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1、1 1例房颤伴心功能不全者例房颤伴心功能不全者突发病情变化的抢救讨论突发病情变化的抢救讨论病史资料病史资料 患者女性，患者女性，8787岁，岁，6 6床，住院号：床，住院号：201602236201602236，因，因“咳嗽、气咳嗽、气喘一周，发热一天喘一周，发热一天”诊断为肺部感染、心功能不全、异位心律诊断为肺部感染、心功能不全、异位心律-房颤房颤”于于20162016年年1 1月月1717日日 23:1223:12 收治入院收治入院 入院时患者神志清，消瘦，半卧位，唇微绀，心律不齐，入院时患者神志清，消瘦，半卧位，唇微绀，心律不齐，双下肢不肿，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予双下
2、肢不肿，能自行咳嗽、咳痰，可少量的白粘痰，入院后予以一级护理、吸氧以一级护理、吸氧3L/min3L/min、心电监测、记、心电监测、记24h24h出入水量、病危，出入水量、病危，抗感染、强心、利尿等治疗，抗感染、强心、利尿等治疗，BPBP：93/56mmHg93/56mmHg，HrHr：6161次次/分，分，R22R22次次/分分现病史：患者既往有房颤病史，无高血压、糖尿病病史 无无过敏史：既往史：辅助检查辅助检查胸部胸部CTCT示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大示：慢性支气管炎；两肺下叶炎症；心影增大心电图示：异位心律心电图示：异位心律心房纤颤；心房纤颤；STST段改变段改变心超、心超
3、、B B超已开未做超已开未做2016-1-18 17:002016-1-18 17:002016-1-18 22:202016-1-18 22:20患者端坐位患者端坐位心电监护心电监护吸氧吸氧3L/min儿子坐床边玩手机儿子坐床边玩手机问题一问题一护士如何判断处理？护士如何判断处理？干扰干扰 VS 室颤室颤心电监测波形异常识别心电监测波形异常识别心电监测波形异常识别心电监测波形异常识别心电监测导联的注意事项心电监测导联的注意事项清洁局部皮肤、选择最佳的监护导联清洁局部皮肤、选择最佳的监护导联1暴露一定范围的心前区以不影响除颤电极板的放置暴露一定范围的心前区以不影响除颤电极板的放置2避免各种干扰
4、所致的伪差避免各种干扰所致的伪差3 无法目测区别时先判断病人意识，再摸颈动脉搏动无法目测区别时先判断病人意识，再摸颈动脉搏动4确定为病情变化确定为病情变化立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压立即加大氧流量、呼救、摇平床头、胸外心脏按压1分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边分钟后，两头班护士和医生带抢救车、推除颤仪到床边医嘱予以双向波医嘱予以双向波200J电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通电除颤一次，简易呼吸气囊辅助通气，肾上腺素气，肾上腺素1mg静推静推抢救抢救一一分钟分钟抢救抢救2 2分钟后判断，仍为室颤，分钟后判断，仍为室颤，200J200J再次除颤后按压再次除颤后按压问题
5、二问题二 该病人发生的病情变化及抢救过程该病人发生的病情变化及抢救过程 对护士长管理有何警示？对护士长管理有何警示？发现病情发现病情巡视主动性巡视主动性高危警觉性（预见性）高危警觉性（预见性）护士判断的能力（吴丽娟）护士判断的能力（吴丽娟）争取了抢救的黄金时间争取了抢救的黄金时间抢救过程抢救过程把控时间点把控时间点人员到位安排情况人员到位安排情况22:2022:20发现病情变化发现病情变化22:2122:21两头班护士及值班医生到位两头班护士及值班医生到位医生按压，两头班护士负责气道，中班护医生按压，两头班护士负责气道，中班护士负责用药及联系其他事宜士负责用药及联系其他事宜回顾追踪回顾追踪如何
6、做到预见性护理如何做到预见性护理是否是室颤高危人群是否是室颤高危人群 （以前有无发生、电解质）（以前有无发生、电解质）实验室检查实验室检查白细胞：白细胞：19.4 19.4 10109 9/L/L中性粒细胞：中性粒细胞：90.2%90.2%降钙素原：降钙素原：12.040ug/ml12.040ug/ml脑利钠肽测定：脑利钠肽测定：30000pg/ml30000pg/ml血糖：血糖：7.67mmol/L7.67mmol/L肌钙蛋白正常肌钙蛋白正常发现病情的反思发现病情的反思如何从系统上做到每个护士都能主动发现如何从系统上做到每个护士都能主动发现病情变化病情变化护士能力培训护士能力培训案例培训、心
7、电图培训案例培训、心电图培训制度规范落实制度规范落实交接班、护理计划单、交接班、护理计划单、病史的了解病史的了解如果不及时发现如果不及时发现患者结局大逆转患者结局大逆转家属会反追究哪些方面问题家属会反追究哪些方面问题22:2414:4922:30Hr:122次次/分，分，BP:85/52mmHgSPO2：95%胺碘酮胺碘酮0.3gIV后后持续以持续以1mg/min泵入泵入气管插管成功气管插管成功接呼吸机辅助通气接呼吸机辅助通气咪达唑仑镇静咪达唑仑镇静冰帽护脑冰帽护脑抽取血标本抽取血标本 血气分析血气分析 血电解质血电解质 急诊血糖急诊血糖 心肌酶谱心肌酶谱 抢救过程抢救过程血气分析：血气分析：
