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1、循证实践循证实践(shjin)（EBM)案例分案例分析析第一页，共40页。循证实践（EBM)决策(juc)步骤提出临床需要解决的问题（病因、诊提出临床需要解决的问题（病因、诊断、治疗、预后），并转化为可以回断、治疗、预后），并转化为可以回答的问题。答的问题。寻找当前最佳证据：以回答上述问题寻找当前最佳证据：以回答上述问题评价证据的真实性：临床和统计学意义。评价证据的真实性：临床和统计学意义。确定是否使用该证据：结合病人实际。确定是否使用该证据：结合病人实际。后效评价：便于改进，至于后效评价：便于改进，至于(zhy)(zhy)尽善。尽善。第二页，共40页。诊断(zhndun)试验的EBM步骤（1
2、）1.提出需要解决的临床问题 (诊 断 试 验 的 选 择、结 果 的 解 释(jish)2.用恰当主题词进行文献检索3.评价文献的科学性 4.估计临床应用指标的重要性（1）估计疾病的验前概率（2）应用似然比5.将临床研究结果用于自己的病人结果是否适用于自己的病人验后概率是否改变了对病人的第三页，共40页。男性，男性，4545岁，急性胰腺炎入院，诊断岁，急性胰腺炎入院，诊断:单纯性胰腺炎，单纯性胰腺炎，经内科治疗效果好，准备出院。经内科治疗效果好，准备出院。专家认为：所有胰腺炎者均应行专家认为：所有胰腺炎者均应行CTCT检查，越早越好。检查，越早越好。检查理由：检查理由：胰腺炎诊断手段之一胰腺
3、炎诊断手段之一 有助于排除其他疾病有助于排除其他疾病 预后评估预后评估问题问题(wnt)(wnt)：是否应该进行上腹部：是否应该进行上腹部CTCT检查？检查？例1：如何(rh)合理选择诊断试验第四页，共40页。专家认为：CT有助于此患者的预后评估，应越早越好。主管医生(yshng)认为：病人内科治疗效果好，不必再浪费进行上腹部CT,但对教授提出的问题，无言回答,决定循证。第五页，共40页。检索(jin su)证据American college of radiologyACR Appropriateness CriteriaTMacute pancreatitis第六页，共40页。Expert
4、 Panel on Gastrointestinal ImagingThe Patient with Suspected Bowel Obstruction:Imaging Strategies Imaging Strategies in the Initial Evaluation of the Jaundiced Patient Pre-Treatment Staging of Colorectal Cancer Imaging of Blunt Abdominal Trauma Evaluation of Patients with Acute Right Upper Quadrant
5、Pain Evaluation of Acute Right Lower Quadrant Pain Evaluation of Left Lower Quadrant Pain Suspected Abdominal Abscess Imaging Recommendations for Patients with Crohns Disease Liver Lesion Characterization Imaging Evaluation of the Palpable Abdominal Mass Acute Pancreatitis Imaging Evaluation of Pati
6、ents with Acute Abdominal Pain and Fever Suspected Liver Metastases Imaging Recommendations for Patients with Dysphagia Screening for Colorectal Cancer 第七页，共40页。Radiologic Exam ProcedureUltrasound Intravenous Contrast Computed Tomography Gadolinium Magnetic Resonance Imaging Magnetic Resonance Chola
7、ngiopancreatography Appropriateness Rating 8855Appropriateness Criteria Scale1 2 3 4 5 6 7 8 9 1=Least appropriate 9=Most appropriate 第八页，共40页。腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊断腹部超声：对确定胰腺炎病因是最有用的初步诊断(zhndun)试验和发现胆结石的诊断试验和发现胆结石的诊断(zhndun)技术，技术，对胰腺炎的敏感性为对胰腺炎的敏感性为70-80%，但是不能确定疾病的，但是不能确定疾病的严重性。严重性。增强增强CTCT或增强或增强MRI
