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1、室上性心动过速的分类及射频室上性心动过速的分类及射频(sh pn)消融消融n n溧阳中医院n n黄强第一页，共62页。广义广义(gungy)室上速室上速包括包括 窦性心动过速 房性心动过速 房室(fn sh)结折返性心动过速 房室(fn sh)折返性心动过速第二页，共62页。狭义狭义(xiy)的室上性心动过速的室上性心动过速包括包括n n房室(fn sh)结折返性心动过速n n房室(fn sh)折返性心动过速第三页，共62页。窦性心动过速窦性心动过速n n生理性n n病理性n n 甲亢、发热、心衰、心肌炎n n交感神经张力(zhngl)增高 n n不适当窦速第四页，共62页。第五页，共62页。
2、房性心动过速n n分为自律性、折返(sh fn)性和紊乱性房性心动过速n n一、自律性房性心动过速 n n病因：严重器质性心脏病和洋地黄中毒第六页，共62页。自律性房性心动过速自律性房性心动过速n n心电图：n n P波形态与窦性不同n n心房率通常为150-200次/分n n发作开始时可有心率逐渐加速(ji s)（温醒现象）n n P波之间 的等电位线存在n n可伴有房室传导阻滞第七页，共62页。自律性房性心动过速自律性房性心动过速治疗：治疗：如心室率快（如心室率快（140140次次/分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力分），由洋地黄中毒所致，或有血流动力学障碍时要紧急学障碍时要紧急(j(j
3、 nj)nj)处理。处理。洋地黄中毒引起者：洋地黄中毒引起者：停用洋地黄；停用洋地黄；如血清钾不高，口服或静脉补钾如血清钾不高，口服或静脉补钾已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等已有高钾者，可选用普萘洛尔、普罗帕酮等 非洋地黄中毒者：非洋地黄中毒者：应用洋地黄、应用洋地黄、受体阻滞剂、钙通道阻滞剂受体阻滞剂、钙通道阻滞剂不能转为窦性心律，可用不能转为窦性心律，可用IAIA、ICIC或或IIIIII类药。类药。射频消融射频消融 第八页，共62页。折返折返(sh fn)性房性心动过速性房性心动过速n n病因：n n 常发生在器质性心脏病人，特别有心房病变者。n n心电图：n n 与自律性房速相似
4、，但电刺激能发和终止(zhngzh)心动速n n治疗：n n 同阵发性室上性心动过速。第九页，共62页。紊乱紊乱(wnlun)性房性心动过速：性房性心动过速：n n病因：多见COPD和充血性心衰的老年人，n n亦可见于洋地黄中毒(zhng d)与低血钾病人n n心电图:第十页，共62页。紊乱紊乱(wnlun)性房性心动过速：性房性心动过速：n n心电图：n n 3种或以上形态不同的P波，PR间期各不相同n n心房率100-150次/分；n n部分P波不下传致心室率不规则。n n治 疗：n n原发病的治疗。洋地黄引起者应用(yngyng)钾盐。n n抗心律失常药：维拉帕米、普罗帕酮、胺碘酮 第十
5、一页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性心动过速结折返性心动过速房室结折返性心动过速的发生(fshng)机制：第十二页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性心动过速结折返性心动过速第十三页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性心动过速结折返性心动过速的心电图的心电图n nQRS形态可正常(zhngchng)或畸形n n 心率140250次/分，节律整齐；n n P波为逆行性（、aVF倒置），常见不到P波或逆行P波位于QRS波终末部n n起始突然，通常由一个房早诱发，房早经慢径路下传，产生一个长PR间期，随后出现心动过速。第十四页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性心动过速结
6、折返性心动过速n n临床表现：n n 1.心动过速起止突然(trn)、持续长短不一n n2.心悸、晕眩、心绞痛、心衰或休克。取决于心室快慢、持续时间及原有心脏病变程度第十五页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性心动过速结折返性心动过速n n治疗治疗(zhlio)(zhlio)：n n一、终止急性期发作一、终止急性期发作n n刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，ValsalvaValsalva动作动作n n腺苷与钙通道阻滞剂腺苷与钙通道阻滞剂n n洋地黄与洋地黄与 阻滞剂阻滞剂n nIAIA、ICIC、IIIIII类抗心律失常药类抗心律失常药n n升压药：低血压患者升压
