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1、NCCN乳腺癌临床实践指南中国版乳腺癌临床实践指南中国版NCCN指南中国版简介指南中国版简介NCCN指南中国版专家组召集人：指南中国版专家组召集人：孙燕孙燕中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院中国医学科学院协和医科大学肿瘤医院NCCN代表：代表：RobertW.Carlson,MDStanfordHospitalandClinicsNCCN乳腺癌临床实践指南（中国版）讨论组乳腺癌临床实践指南（中国版）讨论组（参会专家）（参会专家）组长：组长：沈镇宙沈镇宙秘书：秘书：江泽飞（兼）江泽飞（兼）于世英（兼）于世英（兼）成员：成员：郝希山郝希山 江泽飞江泽飞 李维廉李维廉 刘冬耕刘冬耕 罗荣城罗荣城 任
2、军任军 沈坤炜沈坤炜 徐兵河徐兵河 于世英于世英 张保宁张保宁NCCN乳腺癌临床实践指南中国版乳腺癌临床实践指南中国版修订过程修订过程组织国内专家召开组织国内专家召开“指南共识会议指南共识会议”，提出并讨论需要修，提出并讨论需要修订的内容订的内容修改原则修改原则保持保持NCCN指南的先进性指南的先进性符合中国现有医疗条件和国情符合中国现有医疗条件和国情征得征得NCCN专家同意专家同意专家对修订的指南进行审核，并送专家对修订的指南进行审核，并送NCCN审批审批生成生成NCCN指南的中国版指南的中国版NCCN共识分类共识分类分类分类证据水平证据水平共识程度共识程度1高高一致一致2A较低较低一致一致
3、2B较低较低不一致不一致3任意任意有较大分歧有较大分歧NCCN乳腺癌临床实践指南中国版乳腺癌临床实践指南中国版早期乳癌治疗指南早期乳癌治疗指南非浸润性乳腺癌非浸润性乳腺癌小叶原位癌小叶原位癌导管原位癌导管原位癌早期乳癌治疗指南早期乳癌治疗指南浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌临床分期和检查临床分期和检查外科治疗外科治疗全身辅助治疗原则全身辅助治疗原则术前治疗术前治疗辅助化疗方案辅助化疗方案辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗(包括绝经定义包括绝经定义)NCCN乳腺癌临床实践指南中国版乳腺癌临床实践指南中国版复发转移或复发转移或IV期乳腺癌的治疗期乳腺癌的治疗局部治疗局部治疗内分泌治疗内分泌治疗化疗化疗新的治疗方
4、案新的治疗方案NCCN乳腺癌临床实践指南中国版乳腺癌临床实践指南中国版小叶原位癌（小叶原位癌（0期，期，Tis，N0，M0）考虑用他莫昔芬降低风险(1类)，或 在特别情况下，考虑双侧全乳切除乳房重建 病史和体检 双侧乳腺钼靶X线摄片 复习病理观察检查检查主要治疗主要治疗 每612个月询问病史并体检 如果未进行双乳切除术，每12个月行乳腺线摄片 如果应用他莫昔芬治疗，则根据相关指南进行监测减危措施减危措施监测监测/随访随访导管原位癌（导管原位癌（0期，期，Tis，N0，M0）保乳手术，不进行腋窝淋巴结清扫，放疗，或 全乳切除，不进行腋窝淋巴结清扫，乳房重建 病史和体检 双侧乳腺钼靶X 线摄片 复
5、习病理 确定肿瘤雌激素受体状态小病灶（5 cm，或切缘阳性4个阳性腋窝淋巴结化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类)可考虑内乳淋巴结放疗(3类)全乳切除术外科腋窝分期（1类）乳房重建 化疗后行胸壁放疗考虑行锁骨上区域放疗(2B类)可以考虑内乳淋巴结放疗(3类)13个阳性腋窝淋巴结化疗后行胸壁及锁骨上区域放疗(1类)可考虑内乳淋巴结放疗(3类)腋窝淋巴结阴性且肿瘤5 cm，切缘距肿瘤1.0 cm 肿瘤0.5cm或 微浸润,肿瘤0.61.0 cm，高分化，无不良预后因素pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗腋窝淋巴结转移灶2mm 腋窝淋巴结阳性 肿瘤0.61.0 cm，
