期进行(jnxng)尿微量白蛋白/肌酐监测第十四页，共39页。成人成人(chng rn)慢性肾脏病的随诊慢性肾脏病的随诊n n使用(shyng)尿白蛋白/肌酐比值表示尿蛋白总量n n24小时尿蛋白定量第十五页，共39页。血尿血尿(xu nio)(xu nio)的鉴别诊断的鉴别诊断尿试纸条尿试纸条尿试
12、纸条尿试纸条(zh tio)BLD(zh tio)BLD（）（）（）（）重复试纸条重复试纸条重复试纸条重复试纸条(zh tio)(zh tio)检查检查检查检查结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）结束（除外间断血尿）尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查尿沉渣检查正常形态红细胞正常形态红细胞正常形态红细胞正常形态红细胞变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型变形红细胞或红细胞管型非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿非肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿肾小球源性血尿+-N Engl J Med 2003;348:2330
13、-8.N Engl J Med 2003;348:2330-8.第十六页，共39页。影像学检查影像学检查(jinch)影像学特点影像学特点与之相关的肾脏病与之相关的肾脏病超声检查超声检查 一般表现一般表现可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物可显示肾钙质沉着或结石、肾积水或肿物 回声增强回声增强可提示囊性肾病或可提示囊性肾病或“医源性肾病医源性肾病”（medical kidney diseasemedical kidney disease）肾脏小、回声强肾脏小、回声强慢性肾脏病慢性肾脏病 肾脏增大肾脏增大肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病肿瘤、浸润性疾病或引起肾病综合征的疾病 大小不一致大小
14、不一致/斑痕斑痕肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病肾血管疾病、结石或炎症引起的泌尿科疾病或小管间质病 多普勒检查多普勒检查可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差可用于诊断静脉血栓，在动脉硬化中的诊断作用稍差静脉肾盂造影静脉肾盂造影可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾可提示两侧肾脏大小功能不一致、结石梗阻、肿瘤、瘢痕或髓质海绵肾CTCT可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋可显示梗阻、肿瘤、囊肿或输尿管结石；使用造影剂的螺旋CTCT可显示肾动脉的硬化可显示肾动脉的硬化MRIMRI可显示肿物、肾静脉血栓、囊肿等，使用可显示肿物、肾静脉
15、血栓、囊肿等，使用gadoliniumgadolinium血管造影可以用于肾功能减退血管造影可以用于肾功能减退的病人的病人核素扫描核素扫描可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕可以提示肾脏大小和功能不一致、肾动脉硬化、急性肾盂肾炎或瘢痕第十七页，共39页。为何评估为何评估(pn)肾功能主张用肾功能主张用GFR作作为分期标准？为分期标准？在 健 康 人 及 病 人 中，GFR水 平 被 认 为(rnwi)是所有评估肾功能的最好办法。GFR的正常水平随年龄、性别、体重大小不同而不同。第十八页，共39页。血清血清(xuqng)(xuqng)肌酐不是理想的肌酐不是理想的GFRGF
16、R指指标标对血清肌酐对血清肌酐的影响的影响机制机制/评论评论肾脏疾病肾脏疾病升高升高GFRGFR降低；但肾小管对肌酐分泌的增加降低；但肾小管对肌酐分泌的增加肌肉质量减少肌肉质量减少降低降低肌酐的生成减少肌酐的生成减少对烹调肉类的吸收对烹调肉类的吸收升高升高肌酐的生成增加：肌酐的生成增加：但是这一升高会被但是这一升高会被GFRGFR的升高所掩盖的升高所掩盖营养不良营养不良降低降低肌肉质量的减少，饮食肉类减少：肌肉质量的减少，饮食肉类减少：使得肌酐的生成减少使得肌酐的生成减少甲氧苄啶甲氧苄啶,西咪替丁西咪替丁升高升高抑制肾小管对肌酐的分泌抑制肾小管对肌酐的分泌氟胞嘧啶氟胞嘧啶头孢菌素类头孢菌素类升
