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1、冠心病社区健康管理服务冠心病社区健康管理服务规范规范基础知识基础知识冠心病定义：冠心病定义：是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，由于冠状动脉是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，由于冠状动脉是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，由于冠状动脉是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，由于冠状动脉发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础发生严重粥样硬化造成管腔狭窄或阻塞，或在此基础上合并痉挛、血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏上合并痉挛、血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏上合并痉挛、血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏上
2、合并痉挛、血栓形成加重管腔阻塞，引起营养心脏的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的的冠状动脉供血不足，心肌缺血、缺氧或发生梗死的一种心脏病。一种心脏病。一种心脏病。一种心脏病。冠心病分型：冠心病分型：（1 1）无症状型冠心病；）无症状型冠心病；）无症状型冠心病；）无症状型冠心病；（2 2）心绞痛型冠心病；）心绞痛型冠心病；）心绞痛型冠心病；）心绞痛型冠心病；（3 3）心肌梗死型冠心病；）心肌梗死型冠心病；）心肌梗死型冠心病；）心肌梗死型冠心病；（4 4）缺血性心肌病型冠心病；）缺血性心肌病型冠心
3、病；）缺血性心肌病型冠心病；）缺血性心肌病型冠心病；（5 5）猝死型冠心病。）猝死型冠心病。）猝死型冠心病。）猝死型冠心病。心绞痛：心绞痛：是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠心病最常见的表现。通常见于冠状动床综合征，是冠心病最常见的表现。通常见于冠状动床综合征，是冠心病最常见的表现。通常见于冠状动床综合征，是冠心病最常见的表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在脉至少一支主要分支管腔直径狭
4、窄在脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50%50%50%50%以上的患者，以上的患者，以上的患者，以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血而发作心绞痛，休息或含服谢的需要，导致心肌缺血而发作心绞痛，休息或含服谢的需要，导致心肌缺血而发作心绞痛，休息或含服谢的需要，导致心肌缺血而发作心绞痛，休息或含服硝酸甘油可缓解。硝酸甘油可缓解。硝酸甘油可缓解。硝酸甘油可缓解。正常冠脉正常冠脉冠脉内斑块形成冠脉内斑块形成管腔狭窄管腔狭窄
5、心绞痛分型：心绞痛分型：劳累性心绞痛劳累性心绞痛劳累性心绞痛劳累性心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛初发型心绞痛恶性型心绞痛恶性型心绞痛恶性型心绞痛恶性型心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛自发性心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛卧位型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛中间综合症中间综合症中间综合症中间综合症梗死性心绞痛梗死性心绞痛梗死性心绞痛梗死性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛混合性心绞痛慢性稳定性心绞痛：慢性稳定性心绞痛：指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。指心绞痛
6、发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化。急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）：）：是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的症候是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的症候是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的症候是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化
