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1、合理使用抗菌药物目录目录1.1.1.1.合理用药概述合理用药概述合理用药概述合理用药概述2.2.2.2.如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物如何选择抗菌药物-抗菌药物特点抗菌药物特点抗菌药物特点抗菌药物特点3.3.3.3.重视病原学检查重视病原学检查重视病原学检查重视病原学检查4.4.4.4.药敏与临床药敏与临床药敏与临床药敏与临床-如何选择如何选择如何选择如何选择5.5.5.5.药代学与药动学药代学与药动学药代学与药动学药代学与药动学-如何使用如何使用如何使用如何使用工欲善其事，必先利其器工欲善其事，必先利其器常用抗菌药物常用抗菌药物-特点特点常用抗菌药物常用抗菌药物青霉素类青霉
2、素类头孢菌素类头孢菌素类碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖苷类氨基糖苷类氟喹诺酮类氟喹诺酮类大环内酯类大环内酯类其他其他常用抗菌药物特点常用抗菌药物特点-青霉素类繁殖期杀菌剂水溶性好，组织分布广毒低对敏感菌感染疗效肯定价廉诱导耐药低青霉素类临床常用药物天然青霉素：高效，主要针对球菌。耐酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度能达治疗浓度对铜绿假单胞菌有效：美洛西林、哌拉西林、替卡西林，胆汁排泄率高，脑脊液浓度对铜绿无效头孢菌素特点具有青霉素类优良属性广谱，覆盖常见致病菌耐酶、耐酸过敏少、轻缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差头孢菌素类 抗G+球菌 抗G-杆菌 酶稳定
3、性第一代头孢菌素（）头孢唑啉（）第二代头孢菌素 头孢呋辛（西力欣）第三代头孢菌素 头孢噻肟（凯福隆）头孢哌酮（先锋必）头孢三嗪（罗氏芬）头孢他啶（复达欣）第四代头孢菌素 头孢吡肟（马斯平）头孢菌素类临床常用药物特点一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。一代：头孢唑林，耐酶、肾毒性低，不入脑。二代：头孢夫辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，二代：头孢夫辛，低毒、耐酶，入脑但疗效不著，头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。头孢替安难入脑，头孢孟多有出血倾向。三代：诱导酶产生三代：诱导酶产生 头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。头孢哌酮：不耐酶，不入脑，肝胆排，抗绿脓。头孢他定头孢他定 ：抗绿脓，
4、耐酶，入脑。：抗绿脓，耐酶，入脑。头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑。头孢曲松：肝胆排，半衰长，入脑。头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。头孢噻肟：肠杆菌科最强，入脑。四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。四代：对阳性菌作用加强，对广谱内酰胺酶稳定。其他内酰胺类 药效学特点头霉素类 头孢西丁 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌效差氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效单环类 氨曲南（君刻单）抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，胆汁排泄率高，耐酶碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（对MRSA、不典型病原体 （泰能）嗜麦芽窄食单胞菌效差）氨基糖苷类静止期杀菌剂静止期杀菌剂浓度依赖性抗生素浓度依赖性
5、抗生素PAE PAE 金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌金葡菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌4-4-8h8h不需作过敏试验不需作过敏试验不同程度的耳、肾毒性不同程度的耳、肾毒性不作为一线药物使用不作为一线药物使用作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物作为需氧革兰阴性杆菌严重感染的选用药物氨基糖甙类常用抗菌药物异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外异帕米星稳定性优于阿米卡星，对铜绿以外的阴性菌作用更强。的阴性菌作用更强。妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不妥布霉素对铜绿的作用较强，但对钝化酶不稳定。稳定。林可霉素类抗抗G G，抗厌氧菌。，抗厌氧菌。克林优于林可。克林优于林可。抗菌作用强，用于金葡菌和厌氧菌感染：
