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1、心脏电复律电击心脏电复律电击 一、概念 心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。二、适应证和禁忌证 电复律的一般原则是，凡快速型心律失常导致血流动力学障碍或诱发和加重心绞痛而对抗心律失常药物无效者均宜考虑电复律。若为威胁生命的严重心律失常，如心室颤动应立即电击除颤，称为紧急电复律 医学教 育网收集整理。而慢性快速型心律失常则应在作好术前准备的基础上择期进行电复律，称为选择性电复律。11/19/
2、20222（五）阵发性室上性心动过速（简称阵发性室上速）室上性心动过速心电图室上性心动过速心电图QRS波群正常，心律规整，P波形态异常，P-R0.12秒者为房性；有逆行的P波或P-R0.12秒者为房室交接处性。多数情况下因心率过快，P波与T波融合，无法辨认，故统称为阵发性室上性心动过速。阵发性室上速应先用刺激迷走神经的方法中止其发作，或用药物治疗，也可用食管调搏治疗，多数病人能较快终止发作。少数顽固性阵发性室上速经上述治疗无效，发作持续时间长，并伴有血流动力学障碍，如血压下降、诱发或加重心绞痛或心力衰竭，此时应采用电复律。预激综合征伴阵发性室上速，如果药物治疗无效也可进行电复律。洋地黄中毒引起
3、的阵发性室上速采用电复律可能是危险的，有报道电复律后发生死亡。在阵发性室上速治疗过程中已经用过洋地黄，尤其是已洋地黄化的病人，电复律也应谨慎，一般采用低能量电复律。若不能恢复窦性心律，并同时出现室性期前收缩（早搏）或房室传导阻滞，则提示有洋地黄过量的可能，应采用其他相应治疗。对折返循环所引起的快速型心律失常电复律较有效，而由于异位起搏点自律性增加所致的快速型心律失常电复律疗效较差，即使复律成功后也容易复发。所以非阵发性交界性心动过速、加速性室性自主心律一般不主张用电复律治疗。11/19/20229（一）病例的选择和准备 室颤和室扑是电击除颤的绝对适应证，是非选择性病例，不需作特殊术前准备，也无
4、暇向家属作详细说明，争分夺秒，一切以争取时间、尽快实施电复律术为原则。其他各种快速型心律失常而拟采用电复律的病人均应根据适应证和禁忌证正确地选择，决不能仓促实施。电复律的即时成功率很高，但复律后是否都能维持正常心律仍有一定的困难。对复发率高的病例已不主张采用电复律治疗，因此必须严格掌握适应证。拟采用电复律的病人确定后，应向病人及其家属说明电复律的作用和临床意义，也要说明可能发生的并发症，合理分析对病人的利弊，帮助病人及其家属消除疑虑，并取得其合作。选择性电复律术前应常规检查血电解质，如有电解质紊乱，必须先给予纠正，尤其是低血钾病人，电击后易发生心律失常。在电复律前应禁食6h，以免电击过程中发生
5、恶心和呕吐。心力衰竭病人应先改善心功能，可提高电复律的成功率，并减少心律失常的复发。由于洋地黄能使心脏兴奋性增高，电击易诱发室颤，因此用洋地黄类药物治疗的心力衰竭病人，在电复律前应停药。地高辛一般停用12d，洋地黄毒苷停用25d，洋地黄叶停用5d。服地高辛的病人术前应测定地高辛血药浓度，以免发生意外。若心力衰竭已严重到不能承受短暂停用洋地黄的程度，这样的病例也不宜使用电复律。电复律术后是否继续用洋地黄则视病人的心功能情况而定，若需要可继续服用，若心功能良好可不必再用。11/19/202210（二）设备 电复律机也称除颤器，是实施电复律术的主体设备。使用前应检查除颤器各项功能是否完好，电源有无故