17、高升高苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性苦味酸法测定肌酐时，出现假阳性酮症酸中毒酮症酸中毒升高升高苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应苦味酸测定法测定肌酐时，出现假阳性反应第十九页，共39页。简化简化(jinhu)MDRD方程方程n nGFR（ml/min/1.73m2）n n男=186(Scr)-1.154年龄(ninlng)-0.203n n女=男0.742JASN 2000;11:A0828JASN 2000;11:A0828第二十页，共39页。三、三、保护残存肾单位保护残存肾单位(dnwi)(dnwi)，延缓病，延缓病情发展情发展对于对于对于对于CKDCKDCKDCKD或或或或CRFCR
18、FCRFCRF患者进行疾病患者进行疾病患者进行疾病患者进行疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)的治疗、教育、指导，以的治疗、教育、指导，以的治疗、教育、指导，以的治疗、教育、指导，以延缓延缓延缓延缓CRFCRFCRFCRF的发展。的发展。的发展。的发展。第二十一页，共39页。急性加重危险急性加重危险(wixin)(wixin)因素因素血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用肾局部血供急剧减少（肾动脉狭窄患者应用ACEIACEIACEIACEI或或或或ARBARBAR
19、BARB）累及肾脏的疾病累及肾脏的疾病累及肾脏的疾病累及肾脏的疾病(jbng)(jbng)(jbng)(jbng)复发或加重复发或加重复发或加重复发或加重严重高血压严重高血压严重高血压严重高血压肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物肾毒性药物泌尿系梗阻泌尿系梗阻泌尿系梗阻泌尿系梗阻严重感染严重感染严重感染严重感染高钙血症及严重肝功能不全等高钙血症及严重肝功能不全等高钙血症及严重肝功能不全等高钙血症及严重肝功能不全等第二十二页，共39页。积极处理可变危险积极处理可变危险(wixin)(wixin)因素因素 上述因素往往有不同程度的可逆性，只要发现(fxin)及时，处理得当，常可使肾功能得到较好恢复，甚至
20、完全恢复到急性损害前的水平。第二十三页，共39页。渐进性发展的危险渐进性发展的危险(wixin)因素因素高血糖高血糖高血压高血压蛋白尿蛋白尿低白蛋白血症低白蛋白血症吸烟吸烟(x yn)(x yn)营养不良营养不良高脂血症高脂血症尿毒症毒素尿毒症毒素第二十四页，共39页。多重危险因素多重危险因素(yn s)(yn s)干预干预1.1.降低血压：降低血压：130/80130/80或或125/75125/75（蛋白尿（蛋白尿1g/d1g/d）2.2.RASRAS阻断阻断3.3.他汀类治疗：他汀类治疗：LDLLDL2.6mmol/L2.6mmol/L4.4.HbHb110g/L110g/L者用者用EP
21、OEPO，靶目标，靶目标110-130g/L110-130g/L5.5.控制钙、磷代谢紊乱控制钙、磷代谢紊乱(wnlun)(wnlun)6.6.CVDCVD和糖尿病患者用阿斯匹林和糖尿病患者用阿斯匹林7.7.心肌梗死后或心力衰竭者用心肌梗死后或心力衰竭者用 阻滞剂阻滞剂8.8.控制糖尿病，使控制糖尿病，使HbA1CHbA1C0.770.779.9.禁禁 烟烟10.10.如果如果HCO3HCO318mmol/L18mmol/L，治疗酸中毒，治疗酸中毒11.11.饮食：饮食：35Kcal/kg/d35Kcal/kg/d，0.8 g0.8 g蛋白尿蛋白尿/d/d第二十五页，共39页。我们在临床工作中
22、如何根据病人实我们在临床工作中如何根据病人实际际(shj)情况做出个体化治疗？情况做出个体化治疗？第二十六页，共39页。可可可可参参参参照照照照K/DIGOK/DIGO指指指指南南南南，结结结结合合合合医医医医院院院院实实实实际际际际情情情情况况况况，制制制制定定定定一一一一套套套套临临临临床床床床行行行行动动动动方方方方案案案案、对对对对CKDCKD病病病病人人人人治治治治疗疗疗疗、随随随随访访访访、复复复复诊诊诊诊方方方方案案案案，能能能能进进进进一一一一步步步步提升医疗质量水平。提升医疗质量水平。提升医疗质量水平。提升医疗质量水平。将患者与医生将患者与医生将患者与医生将患者与医生(ysh
23、ng)(yshng)紧紧联系在一起。紧紧联系在一起。紧紧联系在一起。紧紧联系在一起。第二十七页，共39页。四、四、完善完善(wnshn)(wnshn)肾替代治疗前的准备肾替代治疗前的准备工作工作患者及家属教育患者及家属教育患者及家属教育患者及家属教育 一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对一体化治疗强调医护及社会其它人员包括家属对患者的关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病患者的关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病患者的关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病患者的