6、中/低分化，或有不良预后因素辅助内分泌治疗辅助化疗曲妥珠单抗（2B类）辅助内分泌治疗辅助化疗曲妥珠单抗（1类）浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌HER-2低表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗低表达激素反应性乳腺癌全身辅助治疗pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗辅助化疗腋窝淋巴结阳性 辅助内分泌治疗辅助化疗辅助内分泌治疗辅助化疗腋窝淋巴结转移灶2mm 肿瘤1.0 cm 肿瘤0.5cm或 微浸润,肿瘤0.61.0 cm，高分化，无不良预后因素肿瘤0.61.0 cm，中/低分化，或有不良预后因素浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌HER-2过表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗过表达非激素反应性乳腺
7、癌全身辅助治疗肿瘤0.61.0 cm肿瘤1.0 cm肿瘤0.5cm 或微转移pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑化疗考虑化疗辅助化疗曲妥珠单抗（2B类）辅助化疗曲妥珠单抗（1类）腋窝淋巴结阳性 腋窝淋巴结转移灶2mm 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌HER-2低表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗低表达非激素反应性乳腺癌全身辅助治疗肿瘤0.61.0 cm肿瘤1.0 cm肿瘤0.5cm 或微浸润pN0pN1mi不进行辅助治疗考虑化疗考虑化疗辅助化疗辅助化疗腋窝淋巴结阳性 腋窝淋巴结转移灶2mm 浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌IIA/IIB/IIIA期术前化疗指南期术前化疗指南术前化疗或内分泌治疗治疗34周期后未缓
8、解或疾病进展 考虑改变化疗方案保乳手术乳腺肿瘤空芯针活检；腋淋巴结阳性 考虑细针活检；腋淋巴结阴性 考虑前哨淋巴结活检有保乳意向部分缓解，无法保乳部分缓解，可保乳或完全缓解全乳切除注：此处IIIA仅包括T3,NI,M0浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌局部晚期浸润性乳腺癌局部晚期浸润性乳腺癌临床分期临床分期IIIA期期 T0-3,N2,M0IIIB期期 T4,N0-2,M0 IIIC期期 任何T,N3,M0 检查检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数)肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT）复习病理 确定肿瘤ERPR和HER-2状况 双侧乳腺钼靶X线摄片，必要时行乳腺超声检查 骨扫描 腹部B超
9、检查，疑有脏器转移时,进行CT或MRI检查(2B类)浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌局部晚期浸润性乳腺癌治疗局部晚期浸润性乳腺癌治疗 保乳或全乳切除+外科腋窝分期 胸壁和锁骨上区域放疗 可考虑延迟性乳房重建 进一步化疗 如ER阳性，进行内分泌治疗缓解首选含蒽环类或紫杉类的化疗方案 考虑进一步全身化疗和或术前放疗 术前化疗术前化疗缓解未缓解未缓解局部治疗局部治疗辅助治疗辅助治疗个体化治疗浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌局部晚期浸润性乳腺癌随访局部晚期浸润性乳腺癌随访 每46个月随访1次，持续5年，此后每12个月1次 每12个月进行乳腺摄片(保乳者放疗后每612个月1次)(2B类)接受他莫昔芬治疗者，如子宫保留，
10、每12个月行盆腔检查 接受芳香化酶抑制剂治疗，或因治疗继发卵巢功能减退者，应监测骨密度监测监测/随访随访复发的检查或复发的检查或IV期乳腺癌的初次检查期乳腺癌的初次检查 病史和体检 全血细胞计数(包括血小板计数)肝功能检查 胸部影像检查（X线和/或CT）骨扫描 对有症状骨及骨扫描异常的长骨、承重骨进行X线检查 考虑胸腹部CT或MRI 如有可能，对首次复发病灶活检 如肿瘤ERPR和HER-2状况未知、初检阴性或低表达，考虑再次检查确定 可选择PET检查(2B类)浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌外科腋窝分期外科腋窝分期I、IIA和和IIB期乳腺癌期乳腺癌浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌辅助内分泌治疗辅助内分泌治疗