6、抗菌作用强，用于金葡菌和厌氧菌感染：*血、骨、骨髓、关节中浓度高血、骨、骨髓、关节中浓度高 *伪膜性肠炎发生率低伪膜性肠炎发生率低氟喹诺酮类广谱：广谱：G G为主，耐药菌，不典型病原体为主，耐药菌，不典型病原体杀菌剂，抗生素后续作用杀菌剂，抗生素后续作用(PAE)(PAE)长，半衰期长，半衰期长长口服生物利用度较高，分布广口服生物利用度较高，分布广胞内穿透力强胞内穿透力强作用于作用于DNADNA旋转酶，小儿，孕妇不宜应用旋转酶，小儿，孕妇不宜应用细菌耐药快，交叉耐药细菌耐药快，交叉耐药喹诺酮类常用抗菌药物尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对尽管近年上市不少新型喹诺酮类药物，但对阴性菌的作用均
7、未超过阴性菌的作用均未超过环丙沙星环丙沙星。对除艰难。对除艰难梭菌以为的厌氧菌有效梭菌以为的厌氧菌有效耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球耐药率已有显著升高，新型喹诺酮对肺炎球菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。菌和厌氧菌的抗菌活性显著增加。对糖代谢紊乱和对糖代谢紊乱和QTQT延长者应慎用。延长者应慎用。MPCMPC（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫（防耐药变异浓度）理论研究表明：莫西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。西沙星优于其它，浓度依赖性杀菌剂。大环内酯类革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者革兰阳性菌和常见社区感染病原体，青霉素过敏者的替代用药的替代用药亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，
8、可能导致临床亚太区肺炎球菌的耐药率快速上升，可能导致临床治疗失败治疗失败不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长不典型病原体具有良好抗菌活性，半衰期长组织内浓度高，体内活性超过体外组织内浓度高，体内活性超过体外不良反应少不良反应少常用抗MRSA药物特点去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。去甲万古霉素与万古霉素疗效相同，宜监测血药浓度。替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效替考拉宁对溶血性葡萄球菌无效，对其他阳性菌的疗效与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。与万古霉素相似。半衰期长，难以透过血脑屏障。夫西地酸：对夫西地酸：对MRSAMRSA有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球
9、菌有良好抗菌活性，但对腐生葡萄球菌以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。以及其他阳性菌作用差，易耐药。经胆汁排泄。利奈唑胺：对利奈唑胺：对MRSAMRSA等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使等阳性菌具有较强抗菌活性，长期使用可导致骨髓抑制。用可导致骨髓抑制。达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对达托霉素：限用于右心血流感染，分布容积小，体外对链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不链球菌有效，但体内无效，被肺表面活性物质灭活，不用于肺部感染用于肺部感染替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以为替加环素：抗菌谱广，半衰期长，除铜绿假单胞菌以为基本敏感，不入脑。基本敏感，不
10、入脑。磷霉素化学合成类药物，分子小化学合成类药物，分子小与其他抗生素协同作用与其他抗生素协同作用组织分布好：蛋白结合率低，入组织分布好：蛋白结合率低，入CSFCSF谱广，对常见致病菌具良好作用谱广，对常见致病菌具良好作用毒性低毒性低肝肾功能不全者安全使用肝肾功能不全者安全使用价廉价廉磺胺药磺胺药肺孢子虫感染的首选用药肺孢子虫感染的首选用药用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染用于敏感菌所致尿路感染，肠道感染皮疹、黄疸和肝脏毒性皮疹、黄疸和肝脏毒性硝唑咪唑类硝唑咪唑类对厌氧菌具有较强抗菌活性对厌氧菌具有较强抗菌活性口服可用于治疗幽门螺杆菌口服可用于治疗幽门螺杆菌艰难梭菌感染艰难梭菌感染重视病原学重视病
