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1、肺炎的影像学诊断肺炎的影像学诊断 南昌大学第一附属医院南昌大学第一附属医院 张张 伟伟主 要 内 容 肺炎的定义肺炎的定义肺炎的定义肺炎的定义 肺炎的分类肺炎的分类肺炎的分类肺炎的分类 肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准肺炎的诊断标准 各种肺部感染的影像学表现各种肺部感染的影像学表现各种肺部感染的影像学表现各种肺部感染的影像学表现 肺炎的鉴别诊断肺炎的鉴别诊断肺炎的鉴别诊断肺炎的鉴别诊断 非感染性肺部疾病的影像学表现非感染性肺部疾病的影像学表现非感染性肺部疾病的影像学表现非感染性肺部疾病的影像学表现 肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症肺炎定
2、义：由感染性病原体引起的肺组织炎症肺炎定义：由感染性病原体引起的肺组织炎症和实变和实变和实变和实变 引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、引起肺炎的感染性病原体包括：细菌、病毒、真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，真菌、支原体、衣原体、立克次体、寄生虫等，最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原体、最常见的是细菌，其次为病毒、支原体、衣原
3、体、真菌真菌真菌真菌一、肺炎的定义一、肺炎的定义l社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎 典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎典型肺炎与非典型肺炎l医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎医院获得性肺炎 HAPHAPHAPHAP、VAPVAPVAPVAP、HCAPHCAPHCAPHCAP 早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺炎早发性肺炎与晚发性肺炎l机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）机遇性肺炎（真菌、巨细胞病毒、肺孢子虫）二、肺炎的分类二
4、、肺炎的分类社区获得性肺炎社区获得性肺炎 社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎社区获得性肺炎(community(community(community(community acquired acquired acquired acquired pneunia,CAPpneunia,CAPpneunia,CAPpneunia,CAP)定定定定义为在医院外罹义为在医院外罹义为在医院外罹义为在医院外罹患的或具有明确患的或具有明确患的或具有明确患的或具有明确的病原体感染而的病原体感染而的病原体感染而的病原体感染而在入院后潜伏期在入院后潜伏期在入院后潜伏期在入院后潜伏期内发病的下呼吸内发病的下呼
5、吸内发病的下呼吸内发病的下呼吸道和肺（含肺实道和肺（含肺实道和肺（含肺实道和肺（含肺实质和肺间质质和肺间质质和肺间质质和肺间质)的感的感的感的感染性炎症染性炎症染性炎症染性炎症。1.1.新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼或原有呼或原有呼或原有呼吸道疾病症状加重吸道疾病症状加重吸道疾病症状加重吸道疾病症状加重,并出现脓性痰并出现脓性痰并出现脓性痰并出现脓性痰,伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛伴或不伴胸痛;2.2.发热发热发热发热;3.3.肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和肺实变体征和(或或或或)听诊湿性音听诊湿性音听诊湿性音听诊湿性音
6、;4.W BC10*109/L4.W BC10*109/L或或或或4*109/L,4*109/L,伴或伴或伴或伴或不伴核左移不伴核左移不伴核左移不伴核左移;5.5.胸部胸部胸部胸部X X线检查显示片状、斑片状浸线检查显示片状、斑片状浸线检查显示片状、斑片状浸线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变润性阴影或间质性改变润性阴影或间质性改变润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸伴或不伴胸伴或不伴胸伴或不伴胸腔积液腔积液腔积液腔积液。其中其中其中其中1414项中项中项中项中任何任何任何任何1 1项加第项加第项加第项加第5 5项项项项并在除外肺并在除外肺并在除外肺并在除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性间质性