11、浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌常用的术后辅助化疗方案常用的术后辅助化疗方案低危的腋淋巴结阴性：CMF6(环磷酰胺/氨甲喋呤/氟尿嘧啶)AC 46(多柔比星/环磷酰胺)或EC 46(表柔比星/环磷酰胺)有高危复发因素的腋淋巴结阴性：CAF6(环磷酰胺/多柔比星/氟尿嘧啶)或CEF6(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)腋淋巴结阳性：AC 4 T4(AC序贯紫杉醇)FEC 3 T 3(FEC序贯多西他赛)TAC 6(多西他赛/多柔比星/环磷酰胺)密集化疗(每两周方案，同时非格司亭支持)dd AC4 dd T4，每两周方案 ATC(多柔比星序贯紫杉醇序贯环磷酰胺)，每两周方案HER-2过表达的患者，考虑采用含曲
12、妥珠单抗的辅助化疗方案：ACT曲妥珠单抗(多柔比星/环磷酰胺序贯紫杉醇曲妥珠单抗)NSABPB-31NCCTGN9831Arm1Arm2ArmAArmBArmC=阿霉素阿霉素/环磷酰胺环磷酰胺(AC)60/600mg/m2q3wkx4=泰素泰素(T)175mg/m2q3wkx4=泰素泰素(T)80mg/m2/wkx12=trastuzumab(H)4mg/kgLD+2mg/kg/wkx51B31/N9831集合分析：无病生存集合分析：无病生存87%87%8585%67%75%NEventsACT1679261ACTH 1672134%HR=0.48,2P=3x10-12ACACTHTHACTY
13、earsFromRandomization%87%87%85%85%ACAC泰素泰素泰素泰素H H67%75%NEventsACT1679261ACTH1672134HR=0.48,2P=3x10-12AC泰素泰素YearsFromRandomizationB31/N9831ACAC泰素泰素泰素泰素H H94%94%91%91%87%92%AC泰素泰素NDeathsACT167992ACTH167262HR=0.67,2P=0.015YearsFromRandomizationB31/N9831B31/N9831集合分析：总生存集合分析：总生存CMF方案方案l环磷酰胺 500 mg/m2 IV
14、 d1,d8l氨甲喋呤 50 mg/m2 IV d1,d8l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d828天为1个周期，共6个周期AC方案方案l多柔比星 60 mg/m2 IV d1l环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天为1个周期，共4个周期CE方案方案l表柔比星 100 mg/m2 IV d1l环磷酰胺 600 mg/m2 IV d121天为1个周期，共46个周期 CAF方案方案l环磷酰胺 500 mg/m2 IV dll5-FU 500 mg/m2 IV d1,d8l多柔比星 50 mg/m2 IV dl28天为1个周期，共6个周期FEC方案方案-1l环磷酰胺 500 mg/
15、m2 IV d1l表柔比星 60 mg/m2 IV d1,d8l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d828天为1个周期，共6个周期FEC方案方案-2l环磷酰胺 500 mg/m2 dl l表柔比星 100 mg/m2 IV d1 l5-FU 500 mg/m2 IV d1,d821天为1个周期，共6个周期TAC方案方案l多西他赛 75 mg/m2 IV dll多柔比星 50 mg/m2 IV dll环磷酰胺 500 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共6个周期(所有周期均用G-CSF支持)浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌术后辅助化疗的代表方案术后辅助化疗的代表方案AC紫杉醇方案紫杉醇方案