6、障，充电是否充足，各种导线有无断裂和接触不良，同步性能是否正常。除颤器作为急救设备，应始终保持良好性能，蓄电池充电充足，方能在紧急状态下随时能实施紧急电击除颤。对选择性电复律术前要特别检查同步性能，即放电时电脉冲是否落在R波下降支，同时选择R波较高的导程来触发同步放电。电复律术时尚需配备各种抢救和心肺复苏所需要的器械和药品，如氧气、吸引器、气管插管用品、血压和心电监测设备，及配有常规抢救药品的抢救车等，以备急需。11/19/202211（三）麻醉 室颤患者心脏停搏、意识丧失，电击除颤时不需麻醉。对选择性电复律患者需要快速、安全和有效的麻醉，保证患者在电击时不感疼痛，事后不能回忆或仅能模糊记忆手
7、术过程。目前常用地西洋（安定）静脉注射作为麻醉，常用剂量1040mg，但有个别患者需要更大剂量，尤其是经常服用安眠药或嗜酒者。地西泮（安定）必须缓慢注射，注射时间应在5min以上，注射时嘱病人数1、2、3，当病人报数中断或语音含糊呈嗜睡状态时即可电击。注射后约1020min恢复清醒，镇静作用约持续12h。地西泮（安定）虽较安全，但仍有呼吸抑制、心动过缓、低血压或心律失常等不良反应，少数病例有喉头痉挛伴呛咳，有些病人在电击时会发生惊叫，但事后大多不能清晰回忆。也可应用硫喷妥钠麻醉，优点是起效快、作用时间短、效果好；缺点是可引起呼吸抑制和低血压，目前较少应用。硫喷妥钠麻醉应由麻醉师执行。11/19
8、/202212（四）电极 除颤器均应配有电极板，大多有大小两对，大的适用于成人，小的适用于儿童。体外电复律时电极板安放的位置有两种。一种称为前后位，即一块电极板放在背部肩胛下区，另一块放在胸骨左缘34肋间水平。有人认为这种方式通过心脏电流较多，使所需用电能较少，潜在的并发症也可减少。选择性电复律术宜采用这种方式。另一种是一块电极板放在胸骨右缘23肋间（心底部），另一块放在左腋前线内第5肋间（心尖部）。这种方式迅速便利，适用于紧急电击除颤。两块电极板之间的距离不应10cm。电极板应该紧贴病人皮肤并稍为加压，不能留有空隙，边缘不能翘起。安放电极处的皮肤应涂导电糊，也可用盐水纱布，紧急时甚至可用清水
9、，但绝对禁用酒精，否则可引起皮肤灼伤。消瘦而肋间隙明显凹陷而致电极与皮肤接触不良者宜用盐水纱布，并可多用几层，可改善皮肤与电极的接触。两个电极板之间要保持干燥，避免因导电糊或盐水相连而造成短路。也应保持电极板把手的干燥，不能被导电糊或盐水污染，以免伤及操作者。当心脏手术或开胸心脏按摩而需作心脏直接电击除颤时，所需专用小型电极板，一块置于右心室面，另一块置于心尖部，心脏表面洒上生理盐水，电极板紧贴心室壁。11/19/202213（五）电能的选择 电复律所用电能用J表示。电复律时电能的选择很重要。能量大复律效果好，但易造成心脏损害；能量小则疗效欠佳，而且还可能诱发室颤。故电复律电能量的选择应以有效
10、低限为原则。电复律电能选择的有关因素包括心律失常类型，病人的年龄、体重和体质，心脏大小，心功能状态，病程长短，心脏病的种类和心肌状态。1、室颤和室扑 一般主张用较大能量，以争取一次电击复律成功，若第一次电击选用能量太小而需作两次甚至多次电击时，反而延误抢救时机。体外除颤时主张用200400j，瘦小者用较小能量，体重重者宜用较大能量。如果首次电击复律未奏效，可加大能量再行电击。但也有人主张不提高电能进行第二次电击。因为一次电击后室颤阀值下降，胸壁阻抗减少，这时不提高电能也有望复律成功。顽固性室颤在反复电击除颤的同时应立即开放气道、进行人工呼吸、心脏按压、合理应用肾上腺素等复苏措施，以提高除颤成功
11、率。2、选择性电复律 房扑所需电能较低，一般50100J即可。房颤、阵发性室上速和室速初次电击一般用100150J。一次电击未奏效可增加电能再次电击，一般不超过3次。3、儿童 由于年龄及体重差别较大，电击所需能量差异也大。一般为550J，不主张反复高能量电击。室颤时可用100200J。婴幼儿所需电能应更低一些。4、开胸作心脏直接电击除颤时所需电能，成人为20100J，儿童为525J。若无效，可加大能量后再次电击。11/19/202214（六）操作步骤 1、作好术前准备，备好各种抢救器械和药品。2、病人平卧于木板床上，开放静脉通道，充分暴露胸壁。3、术前常规作心电图。完成心电记录后把导联线从心电
