历年执业医师病例分析.pdf

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1、执业医师技能考试病例分析模拟试题及评分标准执业医师技能考试病例分析模拟试题及评分标准1.病例摘要：患者女性,25 岁，因面色苍白、头晕、乏力1 年余，加重伴心慌1 个月来诊。1 年前无明显诱因头晕、乏力，家人发现面色不如从前红润，但能照常上班，近 1 个月来加重伴活动后心慌，曾到医院检查说血红蛋白低(具体不详)，给硫酸亚铁口服，因胃难受仅用过 1 天，病后进食正常，不挑食，二便正常，无便血、黑便、尿色异常、鼻衄和齿龈出血。睡眠好，体重无明显变化。既往体健，无胃病史，无药物过敏史。结婚半年，月经初潮14 岁，7 天/27天，末次月经半月前，近2 年月经量多，半年来更明显。查体：查体：T 36，P

2、104 次/分，R18 次/分，Bp 120/70mmHg，一般状态好，贫血貌，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴结不大，巩膜不黄，口唇苍白，舌乳头正常，心肺无异常，肝脾不大.化验：化验：Hb60g/L,RBC3.0 x1012/L,MCV70fl,MCH25pg,MCHC30%,WBC6.5x109/L,分类:中性分叶 70%，淋巴 27%，单核 3%，plt260 x109/L，网织红细胞 1.5%。尿蛋白(-)，镜检(-)，大便潜血(-)，血清铁 5ummol/L。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断：1.缺铁性贫血月经过多所致 3 分2.月经过多原因待查 2 分(

3、二)诊断依据：1.月经过多 1 分2.化验：小细胞低色素性贫血 1 分3.血清铁低 1分二、鉴别诊断(5 分)1.慢性病贫血 2分2.海洋性贫血 1.5分3.铁幼粒细胞贫血 1.5分三、进一步检查(4 分)1.骨髓检查+铁染色 1.5分2.血清铁蛋白、总铁结合力 1.5 分3.妇科检查：包括 B 超、必要时诊刮 1 分四、治疗原则(3 分)1.去除病因：治疗妇科病 1.5分2.补充铁剂 1.5分2.病例摘要：男性，15 岁，因发热、食欲减退、恶心 2 周，皮肤黄染 1 周来诊。患者 2 周前无明显诱因发热达 38，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐

4、，曾按上感和胃病治疗无好转。1 周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：查体：T37.5，P80 次/分，R20 次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-)，心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：化验：血 Hb126g/L,WBC5.2 x109/L,N65%,L30%,M5%,plt 200 x109/L，网织红细胞 1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色

5、加深，隐血(-)。评分要点：（总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大 4分(二)诊断依据1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心、呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1 周后出现黄疸 2分2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛 1 分3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性 1分二、鉴别诊断(5 分)1.鉴别黄疸型肝炎的类型 2分2.溶血性黄疸 1.5分3.肝外阻塞性黄疸 1.5分三、进一步检查(4 分)1.肝功能（包括血胆红素)2分2.肝炎病毒学指标 1分3.腹部 B 超 1分四、治疗原则(3 分)1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮

6、酒等 1分2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等 1分3.护肝药物 0.5分4.中医药 0.5分3.病例摘要：男性，35 岁，因腹痛、脓血便 2 个月来诊。患者半年前出差回来后突然发热达38，无寒战，同时有腹痛、腹泻，大便每日10 余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到附近医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽间断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。查体：查体：T 37.2,P86 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹

7、和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠鸣音稍活跃，下肢不肿。化验：化验：血 Hb129g/L,WBC11.4 x109/L,N78%,L22%,plt210 x109/L；大便常规为粘液脓性便，WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5 个/高倍；尿常规(-)。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大 4 分(二)诊断依据1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数 1 分2.口服庆大霉素好转 1分3.因治