7、斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无根据心电图有无根据心电图有无根据心电图有无STST段持续性抬高，可将段持续性抬高，可将段持续性抬高，可将段持续性抬高，可将ACSACS区分为区分为区分为区分为STST段段段段抬高和非抬高和非抬高和非抬高和非STST段抬高两大类，前者主要为段抬高两大类，前者主要为段抬高两大类，前者主要为段抬高两大类，前者主要为STST段抬高心肌梗段抬高心肌梗段抬高心肌梗段抬高心肌梗死死死死，后者包括，后者包括，后者包括，后者包括不
8、稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛和和和和非非非非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死。经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：）：经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（PTCAPTCA）是）是）是）是PCIPCI的基本技术，它是经股动脉或桡动脉途径，的基本技术，它是经股动脉或桡动脉途径，的基本技术，它是经股动脉或桡动脉途径，的基本技术，它是经股动脉或桡动脉途径，通过一只头端带有精细球囊的导管，送入冠状动脉血管通过一只头端带有精细球囊的导管，送入冠状动脉血管通过一只头端带有精
9、细球囊的导管，送入冠状动脉血管通过一只头端带有精细球囊的导管，送入冠状动脉血管内狭窄病变处，在体外给球囊加压，使球囊膨胀，撑开内狭窄病变处，在体外给球囊加压，使球囊膨胀，撑开内狭窄病变处，在体外给球囊加压，使球囊膨胀，撑开内狭窄病变处，在体外给球囊加压，使球囊膨胀，撑开狭窄的血管壁，使这部分血管的血流恢复畅通，从而缓狭窄的血管壁，使这部分血管的血流恢复畅通，从而缓狭窄的血管壁，使这部分血管的血流恢复畅通，从而缓狭窄的血管壁，使这部分血管的血流恢复畅通，从而缓解心绞痛发作，挽救缺血心肌。但解心绞痛发作，挽救缺血心肌。但解心绞痛发作，挽救缺血心肌。但解心绞痛发作，挽救缺血心肌。但6 6个月内再狭窄
10、发生率个月内再狭窄发生率个月内再狭窄发生率个月内再狭窄发生率达达达达30%50%30%50%。临床更为普及的是冠状动脉内支架置入术，就是将一网临床更为普及的是冠状动脉内支架置入术，就是将一网临床更为普及的是冠状动脉内支架置入术，就是将一网临床更为普及的是冠状动脉内支架置入术，就是将一网络状的金属支架缩紧，预装在收紧的球囊外，在送达病络状的金属支架缩紧，预装在收紧的球囊外，在送达病络状的金属支架缩紧，预装在收紧的球囊外，在送达病络状的金属支架缩紧，预装在收紧的球囊外，在送达病变血管狭窄部位并准确定位后，将金属支架扩张释放，变血管狭窄部位并准确定位后，将金属支架扩张释放，变血管狭窄部位并准确定位后
11、，将金属支架扩张释放，变血管狭窄部位并准确定位后，将金属支架扩张释放，使其紧贴在血管内壁上，支架支撑起了狭窄的血管，保使其紧贴在血管内壁上，支架支撑起了狭窄的血管，保使其紧贴在血管内壁上，支架支撑起了狭窄的血管，保使其紧贴在血管内壁上，支架支撑起了狭窄的血管，保证了血流的畅通。证了血流的畅通。证了血流的畅通。证了血流的畅通。裸金属支架（裸金属支架（裸金属支架（裸金属支架（BMSBMS）药物洗脱支架（药物洗脱支架（药物洗脱支架（药物洗脱支架（DESDES）缺点：再狭窄，缺点：再狭窄，缺点：再狭窄，缺点：再狭窄，20%30%20%30%。在金属支架上涂一层药物，使支架成为一个局部在金属支架上涂一层
12、药物，使支架成为一个局部在金属支架上涂一层药物，使支架成为一个局部在金属支架上涂一层药物，使支架成为一个局部药物释放系统，预防再狭窄，再狭窄率药物释放系统，预防再狭窄，再狭窄率药物释放系统，预防再狭窄，再狭窄率药物释放系统，预防再狭窄，再狭窄率10%10%。缺点：晚发血栓形成缺点：晚发血栓形成缺点：晚发血栓形成缺点：晚发血栓形成 植入的支架分为裸金属支架（植入的支架分为裸金属支架（植入的支架分为裸金属支架（植入的支架分为裸金属支架（BMSBMS）和药物洗脱支架（和药物洗脱支架（和药物洗脱支架（和药物洗脱支架（DESDES）冠状动脉旁路移植术（冠状动脉旁路移植术（CABG）：）：俗称冠状动脉搭桥