7、肺疾结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾结核、肺部肿瘤、非感染性间质性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺血管炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后炎、嗜酸性粒细胞浸润症等之后,可可可可建立建立建立建立CAPCAP的临床诊断。的临床诊断。的临床诊断。的临床诊断。在医院外罹患的或具有在医院外罹患的或具有在医院外罹患的或具有在医院外罹患的或具有明确的病原体感染而在明确的病原体感染而在明确的病原体感染而在明确的病原体感染而在
8、入院后潜伏期内发病的入院后潜伏期内发病的入院后潜伏期内发病的入院后潜伏期内发病的下呼吸道和肺下呼吸道和肺下呼吸道和肺下呼吸道和肺(含肺实质和肺间质含肺实质和肺间质含肺实质和肺间质含肺实质和肺间质)的的的的感染性炎症。感染性炎症。感染性炎症。感染性炎症。定义定义定义定义临床诊断依据临床诊断依据临床诊断依据临床诊断依据重症肺炎的诊断标准重症肺炎的诊断标准 次要诊断标准：次要诊断标准：(1)(1)呼吸频率呼吸频率3030次次min(2)min(2)氧合指数（氧合指数（PaO2PaO2FiO2FiO2）250250，(3)(3)多肺叶浸润，多肺叶浸润，(4)(4)意识障碍意识障碍/定向障碍，定向障碍，
9、(5)(5)氮质血症（氮质血症（BUN20mg/dLBUN20mg/dL）,(6),(6)白细胞减少白细胞减少（WBC4WBC410109 9/L/L）,(7),(7)血小板减少（血小板血小板减少（血小板101010109 9/L/L）,(8)(8)低体温（低体温（T36T36）,（9 9）低血压，需要强力的液体复舒）低血压，需要强力的液体复舒主要诊断标准：主要诊断标准：主要诊断标准：主要诊断标准：(1)(1)需有创机械通气需有创机械通气(2)(2)感染性休克需血管收缩剂治疗感染性休克需血管收缩剂治疗符合符合符合符合1 1 1 1项主要标准或项主要标准或项主要标准或项主要标准或3 3 3 3项
10、次要标准以上者可诊断重症肺炎项次要标准以上者可诊断重症肺炎项次要标准以上者可诊断重症肺炎项次要标准以上者可诊断重症肺炎影像学在肺部感染诊断中的地位影像学在肺部感染诊断中的地位 肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首肺部感染性疾病发病率和病死率居各类感染之首 如何早期诊断、降低其病死率如何早期诊断、降低其病死率如何早期诊断、降低其病死率如何早期诊断、降低其病死率 应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎
11、患应了解社区获得性肺炎、医院获得性肺炎和机遇性肺炎患者不同的临床背景及病原谱者不同的临床背景及病原谱者不同的临床背景及病原谱者不同的临床背景及病原谱,熟知肺部感染影像学征象熟知肺部感染影像学征象熟知肺部感染影像学征象熟知肺部感染影像学征象 促进该病的早期诊断、提高患者生存率促进该病的早期诊断、提高患者生存率促进该病的早期诊断、提高患者生存率促进该病的早期诊断、提高患者生存率在病原学鉴别诊断中的作用在病原学鉴别诊断中的作用 影像学检查特别是薄层螺旋影像学检查特别是薄层螺旋影像学检查特别是薄层螺旋影像学检查特别是薄层螺旋CTCTCTCT扫描能够在很大程度上反映扫描能够在很大程度上反映扫描能够在很大
12、程度上反映扫描能够在很大程度上反映不同微生物造成的肺部组织学病理变化不同微生物造成的肺部组织学病理变化不同微生物造成的肺部组织学病理变化不同微生物造成的肺部组织学病理变化如能对影像学征如能对影像学征如能对影像学征如能对影像学征象进行细致深入象进行细致深入象进行细致深入象进行细致深入的分析的分析的分析的分析(比如病灶比如病灶比如病灶比如病灶的性质、形态、的性质、形态、的性质、形态、的性质、形态、密度、分布等密度、分布等密度、分布等密度、分布等)及及及及归类归类归类归类结合患者的结合患者的结合患者的结合患者的流行病学、流行病学、流行病学、流行病学、临床表现及临床表现及临床表现及临床表现及实验室检查
13、实验室检查实验室检查实验室检查等资料等资料等资料等资料对缩小病原学对缩小病原学对缩小病原学对缩小病原学鉴别的范围有鉴别的范围有鉴别的范围有鉴别的范围有很大帮助很大帮助很大帮助很大帮助影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性影像表现上诊断肺炎病原体的倾向性 完全大叶性实变完全大叶性实变完全大叶性实变完全大叶性实变的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌的最常见病原体是肺炎链球菌,其他可以其他可以其他可以其他可以造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革造成大叶性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革造成大叶