8、疗不彻底，病程超过2 个月未愈 1分4.化验血 WBC 数和中性粒细胞比例增高，大便中 WBC20-30 个/高倍，偶见成堆脓球1 分二、鉴别诊断(5 分)1.阿米巴痢疾 2 分2.溃疡性结肠炎 1.5分3.直肠结肠癌 1.5分三、进一步检查(4 分)1.大便致病菌培养+药敏试验 2 分2.肛门指诊 1 分3.纤维肠镜检查 1 分四、治疗原则(3 分)1.病原治疗：联合应用 2 种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保留灌肠2 分2.对症治疗 1分4.病例摘要：男性，15 岁，因高热、头痛、频繁呕吐 3 天，于 1 月 10 日来诊。患者 3 天前突然高热达 39，伴发冷和寒战，同时出现剧烈头痛，

9、频繁呕吐，呈喷射性，吐出食物和胆汁，无上腹部不适，进食少，二便正常。既往体健，无胃病和结核病史，无药物过敏史，所在学校有类似病人发生。查体：查体：T39.1，P110 次/分，R22 次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，神志清楚，皮肤散在少量出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽充血(+)，扁桃体(-)，颈有抵抗，两肺叩清，无罗音，心界叩诊不大，心率110 次/分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿，Brudzinski 征(+)，Kernig 征(+)，Babinski 征(-)。99化验：化验：血 Hb124g/L,WBC14.4 x10/L,N84%,L16%,plt210

10、 x10/L；尿常规(-)；大便常规(-)。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据（8 分)(一)诊断流行性脑脊髓膜炎(普通型)可能性大 4分(二)诊断依据1.冬春季节发病(1 月 10 日)，当地有本病发生(学校有类似病人)1 分2.急起高热，剧烈头痛，频繁喷射性呕吐，皮肤出血点和脑膜刺激征2 分3.化验血 WBC 总数及中性粒细胞比例增高 1分二、鉴别诊断（5 分)1.其他细菌引起的化脓性脑膜炎 2分2.结核性脑膜炎 2分3.病毒性脑膜炎 1分三、进一步检查（4 分)1.腰穿：测压力、脑脊液外观、常规、生化、细菌学检查(培养和涂片)1 分2.血培养或皮肤瘀点涂片 1分3.胸片除外肺

11、炎和结核 1分四、治疗原则（3 分)1.病原治疗：尽早应用细菌敏感及能透过血脑屏障的抗菌药物，首选大剂量青霉素，并可应用氯霉素及三代头孢菌素 2分2.对症治疗：(1)甘露醇降颅压(2)物理降温或用退热药 1分5.病例摘要：女性，59 岁，间断咳嗽、咳痰 5 年，加重伴咯血 2 个月。患者 5 年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰，给予抗生素及祛痰治疗，1 个月后症状不见好转，体重逐渐下降，后拍胸片诊为“浸润型肺结核”，肌注链霉素1 个月，口服利福平、雷米封3 个月，症状逐渐减轻，遂自行停药，此后一直咳嗽，少量白痰，未再复查胸片。2 个月前劳累后咳嗽加重，少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力又来诊。病后

12、进食少，二便正常，睡眠稍差。既往 6 年前查出血糖高，间断用过降糖药，无药物过敏史。查体：查体：T37.4,P94 次/分，R22 次/分，BP130/80mmHg，一般稍弱，无皮诊，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，气管居中，两上肺呼吸音稍减低，并闻及少量湿罗音，心叩不大，心率94 次/分，律齐，无杂音，腹部平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：化验：血 Hb110g/L,WBC 4.5x109/L,N 53%，L47%，plt210 x109/L；ESR35mm/h；空腹血糖9.6mmol/L；尿蛋白（)，尿糖（+)。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 1.肺结核（浸

13、润型？慢性纤维空洞型？)3 分 2.糖尿病 2 型 1 分(二)诊断依据1.5 年结核病史，治疗不彻底，近2 个月来加重伴咯血，血沉快 2 分2.查体，有低热，两肺上部有异常体征 1分3.有糖尿病史，现在空腹血糖明显高于正常，尿糖（+)1 分二、鉴别诊断(5 分)1.支气管扩张 2分2.肺脓肿 2分3.肺癌 1分三、进一步检查(4 分)1.X 线胸片 1分2.痰找结核菌，必要时经纤维支气管镜取分泌物找结核菌，支气管内膜活检，血清结核抗体检测 2分3.检查胰岛功能：胰岛素释放试验，餐后2 小时血糖，糖化血红蛋白测定 1 分四、治疗原则(3 分)1.正规抗结核治疗，坚持规则、适量、足疗程治疗，联合