11、原学病原学观念病原学观念用药之前用药之前留取标本留取标本病原明确病原明确病原明确病原明确靶向治疗靶向治疗靶向治疗靶向治疗经验用药经验用药经验用药经验用药循证基础循证基础循证基础循证基础经验用药经验用药经验用药经验用药规范合理规范合理规范合理规范合理如何选用抗菌药物如何选用抗菌药物-病原学考量病原学考量病情严重度病情严重度可能致病菌可能致病菌类型、部位类型、部位感染感染如何确定病原体如何确定病原体再评价再评价重视病原体检查每种感染性疾病均有其特异性病原微生物。病原的检测是确诊感染性疾病的主要依据。准确的检测是确定治疗方案的基础。标本取材不佳，检验结果几乎无意义.区分致病菌和定植菌。抗菌药物的临床
12、疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。Make empirical therapy more effectivePatient?Etiology?Resistance?标本采集的注意点尽量在抗菌药物使用前采集。准确从感染部位采集，避免污染。注意采集时间。标本足量。采用合适的器具运送标本。临床标本的正确采集（1）部位准确：痰清洁口腔，咳深部痰（2）时间恰当：痰、尿清晨；败血症寒战前（3）标本足量：血培养成人10ml，婴幼儿1-3ml（4）即采即送 提高病原菌分离阳性率提高病原菌分离阳性率革兰阳性球菌革兰阳性球菌血平板血平板革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌伊红亚甲蓝伊红亚甲蓝嗜血杆菌嗜血杆菌
13、添加添加X X、V V因子因子耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌添加添加4%4%氯化钠氯化钠厌氧菌厌氧菌硫乙醇酸钠硫乙醇酸钠根据感染部位根据感染部位根据感染的临床表现根据感染的临床表现根据发生感染的时间根据发生感染的时间根据当地细菌学资料根据当地细菌学资料判断可能致病菌判断可能致病菌-经验性用药的基础经验性用药的基础判断可能致病菌判断可能致病菌-经验性用药的基础经验性用药的基础根据临床表现根据临床表现，判断可能的致病菌，判断可能的致病菌迁徙性脓肿迁徙性脓肿金葡菌、消化链球菌、类杆菌金葡菌、消化链球菌、类杆菌感染部位组织坏死，恶臭感染部位组织坏死，恶臭厌氧菌厌氧菌脓液呈带荧光的黄绿色脓液呈带荧
14、光的黄绿色铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌感染组织坏死，有黑缘感染组织坏死，有黑缘产黑类杆菌产黑类杆菌组织坏死伴黄疸组织坏死伴黄疸产气荚膜杆菌产气荚膜杆菌院内肺炎病原菌院内肺炎病原菌早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 20肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA肠杆菌肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数经验性治疗 治疗成功尽早靶向治疗尽早靶向治疗真正致病菌真正致病菌根据药敏-靶向治疗判断的判断的可能致病菌可能致病菌针对可能致针对可能致病菌的
15、药物病菌的药物抗菌药物临床药理学抗菌药物临床药理学血浆药物浓度血浆药物浓度时间曲线时间曲线药理药理或毒理效应或毒理效应抗菌药物抗菌药物给药后给药后组织或其他体液组织或其他体液药物浓度药物浓度-时间曲线时间曲线感染部位感染部位药物浓度药物浓度-时间曲线时间曲线吸收吸收分布分布消除消除抗菌效应抗菌效应-时间曲线时间曲线药代动力学药代动力学药效学药效学治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合理选治疗感染时应根据药物吸收程度和速率的不同合理选用。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不同的给药用。（轻、中度感染和重度感染时宜采取不同的给药途径）途径）药物游离状态（具抗菌活性）与血浆蛋白结合（无抗菌活性）体
16、内吸收：包括吸收程度和吸收速率吸收：包括吸收程度和吸收速率一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，一般，血液丰富的组织（肝、肾、肺）中抗菌药物浓度较高，在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。在血供相对较差的部位（脑、骨、前列腺）浓度较低。生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障生理屏障：血脑屏障、胎盘屏障骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺酮骨组织中以克林霉素、林可霉素、磷霉素（注射）和氟喹诺酮的浓度较高。的浓度较高。前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、前列腺中以碱性脂溶性药物较易进入：大环内酯类、磺胺类、喹诺酮类、四环素类。喹诺酮类、四环素类。浆