16、l多柔比星60 mg/m2 IV dll环磷酰胺600 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共4个周期续以l紫杉醇175 mg/m2 IV d121天为1个周期，共4个周期FEC多西他赛方案多西他赛方案l5-FU 500 mg/m2 IV dll表柔比星100 mg/m2 IV dll环磷酰胺500 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共3个周期l多西他赛75100 mg/m2 d121天为1个周期，共3个周期密集密集AC密集紫杉醇方案密集紫杉醇方案l多柔比星60 mg/m2 IV d1l环磷酰胺600 mg/m2 IV d114天为1个周期，共4个周期续以l紫杉醇175 mg/m2
17、IV 3小时d114天为1个周期，共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)密集密集A-T-C方案方案l多柔比星60 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期l紫杉醇175 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期l环磷酰胺600 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌术后辅助化疗的代表方案术后辅助化疗的代表方案1970s1980s1990s2000s乳腺癌辅助化疗的进展乳腺癌辅助化疗的进展非蒽环类的联合化疗CMF,CMFVP含蒽环类方案含蒽环类方案联合化疗:AC,FAC,AVCMF,FEC,CEF序贯和替代治疗(Mila
18、n A&B)剂量强度,剂量密度,HDCT紫杉类紫杉类(泰素泰素/多西他赛多西他赛)序贯治疗:A T C or AC T 联合化疗:TA,TAC生物反应调节剂生物反应调节剂(曲妥珠单抗曲妥珠单抗)与化疗策略结合评估紫杉类与蒽环类方案辅助治疗乳腺癌的评估紫杉类与蒽环类方案辅助治疗乳腺癌的5个第一代随机临床试验：个第一代随机临床试验：5年年DFS和和OSCALGB9344(n=3170)NSABPB28(n=3060)PACS01(n=1999)NSABPB27*(n=2411)BCIRG001(n=1491)ACAC-PACAC-PFECFEC-TACAC-TFACTAC5-yearDFS(%)6
19、57072767378677268755-yearOS(%)77808585879181838187RRforrecurrence0.83P=.00230.83P=.0080.83P=.0410.86P=.100.72P=.001RRformortality0.82P=.00640.94P=0.460.77P=.050.94P=.570.70P=.008*比较Arm I 和Arm IIT=多西他赛 P=泰素Tamoxifen x 5 yrs for ER/PR+tumorsRadiation per each centers guidelines Stratification Nodes 1-
20、3 4+Center Menopausal statusFECFEC 600 mg/m290 mg/m2600 mg/m2 Every 3 weeks 泰素泰素100 mg/m2WeeklyR648GEICAM9906：研究设计：研究设计M.Martin,et al.2005 SABCS(abs 39)GEICAM9906:无病生存无病生存(ITT)211Events,中位随访中位随访46月月 NEventsHRP-value Stratified Log RankFEC 6341280.630.0008 FEC+P 61483 85%FECFEC+泰素泰素79%DFS Time(months
21、)1.00.80.60.40.20.0%Alive and Disease Free706050403020100评估紫杉类乳腺癌辅助化疗第一代随机临床试验：评估紫杉类乳腺癌辅助化疗第一代随机临床试验：总结总结(AC-P)(AC-P)(APCMF)(TAC)(AC-T)CALGB CALGB 93449344NSABP NSABP B 28B 28DFS(复发风险/年)-10%-20%-30%-40%ECTOECTO-17%-17%-34%BCIRGBCIRG001001-28%(FECT)PACSPACS0101-17%NSABPNSABPB 27B 27-14%ECOGECOG219721