14、用药，注意肝功能 2 分2.积极治疗糖尿病：最好加用胰岛素 1分6.病例摘要：男性，30 岁，低热伴右侧胸痛一周。患者一周前无明显诱因出现午后低热，体温 37.5，夜间盗汗，伴右侧胸痛，深呼吸时明显，不放射，与活动无关，未到医院检查，自服止痛药，于 3 天前胸痛减轻，但胸闷加重伴气短，故来医院检查，发病来进食无变化，二便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，否认有结核病密切接触史，吸烟10 年。查体：查体：T37.4,P84 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，一般情况可，无皮诊，全身浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，颈软，气管稍左偏，颈静脉无怒张，甲状腺(-)，右侧胸廓

15、稍膨隆，右下肺语颤减弱，右下肺叩浊，呼吸音减弱至消失，心界向左移位，心右界叩不清，心率 84 次/分，律齐，无杂音，腹平软，无压痛，肝脾未及，下肢不肿。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断右侧胸腔积液：结核性胸膜炎可能性大 4分(二)诊断依据1.低热、盗汗，由开始胸痛明显（干性胸膜炎)到有积液后的胸痛减轻，ESR 快 2 分2.右侧胸腔积液征：气管、心脏左移，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸减低至消失 2 分二、鉴别诊断(5 分)1.肿瘤性胸腔积液 2分2.心力衰竭致胸腔积液 1分3.低蛋白血症致胸腔积液 1分4.其他疾病(如 SLE)致胸腔积液 1分三、进一步检查(4

16、 分)1.胸片 1分2.胸部 B 超胸水定位 1分3.胸腔穿刺，胸水常规、生化和细菌、病理学检查 1分4.PPD 或血清结核抗体测定 0.5分5.肝肾功能检查，包括血浆蛋白 0.5分四、治疗原则(3 分)1.病因治疗：抗结核药 2分2.胸腔穿刺放胸水，合理应用糖皮质激素 1分7.病例摘要：男性，63 岁，工人，发热、咳嗽五天。患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达40，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白色粘痰。无胸痛，无痰中带血，无咽痛及关节痛。门诊给双黄连及退热止咳药后，体温仍高，在38到 40之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。体检：体检：T38

17、.5,P100 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg。发育正常，营养中等，神清，无皮疹，浅表淋巴结不大，头部器官大致正常，咽无充血，扁桃体不大，颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。99化验：化验：Hb130g/L,WBC11.7x10/L,分叶 79%，嗜酸 1%，淋巴 20%，plt210 x10/L；尿常规(-)；便常规(-)。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 左侧肺炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)诊断依据1.发病急，寒战、高热、咳嗽、白

18、粘痰 1分2.左上肺叩浊，语颤增强，可闻及湿性罗音 2分3.化验血 WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高 1分二、鉴别诊断(5 分)1.其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等 3 分2.急性肺脓肿 1分3.肺癌 1分三、进一步检查(4 分)1.X 线胸片 2分2.痰培养+药敏试验 2分四、治疗原则(3 分)1.抗感染：抗生素 2分2.对症治疗 1分8.病例摘要：男性，55 岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐 2 小时。患者于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞

19、痛病史，无药物过敏史，吸烟 20余年，每天 1 包。查体：查体：T36.8,P100 次/分，R20 次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 100 次/分，有期前收缩 5-6 次/分，心尖部有 S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示：心电图示：STV1-5 升高，QRSV1-5 呈 Qr 型，T 波倒置和室性早搏。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断冠心病急性前壁心肌梗死 2分室性期前收缩 1分心界不大 0.5分心功能级 0.5分(二)诊断依据1.典型

