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1、冠心病人术前评估和麻醉(mzu)处理复旦大学(f dn d xu)附属中山医院麻醉科第一页，共115页。冠心病病人非心脏手术的麻醉1.术前评估2.术前准备3.术中处理4.术后处理第二页，共115页。1999年美国国家健康统计中心公布全年死亡(swng)人数1.1.心脏病 7242962.2.癌症 5389473.3.中风(zhng fng)1580604.4.COPD 1143815.5.肺炎流感 948281.1.意外事故 932072.2.糖尿病 675743.3.自杀(zsh)292644.4.肾病 262955.5.慢肝 24936共计死亡1871788人，心脏病死亡占总数的38.7%
2、第三页，共115页。有关(yugun)冠心病在美国的统计n n2.52.5亿亿人人口口，1/41/4患患有有心心血血管管疾疾病病，其其中中占占人人口口10%10%的的老老年年病人中心脏病的发病率尤高病人中心脏病的发病率尤高n n现现有有10001000万万人人患患CADCAD，400400万万人人既既往往发发生生心心梗梗。每每年年约约有有130130万人发生心梗，至少有万人发生心梗，至少有7070万人死于万人死于CADCADn n造成造成n n每每年年6060万万例例次次心心导导管管检检查查，25 25 3030万万例例CABGCABG，PTCAPTCA不不断断(bdun)(bdun)增加增加
3、n n全全美美年年手手术术约约30003000万万例例次次，约约1/31/3的的手手术术病病人人患患有有CADCAD或或处于处于CADCAD的高危状态的高危状态第四页，共115页。n n冠心病人非心脏手术是欧美发达国家所遇到的重要临床问题(wnt)n n也 将 成 为 我 国 今 后 重 要 的 临 床 问 题(wnt)第八页，共115页。近40年来在此领域(ln y)的主要研究成果1952 ASA1952 ASA确定围术期心梗是主要问题确定围术期心梗是主要问题61-76 61-76 心梗心梗 6 6月内手术是围术期死亡的主要危险月内手术是围术期死亡的主要危险77-82 77-82 多因素分析
4、评估多因素分析评估(pn)(pn)术前危险因素术前危险因素82-84 82-84 特殊术前检查特殊术前检查 EST EST，RNRN，DTDT85-86 85-86 术中动态监测术中动态监测ECGECG和和TEETEE1987 1987 术后危险因素动态观察研究术后危险因素动态观察研究第九页，共115页。近40年来在此领域(ln y)的主要研究成果90年 术后心肌缺血对不良结局的预示91年 常规DT检查92年 术后心肌缺血对长期存活(cn hu)的预示95年 受体阻滞剂和2激动剂缓解术后心肌缺血96年 围术期受体阻滞剂改善长期存活(cn hu)率96年 临床指南将受体阻滞剂列为常规治疗用药第十
5、页，共115页。心脏评估(pn)的目标1.1.确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）确立高危病人（外科手术应延迟甚至取消）2.2.术术前前适适当当的的内内科科治治疗疗可可以以改改善善病病人人的的心心脏脏情情况况，部部分分心心脏脏病病理理情情况况可可以以治治愈愈（如如心心律律失失常常的的病病人人安安装装起起搏搏器等）器等）3.3.判判断断(pndun)(pndun)术术前前冠冠状状动动脉脉旁旁路路手手术术是是否否对对病病人人有有益益第十二页，共115页。术前心血管评估的主要(zhyo)手段术前心血管评估术前心血管评估病 史体格检查特殊的心血管检查其中病史、体检和ECG是术前心脏(xnzng)评估