8、MRI：用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。用于评估胰腺坏死，胰腺周围炎和积液。仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、低仅适用于临床、生化和生理指标提示疾病严重、低APACHE IIAPACHE II评分者。评分者。无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后无前瞻性研究证实常规进行影像学检查会改善预后(yhu)(yhu)。腹部腹部CTCT：对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。对轻度胰腺炎无指征，除非怀疑肿瘤。指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少指征：重症胰腺炎，评估并发症，极少需要在需要在7272小时内进行，除非诊断不能确定。小时内进行，除非诊断不能确定。第九页，共40页。男性，男性，353
9、5岁，发热伴胸痛岁，发热伴胸痛(xin tn)(xin tn)、呼吸困难、呼吸困难入院，入院，查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼查体：左侧胸部叩诊，中下份为实音，呼 吸音消吸音消失，语音传导障碍。失，语音传导障碍。诊断：结核性胸膜炎诊断：结核性胸膜炎常规抗结核治疗：常规抗结核治疗：RFP+INH+SM+PZ RFP+INH+SM+PZ 抽胸水抽胸水例2：治疗(zhlio)循证第十页，共40页。该病例的临床(ln chun)问题 特点特点:年轻人，年轻人，38.5C38.5C，大量胸水，大量胸水 伴结核中毒症状。伴结核中毒症状。问题问题(wnt):(wnt):为减少毒性反应和胸膜为减少毒性反应
10、和胸膜增厚，增厚，是否该给予糖皮质激素？是否该给予糖皮质激素？第十一页，共40页。皮质激素治疗结核性胸膜炎作用：皮质激素治疗结核性胸膜炎作用：减轻机体变态反应和炎症减轻机体变态反应和炎症(ynzhng)(ynzhng)反反应应使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。使毒性症状很快减退，胸水迅速吸收。遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。遗留胸膜粘连、增厚的机会减少。实用实用(shyng)(shyng)内内科科 学学寻找寻找(xnzh(xnzho)o)证据证据第十二页，共40页。提出(t ch)临床问题提出(t ch)一个针对性强、关键又可以回答的问题十分重要1）问题范围太宽:结核性胸膜炎的最佳治疗是什么?2
11、）问题范围太窄:强的松用于糖尿病合并结核性胸膜炎的病人有效吗?第十三页，共40页。将临床(ln chun)问题转变成可以回答的形式 理理想想的的临临床床治治疗疗(zhlio)(zhlio)性性问问题题，包包括括4 4个个要素要素何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）何种疾病或患病人群（结核性胸膜炎）干预措施（糖皮质激素）干预措施（糖皮质激素）对对 比比 因因 素素:一一 般般 与与 安安 慰慰 剂剂 或或 其其 他他 治治 疗疗(zhlio)(zhlio)对照（此处与安慰剂对照）对照（此处与安慰剂对照）与与患患者者相相关关联联的的结结果果事事件件，如如死死亡亡率率、并并发发症等（结核中毒反应尽快消
12、失症等（结核中毒反应尽快消失,胸膜粘连等）。胸膜粘连等）。第十四页，共40页。转化为便于回答和检索(jin su)的临床问题1.1.TBTB胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短胸膜炎用糖皮质激素与安慰剂对照能否缩短毒性症状？（发热毒性症状？（发热T T2.2.减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？减少胸水量？减少胸膜增厚和粘连程度？3.3.是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长是否降低结核性胸膜炎的治愈率，延长(ynchng)(ynchng)病程？病程？4.4.是否增加结核复发率和病死率？是否增加结核复发率和病死率？糖皮质激素糖皮质激素第十五页，共40页。2、寻找(xnzho)证据 了解证据了解证