7、药：低血压患者n n直流电复律：有血流动力学障碍直流电复律：有血流动力学障碍第十六页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性心动过速结折返性心动过速n n治疗(zhlio)：n n二、预防复发n n洋地黄、长效钙通道阻滞剂或受体阻断剂n n三、经导管消融术第十七页，共62页。阵发性房室阵发性房室(fn sh)折返性心动折返性心动过速过速n n隐匿性旁路(pn l)n n显性旁路(pn l)（预激综合征）第十八页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性心动过速结折返性心动过速n n临床表现：n n同阵发性房室(fn sh)结折返性心动过速第十九页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性心动
8、过速结折返性心动过速n n心电图：第二十页，共62页。阵发性房室结折返阵发性房室结折返(sh fn)性心动过性心动过速与阵发性房室折返速与阵发性房室折返(sh fn)性心动性心动过速的鉴别过速的鉴别n n体表心电图：n n有无(yu w)P波 n n无-AVNRTn n有 PRRP-AVRTn n PRRP-AVNRT(非典型）n n 以RP=70ms为界n n腔内电生理第二十一页，共62页。房室房室(fn sh)结折返性房室结折返性房室(fn sh)折返性室上速折返性室上速n n首选射频消融n n药物预防n n 仅用于不适合不愿意(yun y)消融消融不成功的病人n n药物终止发作n n 普
9、罗帕酮、维拉帕米、ATP腺苷n n 胺碘酮（不首选）第二十二页，共62页。预激综合征预激综合征n nPRVA、VA70msn n逆A呈偏心性，间隔旁道可呈中心性n n心房、心室(xnsh)均可拖带n n希氏束不应期内RS2刺激可提前激动心房或不能激动心房但终止心动过速第三十六页，共62页。希氏束不应期希氏束不应期希氏束不应期希氏束不应期RS2RS2RS2RS2刺激提前激动心房刺激提前激动心房刺激提前激动心房刺激提前激动心房(xnfng)(xnfng)(xnfng)(xnfng)证实房室旁道证实房室旁道证实房室旁道证实房室旁道存在存在存在存在第三十七页，共62页。逆向逆向(n xin)(n xi
10、n)型型AVRTAVRT（旁道前传、房室（旁道前传、房室结逆传）结逆传）n nQRS呈完全预激图形(txng)n n游离壁旁道AV顺传呈偏心、间隔旁道呈中心n n逆传A呈中心性n nA:V=1:1 V前无H波 HA70msn n心房、心室均可拖带n n心室起搏 H-A与心动过速H-A一致第三十八页，共62页。间隔旁道参与间隔旁道参与(cny)AVRT(cny)AVRT的鉴的鉴别别以下几点支持旁道存在：室房传导无递减心动过速时，VA间期70ms希氏束不应期内心室刺激逆传激动心房(xnfng)或虽不能逆传心房(xnfng)但终止心动过速第三十九页，共62页。希氏束不应期内心室刺激逆传提前希氏束不应
11、期内心室刺激逆传提前(tqin)(tqin)激动激动心房心房第四十页，共62页。希氏束不应期内心室希氏束不应期内心室希氏束不应期内心室希氏束不应期内心室RS2RS2刺激终止心动过速但未激动心刺激终止心动过速但未激动心刺激终止心动过速但未激动心刺激终止心动过速但未激动心房房房房(xnfng)(xnfng)，心动过速是旁道逆传阻滞所致，心动过速是旁道逆传阻滞所致，心动过速是旁道逆传阻滞所致，心动过速是旁道逆传阻滞所致第四十一页，共62页。心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间心室早搏同时经希氏束和旁道逆传，间隔部位隔部位(bwi)(bwi)逆行最早逆行最早A A波在波在H H波之前波之前第四十二页，共
12、62页。心动过速时心室心动过速时心室(xnsh)(xnsh)拖带可见心拖带可见心室室(xnsh)(xnsh)融合波融合波第四十三页，共62页。四、房室四、房室(fn sh)(fn sh)旁道的标测与消融：旁道的标测与消融：n n显性旁道可窦律下激动标测，靶点要求：V波较体表提前20ms，AV融合。n n间歇显性旁道可以心房(xnfng)起搏增大预激成分。n n隐匿旁道采用心室起搏标测或心动过速标测，靶点为心房(xnfng)最早逆传激动点，且VA融合处。第四十四页，共62页。左侧旁道标测与消融，左侧旁道标测与消融，逆行主动脉法逆行主动脉法(瓣下、瓣上瓣下、瓣上)、顺行、顺行(shn xn)(sh
13、n xn)穿间穿间隔法。隔法。第四十五页，共62页。左侧左侧(zu c)(zu c)旁道逆行主动脉法影像图旁道逆行主动脉法影像图第四十六页，共62页。n n右侧旁道标测与消融。多采用经下腔V右房三尖瓣环标测。大头导管送至右房中部(zhn b)、弯曲头端判断导管方向、指向三尖瓣口时顺时钟转导管应指向间隔。证实导管弯向三尖瓣口，可通过前送弯曲沿三尖瓣环3、6、9、11点处粗标。导管位于瓣环游离壁侧顺钟向则V大、逆钟向A大，位于间隔时逆钟向V大，顺钟向A大。第四十七页，共62页。右侧显性旁道窦律时靶点图，右侧显性旁道窦律时靶点图，AVAV融合融合V V波较体表波较体表(t bio)(t bio)心电