24、关爱。适时地进行广泛的宣教，使他们了解及掌握所患疾病的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。突出体现的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。突出体现的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。突出体现的基本知识，知晓如何保护肾脏及延缓肾脏病变进展。突出体现(txin)(txin)在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、在如何合理饮食、怎样监测血压、以及科学地安排生活、起居及日常活动量等。此外，应提前采取起居及日常活动量等。此外，应提前采取起居及日常活动量等。此外，应
25、提前采取起居及日常活动量等。此外，应提前采取RRTRRT的必要性教育，使患的必要性教育，使患的必要性教育，使患的必要性教育，使患者从心理上、生理上对接受者从心理上、生理上对接受者从心理上、生理上对接受者从心理上、生理上对接受RRTRRT做好准备。做好准备。做好准备。做好准备。第二十八页，共39页。五、五、适时适时(shsh)(shsh)开展肾替代治疗开展肾替代治疗血液血液血液血液(xuy)(xuy)(xuy)(xuy)透析透析透析透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析腹膜透析 肾移植肾移植肾移植肾移植第二十九页，共39页。Pereira B.ASN 1998一体化一体化ESRD治疗治疗(zhlio)：透
26、前透前第三十页，共39页。第三十一页，共39页。血液(xuy)透析第三十二页，共39页。腹透示意图第三十三页，共39页。肾移植示意图第三十四页，共39页。根据分期制定根据分期制定(zhdng)(zhdng)的临床行动方案的临床行动方案分期分期临床情况临床情况GFRml/min/1.73mGFRml/min/1.73m2 2行动方案行动方案1 1肾损害，肾损害，GFRGFR正正常或升常或升高高9090肾的健康部分仍能完成清除“垃圾的”工作，医生需细致检查才能测定肾的损害程度诊断和治疗诊断和治疗合并症的治疗合并症的治疗延缓肾病的进展延缓肾病的进展控制控制CVDCVD危险因素危险因素2 2肾损害，肾
27、损害，GFRGFR轻轻度下降度下降60608989估计肾病进展的快慢估计肾病进展的快慢3 3肾损害，肾损害，GFRGFR中中度下降度下降30305959肾脏已不能完全清除蛋白质代谢后的“垃圾”，病人感觉不到明显不适，但肾功能已有损害评估和治疗并发症评估和治疗并发症4 4GFRGFR严重下降严重下降15152929肾功能丢失达到8090%肾脏清除体内垃圾及排水的能力明显下降，毒素在体内蓄积，并产生中毒症状：无力、疲劳、食欲减退、恶心呕吐、失眠等准备肾脏替代治疗准备肾脏替代治疗5 5 肾功能衰竭肾功能衰竭1515或透析或透析肾功能丢失达95%以上肾功能基本丧失，毒素和水盐的蓄积可能威胁生命，需要采
28、用透析或肾移植等替代治疗肾脏替代治疗肾脏替代治疗第三十五页，共39页。重视以人为本，预防为主，加强对各类高危因素及高危人重视以人为本，预防为主，加强对各类高危因素及高危人群的监控与防治，建立群的监控与防治，建立(jinl)(jinl)对对CKDCKD患者的长期随访体系，患者的长期随访体系，建立建立(jinl)(jinl)对患者的系统管理和有计划的分级、分层医疗，对患者的系统管理和有计划的分级、分层医疗，使疾病本身以及慢性进展的各个影响环节随时得到有效的监控使疾病本身以及慢性进展的各个影响环节随时得到有效的监控与防治，结合循证医学研究，不断规范与防治，结合循证医学研究，不断规范CKDCKD临床诊
29、断治疗方案，临床诊断治疗方案，以期望达到有效减少以期望达到有效减少CKDCKD的患病人群，延缓的患病人群，延缓CKDCKD的进展，降低的进展，降低ESRDESRD的发生率，改善患者临床预后。的发生率，改善患者临床预后。CKDCKD管理及一体化治疗管理及一体化治疗(zhlio)(zhlio)的精髓的精髓第三十六页，共39页。慢性肾脏病的防治是一个系统工程，慢性肾脏病的防治是一个系统工程，其措施不仅包括对某其措施不仅包括对某些新技术、新方法、新理念的推广应用，还需要专科医生改变些新技术、新方法、新理念的推广应用，还需要专科医生改变医疗观念、工作模式，去主动寻找早期肾病患者，医疗观念、工作模式，去主动寻找早期肾病患者，建立对患者建立对患者的追踪管理与指导的追踪管理与指导(zhdo)(zhdo)，及时调整治疗方案。及时调整治疗方案。第三十七页，共39页。上医医未病之病中医(zhngy)医将病之病下医医已病之病第三十八页，共39页。第三十九页，共39页。