6、的基础第十三页，共115页。病史(bn sh)、体格检查和ECG检查可以1.1.确确诊诊有有症症状状的的心心脏脏病病（如如冠冠状状动动脉脉病病变变、瓣瓣膜膜病病变变和和心心律律失常失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)等）等）2.2.评评估估心心脏脏病病变变的的严严重重性性，判判断断心心脏脏病病情情是是否否稳稳定定（依依据据体体能状况和近期心血管治疗情况）能状况和近期心血管治疗情况）3.3.确确定定伴伴随随的的疾疾病病。如如：糖糖尿尿病病、周周围围血血管管病病变变、呼呼吸吸系系统统病变和肾功能不全等病变和肾功能不全等第十四页，共115页。1.1.75%75%缺血意外和缺血意外
7、和20 30%20 30%心梗为心梗为“Silent”“Silent”2.2.所有心梗中所有心梗中30 90%30 90%无前驱症状无前驱症状3.3.有报告广泛心梗病人可有半数为有报告广泛心梗病人可有半数为“Silent”“Silent”4.4.25 50%CAD25 50%CAD病人的病人的1212导联心电图可正常导联心电图可正常5.5.另另有有20 20 50%50%病病人人因因LBBBLBBB、W-P-WW-P-W或或LVHLVH而而ECGECG无无法法作作出出正确的诊断正确的诊断(zhndun)(zhndun)6.6.以往有心梗的病人仅以往有心梗的病人仅25 50%25 50%可作出诊
8、断可作出诊断(zhndun)(zhndun)病史、体检(tjin)和ECG对确定或排除CAD的效能有限第十五页，共115页。冠心病易患因素(yn s)1.1.男性2.2.老年病人3.3.吸烟史4.4.高血压病5.5.糖尿病，高脂血症6.6.血管(xugun)病变7.7.肥胖第十六页，共115页。已知冠心病病人(bngrn)，应了解1.1.心梗病史2.2.心绞痛类型和发作情况(qngkung)3.3.心功能状况4.4.体能状况第十七页，共115页。心肌梗死(xn j n s)病史1.1.急性(jxng)心肌梗死（0 7天）2.2.近期内心梗（6个月）第十八页，共115页。心梗时间和围手术期再次(
9、zi c)心梗的发生心梗后时心梗后时心梗后时心梗后时间（月）间（月）间（月）间（月）TarhamTarham（19721972）RaoRao（19831983）ShahShah（19901990）0 30 337%,n=1837%,n=185.8%,n=525.8%,n=524.3%,n=234.3%,n=234 64 616%,n=1916%,n=192.3%,n=862.3%,n=860%,n=180%,n=18 6 65.6%,n=3225.6%,n=3221.5%,n=5951.5%,n=5955.7%,n=1745.7%,n=174未知未知-3.3%,n=603.3%,n=60第十九
10、页，共115页。高危病人显著(xinzh)增加围手术期心脏并发症和死亡率n n以往观点以往观点n n心梗后心梗后3 63 6个月禁忌个月禁忌(jnj)(jnj)进行外科手术进行外科手术n n此观点存在较大问题此观点存在较大问题n n科学性不够科学性不够n n研究方法学有缺陷研究方法学有缺陷n n回顾性资料的分析回顾性资料的分析n n病例数太少，不能进行有价值的统计分析病例数太少，不能进行有价值的统计分析n n既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应既往心梗时的严重性和外科手术时的心脏功能均无法反应n n无围手术期的标准化处理无围手术期的标准化处理n n无无CABGCABG或或PTCA
11、PTCA术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响术的作用，亦未考虑外科手术类型的影响第二十页，共115页。目前已不再目前已不再(b zi)(b zi)考虑心梗后考虑心梗后3 63 6月才行外科手术的界月才行外科手术的界限限n n心心梗梗后后心心脏脏功功能能康康复复约约需需要要3030天天。因因此此任任何何类类型型手手术术最最好好不不在此时间内进行在此时间内进行n n病病人人耐耐受受(nai(nai shu)shu)外外科科手手术术程程度度的的影影响响：心心脏脏功功能能储储备备比比时间间隔更加重要时间间隔更加重要n n病病人人心心脏脏储储备备功功能能可可以以通通过过评评价价病病人人剩剩余余的的心心肌