13、，是治疗冠状动脉疾病的常俗称冠状动脉搭桥，是治疗冠状动脉疾病的常俗称冠状动脉搭桥，是治疗冠状动脉疾病的常俗称冠状动脉搭桥，是治疗冠状动脉疾病的常用手术。是取一段自身血管，在主动脉和冠状动用手术。是取一段自身血管，在主动脉和冠状动用手术。是取一段自身血管，在主动脉和冠状动用手术。是取一段自身血管，在主动脉和冠状动脉狭窄或堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状脉狭窄或堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状脉狭窄或堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状脉狭窄或堵塞病变的远端之间做一主动脉与冠状动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移
14、植的血动脉的搭桥，从而使主动脉的血液通过移植的血管供应到冠状动脉狭窄或堵塞的远端，以恢复相管供应到冠状动脉狭窄或堵塞的远端，以恢复相管供应到冠状动脉狭窄或堵塞的远端，以恢复相管供应到冠状动脉狭窄或堵塞的远端，以恢复相应心肌的血流供应，改善应心肌的血流供应，改善应心肌的血流供应，改善应心肌的血流供应，改善心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血、缺氧状态，、缺氧状态，、缺氧状态，、缺氧状态，解除心绞痛、心肌梗死等症状。解除心绞痛、心肌梗死等症状。解除心绞痛、心肌梗死等症状。解除心绞痛、心肌梗死等症状。冠心病发病的主要危险因素：冠心病发病的主要危险因素：冠心病发病的主要危险因素：冠心病发病的主要危险因素：
15、1.1.1.1.高血压；高血压；高血压；高血压；2.2.2.2.年龄和性别：男性年龄和性别：男性年龄和性别：男性年龄和性别：男性55555555岁，女性岁，女性岁，女性岁，女性65656565岁；岁；岁；岁；3.3.3.3.吸烟；吸烟；吸烟；吸烟；4.4.4.4.血脂异常：总胆固醇血脂异常：总胆固醇血脂异常：总胆固醇血脂异常：总胆固醇TC5.7mmol/LTC5.7mmol/LTC5.7mmol/LTC5.7mmol/L（220mg/dl220mg/dl220mg/dl220mg/dl）或低密度脂蛋白胆固）或低密度脂蛋白胆固）或低密度脂蛋白胆固）或低密度脂蛋白胆固 醇醇醇醇LDL-C3.6mm
16、ol/LLDL-C3.6mmol/LLDL-C3.6mmol/LLDL-C3.6mmol/L（140mg/dl140mg/dl140mg/dl140mg/dl）或高密度脂蛋白胆固醇）或高密度脂蛋白胆固醇）或高密度脂蛋白胆固醇）或高密度脂蛋白胆固醇HDL-CHDL-CHDL-CHDL-C 1.0mmol/L 1.0mmol/L 1.0mmol/L 1.0mmol/L（40mg/dl40mg/dl40mg/dl40mg/dl）；）；）；）；5.5.5.5.早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄
17、50505050岁；、岁；、岁；、岁；、6.6.6.6.腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖或肥胖：腹型肥胖：男性腰围腹型肥胖：男性腰围腹型肥胖：男性腰围腹型肥胖：男性腰围85cm85cm85cm85cm，女性腰围，女性腰围，女性腰围，女性腰围80cm80cm80cm80cm；肥胖：体质指数肥胖：体质指数肥胖：体质指数肥胖：体质指数BMI28kg/mBMI28kg/mBMI28kg/mBMI28kg/m2 2 2 2 7.7.7.7.缺乏体力活动；缺乏体力活动；缺乏体力活动；缺乏体力活动；8.8.8.8.高敏高敏高敏高敏C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白3mg/
18、L3mg/L3mg/L3mg/L或或或或C C C C反应蛋白反应蛋白反应蛋白反应蛋白10mg/L10mg/L10mg/L10mg/L。服务对象服务对象辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠辖区内所有慢性稳定性心绞痛、经皮冠状动脉介入治疗（状动脉介入治疗（PCI）术后和冠状动）术后和冠状动脉旁路移植（脉旁路移植（CABG）术后的患者。）术后的患者。服务内容服务内容 1.1.1.1.健康档案的登记信息；健康档案的登记信息；健康档案的登记信息；健康档案的登记信息；2.2.2.2.门诊就诊的患者；门诊就诊的患者；门诊就诊的患者；门诊就诊的患者；3.3.3.3.从三级医院转诊的患者；从三级医院转诊的患者；
19、从三级医院转诊的患者；从三级医院转诊的患者；4.4.4.4.定期到居委会收集、核实的患者。定期到居委会收集、核实的患者。定期到居委会收集、核实的患者。定期到居委会收集、核实的患者。一、患者筛查途径一、患者筛查途径慢性稳定性心绞痛患者的检查项目慢性稳定性心绞痛患者的检查项目1.1.1.1.胸痛的评估：部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。胸痛的评估：部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。胸痛的评估：部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。胸痛的评估：部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式。2.2.2.2.体格检查：心率、血压、体重指数、心脏听诊、颈动脉杂音。体格检查：心率、血压、体重