14、性实变的病原体还包括肺炎克雷伯杆菌和其他革兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支兰阴性杆菌、嗜肺军团菌、流感嗜血杆菌和偶见的肺炎支原体。原体。原体。原体。球形肺炎球形肺炎球形肺炎球形肺炎多见于儿童多见于儿童多见于儿童多见于儿童,最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌最主要的致病菌是金黄色葡萄球菌;儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染儿童中结核和真菌感染也可以表现为结节状或团块状阴影也可以表现为结节状或团块状阴
15、影也可以表现为结节状或团块状阴影也可以表现为结节状或团块状阴影。细菌性感染细菌性感染细菌性感染细菌性感染可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块可以形成多发的圆形结节或肿块,伴或不伴空伴或不伴空伴或不伴空伴或不伴空洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以洞。形成空洞时要考虑结核分枝杆菌、金黄色葡萄球菌以及革兰阴性杆菌感染。及革兰阴性杆菌感染。及革兰阴性杆菌感染。及革兰阴性杆菌感染。支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎支气管肺炎多见于金黄色葡萄球菌、
16、革兰阴性杆菌、厌氧多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧多见于金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、厌氧菌以及肺炎链球菌感染菌以及肺炎链球菌感染菌以及肺炎链球菌感染菌以及肺炎链球菌感染 间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎间质性肺炎主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致主要是病毒和肺炎支原体感染所致,表现为间表现为间表现为间表现为间质或混合性改变。质或混合性改变。质或混合性改变。质或混合性改变。完全大叶性实变完全大叶性实变大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、大叶性
17、肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜紧邻胸膜紧邻胸膜紧邻胸膜,然后向肺野中心扩散。然后向肺野中心扩散。然后向肺野中心扩散。然后向肺野中心扩散。抗炎后复查病灶基本吸收抗炎后复查病灶基本吸收球形肺炎球形肺炎CTCT表现表现边缘清楚边缘清楚边缘清楚边缘清楚、光滑，呈、光滑，呈、光滑，呈、光滑，呈球形或类球形球形或类球形球形或类球形球形或类球形的病灶，密度的病灶，密度的病灶，密度的病灶，密度较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），较均匀。有的灶中央密度低于周边（液化坏死），较均匀。有的灶中央密度低于周
18、边（液化坏死），有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；有时可形成小空洞，钙化、支气管气相偶尔可见；增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈增强扫描示病灶软组织部分明显强化，呈均匀强均匀强均匀强均匀强化化化化、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；、周边环形强化或部分强化，少数不强化；肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长肿块边缘不规则，毛刺多较长肿
19、块边缘不规则，毛刺多较长.部分为索条状，可部分为索条状，可部分为索条状，可部分为索条状，可有周围充血征（有周围充血征（有周围充血征（有周围充血征（晕环晕环晕环晕环）、血管集束征等）、血管集束征等）、血管集束征等）、血管集束征等;病灶多病灶多病灶多病灶多贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴贴近胸膜呈广基相贴，伴局部胸膜增厚但，伴局部胸膜增厚但，伴局部胸膜增厚但，伴局部胸膜增厚但少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增少有胸水及胸壁改变，有时可见胸膜下脂肪层增厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征厚，部分