14、图心电图QRSQRS波提前波提前第四十八页，共62页。右侧游离壁旁道消融右侧游离壁旁道消融(xiorng)x线影像线影像第四十九页，共62页。右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标右前间隔旁道：可于窦律、心室起搏及室上速时标测，首选测，首选SVTSVT时标测，可清楚时标测，可清楚(qng chu)(qng chu)观察观察H H波。波。H-VH-V、及靶点部位与希氏束距离。消融也首先、及靶点部位与希氏束距离。消融也首先SVTSVT时，时，以防损伤以防损伤HisHis束，束，-AVB-AVB。第五十页，共62页。右前间隔右前间隔(jin g)(jin g)旁道心动过速发作心内标旁道心动过速
15、发作心内标测图测图第五十一页，共62页。一、一、AVNRTAVNRT电生理电生理(shngl)(shngl)：普通型（慢：普通型（慢-快型）快型）占占90%90%。n nEKG逆P融于QRS波中或位于QRS终末，R-PP-R，R-PP-RR-PP-RR-PP-RR-PP-R；心内电图；心内电图；心内电图；心内电图HBEHBEHBEHBE，A A A A、H H H H、V V V V传导，传导，传导，传导，V-AA-VV-AA-VV-AA-VV-AA-V，逆，逆，逆，逆A A A A于冠状窦最早于冠状窦最早于冠状窦最早于冠状窦最早第五十三页，共62页。慢慢慢慢-慢型：前传、逆传均为慢径路慢型：
16、前传、逆传均为慢径路慢型：前传、逆传均为慢径路慢型：前传、逆传均为慢径路(jn l)R-PP-R(jn l)R-PP-R(jn l)R-PP-R(jn l)R-P70ms HBERP70ms HBERP70ms HBERP70ms HBE示示示示V V V V前有前有前有前有H H H H波，逆波，逆波，逆波，逆A A A A可于冠状窦或希氏束领先可于冠状窦或希氏束领先可于冠状窦或希氏束领先可于冠状窦或希氏束领先第五十四页，共62页。二、二、AVNRTAVNRT诊断诊断(zhndun)(zhndun)标准：标准：典型的房室结折返（常见型）：典型的房室结折返（常见型）：（1 1）房性、室性期前刺
17、激、房室结文氏周期时心房起搏可）房性、室性期前刺激、房室结文氏周期时心房起搏可 诱发和终止诱发和终止SVTSVT。（2 2）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线）房室结不应期对房性期前刺激或心房起搏的反应曲线 呈双相。呈双相。（3 3）发作依赖于慢径路传导时临界的）发作依赖于慢径路传导时临界的A-HA-H间期。间期。（4 4）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（）逆向性的心房激动在房室连接区最早出现（V-AV-A，-42+70ms -42+70ms）。）。（5 5）逆向性）逆向性P P波重叠在波重叠在QRSQRS中或其终末部。中或其终末部。（6 6）心房、）心房、HisHis束和心
18、室不是折返所必需束和心室不是折返所必需(bx)(bx)，兴奋迷走神，兴奋迷走神经经 可减慢、然后终止可减慢、然后终止SVTSVT。第五十五页，共62页。不典型的房室不典型的房室(fn sh)(fn sh)结折返结折返 （少见型）（少见型）（1 1）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心）房性或室性期前刺激、逆向性房室结文氏周期时心 室起搏可诱发和终止室起搏可诱发和终止SVTSVT。（2 2）逆向性房室结不应期成双相曲线。）逆向性房室结不应期成双相曲线。（3 3）发作取决于慢径路逆向传导临界的）发作取决于慢径路逆向传导临界的H-AH-A间期。间期。（4 4）冠状窦口最早出现逆向性心房激动）
19、冠状窦口最早出现逆向性心房激动(jdng)(jdng)。（5 5）逆向性）逆向性P P波的波的R-PR-P长。长。（6 6）心房、）心房、HisHis束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神束和心室不是折返所必需。兴奋迷走神 经可减慢、然后终止经可减慢、然后终止SVTSVT，且均阻滞于慢径路的逆，且均阻滞于慢径路的逆 向传导时。向传导时。第五十六页，共62页。三、三、AVNRTAVNRT消融消融(xiorng)(xiorng)：第五十七页，共62页。AVNRTAVNRT消融消融(xiorng)(xiorng)靶点图靶点图第五十八页，共62页。AVNRTAVNRTAVNRTAVNRT消融消融消融消融(xiorng)(xiorng)(xiorng)(xiorng)影像图右前斜影像图右前斜影像图右前斜影像图右前斜30303030第五十九页，共62页。AVNRTAVNRT消融消融(xiorng)(xiorng)影像图左前斜影像图左前斜4545第六十页，共62页。消融消融(xiorng)(xiorng)成功标志成功标志n n出现结性心律n n双径路曲线消失n n各种(zhn)电刺激不能诱发AVNRT（包括静滴异丙肾）第六十一页，共62页。*谢谢(xi xie)第六十二页，共62页。