17、膜腔和关节腔：约为同期血药浓度的浆膜腔和关节腔：约为同期血药浓度的5050-100-100。易通过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。易通过胎盘屏障：氨基糖苷类、氯霉素、四环素、磺胺类。分布分布原形代谢：氨基糖苷类、头孢菌素类（大部原形代谢：氨基糖苷类、头孢菌素类（大部分）分）代谢：多经肝内代谢代谢：多经肝内代谢排泄：大部分经肾排泄尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌尿药浓度高的抗菌药物：青霉素、多数头孢菌素类、氨基糖苷类素类、氨基糖苷类 胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、胆汁中药物浓度高的抗菌药物：大环内酯类、林可霉素、克林霉素、利福平、四环素、氨苄林可霉素、克林霉素、利
18、福平、四环素、氨苄西林等西林等透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部透析后需要加量的抗生素：氨基糖苷类、大部分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。分青霉素类和头孢菌素类、磺胺药。药代学对临床用药的指导意义药代学对临床用药的指导意义药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相药物选择：需根据病原菌对抗菌药物的敏感情况，选用在相应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，应组织或体液中分布良好的抗菌药物（尤其是特殊部位感染，如脑组织、骨、前列腺等）如脑组织、骨、前列腺等）用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、用药途径：口服吸收良好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中度感
19、染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药中度感染时，不必用注射剂；但处理严重感染时，静脉给药保证疗效。保证疗效。尽量避免局部用药。尽量避免局部用药。肾功能减退患者抗菌药物的应用肾功能减退患者抗菌药物的应用常用量或略减量的：经胆汁排泄如红霉素，常用量或略减量的：经胆汁排泄如红霉素，氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等氨苄西林，克林霉素，甲硝唑等可使用但剂量需减少，经肾脏排泄，但毒性可使用但剂量需减少，经肾脏排泄，但毒性反应低的，如青霉素，头孢菌素，反应低的，如青霉素，头孢菌素，SMZSMZ等等避免使用，尤其是经肾代谢的如氨基糖苷类，避免使用，尤其是经肾代谢的如氨基糖苷类，万古霉素万古霉素不宜使用如
20、四环素，呋喃妥因，对氨基水杨不宜使用如四环素，呋喃妥因，对氨基水杨酸，长效磺胺类。酸，长效磺胺类。肝功能减退患者抗菌药物的应用肝功能减退患者抗菌药物的应用主要由肝脏清除但毒性低，仍可应用，必要主要由肝脏清除但毒性低，仍可应用，必要时减量，如林可霉素，红霉素等时减量，如林可霉素，红霉素等主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避主要经肝脏代谢，可导致毒性反应的，应避免使用，如利福平，四环素，磺胺类等免使用，如利福平，四环素，磺胺类等由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢由肝肾双重途径代谢的，减量使用，如头孢哌酮，哌拉西林等哌酮，哌拉西林等主要经肾排泄的，不需调整，如头孢他啶，主要经肾排泄的，不需调整
21、，如头孢他啶，万古霉素等万古霉素等抗菌药物在孕妇中的应用抗菌药物在孕妇中的应用FDAFDA分为分为5 5类类A A：在妊娠妇女中进行过研究，无危险：在妊娠妇女中进行过研究，无危险B B：实验动物无危险或有毒性，人类研究无：实验动物无危险或有毒性，人类研究无危险性如青霉素头孢菌素类危险性如青霉素头孢菌素类C C：动物研究有毒性，利大于弊，如喹诺酮，：动物研究有毒性，利大于弊，如喹诺酮，克拉霉素，抗真菌药物等克拉霉素，抗真菌药物等D D：已证实有危险，但可能获益，如氨基糖：已证实有危险，但可能获益，如氨基糖苷类，伏立康唑，四环素苷类，伏立康唑，四环素X X：致畸，危险大于收益，如奎宁，利巴韦：致畸
22、，危险大于收益，如奎宁，利巴韦林林抗菌药物在乳妇中的应用抗菌药物在乳妇中的应用乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如乳汁中含量高，且具有明显毒副作用的，如磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素，磺胺药，异烟肼，氯霉素，红霉素，四环素，氨基糖苷类，喹诺酮氨基糖苷类，喹诺酮药敏与临床，药物的选择药敏与临床，药物的选择如何根据药敏进行药物选择如何根据药敏进行药物选择药物敏感试验方法药物敏感试验方法纸片琼脂扩散法纸片琼脂扩散法 经济经济 有统一的标准有统一的标准 常规使用常规使用纸片琼脂扩散法原理敏感直径敏感直径 这是由药物这是由药物的最低抑菌浓度的最低抑菌浓度和纸片含量决定和纸片含量决定的！所以不同