20、病灶见典型胸膜凹陷征厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征厚，部分病灶见典型胸膜凹陷征.球形肺炎球形肺炎右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶右肺上叶胸膜下见类球形软组织密度影，以宽基底与胸膜相贴，病灶边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少量积液边缘尚清晰，其内见稍低密度液化区及少许透亮气体影，右侧胸膜腔少
21、量积液 男性，男性，男性，男性，49494949岁，咳嗽半月、右侧胸痛岁，咳嗽半月、右侧胸痛岁，咳嗽半月、右侧胸痛岁，咳嗽半月、右侧胸痛2 2 2 2天就诊，自诉半月前有感冒发天就诊，自诉半月前有感冒发天就诊，自诉半月前有感冒发天就诊，自诉半月前有感冒发热史。热史。热史。热史。细菌性肺炎影像学上主要表现细菌性肺炎影像学上主要表现主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎主要表现：大叶性肺炎和支气管肺炎 初期多为初期多为初期多为初期多为磨玻璃密度磨玻璃密度磨玻璃密度磨玻璃密度进展期为进展期为进展期为进展期为肺实变肺实变肺实变肺实变消散期复为消
22、散期复为消散期复为消散期复为磨玻璃影磨玻璃影磨玻璃影磨玻璃影少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张少见肺萎陷和支气管扩张,多见多见多见多见胸膜渗出胸膜渗出胸膜渗出胸膜渗出其他表现形式：其他表现形式：其他表现形式：其他表现形式：在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发在肺炎的基础上，可伴发 胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、胸腔积液、胸膜肥厚、脓肿、肺气囊、脓毒性栓塞、脓胸脓胸脓胸脓胸。胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸胸腔积液均较一般的结核
23、性胸膜炎吸胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸胸腔积液均较一般的结核性胸膜炎吸收迅速收迅速收迅速收迅速,胸膜肥厚亦能恢复正常胸膜肥厚亦能恢复正常胸膜肥厚亦能恢复正常胸膜肥厚亦能恢复正常,少数少数少数少数患者有空洞形成患者有空洞形成患者有空洞形成患者有空洞形成,空洞具有形成快、闭空洞具有形成快、闭空洞具有形成快、闭空洞具有形成快、闭合慢的特点合慢的特点合慢的特点合慢的特点典型的由典型的由肺炎链球菌肺炎链球菌引起的社区获得性肺炎为引起的社区获得性肺炎为大叶性肺炎大叶性肺炎流感嗜血杆菌或者葡萄球菌流感嗜血杆菌或者葡萄球菌引起的社区获得引起的社区获得性肺炎为性肺炎为小叶性肺炎小叶性肺炎(或称支气管肺炎或称
24、支气管肺炎)军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎军团菌肺炎X X X X线表现有线表现有线表现有线表现有多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性多发性、多形性、多变性的的的的特点特点特点特点,可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影可表现为大片实变影、斑片模糊影。大叶性肺炎病例大叶性肺炎病例患者男：患者男：患者男：患者男：44444444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7 7 7天入院，患者天入院，患者天入院，患者天入院，患者缘于缘于缘于缘于7 7 7 7天前受凉后出现发热
25、，以晚上为主，最高体天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达温可达温可达温可达40.540.540.540.5度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：度，咳少量白痰，痰涂片示：革兰氏革兰氏革兰氏革兰氏阳性球菌为主链状多见阳性球菌为主链状多见阳性球菌为主链状多见阳性球菌为主链状多见 大叶性肺炎大叶性肺炎患者男：患者男：4444岁，因发热伴咳嗽咳痰岁，因发热伴咳嗽咳痰7 7天入院，患者缘于天入院，患者缘于7 7天前受凉后出现发天前受凉后出现发热，以晚上为主，最高体温可达热，以晚上为