12、肌缺缺血血程程度度得得到估计。通常采用临床症状、到估计。通常采用临床症状、ECGECG、DTSDTS和和DSEDSE等判定等判定n n心心梗梗后后近近期期内内静静息息性性心心绞绞痛痛复复发发、心心衰衰且且EF EF 0.30.3；心心梗梗发发生生4848小小时时后后又又发发生生室室速速和和室室颤颤，提提示示心心脏脏储储备备功功能能严严重重下下降降，此类情况为外科手术的绝对禁忌证此类情况为外科手术的绝对禁忌证第二十一页，共115页。心梗后外科手术相对禁忌证：心脏储备功能(gngnng)降低1.1.体能体能(t nn)(t nn)储备受损储备受损2.2.运动心电图显示运动心电图显示STST段压低段
13、压低 2 mm 2 mm3.3.运动试验达最大运动量时血压降低运动试验达最大运动量时血压降低4.4.DTSDTS检查存在可逆性充盈缺损检查存在可逆性充盈缺损第二十二页，共115页。20世纪90年代(nindi)初确定MI后外科手术的时机1.1.普通择期外科手术延迟至普通择期外科手术延迟至MIMI后后6 6个月进行个月进行2.2.急急诊诊手手术术危危及及生生命命(shngmng)(shngmng)，必必须须进进行行。术术中中应应全面监测病人的血流动力学全面监测病人的血流动力学3.3.限期手术病人限期手术病人4.4.低危病人低危病人 一般心梗一般心梗4 64 6周后就可进行外科手术周后就可进行外科
14、手术5.5.高高危危病病人人 超超声声心心动动图图、心心导导管管检检查查，先先行行或或同同时行时行CABGCABG或或PTCAPTCA术术第二十三页，共115页。心绞痛病史(bn sh)n n稳 定(wndng)型 心绞痛n n不 稳 定(wndng)心绞痛第二十四页，共115页。稳定型心绞痛严重(ynzhng)程度分级1级：日常活动(hu dng)无症状2级：日常活动(hu dng)稍受限，上三楼可诱发3级：日常活动(hu dng)明显受限，上二楼可诱发4级：轻微活动(hu dng)即可诱发心绞痛第二十五页，共115页。不稳定(wndng)冠脉综合征1.1.近期内心梗：即急性心梗30天内，临
15、床症状或无创检查提示病人有严重的心肌缺血危险(wixin)2.2.不稳定型心绞痛3.3.严重的稳定性心绞痛（加拿大分级3 4级）第二十六页，共115页。心功能分级(fn j)级：为体力(tl)活动不受限，无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等级：为日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但休息后感舒适第二十七页，共115页。心功能分级(fn j)级：为体力(tl)活动显著受限，轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适级：为休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合征，任何体力(tl)活动将会增加不适感第二十八页，共115页。心脏特殊检查无创检查冠状动脉造影常规心电图运动心电图动态
16、心电图超声心动图放射性核素扫描第二十九页，共115页。术前常规(chnggu)无创检查的指征1.冠心病危险程度(chngd)达到中危2.患者体能储备 10,Negative likelihood ratio 10,Negative likelihood ratio 30天（病史或病理性Q波）3.3.代偿性充血性心力衰竭或充血性心衰史4.4.糖尿病（特别是胰岛素依赖型糖尿病）5.5.肾功能不全ClinicalClinical Predictors Predictors第五十五页，共115页。低危因素(yn s)1.1.高龄2.2.心电图异常（LVH、LBBB和STT异常）3.3.非窦性心律（如房