23、的的！所以不同的药物敏感直径不药物敏感直径不一样一样最低抑菌浓度药敏试验的含义药敏试验的含义体外试验抑菌试验解释报告 R 耐药 I 中介 S 敏感药敏试验体外药敏试验体外/体内试验可能出体内试验可能出现的状况现的状况 实验室报告实验室报告 临床结果临床结果 预测预测 耐药耐药(R)(R)失败失败 正确正确 敏感敏感(S)(S)成功成功 正确正确 中介中介(I)(I)不确定不确定 差差 一一般般体体外外对对抗抗生生素素耐耐药药，体体内内也也耐耐药药；而而体体外外敏敏感感的，体内就不一定敏感。的，体内就不一定敏感。药物敏感试验方法药物敏感试验方法稀释法：稀释法：肉汤稀释法肉汤稀释法 缺点：操作复杂
24、缺点：操作复杂 微量稀释法微量稀释法 琼脂稀释法琼脂稀释法 自动化仪器法自动化仪器法药物敏感试验方法药物敏感试验方法E-testE-test法法 价格昂贵价格昂贵体外药敏试验的抗菌药物体外药敏试验的抗菌药物选择原则选择原则药敏试验用抗生素应根据不同种类的药敏试验用抗生素应根据不同种类的病原菌及其所在部位和给药途径选择病原菌及其所在部位和给药途径选择有代表的药物。有代表的药物。选择一些治疗并不需要但可作为检测选择一些治疗并不需要但可作为检测耐药性耐药性“标志标志”的抗生素，用于检出的抗生素，用于检出重要的耐药机制。重要的耐药机制。青霉素和苯唑西林青霉素和苯唑西林青霉素敏感的葡萄球菌对青霉素类、头
25、孢类和碳青霉烯青霉素敏感的葡萄球菌对青霉素类、头孢类和碳青霉烯类也是敏感的。类也是敏感的。青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对青霉素耐药而苯唑西林敏感的菌株对-内酰胺酶不内酰胺酶不稳定的青霉素类是耐药的，但对其他稳定的青霉素类是耐药的，但对其他-内酰胺酶稳定的青内酰胺酶稳定的青霉素、霉素、-内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类和亚胺内酰胺酶抑制剂复合药、相关的头孢类和亚胺培南类是敏感的。培南类是敏感的。苯唑西林耐药的葡萄球菌对现在可用的所有苯唑西林耐药的葡萄球菌对现在可用的所有-内酰内酰胺类抗生素是耐药的。胺类抗生素是耐药的。因此，仅测试青霉素和苯唑西林就可以推知一大批因此，仅测试青霉素和苯唑西林就
26、可以推知一大批-内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性。不必常规测试其青内酰胺类抗生素的敏感性和耐药性。不必常规测试其青霉类。霉类。“标志标志”性抗生素性抗生素青霉青霉素素苯唑西苯唑西林林耐耐-内酰胺酶的青霉素内酰胺酶的青霉素-内酰胺酶抑制剂复合药内酰胺酶抑制剂复合药头孢类、亚胺培南类头孢类、亚胺培南类对对-内酰胺酶内酰胺酶不稳定的青霉不稳定的青霉素素 R R S S S S R R R R R R?R R S S S S S S S S红色表示推测出的结果红色表示推测出的结果?表示对所有表示对所有-内酰胺类抗生素耐药内酰胺类抗生素耐药抗生素与细菌的对战抗生素与细菌的对战体内与体外的差别体内与体外的差
27、别体外药敏与体内用药的区别在它们的环境不同。体外药敏与体内用药的区别在它们的环境不同。体内用药有生物膜、药效学、药动学的差异，同体内用药有生物膜、药效学、药动学的差异，同类中不同抗生素多是在通过生物膜等方面不同，类中不同抗生素多是在通过生物膜等方面不同，但在体外的药敏试验结果基本相似。但在体外的药敏试验结果基本相似。体外药敏试验的肉搏之战。体外药敏试验的肉搏之战。结论：体外试验中，所测的药物基本可以代替同结论：体外试验中，所测的药物基本可以代替同类中其它药物的试验结果，所以一般情况下不用类中其它药物的试验结果，所以一般情况下不用测试最新的药物测试最新的药物.超广谱超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（E
28、SBLESBL）ESBL可水解可水解-内内酰酰胺胺环环，尤其是，尤其是头孢头孢他他啶啶和氨曲南等新型广和氨曲南等新型广谱头孢谱头孢菌素；菌素；ESBL最常最常见见于肺炎克雷伯杆菌和大于肺炎克雷伯杆菌和大肠肠杆菌，杆菌，非常重要的是，非常重要的是，ESBL的的质质粒上常常携粒上常常携带带着着对对其他抗生素耐其他抗生素耐药药的基因；的基因；ESBL：阳性耐所有青霉素：阳性耐所有青霉素类类，头孢头孢菌素菌素类类及氨曲南及氨曲南类类抗生素。抗生素。体外活性但临床无效的药物体外活性但临床无效的药物产产ESBLESBL肺炎克雷伯、大肠埃希菌和奇异变肺炎克雷伯、大肠埃希菌和奇异变形杆菌形杆菌 青霉素类，头孢
29、菌素类和氨曲南青霉素类，头孢菌素类和氨曲南沙门菌和志贺菌沙门菌和志贺菌 I II I II代头孢、头霉素和氨基代头孢、头霉素和氨基糖苷类糖苷类对于沙门菌属萘啶酸耐药而氟喹诺酮类敏感对于沙门菌属萘啶酸耐药而氟喹诺酮类敏感菌株菌株,氟喹诺酮治疗可能无效或延迟反应氟喹诺酮治疗可能无效或延迟反应阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌,产气肠杆菌和费劳地枸橼杆菌对产气肠杆菌和费劳地枸橼杆菌对头孢西丁天然耐药头孢西丁天然耐药 常见病原体药敏知识常见病原体药敏知识肠杆菌肠杆菌,枸橼酸菌和沙雷菌属敏感株在用第枸橼酸菌和沙雷菌属敏感株在用第代头孢的治疗代头孢的治疗3 34 4天后可能发展为耐药天后可能发展为耐药 。流感嗜血杆菌对