26、主，最高体温可达40.540.5度，咳少量白痰度，咳少量白痰 痰涂片示：痰涂片示：革兰氏阳性球菌为主链状多见革兰氏阳性球菌为主链状多见大叶性肺炎典型影像学表大叶性肺炎典型影像学表大叶性肺炎典型影像学表大叶性肺炎典型影像学表现为实变起自肺叶外周、现为实变起自肺叶外周、现为实变起自肺叶外周、现为实变起自肺叶外周、紧邻胸膜紧邻胸膜紧邻胸膜紧邻胸膜,然后向肺野中然后向肺野中然后向肺野中然后向肺野中心扩散。心扩散。心扩散。心扩散。支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）支气管肺炎（小叶性肺炎）沿支气管分布或散在分布的小斑沿支气管分布或散在分布的小斑沿支气管分布或散在分布的
27、小斑沿支气管分布或散在分布的小斑 片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片片状实变及磨玻璃影，或部分融合成片腺泡、小叶渗出、实变腺泡、小叶渗出、实变腺泡、小叶渗出、实变腺泡、小叶渗出、实变影，边缘模糊、多沿支影，边缘模糊、多沿支影，边缘模糊、多沿支影，边缘模糊、多沿支气管走形分布，可相互气管走形分布，可相互气管走形分布，可相互气管走形分布，可相互融合融合融合融合支气管炎和支气管支气管炎和支气管支气管炎和支气管支气管炎和支气管周围炎周围炎周围炎周围炎-支气管壁增支气管壁增支气管壁增支气管壁增厚厚厚厚小叶中心细支气小叶中心细支气小叶中心
28、细支气小叶中心细支气管壁增厚管壁增厚管壁增厚管壁增厚支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现支气管树丫征支气管树丫征支气管树丫征支气管树丫征支气管肺炎影像表现支气管肺炎影像表现血源性肺脓肿病例血源性肺脓肿病例患者女：患者女：患者女：患者女：19191919岁岁岁岁.患者缘患者缘患者缘患者缘1 1 1 1月前无诱因出现发热，最月前无诱因出现发热，最月前无诱因出现发热，最月前无诱因出现发热，最高体温高体温高体温高体温39.539.539.539.5度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳度，发热呈持续性，伴畏寒、出现咳度，发热呈持续性，伴畏寒
29、、出现咳嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中嗽，咳黄色脓痰，量多，能咳出，无咳血及痰中带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右带血，当时感胸痛、胸闷、伴有呼吸困难，感右髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发髋部疼痛，当时诊断为败血症，重症肺炎，多发性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，
30、性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，性骨脓肿，给予亚胺培南、万古霉素，立奈唑胺，抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再抗感染治疗；症状好转后出院，因昨日受凉后再感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我感呼吸困难，咳黄色脓痰，为求进一步治疗来我院治疗。既往史：患者院治疗。既往史：患者院治疗。既往史：患者院治疗。既往史：患者2 2 2 2年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓肿史。年前有右腿皮肤脓
31、肿史。血源性肺脓肿血源性肺脓肿(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)细菌性感染可细菌性感染可细菌性感染可细菌性感染可以形成多发的以形成多发的以形成多发的以形成多发的圆形结节或肿圆形结节或肿圆形结节或肿圆形结节或肿块块块块,伴或不伴空伴或不伴空伴或不伴空伴或不伴空洞。形成空洞洞。形成空洞洞。形成空洞洞。形成空洞时要考虑时要考虑时要考虑时要考虑结核结核结核结核分枝杆菌、金分枝杆菌、金分枝杆菌、金分枝杆菌、金黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌黄色葡萄球菌以及革兰阴性以及革兰阴性以及革兰阴性以及革兰阴性杆菌感染杆菌感染杆菌感染杆菌感染。金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿 多种病原菌感染病