20、心绞痛而持 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)1 分2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩 2分3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4 1分二、鉴别诊断(5 分)1.夹层动脉瘤 2分2.心绞痛 2分3.急性心包炎 1分三、进一步检查(4 分)1.继续心电图检查，观察其动态变化 1分2.化验心肌酶谱 1分3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗 1分4.化验血脂、血糖、肾功 0.5分5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗 0.5分四、治疗原则(3 分)1.绝对卧床休息 3-5 天，持续心电监护，低

21、脂半流食，保持大便通畅 1 分2.溶栓治疗：发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA 溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林 1分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因 0.5 分4.有条件和必要时行介入治疗 0.5分9.病例摘要：男性，60 岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5 分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史 5 年，血压150-180/90-1

22、00mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1 包/天，其父有高血压病史。查体：查体：T36.5，P84 次/分，R18 次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率 84 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.冠心病：不稳定性心绞痛(初发劳力型)心界不大 窦性心律 心功能级 2 分2.高血压病期(3 级，极高危险组)2分(二)诊断依据1.冠心病典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能

23、缓解。查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2 分2.高血压病期(3 级，极高危险组)血压达到 3 级，高血压标准(收缩压180mmHg)而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分二、鉴别诊断(5 分)1.急性心肌梗死 2分2.反流性食管炎 1分3.心肌炎、心包炎 1分4.夹层动脉瘤 1分三、进一步检查(4 分)1.心绞痛时描记心电图或作Holter 1分2.病情稳定后，病程大于1 个月可作核素运动心肌显像 1分3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱 1分4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影 1分四、治疗原则(3 分)1.休息，心电监护 1分2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚

24、集药 1分3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA 治疗 1分10.病例摘要：男性，61 岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1 小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律不整”，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40 年，不饮酒。查体：查体：T37.1,P72 次

25、/分，R20 次/分，Bp160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率 92 次/分，心前区可闻/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+)，脾未及，移动浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。9化验：化验：血常规 Hb129g/L,WBC6.7 x10/L，尿蛋白(+)，比重 1.016，镜检(-)，BUN7.0mmol/L,Cr113umol/L,肝功能 ALT56u/L,TBIL 19.6umol/L。评分要点：(总分 20 分)一、

26、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV 级 2分2.高血压病期(2 级，极高危险组)1分3.肺部感染 1分(二)诊断依据1.高血压性性心脏病：高血压病史长，未治疗；左心功能不全(夜间憋醒，不能平卧)；右心功能不全(颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿)；心脏向两侧扩大，心律不整，心率脉率 2分2.高血压病期(2 级，极高危险组)二十余年血压高(170/100mmHg)；现在 Bp160/100mmHg；心功能 IV 级 1分3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音 1分二、鉴别诊断(5 分)1.冠心病 2分2.扩张性心肌病 2分3.

27、风湿性心脏病二尖瓣关闭不全 1分三、进一步检查(4 分)1.心电图、超声心动图 1分2.X 线胸片，必要时胸部CT 1分3.腹部 B 超 1分4.血 A/G，血 K+，Na+，Cl-1分四、治疗原则(3 分)1.病因治疗：合理应用降血压药 1分2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药 1分3.对症治疗：控制感染等 1分11.病例摘要：男性，4 个月，反复发热伴呕吐 13 天。患儿于 13 天前无明显原因发热达39，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血 WBC14x109/L，中性 81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于 2 天前又发热达 39以上，伴哭闹，易激惹，呕吐

28、2 次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2 天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第 1 胎第 1 产，足月自然分娩，生后母乳喂养。查体查体:T38.4,P140 次/分，R44 次/分，Bp80/65mmHg，体重 7.8kg，身长 66cm，头围 41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8x0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140 次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-)。化验：化验：血 Hb112g/L,WBC29.6x109/L，分叶 77%，淋巴20%，单核 3%，plt150 x1

29、09/L；大便常规(-)；腰穿：滴速 62 滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数 5760 x106/L,白细胞数 360 x106/L，多形核 86%，生化：糖 2.5mmol/L,蛋白 1.3g/L，氯化物 110mmol/L。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大)4分(二)诊断依据1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。1 分2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)1分3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC 数和中性比例增高 2 分二、鉴别诊断(5 分)1.

