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1、人工关节置换治疗高龄髋部骨折人工关节置换治疗高龄髋部骨折 昭通市第一人民医院 骨科 关节组 朱春冀 90%髋部骨折发生在髋部骨折发生在50岁以上的患者，岁以上的患者，60岁以上者每年增加岁以上者每年增加5年则髋部骨折的发生年则髋部骨折的发生率将成倍增长，粗隆间骨折的平均发病率率将成倍增长，粗隆间骨折的平均发病率较股骨颈骨折高，女性高于男性。较股骨颈骨折高，女性高于男性。老年骨质疏松髋部骨折老年骨质疏松髋部骨折原因原因一一骨性因素骨性因素 为老年骨质疏松症。为老年骨质疏松症。1型：绝经后骨质疏松症，型：绝经后骨质疏松症，2型：老年性骨质疏松症型：老年性骨质疏松症二二非骨性因素非骨性因素 与老年生
2、理病理特征有关，老与老年生理病理特征有关，老年患者由于骨关节的退行性改变，如关节年患者由于骨关节的退行性改变，如关节炎至关节活动受限，肌力下降及脊柱退变炎至关节活动受限，肌力下降及脊柱退变所致的肌张力改变，在身体稳定性出现异所致的肌张力改变，在身体稳定性出现异常时，保护体位不能再瞬间完成，应力过常时，保护体位不能再瞬间完成，应力过度集中在髋部引起骨折度集中在髋部引起骨折 全髋关节置换适应症全髋关节置换适应症 骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎骨关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎 创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死创伤、酒精中毒等所致的股骨头缺血坏死 老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨
3、头坏死老年人股骨颈骨折不愈合或伴骨折后股骨头坏死 股骨近端或髋臼的某些肿瘤股骨近端或髋臼的某些肿瘤 先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者先天性髋关节脱位，疼痛严重，且继续加重者 髋关节功能重建术或固定术失败者髋关节功能重建术或固定术失败者 稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核稳定多年的化脓性髋关节炎或髋关节结核 全髋关节置换禁忌症全髋关节置换禁忌症 髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶髋关节或身体其他部位存在活动性感染灶 神经营养性髋关节疾病神经营养性髋关节疾病 全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术全身情况差或重要器官有严重疾病，不能耐受手术 全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失
4、性疾病全身或局部严重骨质疏松或进行性骨量丢失性疾病 髋外展肌肌力丧失或不足髋外展肌肌力丧失或不足 人工股骨头置换术人工股骨头置换术适应症适应症l 60岁以上股骨颈新鲜骨折，岁以上股骨颈新鲜骨折，Garden、型型l 股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害股骨颈骨折不愈合头缺血坏死、髋臼无损害禁忌症禁忌症l 对髋臼损害较重者列为禁忌对髋臼损害较重者列为禁忌手术指征手术指征n 对老年股骨颈囊内骨折患者对老年股骨颈囊内骨折患者 人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动人工股骨头置换费用少、创伤小，术后可早期活动 但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高但晚期髋臼磨损率和股骨头假体松动率较高 全髋关
5、节置换功能优于股骨头置换，翻修率低全髋关节置换功能优于股骨头置换，翻修率低 目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量目前认为，人工股骨头置换适合于老年、活动量 小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关小的患者，全髋关节置换适合于髋关节已有骨性关 节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者节炎或骨质疏松、身体条件好、活动量大的患者 全髋置换与人工股骨头置换选择全髋置换与人工股骨头置换选择髋关节表面置换术髋关节表面置换术 对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形对局部骨质完整性要求较高，不能矫正畸形 术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用术后假体松动、骨质吸收发生率高，现已少用手术指征手术指