22、97ATP=泰素 T=多西他赛阳性试验阳性试验 阴性试验阴性试验阳性试验数阳性试验数阴性试验数阴性试验数阳性方案阳性方案阴性方案阴性方案泰素泰素4ACPAPCMFFECwP多西他赛多西他赛22TACFECTACTAT(FECP)GEICAMGEICAM99069906-37%激素受体状态对于紫杉类辅助治疗激素受体状态对于紫杉类辅助治疗乳腺癌疗效的影响乳腺癌疗效的影响辅助化疗对于辅助化疗对于ER-淋巴结阳性乳腺癌的影响：淋巴结阳性乳腺癌的影响：CALGB&USBreastIntergroup20年经验年经验平均风险降低（可信限）ERC 8541CAF低剂量高剂量C 9344AC AC-泰素C 9
23、741泰素3周 泰素密集总计CAF低剂量泰素密集DFS阴性36(1552%)25(1136%)23(042%)63(4376%)阳性14%(-1837%)12%(-425%)10%(-1933%)32%(-756%)OS阴性29%(3 48%)25%(11 37%)22%(-543%)59%(3474%)阳性8%(-2736%)10%(-1026%)1%(-4432%)18%(-4152%)Berry DA et al.,SABCS 2004;Abs.29GEICAM9906:无病生存无病生存相对风险降低相对风险降低FEC+泰素泰素betterFECbetter绝经后绝经后(n=567)DFS
24、ITT(n=1248)Nodes1-3(n=780)Nodes3(n=468)绝经前绝经前(n=681)HR阳性阳性(n=1003)HR阴性阴性(n=203)Her2(3+)(n=124)Her2(0-2+)(n=708)0.20.40.60.81.01.2E2197:根据激素受体状态分层的无病生存根据激素受体状态分层的无病生存0.512PR-1.35(1.04,1.73)PR+0.72(0.54,0.97)ER-1.15(0.88,1.51)ER+0.94(0.72,1.22)有利于有利于AC有利于有利于AT(多西他赛多西他赛/阿霉素阿霉素),etal.Proc.ASCO2005(abs51
25、2)淋巴结状态对于紫杉类辅助治疗乳腺癌淋巴结状态对于紫杉类辅助治疗乳腺癌疗效的影响疗效的影响GEICAM9906:无病生存无病生存相对风险降低相对风险降低FEC+泰素泰素betterFECbetter绝经后绝经后(n=567)DFSITT(n=1248)Nodes1-3(n=780)Nodes3(n=468)绝经前绝经前(n=681)HR阳性阳性(n=1003)HR阴性阴性(n=203)Her2(3+)(n=124)Her2(0-2+)(n=708)0.20.40.60.81.01.2哪一个紫杉类药物辅助治疗乳腺癌的哪一个紫杉类药物辅助治疗乳腺癌的疗效更佳？疗效更佳？ECOG1199研究设计研
26、究设计阿霉素阿霉素60mg/m2泰素泰素多西他赛多西他赛175mg/m2(P3)环磷酰胺环磷酰胺600mg/m280mg/m2(P1)100mg/m2(D3)35mg/m2(D1)JA.Sparano et al.,2005 SABCS;Abs 48E1199：无病生存：无病生存4年无病生存比例（）年无病生存比例（）1.00.00.20.40.60.80612182430364248605466泰素三周：泰素三周：80.6泰素每周：泰素每周：83.5多西他赛三周：多西他赛三周：83.1多西他赛每周：多西他赛每周：80.5无病生存比例周P3P1D3D1中性粒细胞减少中性粒细胞减少42463粒缺性
27、发热粒缺性发热0.51161感染感染34135粘膜炎粘膜炎0.5052.5虚弱虚弱23911神经病变神经病变5846落泪落泪0.500.55紫杉类序贯治疗常见紫杉类序贯治疗常见G3 4毒性反应毒性反应(5%)AC紫杉醇方案紫杉醇方案l多柔比星60 mg/m2 IV dll环磷酰胺600 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共4个周期续以l紫杉醇175 mg/m2 IV d121天为1个周期，共4个周期FEC多西他赛方案多西他赛方案l5-FU 500 mg/m2 IV dll表柔比星100 mg/m2 IV dll环磷酰胺500 mg/m2 IV dl21天为1个周期，共3个周期l多西他赛7