30、病毒性脑膜炎 2分2.结核性脑膜炎 1分3.新型隐球菌性脑膜炎 1分4.Mollaret 脑膜炎 1分三、进一步检查(4 分)1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 1分2.血培养、PPD、血生化 1分3.X 线胸片 1分4.脑 CT 注意硬膜下积脓 1分四、治疗原则(3 分)1.抗感染：合理选用抗生素 1分2.糖皮质激素 1分3.对症治疗：降低颅内压，控制高热等 1分12.病例摘要：男性，1 岁，发热、呕吐、腹泻3 天。患儿3 天前开始发热 39，起病半天，即开始吐泻，每日约呕吐3-5 次，为胃内容物，非喷射性，大便10 余次/日，为黄色稀水便，蛋花汤样，无粘液及脓血，无特殊臭味，偶有轻咳。

31、发病后食欲差，二天来尿少，10 小时来无尿，曾用新霉素治疗好转。既往常有夜惊。个人史：第2 胎，第 2 产，足月顺产，牛乳喂养。查体：查体：T38.3，P138 次/分，R40 次/分，Bp80/50mmHg，体重 9kg，身长 75cm。急症病容，面色发灰，精神萎靡，烦躁，全身皮肤无黄染，未见皮疹，皮肤弹性差，右颈部可触及黄豆大小淋巴结 1 个，轻度方颅，前囟 1x1cm，明显凹陷，肋串珠(+)，心率 138 次/分，律齐，心音低钝，肺（-)，腹稍胀，肝肋下 1cm，肠鸣音存在。眼窝明显凹陷，哭无泪。肢端凉，皮肤略发花，呼吸深，急促，口唇樱桃红，牙3 枚，神经系统检查无异常。99化验：化验：

32、血 Hb110g/L,WBC8.6 x10/L，plt250 x10/L，大便常规偶见 WBC。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.婴儿腹泻：小儿肠炎，轮状病毒感染 1分2.重度等张性脱水 1分3.代谢性酸中毒，中-重度？1分4.佝偻病活动期 1分(二)诊断依据1.急性起病，发热，呕吐，大便10 余次/日，稀水便、蛋花汤样，镜检偶见WBC，为轮状病毒感染的特点 1.5分2.有明显脱水表现：少尿至无尿，皮肤弹性差，前囟和眼窝明显凹陷，哭无泪，肢端凉，皮肤略发花 1分3.中-重度代谢性酸中毒，呼吸深，急促，口唇樱桃红 1 分4.佝偻病：方颅，1 岁的前囱 1x1c

33、m，肋串珠(+),病史中有夜惊和牛奶喂养史 0.5 分二、鉴别诊断(5 分)1.生理性腹泻 2分2.细菌性痢疾 1分3.坏死性肠炎 1分4.肠套叠 1分三、进一步检查(4 分)1.血电解质和 CO2-CP 2分2.大便找病原体(必要时)2分四、治疗原则(3 分)1.对症治疗 1分2.液体疗法:累积损失补充，继续及维持补充 1.5分3.佝偻病的治疗：给维生素D 0.5分13.病例摘要：男性，9 岁，浮肿、血尿 10 天，进行性少尿 8 天。患儿 10 天前晨起发现双眼睑浮肿，尿色发红。8 天前尿色变浅，但尿量进行性减少，每日 130-150ml，化验血肌酐 498.6umol/L，拟诊为“肾实质

34、性肾功能不全”，曾给扩容、补液、利尿、降压等处理，病情仍重。3 天前甘露醇和中草药交替灌肠，口服氧化淀粉及速尿治疗，尿量增至 300-400ml/日。患儿两月来有咽部不适，无用药史，患病以来精神食欲稍差，大便正常，睡眠可。既往曾患“气管炎、咽炎”，无肾病史。查体：查体：T36.9,P90 次/分，R24 次/分，Bp145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，眼睑浮肿，结膜稍苍白，巩膜无黄染。咽稍充血，扁桃体 I-II肿大，未见脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺无异常。腹稍膨隆，肝肋下2cm，无压痛，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音存在。双下肢可凹性水肿。化验：化验：Hb83g/L，