20、指数、心脏听诊、颈动脉杂音。体格检查：心率、血压、体重指数、心脏听诊、颈动脉杂音。体格检查：心率、血压、体重指数、心脏听诊、颈动脉杂音。3.3.3.3.实验室检查：血糖、血脂、血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、实验室检查：血糖、血脂、血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、实验室检查：血糖、血脂、血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、实验室检查：血糖、血脂、血红蛋白、甲状腺功能、尿常规、肝肾功能、电解质，胸痛较明显的患者查心肌肌钙蛋白、肌肝肾功能、电解质，胸痛较明显的患者查心肌肌钙蛋白、肌肝肾功能、电解质，胸痛较明显的患者查心肌肌钙蛋白、肌肝肾功能、电解质，胸痛较明显的患者查心肌肌钙蛋白、肌酸激酶及同工酶。酸激酶及
21、同工酶。酸激酶及同工酶。酸激酶及同工酶。4.4.4.4.心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查5.5.5.5.胸部胸部胸部胸部X X X X线检查线检查线检查线检查6.6.6.6.超声心动图、核素心室造影超声心动图、核素心室造影超声心动图、核素心室造影超声心动图、核素心室造影7.7.7.7.心电图运动试验、心肌负荷显像心电图运动试验、心肌负荷显像心电图运动试验、心肌负荷显像心电图运动试验、心肌负荷显像8.8.8.8.CTCTCTCT造影造影造影造影9.9.9.9.冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影冠状动脉造影慢性稳定性心绞痛患者的药物治疗慢性稳定性心绞痛患者的药物治疗改善预后的药物改善预后
22、的药物1.1.1.1.阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林：阿司匹林：75757575 150mg/d150mg/d150mg/d150mg/d2.2.2.2.氯吡格雷：维持剂量氯吡格雷：维持剂量氯吡格雷：维持剂量氯吡格雷：维持剂量75mg/d75mg/d75mg/d75mg/d3.3.3.3.受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂：受体阻滞剂：药品名称 常用剂量服药方法普奈洛尔1020mg每日23次口服美托洛尔25100mg每日2次口服美托洛尔缓释片50200mg每日1次口服阿替洛尔2550mg每日2次口服比索洛尔510mg每日1次口服阿罗洛尔510mg每日2次口服4.4.4.4.调脂治疗：首选他汀类药
23、物调脂治疗：首选他汀类药物调脂治疗：首选他汀类药物调脂治疗：首选他汀类药物 LDL-C LDL-C LDL-C LDL-C目标值目标值目标值目标值2.60mmol2.60mmol2.60mmol2.60mmol（100mg/dl100mg/dl100mg/dl100mg/dl）药品名称 常用剂量服药方法洛伐他汀2540mg晚上1次口服辛伐他汀2040mg晚上1次口服阿托伐他汀1020mg晚上1次口服普伐他汀2040mg晚上1次口服氟伐他汀4080mg晚上1次口服舒瑞伐他汀510mg晚上1次口服血脂康600mg每日2次口服5.5.5.5.血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素
24、转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIACEIACEIACEI）药品名称 常用剂量服药方法卡托普利12.550mg每日3次口服伊那普利510mg每日2次口服培哚普利48mg每日1次口服雷米普利510mg每日1次口服贝那普利1020mg每日1次口服西那普利2.55mg每日1次口服赖诺普利1020mg每日1次口服福辛普利1020mg每日1次口服减轻症状、改善缺血的药物减轻症状、改善缺血的药物1.1.1.1.受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂2.2.2.2.硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸酯类：硝酸酯类：药物名称使用方法/剂型剂量用法硝酸甘油舌下含服喷雾剂皮肤贴片0.50.6mg0.4mg5m