12、图机上解除，以免电击损坏心电图机。4、连接除颤器导线，接通电源，检查同步性能，选择R波较高导联进行示波观察。5、按要求麻醉。6、按要求放置电极板。7、选择电能剂量，充电。所有人员不得接触病人、病床以及与病人相连接的仪器设备以免触电。8、放电。9、电击后即进行常规导联心电图，并进行心电、血压、呼吸和意识的监测，一般需持续ld。10、室颤时，不作术前准备，不需麻醉，尽快实施非同步电击除颤。11/19/202215 四、并发症及其处理 （一）心律失常 电击后心律失常以期前收缩（早搏）最常见，大多在数分钟后消失，不需特殊处理。若为严重的室性期前收缩并持续不消退者，应使用抗心律失常药物治疗。若产生室速、
13、室颤，可再行电击复律。电击后也可能发生显著的窦性心动过缓、窦性停搏、窦房阻滞或房室传导阻滞。轻症能自行恢复者可不作特殊处理，必要时可使用阿托品、异丙肾上腺素，以提高心率，个别病人可能需要安装临时心脏起搏器。（二）低血压、急性肺水肿、栓塞 血压下降多见于高能量电击后，若仅为低血压倾向，大多可在数小时内自行恢复；若导致周围循环衰竭者，应及时使用升压药。急性肺水肿发生率不高，老年人和心功能差者容易发生。一旦发生，应按急性肺水肿抢救。栓塞的发生率国外报道较高，而国内报道不到1。可为体循环栓塞，如脑栓塞等，也可为肺栓塞。抗凝和溶栓治疗的评价仍在研究中。（三）心肌损伤 电击，尤其是高能量电击可引起心肌损伤
14、，心电图上出现STT波改变，血心肌酶升高，约持续数小时到数天。个别患者出现心肌梗死心电图，持续时间也较长。（四）其他 电极与皮肤接触不良、连续电击、高能量电击有可能引起皮肤灼伤。麻醉剂可能引起呼吸抑制，一旦发生应气管插管作人工辅助呼吸。11/19/202216 五、体外和体内电复律 根据电极放置的部位，电复律可分体外和体内电复律。电极板放置在胸壁为体外电复律。特殊情况下电极可置于体内者称为体内电复律。现将体内电复律简述如下。1、心脏直接电复律 指心脏手术或开胸心脏按摩时，电极板直接放置在心室壁的电复律。2、食管内电复律 指把食管电极插入食管左心房水平，另一个电极置于胸壁心前区的电复律。所需电能
15、可降低到2060J水平。3、心导管电极心脏内电复律 指把装有4个电极的心导管插入心脏，一对电极置于右心室心尖部，另一对电极置于右心房上腔静脉交界处的电复律。所需电能更低。4、埋藏式自动心脏除颤器（AICD）一种特制的除颤器。一对电极感知心室率，另一对电极感知心电形态并兼作放电除颤电极。通过手术把AICD置于体内，并把电极与心脏相连。当AICD感知并确认为室速或室颤后，经过一定的延迟期后能自动放电进行电复律。用于有心脏性猝死可能的病人，如严重的快速型室性心律失常反复发作，电生理检查能诱发持续室速或室颤者；从恶性心律失常致心脏停搏事件中复苏生还者。电复律即使成功率很高，室颤时电击除颤的治疗价值非其
16、他治疗方法能替代，但复律后能否维持正常心律十分重要。病因难以解除者，心律失常的复发率也很高。有些病人电复律后需要用抗心律失常药来维持正常心律，如房颤复律后常用奎尼丁维持窦挂心律，这些病人宜在电复律前先做奎尼丁试验。预计难以维持正常心律者不宜作电复律。一种新型自动体表除颤器（automated external fibrillatOr，AEF）开始问世，它能自动识别心律失常是否需要电除颤，而且能自动充电放电。由于自动化程度较高，非医务人员经过短时间培训也能掌握使用。因此，早期电除颤作为基础生命维护的一部分已具有实际的可能性，这将大大提高现场心肺复苏成功率。11/19/202217 11/19/202218 11/19/202219 谢谢大家11/19/202220