35、RBC2.81012/L，网织红 1.4%，WBC11.3109/L，分叶 82%，淋巴 16%，单9核 2%，plt20710/L，ESR110mm/h,尿蛋白(+)，红细胞 10-12/高倍，白细胞 1-4/高倍，比重 1.010，24 小时尿蛋白定量 2.2g。血生化：BUN36.7mmol/L,肌酐 546.60umol/L,总蛋白 60.9g/L，白蛋白 35.4g/L，胆固醇 4.5mmol/L，补体 C3 0.48g/L，抗 ASO：800IU/L。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.急性肾小球肾炎 2分2.急性肾功能不全 2分(二)诊断依据1.

36、急性肾小球肾炎：先有咽部感染，临床表现少尿，血尿。查体：血压高，眼睑浮肿，双下肢可凹性水肿，尿蛋白(+)，尿红细胞增多，血补体(C3)减低，ASO 高。3 分2.急性肾功能不全：尿少，血BUN 和肌酐明显升高 1分二、鉴别诊断(5 分)1.病毒性肾炎 1分2.膜增殖性肾炎 1分3.急进性肾炎 1分4.IgA 肾病 1分5.肾前性肾功能不全 1分三、进一步检查(4 分)1.血气、血电解质 2分2.B 超 1分3.X 线胸片 0.5分4.必要时肾活检 0.5分四、治疗原则(3 分)1.抗感染 1分2.利尿 1分3.降压 1分4.严格液体管理，限制水量 1分14.病例摘要：女性，35 岁，昏迷 1

37、小时。患者 1 个小时前因与家人不和，自服药水 1 小瓶，把药瓶打碎扔掉，家人发现后5 分钟。病人腹痛、恶心，并呕吐一次，吐出物有大蒜味，逐渐神志不清，急送来诊，病后大小便失禁，出汗多。既往体健，无肝、肾、糖尿病史，无药物过敏史，月经史、个人史及家族史无特殊。查体：查体：T36.5，P60 次/分，R30 次/分，Bp110/80mmHg，平卧位，神志不清，呼之不应，压眶上有反应，皮肤湿冷，肌肉颤动，巩膜不黄，瞳孔针尖样，对光反射弱，口腔流涎，肺叩清，两肺较多哮鸣音和散在湿罗音，心界不大，心率60 次/分，律齐，无杂音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。化验：化验：血 Hb125g/L,WBC7.

38、4109/L,N68%,L30%,M2%,plt156109k/L。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性有机磷农药中毒 4分(二)诊断依据1.呕吐物有大蒜味是有机磷农药中毒的特点，临床表现腹痛、恶心、呕吐、大汗等，并迅速神志不清 1.5分2.查体发现肌颤，瞳孔呈针尖样，流涎，两肺哮鸣音和湿罗音，心率慢等毒蕈碱样表现和烟碱样表现。2分3.无其他引起昏迷的疾病史 0.5分二、鉴别诊断(5 分)1.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 2 分2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分3.脑血管病 1分三、进一步检查(4 分)1.血胆碱酯酶活力测定

39、2分2.血气分析 1分3.肝肾功能、血糖、血电解质 1分四、治疗原则(3 分)1.迅速清除体内毒物：洗胃、导泻 1分2.特效解毒剂 胆碱酯酶复活剂：解磷定应用等抗胆碱药：阿托品的应用 1 分3.对症治疗：包括维持正常心肺功能、保持呼吸道通畅，氧疗、必要时人工呼吸机等 1 分1 15.病例摘要：男性，65 岁，昏迷半小时。半小时前晨起其儿子发现患者叫不醒，未见呕吐，房间有一煤火炉，患者一人单住，昨晚还一切正常，仅常规服用降压药物，未用其他药物，未见异常药瓶。既往有高血压病史5 年，无肝、肾和糖尿病史，无药物过敏史。查体：查体：T36.8，P98 次/分，R24 次/分，Bp160/90mmHg，