25、g一般连用不超过3次，每次相隔5min15min内不超过1.2mg每日1次，注意要定时揭去二硝酸异山梨酯普通片缓释片或胶囊1030mg2040mg每日34次口服每日12次口服单硝酸异山梨酯普通片缓释片或胶囊20mg4060mg每日2次口服每日1次口服3.3.3.3.钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂钙拮抗剂药品名称 常用剂量服药方法硝苯地平控释片3060mg每日1次口服氨氯地平510mg每日1次口服非洛地平510mg每日1次口服尼卡地平40mg每日2次口服贝尼地平28mg每日1次口服地尔硫卓普通片3090mg每日3次口服地尔硫卓缓释片或胶囊90180mg每日1次口服维拉帕米普通片4080mg每日3次口服
26、维拉帕米缓释片120240mg每日1次口服冠心病二级预防措施冠心病二级预防措施阿司匹林（Aspirin）ACEIARBA受体阻滞剂控制血压（BP Control）控制体重（BMI Control）B调脂治疗（Cholesterol）戒烟（Cigaretee Quitting）中医中药（Chinese Medicine）C控制糖尿病（Diabetes Control）合理膳食（Diet）补充复合维生素（Decavitamin）D健康教育（Education）运动（Exercise）调节情绪（Emotion）E二、人群管理二、人群管理二、人群管理二、人群管理 1.1.慢性稳定性心绞痛患者的随访与管
27、理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理随访内容随访内容 随访间隔随访间隔 建立电子健康档案输入临床信息系统建立电子健康档案输入临床信息系统 治疗的第一年治疗的第一年一年后一年后门诊随访了解患者日常状况，包括：门诊随访了解患者日常状况，包括：1.1.体力活动水平下降与否体力活动水平下降与否 2.2.治疗耐受程度治疗耐受程度 3.3.是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的严重是否有新的伴随疾病；已有的伴随疾病的严重 程度；对其治疗是否加重了心绞痛程度；对其治疗是否加重了心绞痛 4.4.心绞痛发作的频率和严重程度加重与否心绞痛发作的频率和严重
28、程度加重与否 5.5.是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因是否成功地消除了危险因素并增加了对危险因 素的认识素的认识 每每4-124-12个月一次个月一次每每4-124-12个月一次个月一次门诊随访门诊随访评估患者当前使用的各种药物及抗血评估患者当前使用的各种药物及抗血小板治疗情况小板治疗情况 每每4-124-12个月一次个月一次每每4-124-12个月一次个月一次门诊随访门诊随访评估患者生活方式、血糖、血脂、血评估患者生活方式、血糖、血脂、血压的控制情况以及心功能情况压的控制情况以及心功能情况每每4-124-12个月一次个月一次每每4-124-12个月一次个月一次体检（体重、血压、脉搏、
29、颈静脉、颈动脉，体检（体重、血压、脉搏、颈静脉、颈动脉，心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）心脏、肺、血管、肝脏、有无浮肿等）每每4-124-12个月一次个月一次每年一次每年一次 随访内容随访内容随访内容随访内容 随访间隔随访间隔随访间隔随访间隔 健康教育与行为干预健康教育与行为干预健康教育与行为干预健康教育与行为干预 每每每每4-124-12个月一次个月一次个月一次个月一次每年一次每年一次每年一次每年一次心电图心电图心电图心电图 每每每每3-63-6个月一次或需要时个月一次或需要时个月一次或需要时个月一次或需要时 每年一次或需要时每年一次或需要时每年一次或需要时每年一次或需要时 检测血脂（总胆
30、固醇、甘油三酯、高检测血脂（总胆固醇、甘油三酯、高检测血脂（总胆固醇、甘油三酯、高检测血脂（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）固醇）固醇）固醇）降脂治疗后降脂治疗后降脂治疗后降脂治疗后6-86-8周一次，周一次，周一次，周一次，以后以后以后以后4-64-6个月一次个月一次个月一次个月一次 每每每每4-64-6个月一次个月一次个月一次个月一次 检测血糖（无糖尿病患者）检测血糖（无糖尿病患者）检测血糖（无糖尿病患者）检测血糖（无糖尿病患者）每年一次每年一次每年一次每年一次每年一
31、次每年一次每年一次每年一次检测糖化血红蛋白（有糖尿病的患者）检测糖化血红蛋白（有糖尿病的患者）检测糖化血红蛋白（有糖尿病的患者）检测糖化血红蛋白（有糖尿病的患者）每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次每年一次检测肾功能检测肾功能检测肾功能检测肾功能 、肝功能、肝功能、肝功能、肝功能需要时需要时需要时需要时需要时需要时需要时需要时检测肝功能、肌酶（服降脂药者）检测肝功能、肌酶（服降脂药者）检测肝功能、肌酶（服降脂药者）检测肝功能、肌酶（服降脂药者）降脂治疗前基线、降脂治疗前基线、降脂治疗前基线、降脂治疗前基线、6-86-8周周周周后各查一次，以后需要时后各查一次，以后需要时后各