30、青霉素流感嗜血杆菌对青霉素G,G,红霉素红霉素,克林霉素天克林霉素天然耐药然耐药 嗜血杆菌属首选抗生素为氨苄青嗜血杆菌属首选抗生素为氨苄青,复方磺胺复方磺胺;次次选氨苄西林选氨苄西林/舒巴坦舒巴坦,头孢噻肟头孢噻肟 医院感染常见病原体药敏知识医院感染常见病原体药敏知识-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌氨基青霉素及其酶抑制剂氨基青霉素及其酶抑制剂,I,II,I,II代头孢菌素天代头孢菌素天然耐药然耐药 对头霉素对头霉素,四环素四环素,林可霉素林可霉素,氯霉素氯霉素,一代喹诺一代喹诺酮及复方新诺明天然耐药酮及复方新诺明天然耐药 感染治疗过程中极易发展为耐药感染治疗过程中极易发展为耐药,在在3 34 4天天
31、后后,应反复监控测试该菌株应反复监控测试该菌株 阿米卡星耐药的铜绿假单胞菌常常对庆大霉阿米卡星耐药的铜绿假单胞菌常常对庆大霉素和奈替米星耐药素和奈替米星耐药 医院感染常见病原体药敏知识医院感染常见病原体药敏知识-铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌应对所有的对头孢他啶耐药的铜绿假单胞菌应对所有的青霉素出现交叉耐药青霉素出现交叉耐药 首选抗生素为头孢他啶首选抗生素为头孢他啶,哌拉西林哌拉西林,替卡西林替卡西林;次选丁卡次选丁卡,泰能泰能,环丙沙星环丙沙星 感染严重者感染严重者,应用大剂量应用大剂量-内酰胺类和氨基糖内酰胺类和氨基糖苷类或氟喹诺酮联合治疗苷类或氟喹诺酮联合治疗 医院
32、感染常见病原体药敏知识医院感染常见病原体药敏知识-不动杆菌不动杆菌对氨基青霉素对氨基青霉素,I,II,I,II代头孢菌素代头孢菌素,一代喹诺酮及一代喹诺酮及氯霉素抗生素天然耐药氯霉素抗生素天然耐药 首选抗生素为头孢他啶首选抗生素为头孢他啶,哌拉西林哌拉西林,替卡西林替卡西林;次选丁卡次选丁卡,泰能泰能,环丙沙星环丙沙星 泛耐药菌株可选用舒巴坦，多粘菌素、四环泛耐药菌株可选用舒巴坦，多粘菌素、四环素类素类医院感染常见病原体药敏知识医院感染常见病原体药敏知识-嗜麦嗜麦芽窄食单胞菌芽窄食单胞菌 嗜麦芽窄食单胞菌对泰能及几乎所有嗜麦芽窄食单胞菌对泰能及几乎所有-内酰内酰胺类胺类,氨基糖甙类天然耐药氨基
33、糖甙类天然耐药 复方替卡西林和头孢哌酮舒巴坦具有一定疗复方替卡西林和头孢哌酮舒巴坦具有一定疗效可以选用效可以选用药敏试验选择药敏试验选择SMZcoSMZco，左氧氟沙星和米诺，左氧氟沙星和米诺环素。环素。医院感染常见病原体药敏知识医院感染常见病原体药敏知识-葡萄球菌葡萄球菌MRSMRS菌株对所有菌株对所有-内酰胺类抗生素、氨基糖内酰胺类抗生素、氨基糖苷类、氟喹诺酮类在体外可能有活性但临床苷类、氟喹诺酮类在体外可能有活性但临床治疗无效治疗无效 ，临床治疗只能选择糖肽类或利奈，临床治疗只能选择糖肽类或利奈唑胺。唑胺。替考拉宁耐药的凝固酶阴性葡萄球菌较少替考拉宁耐药的凝固酶阴性葡萄球菌较少,但但对表
34、葡或溶血葡萄球菌效果不佳。对表葡或溶血葡萄球菌效果不佳。葡萄球菌在用喹诺酮类抗生素治疗葡萄球菌在用喹诺酮类抗生素治疗3 34 4天后天后可能发展为耐药可能发展为耐药,应注意重新监测该菌株应注意重新监测该菌株 。利福平不能单独用于抗菌治疗利福平不能单独用于抗菌治疗 。医院感染常见病原体药敏知识医院感染常见病原体药敏知识-肠球菌肠球菌肠球菌对头孢类肠球菌对头孢类,氨基糖苷类氨基糖苷类(高水平外高水平外),),克林霉素克林霉素和磺胺类可在体外显示活性和磺胺类可在体外显示活性,但临床无效但临床无效 。肠球菌属肠球菌属,首选抗生素为青霉素首选抗生素为青霉素,氨苄青氨苄青;次选为万次选为万古霉素古霉素,环
35、丙沙星环丙沙星,呋喃妥因呋喃妥因 。严重的肠球菌感染严重的肠球菌感染,如心内膜炎如心内膜炎,常需要万古霉素常需要万古霉素与一种氨基糖苷类抗生素联合治疗与一种氨基糖苷类抗生素联合治疗 。肠球菌对氨苄西林耐药提示对所有青霉素类及亚肠球菌对氨苄西林耐药提示对所有青霉素类及亚胺培南耐药胺培南耐药 。肠球菌对替卡西林耐药常提示对万古霉素也耐药肠球菌对替卡西林耐药常提示对万古霉素也耐药 。医院感染常见病原体药敏知识医院感染常见病原体药敏知识从尿中分离的腐生葡萄球菌常规不做药敏从尿中分离的腐生葡萄球菌常规不做药敏,呋呋喃妥因喃妥因,SMZ,SMZ和氟喹诺酮药物治疗有效和氟喹诺酮药物治疗有效 。克柔假丝酵母菌
36、对唑类抗真菌药物天然耐药克柔假丝酵母菌对唑类抗真菌药物天然耐药 。5-5-氟胞嘧啶使用过程中极易发生耐药，需联氟胞嘧啶使用过程中极易发生耐药，需联合用药合用药 。如何使用药物如何使用药物-用法用法可以单用不用联合可用口服不用静脉避免同类药之间换药按照PK/PD的原理给药避免同类药联合避免滥用高档抗生素如何用如何用PK/PD 参数（g/mL）CmaxCmaxMICMICTime aboveTime above MICMICCmax/Cmax/MICMICAUC/AUC/MICMICAUCAUCBCBCMIC、MBC参数的不足 MIC和MBC反映的是抗菌药的抗菌活性或抗菌潜能，只表明抗菌药物在某一