17、颤）4.4.体能储备差（MET 5%5%急诊大手术，尤其是高龄患者急诊大手术，尤其是高龄患者主动脉或其它的大血管手术主动脉或其它的大血管手术外周血管手术外周血管手术长时间的有大量液体长时间的有大量液体(yt)(yt)转移和（或）血液丢失的手术转移和（或）血液丢失的手术Surgical procedureSurgical procedure第五十七页，共115页。中危手术(shush)报导的心脏风险 5%颈动脉内膜剥脱术头颈部手术腹腔(fqing)内和胸腔内手术矫形外科手术前列腺手术Surgical procedureSurgical procedure第五十八页，共115页。低危手术(shus
18、h)报导的心脏风险(fngxin)1%内窥镜手术表浅手术白内障手术乳房手术Surgical Surgical procedureprocedure第五十九页，共115页。体能(t nn)评估（MET,Metabolic Equivalent）1MET 1MET 生活能否自理生活能否自理4METs 4METs 爬山，登楼爬山，登楼 吃穿、自己上卫生间吃穿、自己上卫生间 平地走平地走6.4 km/h6.4 km/h 平地走平地走1 21 2个街区个街区 短距离跑短距离跑 每小时走每小时走3.2 4.8km3.2 4.8km 做重家务活，擦地板或搬做重家务活，擦地板或搬 动重家俱动重家俱 能否做轻度
19、家庭劳动，能否做轻度家庭劳动，如如 吸尘或清洗工作吸尘或清洗工作 参加娱乐活动如打高尔夫、参加娱乐活动如打高尔夫、跳舞、打双人网球、打篮跳舞、打双人网球、打篮 球和踢足球球和踢足球4METs4METs10METs10METs参加剧烈运动如游泳、参加剧烈运动如游泳、单打网球、踢足球、篮球、单打网球、踢足球、篮球、滑雪滑雪Functional CapacityFunctional Capacity第六十页，共115页。术前心脏评估的步骤1.外科手术的紧急程度2.在5年内是否做过CABG3.近期内是否做过心脏评估4.临床有何种程度危险因素5.病人的体能状况如何6.计划进行外科手术的危险程度第六十一页
20、，共115页。心脏病人进行心脏病人进行(jnxng)(jnxng)非心脏手术围手术期心血管评估指非心脏手术围手术期心血管评估指南南（ACC/AHA 2002ACC/AHA 2002）择期外科手术急诊手术CABG 4METs）低危手术中危手术高危手术手术室考虑冠状动脉造影取消或推迟手术内科治疗体能差（4METs）手术室体能差（4METs）中、低危手术高危手术无创检查冠脉造影第六十二页，共115页。Goldman多因素(yn s)心脏危险指数（1977年）病史病史心肌梗死心肌梗死 6 7070岁岁5 5体检体检第第3 3心音，颈静脉怒张等心衰表现心音，颈静脉怒张等心衰表现1111主动脉瓣狭窄主动脉
21、瓣狭窄3 3ECGECG非窦性节律，房性节律非窦性节律，房性节律7 7持续室早持续室早 5 5次次/min/min7 7其它其它一般情况差一般情况差3 3腹腔、胸腔和主动脉手术腹腔、胸腔和主动脉手术3 3急诊手术急诊手术4 4第六十三页，共115页。心功能分级与心脏(xnzng)危险因素对围手术期心脏(xnzng)并发症及心脏(xnzng)原因死亡之关系心脏危险程度分级心脏危险程度分级计分计分心脏原因死亡心脏原因死亡（%）危及生命并发症危及生命并发症（%）0 50 50.20.20.60.66 126 121.01.03.03.013 2513 253.03.011.011.0 26 2639
22、.039.012.012.0 非致命性心肌梗死(xn j n s)、充血性心力衰竭和室性心动过速第六十四页，共115页。Detsky Cardiac Risk Index,19861.1.严严重重主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄 5 5点点2.2.心绞痛（心绞痛（CCSCCCSC）10 10点点3.3.心绞痛（心绞痛（CCSCCCSC）20 20点点4.4.心心梗梗 6 6月月 5 5点点6.6.不不稳稳定定(wndng)(wndng)心心绞绞痛痛持持续续6 6月月 10 10点点7.7.一一周周内内有有过过肺肺水水肿肿 1010点点1.1.曾曾经经有有心心绞绞痛痛 5 5点点2.2.非非窦窦性性节节