13、据(zhngj)(zhngj)水水平分级平分级 确定最佳证据确定最佳证据(zhngj)(zhngj)资源资源第十六页，共40页。检索(jin su)方法(1)确定主题词（疾病药物确定主题词（疾病药物(yow)(yow)treatment or/+treatment or/+结果，用恰当的主体结果，用恰当的主体词。词。也可输入也可输入“RCT/Metal-analysis”“RCT/Metal-analysis”按不同级别检索数据库，查找最佳证据按不同级别检索数据库，查找最佳证据 从从InternetInternet、图书管、图书管、ILL ILL 获取文献获取文献第十七页，共40页。检索(ji
14、n su)“医学空间医学空间”、“万方数据万方数据”、“中国期刊数据库中国期刊数据库”治疗治疗:51篇，篇，2篇涉及激素篇涉及激素(j s)治疗，治疗，1篇为局部胸篇为局部胸腔内注射使用。腔内注射使用。“pleural effusion”、tuberculosis OR tb”“steroids OR corticosteroids OR prednision”MEDLINE:45国国国国外外外外国国内内最后最后(zuhu)筛选筛选出出 3篇篇第十八页，共40页。获取有关(yugun)证据评价评价(pngji)证据证据真实性真实性确定确定(qudng)临临床疗效的重床疗效的重要性要性（三）文献
15、评价（三）文献评价 Critical appraisal第十九页，共40页。研究者研究者 方法学方法学 病人病人 干预干预(gny)观察观察结果结果 评评 价价Lee(1988)Galarza(1995)45例例18-25岁岁全部胸膜活检全部胸膜活检为为TB或慢性肉或慢性肉芽肿炎症芽肿炎症(ynzhng)117例例11-51岁岁65%微生物学微生物学或病理证实或病理证实TB随机随机(su j)双盲双盲Placebo随机随机(su j)双盲双盲Placebo1.临床症状、体征临床症状、体征消失消失2.胸片：胸水吸收胸片：胸水吸收率率3.胸膜粘连与增厚胸膜粘连与增厚4.不良反应不良反应1.T转正常
16、时间转正常时间2.治疗结束的治疗结束的FVC3.治疗起始后治疗起始后0、1、6、12个月是的胸膜厚度个月是的胸膜厚度4.胸片治疗前胸片治疗前1、6、12、个月时的胸水吸收率个月时的胸水吸收率5.不良反应不良反应全部病人第全部病人第1天天均行诊断性胸均行诊断性胸穿；随访时间穿；随访时间未提；失访未提；失访4；统计剔除统计剔除5。出院前全部病人出院前全部病人胸水引流至单侧胸水引流至单侧胸腔的胸腔的1/3；随访；随访46个月，无失访；个月，无失访；HIV除外。除外。INHRFPEMB6-9月，月，泼尼松泼尼松0.75/kg/d,x线线改善后减量，改善后减量，总疗程总疗程23个月个月INHRFP6个月
17、，泼尼个月，泼尼松松1mg/kg/d 15d,减量再减量再15天。天。第二十页，共40页。研究者研究者 方法学方法学 病人病人 干预干预(gny)观察结果观察结果 评评 价价Wyser(1996)随机随机(su j)双盲（注双盲（注明盲法评明盲法评价结果价结果Placebo74，age:33全部胸膜全部胸膜(xingm)活检为活检为TB肉芽肿或结肉芽肿或结核菌核菌INHRFPPZA 6月，泼月，泼尼松尼松0.75/kg/d 2-4周，临床周，临床和和X线改善后线改善后减量再用减量再用2W。1.症状消失，症状消失，采用评分表，采用评分表，2.治疗结束时，治疗结束时，TLC和和FVC3.胸水复发胸
18、水复发4.24W胸膜胸膜增厚增厚5.不良反应不良反应入院入院48h内全部病内全部病人作支气人作支气管镜，胸管镜，胸腔境和肋腔境和肋间引流；间引流；随访随访24W，统计剔，统计剔除除4例；例；3例失访；例失访；HIV除除外。外。第二十一页，共40页。建议(jiny)：文献检索从SR开始(2)多个多个(du)RCT的的SR比单个比单个RCT能提供更能提供更好的证据好的证据三级资料库三级资料库二级资料库二级资料库原始原始(yunsh)资料资料库库第二十二页，共40页。Cochrane LibrarySteroids for treating tuberculous pleurisySteroids
19、for treating tuberculous pleurisy3RCT,n=236There was no difference in residual lung function between steroid and control groups number with pleural fluid,number with pleural thickening and number with pleural adhesions conclusions:There is insufficient evidence to know whether steroids are effective