28、5100 mg/m2 d121天为1个周期，共3个周期密集密集AC密集紫杉醇方案密集紫杉醇方案l多柔比星60 mg/m2 IV d1l环磷酰胺600 mg/m2 IV d114天为1个周期，共4个周期续以l紫杉醇175 mg/m2 IV 3小时d114天为1个周期，共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)密集密集A-T-C方案方案l多柔比星60 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期l紫杉醇175 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期l环磷酰胺600 mg/m2 IV d1 1/14天，共4个周期(所有周期均用G-CSF支持)浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌术后辅助化疗的代表方案术后
29、辅助化疗的代表方案每每2周周1周期周期(G-CSF)每每3周周1周期周期共共24周周共共16周周共共24周周共共36周周适当增加放疗和他莫西芬治疗从97年9月至99年3月，例数=2005阿霉素 60 mg/m2环磷酰胺 600 mg/m2泰素 175 mg/m2 超过3小时C.Hudis et al.,2005 SABCS;S 20:Abs 41针对淋巴结转移的乳腺癌患者针对淋巴结转移的乳腺癌患者CALGB9741CALGB9741方案方案方案方案 2x22x2 因子设计因子设计因子设计因子设计 q2wkq3wkDisease-free survivalQ2n=988Events=230p=0
30、.012Q3n=984Events=278CALGB9741:比较剂量密集方案和比较剂量密集方案和3周方案的周方案的DFS11/30/20050.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234567Yearq2wkq3wkOverall survivalQ2n=988Events=168p=0.049Q3n=984Events=202CALGB9741:比较剂量密集方案和比较剂量密集方案和3周方案的周方案的OS11/30/20050.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234567Year浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌绝经的定义绝经的定义双侧卵
31、巢切除术后；双侧卵巢切除术后；年龄年龄6060岁；岁；年龄年龄6060岁，停经岁，停经1212月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬月，没有接受化疗、他莫昔芬、托瑞米芬或抑制卵巢功能治疗，且或抑制卵巢功能治疗，且FSHFSH及雌二醇水平在绝经后的范围内；及雌二醇水平在绝经后的范围内；年龄年龄6060岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSHFSH及雌二醇水平应在及雌二醇水平应在绝经后范围内；绝经后范围内；正在接受正在接受LH-RHLH-RH类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；类似物或激动剂治疗的患者无法判定是否绝经；正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经
32、的依据正在接受辅助化疗的绝经前妇女，停经不能作为判断绝经的依据浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发转移乳腺癌的内分泌治疗复发转移乳腺癌的内分泌治疗药物药物阿那曲唑阿那曲唑、来曲唑、来曲唑 、依西美坦、依西美坦 。氟维司群氟维司群他莫昔芬或托瑞米芬他莫昔芬或托瑞米芬醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮醋酸甲地孕酮、甲羟孕酮根据现有文献资料，此类药物仅限于绝经后患者使用，绝经前患者根据现有文献资料，此类药物仅限于绝经后患者使用，绝经前患者在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌指南。在采取卵巢功能抑制治疗后可参考绝经后内分泌指南。浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发转移乳腺癌的内分泌治疗复发转移乳腺癌的内分泌治疗选择原则选择