32、例多种病原菌感染病例患者男：患者男：4343岁岁.因反复发热伴咳嗽咳痰半月因反复发热伴咳嗽咳痰半月入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水入院，患者缘于半月前乘车不慎翻落入水中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并中，溺水后出现咳嗽、咳粉红的泡沫痰并胸闷入院治疗，血培养：胸闷入院治疗，血培养：金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌（+），痰涂片示：），痰涂片示：革兰氏阳性球菌（革兰氏阳性球菌（+）可见可见霉菌孢子菌（霉菌孢子菌（+），），3 3天后痰培养可见：天后痰培养可见：光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。光滑念珠菌及大肠埃希杆菌。细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎和非细菌性肺炎鉴别诊断细菌性肺炎细菌性肺炎往
33、往往往病变范围较大病变范围较大,多多呈肺叶、多肺呈肺叶、多肺叶、叶、一侧肺甚至一侧肺甚至两侧肺分布两侧肺分布非细菌性肺炎非细菌性肺炎非细菌性肺炎非细菌性肺炎可为肺可为肺可为肺可为肺小叶或肺段分布小叶或肺段分布小叶或肺段分布小叶或肺段分布,也也也也可演变为肺叶病变可演变为肺叶病变可演变为肺叶病变可演变为肺叶病变,但但但但少见一侧肺或两侧少见一侧肺或两侧少见一侧肺或两侧少见一侧肺或两侧肺同时病变肺同时病变肺同时病变肺同时病变,病变以病变以病变以病变以网织和磨玻璃影为主网织和磨玻璃影为主网织和磨玻璃影为主网织和磨玻璃影为主,局部肺萎陷局部肺萎陷局部肺萎陷局部肺萎陷,可见病可见病可见病可见病变内支气管
34、扩张影变内支气管扩张影变内支气管扩张影变内支气管扩张影,胸膜渗出相对少见胸膜渗出相对少见胸膜渗出相对少见胸膜渗出相对少见社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）社区获得性肺炎（多种细菌混合感染）鲍曼溶血不动杆菌肺炎鲍曼溶血不动杆菌肺炎患者男：患者男：4141岁岁.因反复咳嗽咳痰因反复咳嗽咳痰5 5年，胸痛、年，胸痛、胸闷、喘息胸闷、喘息2 2天。痰培养见大量革兰阴性杆天。痰培养见大量革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌菌及大量革兰阳性球菌革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染革兰阴性杆菌及大量革兰阳性球菌混合感染病毒性肺炎病毒性肺炎病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺病毒性肺炎（斑片型）两肺病
35、毒性肺炎（斑片型）两肺多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成多发性小叶肺泡炎互相融合成斑片斑片斑片斑片 病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）病毒性肺炎（小结节型）两肺散在多发的两肺散在多发的两肺散在多发的两肺散在多发的6-86-8mmmm结节影结节影结节影结节影 病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎,可以形成典型的毛细支气可以形成典型的毛细支气可以形成典型的毛细支气可以形成典型的毛细支气管炎管炎管炎管炎,感染可波及肺间质与肺泡
36、而致肺炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。病理基础是肺泡炎或细病理基础是肺泡炎或细病理基础是肺泡炎或细病理基础是肺泡炎或细支气管周围炎。支气管周围炎。支气管周围炎。支气管周围炎。可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒可见于腺病毒、合胞病毒、巨细胞病毒及麻疹病毒引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带，病灶多为引起的肺炎。病灶多分布在两肺下野中内带
37、，病灶多为6 68mm8mm或或或或更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及更小肺泡腔内无明显炎性渗出物或仅有少量浆液渗出。细支气管及肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严肺泡上皮增生肿胀，并形成多核巨细胞，其中可见病毒包涵体。严重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮
38、细胞广泛坏死、脱落。重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。重的病毒性肺炎可见气管、支气管、肺泡上皮细胞广泛坏死、脱落。病毒性肺炎（大叶型）病毒性肺炎（大叶型）病毒性肺炎（大叶型）病毒性肺炎（大叶型）曾曾曾曾拟拟肺癌肺癌肺癌肺癌经经抗炎后半抗炎后半抗炎后半抗炎后半年全吸收年全吸收年全吸收年全吸收病毒性肺炎影像表现病毒性肺炎影像表现细支气管及其周围炎细支气管及其周围炎时表现为磨玻璃样渗时表现为磨玻璃样渗出性改变出性改变,血管支气管束增粗模糊血管支气管束增粗模糊,伴有周伴有周围浅淡的小斑片影围浅淡的小斑片影,可以在支气管血管束周可以在支气管血管束周围围,也可以出现在外周肺野内也
39、可以出现在外周肺野内,下肺多见。下肺多见。进展病变进展病变可以迅速融合可以迅速融合,发展成比较广泛的发展成比较广泛的病变病变,形成形成间质间质-实质均明显实质均明显的病变的病变,CT,CT上可上可见见小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影小叶中心气腔结节、磨玻璃影、实变影等等部分病例也可有部分病例也可有少量胸腔积液少量胸腔积液。巨细胞病毒性肺炎巨细胞病毒性肺炎肾移植术后肾移植术后肾移植术后肾移植术后3 3 3 3个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒性肺炎。个月，巨细胞病毒性肺炎。胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在
40、斑片状淡泊渗出影胸部平片见两上肺散在斑片状淡泊渗出影 巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日巨细胞病毒性肺炎同一病例。次日CTCTCTCT示两上网状示两上网状示两上网状示两上网状模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变模糊影，肺间质浸润为主病变 3 3 3 3天后胸片，出现大片实变天后胸片，出现大片实变天后胸片，出现大片实变天后胸片，出现大片实变并且进展迅速并且进展迅速并且进展迅速并且进展迅速右右右右肺肺肺肺上上上上叶叶叶叶尖尖尖尖段段段段全全全全小小小小叶叶叶叶性性性性肺肺肺肺气气气气肿肿肿肿，左左左左
41、肺肺肺肺上上上上叶叶叶叶尖尖尖尖后后后后段段段段出出出出现气囊性病变现气囊性病变现气囊性病变现气囊性病变 小小小小叶叶叶叶内内内内间间间间隔隔隔隔增增增增厚厚厚厚、小小小小叶叶叶叶中中中中央央央央间间间间质质质质增增增增厚厚厚厚、小小小小叶叶叶叶中中中中央央央央支支支支气气气气管管管管扩扩扩扩张张张张、支支支支气气气气管管管管血血血血管管管管束束束束增增增增厚厚厚厚、局局局局灶灶灶灶性性性性肺肺肺肺实实实实变变变变、散散散散在在在在小小小小斑斑斑斑片片片片状状状状模模模模糊糊糊糊影影影影及及及及磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃密密密密度影度影度影度影双双双双肺肺肺肺弥弥弥弥漫漫漫漫分分分分布布布布的的
42、的的磨磨磨磨玻玻玻玻璃璃璃璃密密密密度度度度影影影影，支支支支气气气气管管管管血血血血管管管管束束束束增增增增厚厚厚厚，双肺可双肺可双肺可双肺可见见见见散在的小散在的小散在的小散在的小结节结节结节结节最有助于诊断最有助于诊断最有助于诊断最有助于诊断AIDSAIDSAIDSAIDS合并合并合并合并CMVCMVCMVCMV性肺炎的线性肺炎的线性肺炎的线性肺炎的线CTCTCTCT表现是弥漫性分布的表现是弥漫性分布的表现是弥漫性分布的表现是弥漫性分布的磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔
43、增厚、小叶内间隔增厚、磨玻璃密度影、肺间质的增厚（小叶间隔增厚、小叶内间隔增厚、小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）小叶中央间质增厚、支气管血管周围间质增厚）、散在的小结节、散在的小结节、散在的小结节、散在的小结节和气腔（囊）样变的并存和气腔（囊）样变的并存和气腔（囊）样变的并存和气腔（囊）样变的并存。当。当。当。当AIDSAIDSAIDSAIDS患者的肺部影像表患者的肺部影像表患者的肺部影像表患者的肺部影像表现现现现明明明明显显显显加重加重加重加重时时时时，应应应应高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能
44、性。高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。高度警惕有合并两种以上病原体感染的可能性。AIDS with cytomegalovirus(cmv)pneumonitisAIDS合并巨细胞病毒性肺炎合并巨细胞病毒性肺炎甲型甲型H1N1H1N1流感病毒肺炎影像表现流感病毒肺炎影像表现两肺多同时累及两肺多同时累及,且以两下肺明显且以两下肺明显实变含气支气管征均为下肺实变含气支气管征均为下肺胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均胸膜下多发小结节或小扇形的磨玻璃、不均质棉絮状密度质棉絮状密度,且纵膈窗显示为蜂窝状是其且纵膈窗显示为蜂窝状是其特点特点H1N1H1