37、浓度点的活性，不能体现抗菌药物杀菌的动态过程以及不同浓度抗菌药物的抗菌过程。例例如如MBCMBC不不能能提提供供抗抗菌菌药药的的杀杀菌菌速速度度，不不能能预预言言增加药物浓度是否可以提高杀菌速度增加药物浓度是否可以提高杀菌速度MICMIC也也不不能能反反映映细细菌菌在在接接触触抗抗菌菌药药物物后后，被被抑抑制制的状态能持续多少时间。的状态能持续多少时间。将受试菌与一定浓度的抗菌药物一起孵育，将受试菌与一定浓度的抗菌药物一起孵育，不同时间点进行菌落计数，以时间为横坐标，不同时间点进行菌落计数，以时间为横坐标，以菌落对数为纵坐标，所绘制的曲线。以菌落对数为纵坐标，所绘制的曲线。通常可用通常可用1/
38、4,1/2,11/4,1/2,1，2 2，4 4倍倍MICMIC浓度来绘制浓度来绘制多条杀菌曲线。多条杀菌曲线。药效学药效学-杀菌曲线杀菌曲线药效学药效学-杀菌曲线杀菌曲线妥布霉素环丙沙星替卡西林在药物浓度低于MIC时，杀菌曲线斜率为正值，随着浓度增加斜率逐渐减小。当浓度接近MIC时，有的曲线为负值，有的近似平行。为负值表明具有杀菌效应。随着浓度的增加，曲线斜率也有所增加，但当浓度达到一定程度后，有的曲线斜率随之增加，有的不再增加。杀菌效应与浓度密切相关的为：浓度依赖性杀菌效应与浓度密切相关的为：浓度依赖性杀菌效应不依赖于浓度为：非浓度依赖性杀菌效应不依赖于浓度为：非浓度依赖性浓度依赖性抗菌药
39、物浓度依赖性抗菌药物30125For G+For G-药效动力学-抗生素后效应是是指指细细菌菌暴暴露露于于抗抗菌菌药药后后，在在洗洗去去抗抗菌菌药药的的情情况况下下，数数量量增增加加十十倍倍(1log(1log1010单单位位)所所需需的的时时间间(与与对对照照组组的的差差)。PAEPAE的的大大小小反反映映抗抗生生素素作作用用后后细细菌菌再再生生长长延延迟迟相相的的长长短短，亦亦反反映映抗抗菌菌药药作作用用于于细细菌菌后后的的持持续续抑抑制制作作用用，故故而而又又称称持持续续效效应应(Persistent(Persistent effects)effects)。对于对于G G球菌，所有抗生素
40、都有球菌，所有抗生素都有PAEPAE；对于对于G G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有较长的菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药都有较长的PAEPAE短短PAEPAE或或无无PAEPAE见见于于-内内酰酰胺胺类类对对G G-菌菌，例例外外的的是是碳碳青青霉霉烯烯类类，有有1-21-2小时小时PAEPAE。两性霉素、氟胞嘧啶对真菌也有PAE，但三唑类抗真菌药物没有PAE。抗生素后效应PAEPAE在体内是变化的，动物感染模型的研究发现：在体内是变化的，动物感染模型的研究发现：体体外外PAEPAE不不能能预预见见体体内内的的PAEPAE，多多数数情情况况下下，体体内内的的PAEPAE长长于于体体外外PA
41、EPAE，在在白白细细胞胞存存在在时时，氨基甙类和喹诺酮类的氨基甙类和喹诺酮类的PAEPAE将更长；将更长；体体外外链链球球菌菌对对-内内酰酰胺胺的的PAEPAE延延长长，而而体体内内未见延长；未见延长；体体外外在在长长给给药药间间隔隔或或重重复复给给药药后后氨氨基基甙甙类类的的PAEPAE降降低低或或消消失失，但但体体内内实实验验未未发发现现此此结结果果。抗菌药药效动力学参数亚抑菌浓度下的抗生素后效应(PA SME)是是指指细细菌菌暴暴露露于于高高浓浓度度(10MIC)(10MIC)抗抗菌菌药药后后，在在低低于于MICMIC的的药药物物浓浓度度下下，数数量量增增加加十十倍倍(1log(1lo
42、g1010单单位位)所所需需的的时时间间(与与对对照照组组的的差差)。PA PA SMESME的的意意义义与与PAEPAE相相似似，不不同同的的是是将将细细菌菌暴暴露露于于高高浓浓度度抗抗菌菌药药物物后后，继继续续置置于于低低药药物物浓浓度度(MIC)(MICTMIC青青霉霉素素类类、头头孢孢菌菌素素类类、氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类类、大大环环内内酯酯类类、克克林林霉霉素素、恶恶唑唑烷烷酮酮类、氟胞嘧啶类、氟胞嘧啶时间依赖型时间依赖型（长（长PAEPAE）AUC24/MICAUC24/MIC链链阳阳霉霉素素、四四环环素素、万万古古霉霉素素、替替考考拉拉林林、氟康唑、阿齐霉素氟康唑、阿齐霉
43、素浓度依赖型浓度依赖型AUC24/MIC or AUC24/MIC or Cmax/MICCmax/MIC氨基糖苷类、氟喹诺酮类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、daptomycindaptomycin、酮内酯、甲硝唑、两性霉素酮内酯、甲硝唑、两性霉素B B抗菌药物的PK/PD分类时间依赖性：在药物浓度超过时间依赖性：在药物浓度超过MIC4-5MIC4-5倍以上时杀菌活力不再增加倍以上时杀菌活力不再增加浓度依赖性：药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加浓度依赖性：药物的杀菌活力在很大范围内随药物浓度的增高而增加Required%TMIC for cidal:40%for carbapenem