32、查一次，以后需要时后各查一次，以后需要时 需要时需要时需要时需要时 平板运动试验（临床状态没有变化）平板运动试验（临床状态没有变化）平板运动试验（临床状态没有变化）平板运动试验（临床状态没有变化）每每每每3 3年一次或酌情年一次或酌情年一次或酌情年一次或酌情2.2.经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（经皮冠状动脉介入治疗（PCIPCI）后患者的随访与管理）后患者的随访与管理）后患者的随访与管理）后患者的随访与管理 裸支架裸支架裸支架裸支架 药物洗脱支架药物洗脱支架药物洗脱支架药物洗脱支架 抗血小板制剂抗血小板制剂抗血小板制剂抗血小板制剂 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿
33、司匹林100mg/100mg/日，长期日，长期日，长期日，长期服用。服用。服用。服用。加氯吡格雷加氯吡格雷加氯吡格雷加氯吡格雷75mg/75mg/日，至少日，至少日，至少日，至少服用服用服用服用1 1个月，最好个月，最好个月，最好个月，最好1212个月。个月。个月。个月。阿司匹林过敏或不能耐受者阿司匹林过敏或不能耐受者阿司匹林过敏或不能耐受者阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。可用氯吡格雷替代。可用氯吡格雷替代。可用氯吡格雷替代。阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林100mg/100mg/日，日，日，日，长期服用。长期服用。长期服用。长期服用。加氯吡格雷加氯吡格雷加氯吡格雷加氯吡格雷75mg
34、/75mg/日，日，日，日，至少服用至少服用至少服用至少服用1212个月。个月。个月。个月。阿司匹林过敏或不能耐阿司匹林过敏或不能耐阿司匹林过敏或不能耐阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。受者可用氯吡格雷替代。受者可用氯吡格雷替代。受者可用氯吡格雷替代。观察内容观察内容观察内容观察内容 心绞痛发作情况心绞痛发作情况心绞痛发作情况心绞痛发作情况 活动能力活动能力活动能力活动能力 有无劳力性呼吸困难有无劳力性呼吸困难有无劳力性呼吸困难有无劳力性呼吸困难 同左同左同左同左 复查心电图复查心电图复查心电图复查心电图 术后术后术后术后6 6个月内，每月一次或个月内，每月一次或个月内，每月一次或个月
35、内，每月一次或胸痛发作时胸痛发作时胸痛发作时胸痛发作时 术后术后术后术后9 9个月内，每月一个月内，每月一个月内，每月一个月内，每月一次或胸痛发作时次或胸痛发作时次或胸痛发作时次或胸痛发作时 其它随访与管理项目参照其它随访与管理项目参照其它随访与管理项目参照其它随访与管理项目参照“慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理”3.3.冠状动脉旁路移植（冠状动脉旁路移植（冠状动脉旁路移植（冠状动脉旁路移植（CABGCABG）术后患者的随访与管理）术后患者的随访与管理）术后患者的随访与管理）术后患者的随访与管理抗血
36、小板或抗凝药抗血小板或抗凝药抗血小板或抗凝药抗血小板或抗凝药物治疗物治疗物治疗物治疗 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林100mg/100mg/日，长期服用；或者术后第日，长期服用；或者术后第日，长期服用；或者术后第日，长期服用；或者术后第1 1年年年年服氯吡格雷服氯吡格雷服氯吡格雷服氯吡格雷75mg/75mg/日，以后改服阿司匹林日，以后改服阿司匹林日，以后改服阿司匹林日，以后改服阿司匹林100mg/100mg/日，长期服用。日，长期服用。日，长期服用。日，长期服用。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。阿司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。阿
37、司匹林过敏或不能耐受者可用氯吡格雷替代。硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物硝酸酯类药物 术后术后术后术后3 3个月内继续服用，但剂量不宜过大，个月内继续服用，但剂量不宜过大，个月内继续服用，但剂量不宜过大，个月内继续服用，但剂量不宜过大，3 3个个个个月后根据病情和活动量决定是否继续服用。月后根据病情和活动量决定是否继续服用。月后根据病情和活动量决定是否继续服用。月后根据病情和活动量决定是否继续服用。受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 术后可逐渐减少剂量。心梗病人仍需继续服用，术后可逐渐减少剂量。心梗病人仍需继续服用，术后可逐渐减少剂量。心梗病人仍需继续服用，术后可逐渐减少剂量。心梗病