6、征新技术的理性认知，不要盲目追风 手术入路手术入路 人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、人工髋关节置换术手术入路很多，主要与患髋局部情况、能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露能否同时作某些附加手术及术者个人习惯有关。只要显露满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：满意，不必苛求某种入路。常用的入路有：髋关节前侧入路髋关节前侧入路（DAA后期有专门的汇报）后期有专门的汇报）直接直接外侧入路外侧入路 后后外侧入路外侧入路 髋关节直接外侧入路髋关节直接外侧入路（Watson-Jones入路入路）皮肤切口线皮肤切口线 切断臀中小肌向外上方翻起切断臀中小肌向外上方翻起 显露关节
7、囊前外侧显露关节囊前外侧技术方法技术方法 髋关节后外侧入路髋关节后外侧入路 根据入路与臀大肌的关系有改良根据入路与臀大肌的关系有改良Gibson入路和入路和Moor入路入路 改良改良Gibson入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）入路经臀大肌前缘，即臀大肌（臀下神经支配）与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求与臀中肌（臀上神经支配）间分离，较符合解剖要求 Moor入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分入路则经臀大肌纤维间进入，显露较为充分皮皮肤肤切切口口线线 切断外旋切断外旋肌，保护坐肌，保护坐骨神经，显骨神经，显露后关节囊露后关节囊老年病人年龄分段老年病人年龄分段老年病人-60
8、岁以上病人高龄病人-75岁以上病人超高龄病人-90岁以上病人老年病人高龄病人超高龄病人6075岁是年轻的老年人75-85岁老年人85岁以上-高龄病人高龄病人的特殊性高龄病人的特殊性 基础病多、并发症多、耐受性差基础病多、并发症多、耐受性差本体感觉减弱，顺应性差本体感觉减弱，顺应性差骨脆性高、骨质疏松骨脆性高、骨质疏松软组织质量差、张力不良软组织质量差、张力不良诊疗不及时，易漏诊诊疗不及时，易漏诊成功手术的关键 术前准备：术前准备：n n 基础病治疗基础病治疗n n重要脏器、营养调理重要脏器、营养调理n n术前规划术前规划 手术技术：手术技术：n n原侧原侧:关节稳定性：关节稳定性：假体稳定性假
9、体稳定性 双下肢等长双下肢等长 软组织张力软组织张力n n技术要点技术要点 截骨扩髓截骨扩髓 假体选择、安装假体选择、安装 骨水泥技术骨水泥技术 外展肌力重建外展肌力重建 术后康复术后康复n n肌力训练肌力训练n n关节功能锻炼关节功能锻炼n n下床训练下床训练n n行走锻炼行走锻炼 并发症处理并发症处理n n深静脉血栓深静脉血栓n n人工关节脱位人工关节脱位n n假体周围骨折假体周围骨折n n人工关节感染人工关节感染n n肺部感染肺部感染n n褥疮褥疮n n其它其它医患之间彻底的沟通粗隆间骨折治疗的2种观念创伤：内固定关节：置 换因局部血运丰富，一般很少发生骨折不愈合、股骨头缺血坏死等严重并
10、发症，临床上应采用内固定处理多是严重骨质疏松的老年患者，内固定后出现髋内翻畸形甚至骨折延迟愈合、不愈合的发生率高达3654。最常见的失败原因为螺钉的切割，其治疗失败率据Chan报道高达20。术 前 评 估1 高龄患者在一定程度上有重要脏器功能的衰退，骨折后即可使原有疾病加重，又可能诱发新的病变，因此术前了解心肺肾脑等重要脏器的功能及骨质疏松的程度，骨折前的生活自理能力，双下肢的功能、肌力、肌张力，术前积极处理原有疾病及并发症.2 高血压患者血压控制在16090mmhg以下，糖尿病患者血糖控制在8mmol1以下，对曾有心梗或原有心肌缺血的病人要经一段时间的内科治疗，3 请麻醉科及相关科室会诊，对