44、s 50%for penicillins 70%for cephalosporins Required%TMIC for static 20%for carbapenems 30%for penicillins 40%for cephalosporins 内酰胺类药效学与合理给药内酰胺类药效学与合理给药TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即TMIC%=TMIC%=TMIC给药间给药间隔隔TMIC给药间给药间隔隔MIC90时间时间浓浓度度PK/PDPK/PD原则原则时间依赖型的抗生素时间依赖型的抗生素PK/PDPK/PD重要参数重要
45、参数4 4g/mlg/ml4 4g/ml,6hrg/ml,6hr2424小小小小时时时时内，内，内，内，6X3=186X3=18小小小小时时时时18/24=75%18/24=75%4 4g/mlg/ml 3.2hr3.2hr 40%2424小小时时内内3.23=9.63.23=9.6小小时时9.6/24100%=40%9.6/24100%=40%如何提高内酰胺类药物 TMIC%血中浓度時间（g/mL）1.0q8h2.0q8h提高给药剂量提高给药剂量为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过为了保持重症且高危病人在治疗感染的全过程血药浓度程血药浓度TMICTMIC时间达时间达80%-100%80%-
46、100%，还，还可以在给药方法上想办法，如将点滴时间由可以在给药方法上想办法，如将点滴时间由通常的通常的3030分延长到分延长到1 1小时小时,2,2小时或小时或3 3小时。小时。在特别严重情况下在特别严重情况下,甚至可以甚至可以2424小时持续点小时持续点滴。滴。点滴点滴hourhour0.50.51 12 23 34 4%24.224.226.726.730.830.835.835.841.741.7药药物物 内内酰酰胺胺类药类药物物 1.0g2 日日Time above MIC (点滴時間点滴時間 从从 hr逐渐延长逐渐延长)内酰胺类与酶抑制剂复合制剂内酰胺类与酶抑制剂复合制剂复方制剂中
47、酶抑制剂所维持的复方制剂中酶抑制剂所维持的TMICTMIC时间较时间较短，但疗效确切，可能与抑酶后效应有关。短，但疗效确切，可能与抑酶后效应有关。氨基糖苷类氨基糖苷类浓度依赖性浓度依赖性主要主要PK/PDPK/PD参数：参数：Cmax/MICCmax/MICCmax/MIC Cmax/MIC：8-128-12，可获得，可获得90%90%以上临床有效率。以上临床有效率。每日一次给药提供了使血清峰浓度与每日一次给药提供了使血清峰浓度与MICMIC比值达到最比值达到最大的机会，从而获得最佳的杀菌效果和临床疗效。大的机会，从而获得最佳的杀菌效果和临床疗效。亚致死剂量的应用可对病原菌施加筛选压力，使得亚
48、致死剂量的应用可对病原菌施加筛选压力，使得耐药突变株优势生长，耐药突变株优势生长，Cmax/MIC Cmax/MIC在在1010：1 1以上可防以上可防止耐药菌的出现。止耐药菌的出现。氨基糖苷类氨基糖苷类给药后细菌可发生适应性耐药，给药后细菌可发生适应性耐药，6-166-16小时耐小时耐药性最高。不应药性最高。不应1212小时给药一次。小时给药一次。氨基糖苷类的毒性关键是药物进入耳肾细胞氨基糖苷类的毒性关键是药物进入耳肾细胞内，产生细胞毒作用，耳肾细胞摄取氨基糖内，产生细胞毒作用，耳肾细胞摄取氨基糖苷类是一个饱和过程。每日一次有利于药物苷类是一个饱和过程。每日一次有利于药物从耳肾细胞内排除。从
49、耳肾细胞内排除。喹诺酮类喹诺酮类浓度依赖性浓度依赖性PK/PDPK/PD指标：指标：Cmax/MIC Cmax/MIC；AUC/MICAUC/MIC，环丙沙星治疗院内肺炎（革兰阴性菌）研究环丙沙星治疗院内肺炎（革兰阴性菌）研究发现：发现：AUC/MIC100,AUC/MIC100 AUC/MIC100，细菌产生耐药的机会，细菌产生耐药的机会10%3030，才能获得疗效。，才能获得疗效。耐药菌耐药菌可能由于抗生素使用可能由于抗生素使用后敏感菌被抑制而出后敏感菌被抑制而出现现 既然敏感菌既然敏感菌()能被某浓度（能被某浓度（MIC）抑制，而抑制，而该浓度低于抑制耐药菌该浓度低于抑制耐药菌()所必需
50、的浓度所必需的浓度 那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑那么我们是否能定义一个既能抑制敏感菌也能抑制耐药菌的浓度？制耐药菌的浓度？MPC(防突变浓度防突变浓度)-既能抑制耐药菌也能抑制敏感菌的浓度-能防止突变发生的浓度-耐药菌的MIC 选择窗选择窗?游离游离AUC:MICAUC:MICAdapted from Doern GV.CID.2001:33(Supp 3):S187-92 and Ball P.The Quinolones Third Edition.Ed:Academic Press.2000;1-31.环丙沙星环丙沙星750 mg q12h750 mg q12h左氧氟沙星左