38、人仍需继续服用，避免突然停药，但严重心动过缓须及时处理。避免突然停药，但严重心动过缓须及时处理。避免突然停药，但严重心动过缓须及时处理。避免突然停药，但严重心动过缓须及时处理。观察内容观察内容观察内容观察内容 心绞痛发作情况心绞痛发作情况心绞痛发作情况心绞痛发作情况 活动能力活动能力活动能力活动能力 有无劳力性呼吸困难有无劳力性呼吸困难有无劳力性呼吸困难有无劳力性呼吸困难 辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查 每次复诊做心电图和超声心动图检查每次复诊做心电图和超声心动图检查每次复诊做心电图和超声心动图检查每次复诊做心电图和超声心动图检查必要时血管造影复查必要时血管造影复查必要时血管造影复查必要时血
39、管造影复查 其它随访与管理项目参照其它随访与管理项目参照其它随访与管理项目参照其它随访与管理项目参照“慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理慢性稳定性心绞痛患者的随访与管理”三、患者转诊三、患者转诊三、患者转诊三、患者转诊 对符合下列指征的患者，向综合医院转诊。对符合下列指征的患者，向综合医院转诊。对符合下列指征的患者，向综合医院转诊。对符合下列指征的患者，向综合医院转诊。1.1.1.1.首次发生心绞痛；首次发生心绞痛；首次发生心绞痛；首次发生心绞痛；2.2.2.2.无典型胸痛发作，但心电图无典型胸痛发作，但心电图无典型胸痛发作，但心电
40、图无典型胸痛发作，但心电图ST-TST-TST-TST-T有动态异常改变；有动态异常改变；有动态异常改变；有动态异常改变；3.3.3.3.首次发现的陈旧性心肌梗死；首次发现的陈旧性心肌梗死；首次发现的陈旧性心肌梗死；首次发现的陈旧性心肌梗死；4.4.4.4.可疑心肌梗死；可疑心肌梗死；可疑心肌梗死；可疑心肌梗死；5.5.5.5.不稳定心绞痛；不稳定心绞痛；不稳定心绞痛；不稳定心绞痛；6.6.6.6.有新近发生的心力衰竭；有新近发生的心力衰竭；有新近发生的心力衰竭；有新近发生的心力衰竭；7.7.7.7.正在恶化的慢性心力衰竭；正在恶化的慢性心力衰竭；正在恶化的慢性心力衰竭；正在恶化的慢性心力衰竭
41、；8.8.8.8.需要调整治疗方案者需要调整治疗方案者需要调整治疗方案者需要调整治疗方案者 （1 1 1 1）心律失常治疗药物的调整；）心律失常治疗药物的调整；）心律失常治疗药物的调整；）心律失常治疗药物的调整；（2 2 2 2）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限；）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限；）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限；）经强化药物治疗但仍有一般活动明显受限；（3 3 3 3）需要药物治疗的危险因素控制不理想；）需要药物治疗的危险因素控制不理想；）需要药物治疗的危险因素控制不理想；）需要药物治疗的危险因素控制不理想；（4 4 4 4）需要介入治疗；）需要介入治疗；）需
42、要介入治疗；）需要介入治疗；（5 5 5 5）需要外科搭桥手术治疗；）需要外科搭桥手术治疗；）需要外科搭桥手术治疗；）需要外科搭桥手术治疗；（6 6 6 6）抗凝治疗药物调整。）抗凝治疗药物调整。）抗凝治疗药物调整。）抗凝治疗药物调整。9.9.9.9.需要作进一步检查者需要作进一步检查者需要作进一步检查者需要作进一步检查者 需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋需要做运动试验、核素成像检查、超声心动图检查、多层螺旋 CT CT CT CT或冠状动脉造影检查等；或冠状动脉造
43、影检查等；或冠状动脉造影检查等；或冠状动脉造影检查等；10.10.10.10.病情稳定的患者，定期到专科的常规随访；病情稳定的患者，定期到专科的常规随访；病情稳定的患者，定期到专科的常规随访；病情稳定的患者，定期到专科的常规随访；11.11.11.11.病人要求转诊。病人要求转诊。病人要求转诊。病人要求转诊。有危险因素无胸通且心电图未见异常已诊断为冠心病可疑冠心病健康教育慢性稳定性心绞痛患者PCI或CABG术后患者社区人群社区人群社区人群社区人群年度评估年度评估病情稳定未发生事件者按原方案管理出现新的临床情况后，重新分层管理发生急性冠脉综合征综综合合医医院院每4-12个月随访一次，重点开展健康
44、教育、危险因素干预和提高病人自我管理能力除了按照慢性稳定性心绞痛患者随访管理外，还有特殊随访内容（如抗凝和抗血小板药物的应用等）服务流程服务流程考核指标考核指标（一）应管理人数（一）应管理人数根据北京市冠心病发病率监测结果的推算，第一年每1万人口应管理冠心病患者510例，以后逐年增加。（二）规范管理率（二）规范管理率 规范管理率=规范管理的冠心病人数/应管理的冠心病人数100%（三）冠心病事件率（三）冠心病事件率1.计算方法：年内管理的冠心病患者发生的事件数占管理的冠心病患者人数的比例。2.计算公式：冠心病事件率=年内发生冠心病的事件数/管理的冠心病人数100%注：冠心病事件是指急性冠脉综合征