8、PaOPaO2 2 83.6mmHg 83.6mmHg PaCO PaCO2 2 35.1mmHg 35.1mmHg 血糖血糖13.713.7mmol/Lmmol/L急诊血糖：急诊血糖：32.832.8mmol/Lmmol/L心肌酶谱：肌钙蛋白心肌酶谱：肌钙蛋白0.17ug/L0.17ug/L检验阳性结果检验阳性结果问题三问题三对该检验结果护士长作何思考？对该检验结果护士长作何思考？抢救过程中相关问题的反思抢救过程中相关问题的反思护理相关性？护理相关性？（采集时间点、部位、采血规范性、补液）（采集时间点、部位、采血规范性、补液）病人相关性？病人相关性？医生质疑该结果，如何处理？医生质疑该结果，
9、如何处理？该患者该患者22:2922:29抽取的血气分析标本抽取的血气分析标本22:4922:49抽取的静脉血电解质标本；抽取的静脉血电解质标本；23:5023:50报告报告用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、用药：肾上腺素、甲强龙、胺碘酮、5%GS5%GS、咪达唑仑、林格氏液咪达唑仑、林格氏液非用药侧肢体采血非用药侧肢体采血以哪个血糖值为准？该病人如何处理？以哪个血糖值为准？该病人如何处理？问题四问题四观点一：观点一：2014年年检验与临床检验与临床动脉血气分析和急诊静脉血生化动脉血气分析和急诊静脉血生化 检查中血糖水平差异的对比分析检查中血糖水平差异的对比分析 （结论：动脉血气中的血糖急诊静脉
10、血生化血糖）（结论：动脉血气中的血糖急诊静脉血生化血糖）观点二：观点二：2012年年医械临床医械临床ACCU-Check-Performa血糖仪用于血糖仪用于 动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较动脉、静脉、手指毛细血管血糖的差异比较 （结论：毛细血管血糖动脉血糖静脉血糖）（结论：毛细血管血糖动脉血糖静脉血糖）01:50复测血糖复测血糖26.3mmolL L处理处理2016-1-18 23:402016-1-18 23:40该病人该病人BPBP：76/48mmHg76/48mmHgHrHr：120120次次/分分一小时内无尿一小时内无尿 病情演变病情演变如何合理有效地扩容处理？如何合理有效地
11、扩容处理？该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里该患者扩容抢救面临的复杂性在哪里？问题五问题五该患者的处理该患者的处理初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通初步判断血容量不足，建立第二条外周静脉通道（适当加快补液）道（适当加快补液）深静脉置管、摄床边胸片深静脉置管、摄床边胸片测测CVP4cmHCVP4cmH2 2O O血容量不足，大胆扩容，严密监测血容量不足，大胆扩容，严密监测该患者结局该患者结局30分钟后分钟后BP81/45mmHg，CVP5cmH2O1小时后小时后BP90/48mmHg，CVP6cmH2O 2天后天后BP138/86mmHg,CVP610cmH2O1周后成功拔管周后成功拔管2周
12、后康复出院周后康复出院能成功纠正低血容量的反思？能成功纠正低血容量的反思？判断判断心功能衰竭？心功能衰竭？肺部有无啰音肺部有无啰音双肺有无水肿双肺有无水肿双下肢有无水肿双下肢有无水肿判断判断血容量不足？血容量不足？临床评估（入量、血压、出量等）临床评估（入量、血压、出量等）测测CVPCVP（精确）（精确）分析分析 老年人低血容量性休克易诱发心力衰竭，在诊治上应仔细询问患者老年人低血容量性休克易诱发心力衰竭，在诊治上应仔细询问患者起病以来的出入水量，及时纠正低血容量；对于病史不详的患者，若其起病以来的出入水量，及时纠正低血容量；对于病史不详的患者，若其中心静脉压降低合并有心力衰竭，应调整心脏前负
13、荷，大胆扩容纠正低中心静脉压降低合并有心力衰竭，应调整心脏前负荷，大胆扩容纠正低血容量（提高血浆有效胶体渗透压、重度贫血患者以输浓缩红细胞为主血容量（提高血浆有效胶体渗透压、重度贫血患者以输浓缩红细胞为主），），以增加心输出量；以增加心输出量；同时疏通呼吸道、对抗全身炎症反应综合征、同时疏通呼吸道、对抗全身炎症反应综合征、降低毛细血管通透性、纠正电解质及酸碱平衡紊乱为主，配合抗感染等降低毛细血管通透性、纠正电解质及酸碱平衡紊乱为主，配合抗感染等治疗，而不需要常规抗心力衰竭药物（强心剂、利尿剂、扩血管药）即治疗，而不需要常规抗心力衰竭药物（强心剂、利尿剂、扩血管药）即可治愈可治愈尹昭红，尹昭红，
14、60 60 例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析例老年人低血容量性休克致心力衰竭诊治分析JJ，中国当代医药，中国当代医药，2010,122010,12（1717）：）：159-160159-160CVPCVP与与BPBP的临床观察意义的临床观察意义CVPCVP值值BPBP值值临床意义临床意义处理原则处理原则低低低低血容量不足血容量不足充分补充血容量充分补充血容量高高正常正常血容量超负荷或右心功能不全血容量超负荷或右心功能不全强心、利尿强心、利尿正常正常低低血容量相对不足或心排血量低血容量相对不足或心排血量低强心、升压和适当补液强心、升压和适当补液进行性进行性升高升高低下低下急性心包填塞或严重心功能不急性心包填塞或严重心功能不全全强心、利尿、心包引流强心、利尿、心包引流高高高高周围血管阻力增加或循环血量周围血管阻力增加或循环血量增加增加血管扩张剂、利尿剂，血管扩张剂、利尿剂，控制补液速度控制补液速度 能成功纠正低血容量的反思能成功纠正低血容量的反思实施基于循证的护理措施实施基于循证的护理措施有效的医护沟通有效的医护沟通抢救中的系统整体观抢救中的系统整体观 总结总结开心上班开心上班开心上班开心上班安心下班安心下班安心下班安心下班追踪追踪培训培训制度制度思考思考