11、是否能耐受手术作出综合的判断 术前准备-手术规划手术规划 了解骨骼情况：了解骨骼情况：n n骨折类型骨折类型n n骨质疏松程度骨质疏松程度n n股骨近端髓腔类型股骨近端髓腔类型 漏头型：漏头型：10%10%，适生物柄，适生物柄 直管型：直管型：10%10%，适骨水泥柄，适骨水泥柄 普通型：普通型：80%80%，适两种柄，适两种柄 了解下肢肌力了解下肢肌力n n髋外展肌肌力髋外展肌肌力IIIIII级级n n股四头肌肌力股四头肌肌力IIIIII级级n n髂腰肌肌力髂腰肌肌力IIIIII级级 假体准备：假体准备：类型、大小类型、大小股骨粗隆间骨折置换类型 EvanEvan分型分型适应证：适应证：n
12、n粉碎不稳定粗隆间骨折粉碎不稳定粗隆间骨折（IIIIII、IVIV型）型）n n明显骨质疏松明显骨质疏松n n内固定手术失败内固定手术失败n n不能耐受长期卧床不能耐受长期卧床技术要点：技术要点：n n股骨颈截骨后再取出股骨头股骨颈截骨后再取出股骨头n n保留大小粗隆等骨块及筋膜保留大小粗隆等骨块及筋膜n n保护血运、避免损伤臀中肌、保护血运、避免损伤臀中肌、N Nn n扩髓，防再骨折扩髓，防再骨折n n基于髓腔挫复位固定骨块基于髓腔挫复位固定骨块 n n明胶海棉、液体明胶填骨缝明胶海棉、液体明胶填骨缝n n骨水泥填充、重建股骨矩骨水泥填充、重建股骨矩n n股骨柄股骨柄 长度：有效支撑长长度：
13、有效支撑长70mm70mm 前倾角：前倾角：10-1510-15度度 参股骨髂状面、转子间线参股骨髂状面、转子间线 小转子轴（小转子轴（2727度）度）头旋转中心：齐粗隆顶端头旋转中心：齐粗隆顶端股骨粗隆间骨折股骨粗隆间骨折-双极股骨头置换双极股骨头置换术前X可见粗隆间骨折小粗隆尚在Evan3A型侧位 术后正位X线91岁正位可见粗隆间粉碎性骨折 Evan3B型侧位正位侧位81岁内固定失败翻修假体选择半髋VS全髋生物型VS骨水泥型生物型：近端固定远端固定全长固定术式选择-半髋半髋VSVS全髋全髋 人工股骨头置换人工股骨头置换n n优点：手术创伤小、关节稳优点：手术创伤小、关节稳定性好定性好n n
14、缺点：易出现髋臼磨损、髋缺点：易出现髋臼磨损、髋痛、髋关节评分及患者满意痛、髋关节评分及患者满意率较低。率较低。全髋关节置换全髋关节置换n n优点：患者的满意率和髋关优点：患者的满意率和髋关节评分均高于股骨头置换。节评分均高于股骨头置换。n n缺点：全髋置换术创伤大，缺点：全髋置换术创伤大，可能比股骨头置换的术后死可能比股骨头置换的术后死亡率和并发症高。亡率和并发症高。人工股骨双动头置换在高人工股骨双动头置换在高龄髋部骨折中应用最广泛龄髋部骨折中应用最广泛假体界面选择-生物型假体生物型假体VSVS骨水泥型骨水泥型 高龄股骨颈骨折高龄股骨颈骨折生物型假体生物型假体适应证：适应证：n n骨质疏松不
15、明显骨质疏松不明显n n近端股骨髓腔漏斗型近端股骨髓腔漏斗型n n生命周期长、活动量大生命周期长、活动量大 高龄股骨颈骨折高龄股骨颈骨折骨水泥型假体骨水泥型假体适应证适应证：n n骨质疏松明显骨质疏松明显n n近端股骨髓腔漏斗型、普通型近端股骨髓腔漏斗型、普通型n n生命周期短、活动量少生命周期短、活动量少股骨柄的选择Inadome等观察到术中骨水泥股骨髓内压力高达31906mmHg，而非骨水泥股骨假体髓内压力仅为1258mmHg，且存在应用时瞬时放热，影响组织代谢，肺栓塞可能。高龄股骨粗隆间骨折患者普遍骨质疏松，存在不同程度的容积性骨质缺损，其骨生长能力差，难长入非骨水泥型假体的微孔内。生物
16、柄水泥柄股骨长柄假体的优势 l、对不同程度的骨质缺损起到髓内固定作用2、避免股骨近段的应力集中；3、弥补粗隆间骨折后近段对假体的固定减弱；4、增加与髓腔的接触面积，降低假体和骨的单位负荷。正天公司的擎天柱生物柄 Zimmer：Wagner 春立160柄170mm200mm250mm典型病例-生物型假体生物型假体 病例病例1 1：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜骨折 患者患者7878岁，年因岁，年因“中风中风”至右半身偏瘫至右半身偏瘫 ，但肌力恢复满，但肌力恢复满意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型意、骨质仍较好，股骨近端漏斗型髓腔，仍选用了生物型假体假体典型病例-生物型假体生物型假体 病
17、例病例2 2：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜骨折患者患者8080岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端岁，平素体健，有高血压病史，股骨近端漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄漏斗型髓腔，骨皮质厚，选用生物型假体柄典型病例-骨水泥型假体骨水泥型假体 病例病例4 4：股骨颈新鲜骨折股骨颈新鲜骨折94岁典型病例-骨水泥型假体骨水泥型假体 病例病例5 5：股骨颈陈旧性骨折股骨颈陈旧性骨折陈文满，男，85岁，因“左大腿前外侧疼痛4个月，加重1个月”入院。以下所用病例及片子均来自昭通市第一人民医院骨 科关节组Case 1 男 83岁患者粗隆间骨折Evan3A型并股骨头坏死Case 2 男性 51岁 粗隆间骨折E