40、昏迷，呼之不应，皮肤粘膜无出血点，浅表淋巴未触及，巩膜无黄染，瞳孔等大，直径3mm，对光反射灵敏，口唇樱桃红色，颈软，无抵抗，甲状腺(-)，心界不大，心率 98 次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，克氏征(-)，布氏征(-)，双巴氏征(+)，四肢肌力对称。9化验：化验：血 Hb130g/L，WBC6.810/L,N68%，L28%，M4%；尿常规(-)，ALT38IU/L,TP68g/L，+Alb38g/L,TBIL18umol/L,DBIL4umol/L,Scr98umol/L，BUN6mmol/L,血 K 4.0mmol/L,Na140mmol/L,Cl-98mmol

41、/L。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.急性一氧化碳中毒 3分2.高血压病 I 期（1 级，中危组)1分(二)诊断依据1.急性一氧化碳中毒：患者突然昏迷，查体：见口唇樱桃红色，无肝、肾和糖尿病病史及服用安眠药等情况，房间内有一煤火炉，有一氧化碳中毒来源，无其他中毒证据。3 分2.高血压病 I 期（1 级，中危组)：血压高于正常，而未发现引起血压增高的其他原因，未见脏器损害的客观证据。1分二、鉴别诊断(5 分)1.脑血管病 2分2.其他急性中毒：安眠药等中毒 2分3.全身性疾病致昏迷：肝昏迷，尿毒症昏迷，糖尿病酮症酸中毒昏迷 1 分三、进一步检查(4 分)1.

42、碳氧血红蛋白定性和定量试验 2分2.血气分析 1分3.脑 CT 1分四、治疗原则(3 分)1.吸氧，有条件高压氧治疗 1分2.防治脑水肿、改善脑组织代谢 1分3.对症治疗：保证气道通畅，防止误吸，预防感染 0.5分4.防治并发症和预防迟发性神经病变 0.5分16.16.病例摘要：女性，60 岁，上腹痛 2 天。2 天前进食后 1 小时上腹正中隐痛，逐渐加重，呈持续性，向腰背部放射，仰卧、咳嗽或活动时加重，伴低热、恶心、频繁呕吐，吐出食物、胃液和胆汁，吐后腹痛无减轻，多次使用止痛药无效。发病以来无咳嗽、胸痛、腹泻及排尿异常。既往有胆石症多年，但无慢性上腹痛史，无反酸、黑便史，无明确的心、肺、肝、

43、肾病史，个人史、家族史无特殊记载。查体：查体：T39，P104 次/分，R19 次/分，Bp130/80mmHg，急性病容，侧卧卷曲位，皮肤干燥，无出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，心肺无异常，腹平坦，上腹部轻度肌紧张，压痛明显，可疑反跳痛，未触及肿块，Murphy 征阴性，肝肾区无明显叩痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音稍弱，双下肢不肿。化验：化验：血 Hb120g/L,WBC22109/L,N86%,L14%,plt110 109/L。尿蛋白()，RBC2-3/高倍，尿淀粉酶 32U(Winslow 法)。腹平片未见膈下游离气体和液平，肠管稍扩张，血清BUN7.0mmol/L。评分要点：(

44、总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 急性重症胰腺炎 4分(二)诊断依据1.急性持续性上腹痛，向腰背部放射，伴恶心、呕吐，吐后腹痛不减 1.5 分2.查体有上腹部肌紧张，压痛，可疑反跳痛和腹水征及麻痹性肠梗阻征象 1 分3.化验血 WBC 数和中性比例增高、腹平片结果不支持肠穿孔和明显肠梗阻 1 分4.既往有胆结石史 0.5分二、鉴别诊断(5 分)1.溃疡病急性穿孔 2分2.急性肠梗阻 1分3.急性胃炎 1分4.慢性胆囊炎急性发作 1分三、进一步检查(4 分)1.腹部 B 超和 CT 扫描 1 分2.若有腹水，则应穿刺化验及腹水淀粉酶活性测定 1分3.血清淀粉酶活性、血糖、血