23、律律 5 5点点3.3.室性早搏室性早搏 5 5次次/分分 5 5点点4.4.一一般般(ybn)(ybn)情情况况差差 5 5点点5.5.年年龄龄 7070岁岁 5 5点点6.6.急急诊诊外外科科 1010点点7.7.累计超过累计超过1515点预示高危点预示高危第六十五页，共115页。Eagle Cardiac Risk IndexEagle Cardiac Risk Index19891989年建立于年建立于200200例血管例血管(xugun)(xugun)外科手术病例外科手术病例n n年龄(ninlng)70岁n n糖尿病n n心绞痛n nECG Q波n n室性心律失常n n以上因素存在
24、3项以上为高危第六十六页，共115页。心脏评估(pn)后的三种结局1.1.取消手术2.2.首先进行(jnxng)CABG手术或PTCA手术3.3.推迟手术4.4.进行(jnxng)必要的术前准备（内科治疗），降低手术风险5.5.可以手术6.6.低危7.7.急诊第六十七页，共115页。术前一般(ybn)不主张做CABG或PTCA1.1.围手术期CABG和PTCA的指征与一般病人无异2.2.CABG手术的死亡率大于非心脏(xnzng)手术3.3.PTCA手术的死亡率比较低4.4.严格掌握手术指征第六十八页，共115页。术前评估(pn)的实例（1）女性，71岁，体重58公斤。1998年因直肠癌拟手术
25、治疗而入院。患者有高血压病史20年，冠心病史10年。1988年8月因胸痛入心内科治疗，监护发现“LBBB，ST段改变”。心导管检查：右冠状动脉99%阻塞，左前降支50%阻塞，左回旋(huxun)支90%阻塞。诊断“冠心病，不稳定心绞痛，LBBB”第六十九页，共115页。术前评估(pn)实例（2）男男性性，7575岁岁。因因胃胃癌癌入入院院。病病人人有有高高血血压压病病史史多多年年。曾曾在在19971997年年因因急急性性胸胸骨骨后后疼疼痛痛入入院院。心心电电图图和和心心肌肌酶酶谱谱提提示示急急性性心心肌肌梗梗死死。后后做做冠冠状状动动脉脉造造影影，提提示示右右冠冠状状动动脉脉100%100%阻
26、阻塞塞，左左前前降降支支80%80%阻阻塞塞，左左回回旋旋支支100%100%阻阻塞塞，左左冠冠状状动动脉脉70%70%阻阻塞塞。心心内内科科会会诊诊认认为为上上腹腹部部手手术术(shush)(shush)风风险险极极大大。心心脏脏外外科科请请麻麻醉醉科科共共同同会诊。会诊。第七十页，共115页。可以改善(gishn)的心脏情况1.1.心律失常2.2.药物治疗3.3.放置(fngzh)起搏器4.4.心力衰竭5.5.心肌缺血6.6.高血压第七十一页，共115页。可以(ky)改善的非心脏情况n n糖尿病n n控制(kngzh)血糖，预防糖尿病的并发症n n慢性阻塞性肺病n n减少围手术期肺部并发症
27、发生率第七十二页，共115页。术前准备(zhnbi)1.1.调整调整(tiozhng)(tiozhng)心血管用药心血管用药2.2.洋地黄类洋地黄类3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂4.4.钙拮抗剂钙拮抗剂5.5.硝酸酯类药物硝酸酯类药物6.6.抗高血压药物抗高血压药物7.7.术前用药术前用药8.8.治疗其它非心脏疾病治疗其它非心脏疾病第七十三页，共115页。调整(tiozhng)心血管用药1.1.洋地黄类2.2.不是冠心病人的常用药3.3.治疗窗较小，过量产生毒性症状4.4.用于心衰病人5.5.控制(kngzh)房颤病人的心室率6.6.注意预防低钾7.7.术前1天停药，术中、术后按需追加第七十四页