20、 in tuberculous pleural effusion.第二十三页，共40页。结结 果果激素激素(j s)(j s)治疗的有效性和应用价值值治疗的有效性和应用价值值得商讨。研究显示在随访阶段，激素得商讨。研究显示在随访阶段，激素(j(j s)s)对改善症状和增加体重无作用；对减对改善症状和增加体重无作用；对减少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，对改少胸水的残留和胸膜增厚、粘连，对改善肺功能的作用不明显或无作用。善肺功能的作用不明显或无作用。充分的胸水引流可消除胸水残留，减轻充分的胸水引流可消除胸水残留，减轻胸膜增厚，同时对改善症状十分显著。胸膜增厚，同时对改善症状十分显著。短时间内使用激素
21、短时间内使用激素(j s)(j s)不良反应少见，不良反应少见，但仍有但仍有1 1例发生例发生Cushings syndromeCushings syndrome第二十四页，共40页。除抗除抗TBTB治疗治疗(zhlio)(zhlio)外，早期积极的胸外，早期积极的胸水充分引流十分重要。水充分引流十分重要。是否激素会引起免疫功能下降从而影响是否激素会引起免疫功能下降从而影响胸膜炎治愈率，增加痰胸膜炎治愈率，增加痰TBTB菌的阴转率或菌的阴转率或TBTB复发率和病死率，现有研究均未涉及，复发率和病死率，现有研究均未涉及，缺乏相关证据，有待进一步研究。缺乏相关证据，有待进一步研究。第二十五页，共4
22、0页。证据应用证据应用(yngyng)释义释义结核性胸膜炎不应提提倡合并使用糖皮质激结核性胸膜炎不应提提倡合并使用糖皮质激素。常规应用激素，对改善临床症状素。常规应用激素，对改善临床症状(zhngzhung)(zhngzhung)和减少胸水产生与胸膜增厚和减少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能不明显或根本无作用。以及改善肺功能不明显或根本无作用。1 12 2个月的短程激素可能出现不良反应。个月的短程激素可能出现不良反应。第二十六页，共40页。临床临床(ln chun)应用应用结核性胸膜炎不应提合并使用糖皮质激素。结核性胸膜炎不应提合并使用糖皮质激素。目前常规应用的激素，对改善临床症状目前常规应用
23、的激素，对改善临床症状(zhngzhung)(zhngzhung)和减少胸水产生与胸膜增厚和减少胸水产生与胸膜增厚以及改善肺功能的效果不明显或根本无作以及改善肺功能的效果不明显或根本无作用。用。1 12 2个月的短程激素可能出现不良反应。个月的短程激素可能出现不良反应。第二十七页，共40页。除抗除抗TBTB治疗外，早期积极胸水引流十分重治疗外，早期积极胸水引流十分重要。要。激素是否引起免疫功能下降，从而影响胸激素是否引起免疫功能下降，从而影响胸膜炎的治愈率，增加痰膜炎的治愈率，增加痰TBTB菌的阴转率或菌的阴转率或TBTB复发率和病死率？现有复发率和病死率？现有(xin yu)(xin yu)
24、研究均研究均未涉及，缺乏相关证据，有待进一步研究。未涉及，缺乏相关证据，有待进一步研究。第二十八页，共40页。九.走出循证实践(shjin)的误区最好的临床证据在用于每个具体的病人时，必须因人而最好的临床证据在用于每个具体的病人时，必须因人而异，结合研究资料进行取舍异，结合研究资料进行取舍(qsh)。证据的使用要结合国情。证据的使用要结合国情。例如：哮喘激素的使用吸入与口服。例如：哮喘激素的使用吸入与口服。证据的使用证据的使用(shyng)有无有无特殊性特殊性?第二十九页，共40页。证据能无条件使用(shyng)于任何病人吗？循证实践不是简单地将已发表的循证实践不是简单地将已发表的研究证据照搬
25、到临床。病人必须研究证据照搬到临床。病人必须(bx)(bx)与研究所纳入的病人情况一与研究所纳入的病人情况一致。致。第三十页，共40页。Vitamin C as good as antibiotics for Acute BronchitisDouble Blind,Randomized,Controlled Trial(Lancet:2002)Inclusion Criteria:Patients with cough for 2-14 days第三十一页，共40页。循证医学(yxu)与传统医学(yxu)矛盾吗?EBM EBM认为，对于疾病基础知识的理解是认为，对于疾病基础知识的理解是重要的
26、，可以帮助说明临床观察的结果重要的，可以帮助说明临床观察的结果(ji gu)(ji gu)和证据，但对于临床实践的指导和证据，但对于临床实践的指导是不够的。临床经验和专业知识至关重要。是不够的。临床经验和专业知识至关重要。No第三十二页，共40页。循证医学(yxu)等于RCT?对对RCTRCT结果应根据治疗结果应根据治疗(zhlio)(zhlio)性试验的评价性试验的评价标准进行打分标准进行打分,如果设计合理如果设计合理,科学性强科学性强,还应根还应根据病人的情况分析是否适用来决定据病人的情况分析是否适用来决定.EBMEBM不仅限于不仅限于RCTRCT和和MetaMeta分析。不同的临床问题分