18、van3A型并股骨头坏死Case 3 女 81 岁Evan3a型粗隆间骨折Case 4 男 78岁Case 5 女 78岁粗隆间陈旧性骨折Evan 3型术前、后并发症-DVTDVT发生机制发生机制n n静脉血流淤滞静脉血流淤滞 n n血液高凝状态血液高凝状态 n n静脉内膜损伤静脉内膜损伤发病率：发病率：n n美国：美国：42425757 n n我国：我国：40%40%诊断：诊断：n n患肢疼痛、肿胀、患肢疼痛、肿胀、n n患肢压痛、浅表静脉显露患肢压痛、浅表静脉显露n n辅助检查：辅助检查：静脉造影：金标准，少用静脉造影：金标准，少用 彩超彩超 ：常用，准确性为：常用，准确性为9797 D
19、D二聚体：筛查，二聚体：筛查，阴性可排除阴性可排除 血液粘度：全血及血浆粘度升高血液粘度：全血及血浆粘度升高分型分型n n中央型中央型 ：髂一股静脉血栓髂一股静脉血栓 n n周围型周围型 ：膕静脉以下的血栓膕静脉以下的血栓 n n混合型混合型 ：全下肢深静脉血栓全下肢深静脉血栓 预防措施预防措施n n 物理预防物理预防 早期活动早期活动 向心性按摩向心性按摩 分级加压弹力袜分级加压弹力袜 足底静脉泵足底静脉泵 周期性充气加压周期性充气加压 n n药物预防药物预防 血小板抑制剂（阿司匹林）血小板抑制剂（阿司匹林）维生素维生素K K拮抗剂（华法华）拮抗剂（华法华）间接凝血酶抑制剂（肝素及低间接凝血
20、酶抑制剂（肝素及低分子肝素）分子肝素）间接间接XaXa因子抑制剂（磺达肝因子抑制剂（磺达肝癸钠）、癸钠）、新型口服抗凝剂：（拜端妥）新型口服抗凝剂：（拜端妥）术中后并发症-股骨假体周骨折股骨假体周骨折处理：处理：n n钢丝、钛缆环扎钢丝、钛缆环扎n n大粗隆钩板大粗隆钩板n n异体皮质骨条支撑异体皮质骨条支撑n n记忆合金环抱器记忆合金环抱器n n钢缆接骨板系统钢缆接骨板系统n n更换长柄假体更换长柄假体n n单皮质锁定接骨板单皮质锁定接骨板（LISSLISS）术后假体周骨折好发假体柄远端处好发假体柄远端处多伴有骨溶解多伴有骨溶解人工关节脱位人工关节脱位 脱位原因分析脱位原因分析脱位原因分析脱
21、位原因分析n n假体因素：假体因素：假体因素：假体因素：22mm22mm小头小头小头小头 内衬无防脱高边内衬无防脱高边内衬无防脱高边内衬无防脱高边 设计问题设计问题设计问题设计问题n n技术因素：髋臼、股骨柄位置技术因素：髋臼、股骨柄位置技术因素：髋臼、股骨柄位置技术因素：髋臼、股骨柄位置 手术入路手术入路手术入路手术入路 肌肉、关节囊修复肌肉、关节囊修复肌肉、关节囊修复肌肉、关节囊修复 n n患者因素：软组织质量减退患者因素：软组织质量减退患者因素：软组织质量减退患者因素：软组织质量减退 体位：内收内旋、过屈体位：内收内旋、过屈体位：内收内旋、过屈体位：内收内旋、过屈 暴力：不正确活动、搬运
22、暴力：不正确活动、搬运暴力：不正确活动、搬运暴力：不正确活动、搬运 预防措施预防措施n n假体选择：假体选择：假体选择：假体选择：28mm28mm及以上头及以上头及以上头及以上头 防脱内衬防脱内衬防脱内衬防脱内衬n n术中注意：髋臼的外展角、前倾角术中注意：髋臼的外展角、前倾角术中注意：髋臼的外展角、前倾角术中注意：髋臼的外展角、前倾角 股骨颈长度、前倾角股骨颈长度、前倾角股骨颈长度、前倾角股骨颈长度、前倾角 修复外旋肌、关节囊修复外旋肌、关节囊修复外旋肌、关节囊修复外旋肌、关节囊 n n术后注意：保持患肢外展中立位术后注意：保持患肢外展中立位术后注意：保持患肢外展中立位术后注意：保持患肢外展
23、中立位 避免盘腿、搭膝、避免盘腿、搭膝、避免盘腿、搭膝、避免盘腿、搭膝、6 6周内屈髋不大于周内屈髋不大于周内屈髋不大于周内屈髋不大于9090度度度度 人工关节脱位人工关节脱位好发期好发期n n术后术后2 2周内：高发周内：高发n n术后术后2 2周至周至6 6：仍有发生：仍有发生治疗治疗n n早期脱位：手法复位早期脱位：手法复位+皮牵引皮牵引n n中晚期脱位：中晚期脱位：手法复位手法复位+髋人字髋人字石膏石膏 术 后 的 护 理 更 关 键！小 结1 老年髋部骨折建议积极手术，不稳定骨 折建议行关节置换手术2 早下地3 避免二次手术，终极治疗。4 长柄生物股骨假体可以减少骨水泥反应降低死亡率。谢谢 谢谢！