28、，共115页。调整(tiozhng)心血管用药2.2.受体阻断药3.3.用于治疗缺血性心脏病，心绞痛和中、重度高血压4.4.尤其适合于5.5.缺血性心脏病，频发心绞痛6.6.室性或（和）房性心律失常7.7.中、重度高血压，尤其伴有冠心病病人8.8.心肌梗死后以及(yj)心率较快的病人第七十五页，共115页。文献(wnxin)报告n n心梗后合并心衰同时有糖尿病的病人，最适合用美托洛尔n n可使心脏猝死发生率降低40 50%n n改善心功能n n改善病人运动能力和生活质量n n总体评价n n受体阻断药在围手术期的应用十分(shfn)重要第七十六页，共115页。Ferguson,et al.JAM
29、A,2002,287：22211996 1999年497个心脏中心的629,887例病人的分析证明，CABG术前应用受体阻滞剂可使病人获得持久的生存效益(xioy)，LVEF 30%者除外。该分析还提示，术前应用受体阻滞剂可能是改善CABG质量的有效措施第七十七页，共115页。心脏(xnzng)病人非心脏(xnzng)手术受体阻滞剂的应用（Fleisher提出）1.1.心率心率(xn l)(xn l)达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化达何程度将发生缺血危险并无绝对值，应个体化2.2.文文献献和和临临床床经经验验均均证证明明用用受受体体阻阻滞滞剂剂可可降降低低围围手手术术期期心心肌肌缺缺
30、血危险血危险3.3.围围手手术术期期保保持持心心率率(xn(xn l)l)稳稳定定与与降降低低并并发发症症，用用受受体体阻阻滞滞剂剂极重要极重要4.4.围围手手术术期期发发生生缺缺血血最最大大危危险险时时期期是是拔拔气气管管导导管管的的时时候候。短短效效受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择受体阻滞剂如艾司洛尔是理想的选择5.5.病人术前用病人术前用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用受体阻滞剂治疗，在整个围手术期应继续应用第七十八页，共115页。调整(tiozhng)心血管用药3.钙拮抗药4.扩张冠状动脉5.减轻心脏后负荷，减少心肌氧耗6.抑制(yzh)心肌收缩力第七十九页，共115页。调整(
31、tiozhng)心血管用药n n钙拮抗药缺点n n对围手术期心肌缺血无保护作用n n无交感肾上腺素抑制作用，故对麻醉和外科手术的伤害性刺激(cj)无保护作用n n总体评价：n n单独用于冠心病术前准备效果较差第八十页，共115页。调整(tiozhng)心血管用药n n钙拮抗药n n常和受体阻断药合用n n应注意两药联合应用时可以严重抑制心肌收缩力n n联合用药组合(zh)n n受体阻断药+硝苯地平或恬尔心n n受体阻断药+尼卡地平第八十一页，共115页。4.4.硝酸酯类药物的使用建议5.5.有明确的心肌缺血症状而无低血压的高危冠心病病人，且先前已经(y jing)服用硝酸酯类药物。是术中使用硝
32、酸酯类药物的适应证6.6.高危冠心病病人预防性使用硝酸酯类药物。尤其是需要控制心绞痛的病人是相对适应证7.7.有低血压或低血容量的病人是硝酸酯类药物的禁忌证调整(tiozhng)心血管用药第八十二页，共115页。调整(tiozhng)心血管用药5.抗高血压药物治疗6.常用利尿剂和受体阻断药联合(linh)应用7.伴有心衰的病人可用ACEI或ACRA8.应控制舒张压 50%50%）4.4.大大多多数数心心肌肌梗梗死死出出现现在在术术后后24 24 48 48 h h之之内内，改改变变了了以以往往术术后后3 53 5天的认识天的认识5.5.术术后后心心梗梗的的死死亡亡率率 10 10 15%15%
33、，而而以以往往文文献献报报道道的的死死亡亡率率高高达达50%50%Landesberg G.The pathophysiology of perioperative myocardial infarction:Facts and perspectives.JCVA,2003,17(1):90 100.第九十九页，共115页。谢谢(xi xie)第一百页，共115页。病例(bngl)1-病史患者男性患者男性(nnxng)(nnxng)，7474岁，体重岁，体重70kg70kg，身高，身高158 cm158 cm。因因上上腹腹部部胀胀痛痛不不适适，食食欲欲减减退退就就医医，胃胃镜镜检检查查胃胃部部