27、析。不同的临床问题涉及到不同的研究，就有不同的设计。涉及到不同的研究，就有不同的设计。第三十三页，共40页。循证实践(shjin)不仅限于疾病的治疗？还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等还涉及到病因、药物副作用、预后、诊断等循证医学尚不能解决循证医学尚不能解决(jiju)(jiju)所有的临床问题所有的临床问题 （证据有限性和不足）。（证据有限性和不足）。第三十四页，共40页。循证实践(shjin)必将降低医疗费用?EBMEBM要求应用当前最佳的研究证要求应用当前最佳的研究证据为病人作出最佳的医疗决策据为病人作出最佳的医疗决策,最大最大限度地提高患者生存质量限度地提高患者生存质量,节省卫生节
28、省卫生资源，可以达到资源，可以达到(d do)(d do)降低费用，降低费用，但并不意味着一定会降低医疗费用但并不意味着一定会降低医疗费用.AMI AMI的溶栓治疗的溶栓治疗第三十五页，共40页。证据有人种、国度(gud)的差异吗？前瞻性前瞻性前瞻性前瞻性RCTCCS-2RCTCCS-2RCTCCS-2RCTCCS-2第二项中国急性心肌梗塞临床研究，第二项中国急性心肌梗塞临床研究，第二项中国急性心肌梗塞临床研究，第二项中国急性心肌梗塞临床研究，-阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂200mg/200mg/200mg/200mg/日日日日 （倍他乐克）（倍他乐克）（倍他乐克）（倍他乐克）目前研究认为，人种差
29、异不是主要，不影响目前研究认为，人种差异不是主要，不影响目前研究认为，人种差异不是主要，不影响目前研究认为，人种差异不是主要，不影响(yngxing)(yngxing)(yngxing)(yngxing)借鉴性使用其他国家的多中心研究证据。借鉴性使用其他国家的多中心研究证据。借鉴性使用其他国家的多中心研究证据。借鉴性使用其他国家的多中心研究证据。不同人种疾病的易感特征应考虑：不同人种疾病的易感特征应考虑：不同人种疾病的易感特征应考虑：不同人种疾病的易感特征应考虑：中国人：乙肝病毒感染率高中国人：乙肝病毒感染率高中国人：乙肝病毒感染率高中国人：乙肝病毒感染率高对对对对WHOWHOWHOWHO推荐
30、的抗痨方案要个体化。推荐的抗痨方案要个体化。推荐的抗痨方案要个体化。推荐的抗痨方案要个体化。第三十六页，共40页。证据(zhngj)一成不变，永远正确吗？q所查询的证据，仅是指当前最好的证据，随着时代变迁、科学进步，对疾病认识的深入，证据需要不断更新，与时俱进(y sh j jn)。(循证医学的精髓)q每年随着新研究不断进行，Cochrane系统评价要不断更新证据。第三十七页，共40页。十.EBM已成为(chngwi)国外许多医学院校医学生 的必修课全科医生及临床各科医生必须接全科医生及临床各科医生必须接受受EBMEBM的继续的继续(jx)(jx)教育，通过学习教育，通过学习其基本理论和方法，
31、使其基本理论和方法，使EBMEBM在日常医在日常医疗实践中得以应用，如查房、会诊、疗实践中得以应用，如查房、会诊、病案讨论、学术活动、科学研究等过病案讨论、学术活动、科学研究等过程中实施循证实践，从而有力促进和程中实施循证实践，从而有力促进和提高临床医疗质量。提高临床医疗质量。第三十八页，共40页。十一.国际临流及EBM创始人:Dr.Sackett对实践循证医学(yxu)者的四项要求:必须作踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检必须作踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检必须作踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检必须作踏实的临床基本训练，正确收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情
32、况，发掘临床问题验，掌握患者的真实情况，发掘临床问题验，掌握患者的真实情况，发掘临床问题验，掌握患者的真实情况，发掘临床问题 必须进行终身必须进行终身必须进行终身必须进行终身(zhngshn)(zhngshn)(zhngshn)(zhngshn)的自我教育，不断丰富和更新的自我教育，不断丰富和更新的自我教育，不断丰富和更新的自我教育，不断丰富和更新知识；知识；知识；知识；保持谦虚谨慎、戒骄戒躁；保持谦虚谨慎、戒骄戒躁；保持谦虚谨慎、戒骄戒躁；保持谦虚谨慎、戒骄戒躁；要有高度的热情和进取精神，否则就要落伍。要有高度的热情和进取精神，否则就要落伍。要有高度的热情和进取精神，否则就要落伍。要有高度的热情和进取精神，否则就要落伍。第三十九页，共40页。Thank you 第四十页，共40页。