45、N1流感流感男性男性男性男性 22222222岁岁岁岁 两肺胸膜下多发扇形絮状密度影两肺胸膜下多发扇形絮状密度影两肺胸膜下多发扇形絮状密度影两肺胸膜下多发扇形絮状密度影,两下肺明显两下肺明显两下肺明显两下肺明显,纵膈窗呈蜂房状。纵膈窗呈蜂房状。纵膈窗呈蜂房状。纵膈窗呈蜂房状。患者，男，患者，男，患者，男，患者，男，33333333岁岁岁岁，甲型甲型H1N1H1N1流感流感甲型甲型H1N1H1N1流感病毒肺炎的流感病毒肺炎的鉴别诊断鉴别诊断细菌性肺炎细菌性肺炎：叶或段的实变影，病变较局叶或段的实变影，病变较局限，一般多为一段或以一叶病变发生，很限，一般多为一段或以一叶病变发生，很少发生两肺或一肺
46、弥漫性病变。少发生两肺或一肺弥漫性病变。支原体肺炎支原体肺炎：病变以间质改变为主。早期病变以间质改变为主。早期表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时表现肺纹理增多模糊及网状纹理，进展时呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门呈局限或者广泛的片状磨玻璃影，自肺门向肺野外围伸展的大片扇形阴影。向肺野外围伸展的大片扇形阴影。CTCT可显可显示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间示早期小叶中心磨玻璃影或实变影，肺间质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。质炎症、网状阴影及小叶间隔增厚影。病例叶某某，男，35岁，病案号：D0150676反复发热4天于2006年1月30日入院。于2006年1月26日桑拿浴后出现畏寒、发
47、热，体温达38，次日出现头颈痛，就诊于南昌大学第一附属医院，给予氨苄西林+双氯西林抗感染治疗，效果欠佳。查血常规：白细胞9.9109/L，中心粒细胞77，尿常规：蛋白2+，红细胞36个/高倍视野，收入住院。入院检查体温 39.5，脉搏106次/分，呼吸 20次/分，血压 120/70mmHg。双侧扁桃体1肿大，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿性啰音白细胞9.7109/L，中性粒细胞百分比77.9肝功能异常，谷丙转氨酶（ALT）达76U/l，血糖8.4mmol/L心肌酶指标提示明显升高：肌酸激酶（CK）达1240U/L，肌酸激酶-心肌同功酶（CK-MB）88U/L，LDH达587U/L 痰培养：草绿色
48、链球菌 口咽含漱液及气管吸取液送省疾病中心检测，RTPCR法检测出乙型流感病毒 发病后第4日患者胸片显示以右下肺为主的少量斑片状阴影，至第5日胸部CT就显示双下肺实变，病情明显进展。至第8日患者肺部病变达高峰，进一步加重，表现为双中下肺实变，双侧肋膈角消失。发病后第发病后第4 4天天 发病后第发病后第8 8天天 发病后第发病后第5 5天天 C1C2C3诊断重症肺炎（B型流感病毒）型呼吸衰竭肺炎旁积液，心包积液多脏器功能损害感染性休克治疗治疗使用无创BIPAP呼吸机通气，吸氧流量10L/l PB700呼吸机无创鼻面罩通气，PSV+PEEP模式，压力支持18cmH2O，呼气末正压（PEEP）4cm
49、H2O 拜复乐0.4 Q12h 丙种球蛋白20g5天 金刚烷胺0.1 每日2次 清开灵冻干 1.2 ivgtt qd 10天最高体温：第一天：39.6 第二天:38.4 第三天：37.2 复查胸部CT：肺部实变基本吸收，只遗留双侧胸腔积液，抽液检验提示肺炎旁积液 H5N1H5N1人禽流感肺炎人禽流感肺炎CaseCasel男，男，男，男，35353535岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人岁，个体小商贩，江西省遂川县人 ，2005-12-092005-12-092005-12-092005-12-09入院，入院，入院，入院，2005-12-3
50、02005-12-302005-12-302005-12-30病逝病逝病逝病逝患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭患者长期从事鸡鸭等禽类及蔬菜贩运，有鸡，鸭禽类接触史，否认有死禽接触史禽类接触史，否认有死禽接触史禽类接触史，否认有死禽接触史禽类接触史，否认有死禽接触史寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽寒战、高热、咳嗽T T T T：36.836.836.836.8，P P P P：90909090次次次次/分，分，分，分，R R R R：21212121次次次次/分，分，分，分，BPBPBP