34、重重度度增增生生伴伴癌癌变变。年年前前因因“病病窦窦综综合合征征”装装永永久久起起搏搏器器。目目前前病病人人上上二二楼楼有有明明显显气气急急、胸胸闷闷，平平地地行行走走仅仅100100米米。双双下下肢肢轻轻度度浮浮肿肿。近近一一年年曾曾因因呼呼吸吸及及心心脏脏问问题题住住院院4 4次次。经经相相关关科科室室讨讨论论认认为为病病情情重重，心心功功能能欠欠佳佳不不能能手手术术而而转转我院我院第一百零一页，共115页。n n体格检查体格检查(jinch)(jinch)n n 一一般般尚尚可可，口口唇唇略略“青青紫紫”，起起搏搏心心律律60bpm60bpm，血血压压135/85mmHg 135/85m
35、mHg，双双下下肢肢轻度浮肿轻度浮肿n n辅助检查辅助检查(jinch)(jinch)n n RBC RBC 4.09 4.09 10121012，Hb Hb 140g/L140g/L，血血糖糖、尿尿常常规规正正常常，肝肝肾肾功功能能正正常常，起起搏搏心心律，有室早律，有室早n n 胸片示心影增大胸片示心影增大n n 肺肺功功能能 VC VC 2590mL2590mL（占占77.5%77.5%）RV RV 4230mL(4230mL(占占49.3%)49.3%)MVV MVV 63700mL(63700mL(占占63%)63%)FVC FVC 2240mL 2240mL FEV1 FEV1 1
36、750mL(1750mL(占占77.9%)77.9%)，血血气气分分析析PaO2 PaO2 95mmHg95mmHg，PaCO2 35.5mmHgPaCO2 35.5mmHg，轻度阻塞性通气功能障碍，轻度阻塞性通气功能障碍n n 超超声声心心动动图图示示1.1.左左心心室室壁壁肥肥厚厚 2.2.二二尖尖瓣瓣环环钙钙化化伴伴二二尖尖瓣瓣返返流流 3.3.中中度度三三尖尖瓣瓣返返流流 4.4.主动脉瓣膜及瓣环钙化主动脉瓣膜及瓣环钙化病例(bngl)1-病史第一百零二页，共115页。第一百零三页，共115页。病例(bngl)1-讨论1.1.术前评估2.2.是否可以手术3.3.如何术前准备(zhnbi
37、)、治疗第一百零四页，共115页。瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定瓣膜性心脏病围手术期维持血流动力学稳定(wndng)(wndng)目目标标病变前负荷前负荷 后负荷后负荷目标避免AS增加增加HR 70 85 BPMHR 70 85 BPM窦性心律窦性心律心心动动过过速速、心心动动过过缓和低血压缓和低血压AI增加降低HR 85 100 BPMHR 85 100 BPM增加前向性血流增加前向性血流心动过缓心动过缓MS正常正常HR 65 80 BPMHR 65 80 BPM控制心室应激控制心室应激心心动动过过速速和和肺肺血血管管收缩收缩MR增加降低HR 80 95 BPMHR 80 95 BP
38、M轻度增加心率轻度增加心率心肌抑制心肌抑制第一百零五页，共115页。安装起搏器后的病人(bngrn)应当如何处理安装起搏器病人的评估和处理程序 1.了解原发疾病以及病人对起搏器的依赖程度 2.了解起搏器：类型和功能等 3.了解病人目前的症状和心功能状况 4.了解外科情况，手术部位与起搏器的关系等 5.调整起搏器：频率和工作方式等。关闭特殊功能 6.术中监测心律和心率等 7.术后心内科专科会诊第一百零六页，共115页。常用(chn yn)心脏起搏器的分类位置 IIIIIIIVV代码字母起搏心腔起搏心腔感知心腔感知心腔反应方式反应方式程控与频率程控与频率适应方式适应方式抗心律失常抗心律失常功能功能