45、Ca2+、K+、Na+、Cl-1 分4.血气分析、血清正铁白蛋白 0.5分5.肝肾功能 0.5分四、治疗原则(3 分)1.减少胰腺外分泌：禁食和胃肠减压；抑制胰腺分泌药物如生长抑素 1 分2.对抗胰酶活性药物(抑肽酶、加贝酯)0.5分3.抗生素 0.5分4.支持疗法：输液、营养支持、镇痛 0.5分5.必要时手术治疗 0.5分17.病例摘要：男性，75 岁，间断上腹痛10 余年，加重2 周，呕血、黑便6 小时。10 余年前开始无明显诱因间断上腹胀痛，餐后半小时明显，持续2-3 小时，可自行缓解。2 周来加重，纳差，服中药后无效。6 小时前突觉上腹胀、恶心、头晕，先后两次解柏油样便，共约700g，

46、并呕吐咖啡样液 1 次，约 200ml，此后心悸、头晕、出冷汗，发病来无眼黄、尿黄和发热，平素二便正常，睡眠好，自觉近期体重略下降。既往30 年前查体时发现肝功能异常，经保肝治疗后恢复正常，无手术、外伤和药物过敏史，无烟酒嗜好。查体：查体：T36.7，P108 次/分，R22 次/分，Bp90/70mmHg，神清，面色稍苍白，四肢湿冷，无出血点和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，心肺无异常。腹平软，未见腹壁静脉曲张，上腹中轻压痛，无肌紧张和反跳痛，全腹未触及包块，肝脾未及，腹水征(-)，肠鸣音 10 次/分，双下肢不肿。化验：化验：Hb82g/L，WBC5.5109/L，分类N69%，L

47、28%，M3%，plt300109/L；大便隐血强阳性。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断1.胃溃疡，合并出血 3分2.失血性贫血，休克早期 1分(二)诊断依据1.周期性、节律性上腹痛 1分2.呕血、黑便，大便隐血阳性 1分3.查体上腹中压痛，四肢湿冷，脉压变小 1分4.Hb82g/L(120g/L)1分二、鉴别诊断(5 分)1.胃癌 2分2.肝硬化，食管胃底静脉曲张破裂出血 2分3.出血性胃炎 1分三、进一步检查(4 分)1.急诊胃镜 2分2.X 线钡餐检查(出血停止后)2分3.肝肾功能 1分四、治疗原则(3 分)1.对症治疗 1分2.抗溃疡病药物治疗 1分3

48、.内镜止血、手术治疗 1分18.病例摘要：男性，65 岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32 年，再发加重2 天。32 年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2 次。入院前2 天无明显诱因发热达 38-39，无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47 年前患“十二指肠溃疡”，经治疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：查体：T38.9，P120 次/分，R20 次/分，Bp120/80mmHg，急性热病容，无

49、皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。化验：化验：血 Hb132g/L,WBC28.9109/L，中性分叶 86%，杆状 5%，淋巴 9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。评分要点：(总分 20 分)一、诊断及诊断依据(8 分)(一)诊断 慢性肾盂肾炎急性发作 4分(二)诊断依据1.反复发作的尿路刺激症状，伴腰痛、发热，病程迁延。本次发病急剧，有下尿路引流不畅因素 2分2.下腹部轻压痛，双肾区叩痛(+)1分3.血 WBC 数和中性粒细胞比例均增高，尿蛋

50、白（+)，尿 WBC 多数，可见脓球和 WBC 管型1 分二、鉴别诊断(5 分)1.下尿路感染 2分2.肾、尿路结核 1分3.尿道综合征 1分4.慢性肾小球肾炎 1分三、进一步检查(4 分)1.血培养、尿培养、尿细菌菌落计数+药敏试验 2分2.肾功能(BUN，Scr,尿浓缩试验,尿渗透压,血尿2-MG)1分3.泌尿系影像学检查(IVP)，B 超 1分四、治疗原则(3 分)1.抗感染治疗：合理有效抗生素 2分2.去除诱因，防止复发 1分19.病例摘要：女性，67 岁，多饮、多食、消瘦十余年，下肢浮肿伴麻木一个月。十年前无明显诱因出现烦渴、多饮，饮水量每日达 4000ml，伴尿量增多，主食由 6