45、、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）、冠状动脉旁路移植术（CABG）和冠心病猝死。1.患者编号：2.登记时间：年 月 日3.姓名：4.冠心病类型：1=慢性稳定性心绞痛 2=经皮冠状动脉介入治疗 3=冠状动脉旁路移植术5.首次诊断冠心病的时间：年 月 0=未诊断6.经皮冠状动脉介入治疗（支架）的时间：年 月 0=未支架7.冠状动脉旁路移植术（搭桥）的时间：年 月 0=未搭桥8.危险因素和疾病伴随情况：1=高血压 2=血脂异常 3=糖尿病 4=肥胖 5=早发心血管病家族史 6=肾病 7=脑卒中冠心病患者随访登记表（首页）冠心病患者随访登记表（首页）患者编号：姓名：随访时间：年 月 日随访方式：1=面对
46、面 2=电话冠心病管理类型：1=慢性稳定性心绞痛 2=经皮冠状动脉介入治疗 3=冠状动脉旁路移植术日常状况评价日常状况评价 1.体力活动水平是否下降？0=无下降 1=下降 2.对药物治疗能否耐受？0=能耐受 1=不能耐受 3.是否出现新的伴随疾病？0=否 1=是 4.心绞痛发作的频率或严重程度是否加重？0=没有加重 1=加重冠心病患者随访登记表（附页）冠心病患者随访登记表（附页）药物治疗药物治疗5.阿司匹林 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱6.氯吡格雷：1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱7.华法令 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药
47、 4=无医嘱8.阻滞剂 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱9.调脂治疗 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱10.ACE抑制剂或ARB 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱11.硝酸酯类 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱12.钙拮抗剂 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱13.降糖药 1=按医嘱服药 2=未按医嘱服药 3=自行停药 4=无医嘱健康教育与行为干预健康教育与行为干预 14.您是否戒烟？1=是 2=没有，但比以前吸的少 3=没有，和以前一样 4=不吸烟或早就戒烟 15.
48、最近您饮食的口味是否变淡？0=没有变淡 1=变淡 16.最近您饮食中的油和脂肪与以前相比：1=减少 2=没有变化 3=增加 17.最近您体力活动的状况与以前相比 1=减少 2=没有变化 3=增加 18.最近您是否按医嘱服药？1=完全按照医嘱 2=部分按照医嘱 3=没按照医嘱 4=自行停药体格检查体格检查 19.体重 公斤 20.血压：SBP mmHg DBP mmHg 20.1 血压水平是否达标？0=未达标 1=达标 21.脉搏：次/分钟 22.浮肿 0=无 1=有 23.最近一次做心电图时间：1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上实验室检查实验室检查24.血脂 24.1 最近一次
49、测血脂的时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 24.2 检查结果 TC TG LDL-C HDL-C 25.血糖 25.1 最近一次测空腹血糖时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 25.2 血糖值 25.3 最近一次测糖化血红蛋白时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 25.4 糖化血红蛋白值 26.肾功能 26.1 最近一次测肾功能时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 26.2 检查结果 尿素氮 肌酐 尿微量白蛋白 尿蛋白 白蛋白/肌酐比 27.肝功能 27.1 最近一次测肝功能时间 1=三个月内 2=半年内 3=1年内 4=1年以上 27.2 检查结果 谷丙转氨酶 谷草转氨酶 28.最近一年内做过以下哪些检查：1=动态心电图 2=心电图运动试验（平板运动）3=核素心肌负荷显像 4=CT冠脉造影 5=冠状动脉造影 29.最近1年是否出现以下情况：29.1 急性冠脉综合征 0=否 1=是（年 月）29.2 PCI 0=否 1=是（年 月）29.3 CABG 0=否 1=是（年 月）谢谢 谢谢联系电话：联系电话：13611269121结束结束