39、 O=O=无无 O=O=无无 O=O=无无 O=O=无无 O=O=无无 A=A=心房心房 A=A=心房心房 T=T=触发触发 P P=简简单单程程 控功能控功能 P P=抗抗心心动动过速起搏过速起搏 V=V=心室心室 V=V=心室心室 I=I=抑制抑制 M M=多多程程控控功能功能 D=D=双腔双腔 D=D=双腔双腔 D=D=兼有兼有 C=C=遥测遥测 S=S=电转复电转复 R R=频频率率适适应应 D D=兼兼 有有（P+SP+S）第一百零七页，共115页。植入起搏器指征1.1.完全性房室传导阻滞完全性房室传导阻滞2.2.心动过缓伴有症状心动过缓伴有症状3.3.充血性心衰充血性心衰4.4.心
40、律失常需药物治疗心律失常需药物治疗5.5.停搏期停搏期3.03.0秒或基本节律秒或基本节律40bmp40bmp6.6.度度AVBAVB有症状，心动过缓有症状，心动过缓7.7.双双束束支支传传导导阻阻滞滞，有有症症状状的的心心动动过过缓缓以以及及间间隙隙(jin(jin x)x)或或完完全全传导阻滞传导阻滞8.8.双束支传导阻滞，有症状伴间隙双束支传导阻滞，有症状伴间隙(jin x)(jin x)型型度度AVBAVB9.9.窦房结功能不全，心动过缓已引起症状窦房结功能不全，心动过缓已引起症状10.10.急性心肌梗塞后，持续性急性心肌梗塞后，持续性度度AVBAVB或完全性传导阻滞或完全性传导阻滞第
41、一百零八页，共115页。双束支传导阻滞(z zh)术前是否需要装起搏器？术前无任何症状，房室结功能良好，麻醉期间极少CAVB，我们的资料及综合8篇文献（339例）慢性(mn xng)双束支传导阻滞病人，仅一例围手术期发展成CAVB，出现在气管插管时，且为一过性。第一百零九页，共115页。病例(bngl)2-病史n n患者女性，80岁，71.5kg，体检发现乳房肿块，入院治疗n n高血压、糖尿病史多年(du nin)，服硝苯地平和硝心痛。血压控制在140 150/80 90 mmHg，服达美康后血糖控制近正常范围。四年前因“窦缓”行起搏器植入n n胸片示心影增大n n血气分析pH 7.369,P
42、aO279 mmHg,PaCO238.2 mmHg,BE-0.3n n术前请麻醉科和心内科会诊第一百一十页，共115页。病例(bngl)2-病史n n麻醉科会诊麻醉科会诊n n登三楼无气急，无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难登三楼无气急，无下肢水肿，无夜间阵发性呼吸困难n n体体检检(tjin)(tjin)神神清清、合合作作，血血压压140/85 140/85 mmHgmmHg，心心率率68 bpm68 bpm，律齐，两肺呼吸音清，律齐，两肺呼吸音清n n意见意见n n根根据据病病史史、体体检检(tjin)(tjin)认认为为ASAASA级级，心心功功能能级级，行行乳癌根治术无麻醉禁忌乳癌根治术
43、无麻醉禁忌n n术术中中、术术后后维维持持血血流流动动力力平平稳稳。术术中中监监测测血血压压、心心率率、氧饱和度和血糖，预防低血压氧饱和度和血糖，预防低血压第一百一十一页，共115页。病例2-病史，会诊(hu zhn)意见n n 心内科会诊n n冠心病，房室传导阻滞，高血压病，糖尿病型，永久起搏器，起搏心律，心率63bpmn n意见 n n患 者 起 搏 器 依 赖 型（自 身 心 率 约 30-40bpm），故术中、术后不能影响起搏器正常工作，建议禁用或慎用电刀n n患者年龄较大，心血管危险因素多，心影大，手 术风险大，须向家属(jish)交待第一百一十二页，共115页。第一百一十三页，共1
44、15页。安装(nzhung)起搏器后使用电凝的指南1.1.安放电极板时需注意勿将起搏器置于电刀和电极板所构成的回路(hul)内2.2.电凝器两极之间的连线与起搏器两极之间的连线应相互垂直3.3.在准备妥当后方能使用电凝器。4.4.使用最小的有效电流5.5.使用双极电凝第一百一十四页，共115页。安装(nzhung)起搏器后使用电凝的指南（CON）6.6.电刀应离开起搏器5英寸7.7.考虑将起搏器调整为VOO或DOO方式。记住：在可以(ky)时恢复原来的设置（取消VOO或DOO设置）8.8.若起搏器使用单极感应时，可以(ky)将其调整为双极感应9.9.若停止起搏，则可以(ky)使用磁铁第一百一十五页，共115页。