33、原则他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂他莫昔芬辅助治疗失败的患者首选芳香化酶抑制剂芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素芳香化酶抑制剂治疗失败可选孕激素(醋酸甲地孕酮醋酸甲地孕酮/甲羟孕酮甲羟孕酮)或氟维司群或氟维司群既往未用抗雌激素治疗或辅助治疗失败超过既往未用抗雌激素治疗或辅助治疗失败超过1 1年以上者，年以上者，仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬仍可试用他莫昔芬或托瑞米芬ERER阳性的绝经前患者可先采取卵巢功能抑制治疗，随阳性的绝经前患者可先采取卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南首选单药首选单药l蒽环类多柔比星表柔比星脂质体多柔比星l紫杉类紫杉醇
34、多西他赛白蛋白结合的紫杉醇l卡培他滨l长春瑞滨l吉西他滨首选联合用药方案首选联合用药方案CMF(环磷酰胺/氨甲蝶呤/氟尿嘧啶)CAF/FAC(氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺)FEC/CEF(环磷酰胺/表柔比星/氟尿嘧啶)AC(多柔比星/环磷酰胺)EC(表柔比星/环磷酰胺)AT(多柔比星/多西他赛，多柔比星/紫杉醇)GT(吉西他滨/紫杉醇)XT(卡培他滨/多西他赛)其他可选药物其他可选药物l顺铂l卡铂l鬼臼乙叉甙(口服)l长春花碱l氟尿嘧啶持续静滴浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发或转移性乳腺癌首选化疗方案复发或转移性乳腺癌首选化疗方案浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发转移乳腺癌化疗药物选择原则（复发转移乳腺
35、癌化疗药物选择原则（1）辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择辅助治疗仅用内分泌治疗而未用化疗的患者可以选择CMF或或CAF方案方案辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选辅助治疗未用过蒽环类和紫杉类化疗的患者首选AT方案方案（蒽环类联合紫杉类），如（蒽环类联合紫杉类），如CMF辅助治疗失败的患者；部辅助治疗失败的患者；部分辅助治疗用过蒽环类和分辅助治疗用过蒽环类和/或紫杉类化疗，但临床未判定或紫杉类化疗，但临床未判定耐药和治疗失败的患者也可使用耐药和治疗失败的患者也可使用AT方案方案浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发转移乳腺癌化疗药物选择原则（复发转移乳腺癌化疗药物选择原则（2）蒽环类辅
36、助治疗失败的患者，可以选择的方案有：蒽环类辅助治疗失败的患者，可以选择的方案有：XT（卡培他滨（卡培他滨 联合联合 多西他赛）和多西他赛）和 GT（吉西他滨（吉西他滨 联合联合 紫杉醇）方案紫杉醇）方案紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐，紫杉类治疗失败的患者，目前尚无标准方案推荐，可以考虑的药物有：可以考虑的药物有：卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药卡培他滨、长春瑞滨、吉西他滨和铂类，采取单药或联合化疗或联合化疗浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌复发或转移性乳腺癌首选化疗方案复发或转移性乳腺癌首选化疗方案与贝伐单抗合用的首选药物与贝伐单抗合用的首选药物l紫杉醇紫杉醇与曲妥珠单抗合用的首
37、选药物与曲妥珠单抗合用的首选药物（HER-2过表达的转移性乳腺癌）过表达的转移性乳腺癌）l 紫杉醇紫杉醇卡铂卡铂l多西他赛多西他赛卡铂卡铂l长春瑞滨长春瑞滨CMF方案方案环磷酰胺环磷酰胺100mg/m2POdl14氨甲喋呤氨甲喋呤40mg/m2 IVd1、d85-FU600mg/m2IVd1、d828天为天为1个周期个周期AC方案方案多柔比星多柔比星60mg/m2IVd1环磷酰胺环磷酰胺600mg/m2IVd121天为天为1个周期个周期联合用药方案联合用药方案CAF方案方案环磷酰胺环磷酰胺100mg/m2POd1d14多柔比星多柔比星30mg/m2IVd1、d85-FU500mg/m2IVd1
38、、d828天为天为1个周期个周期CEF方案方案环磷酰胺环磷酰胺400mg/m2IVd1、d8表柔比星表柔比星50mg/m2IVd1、d85-FU500mg/m2IVd1、d828天为天为1个周期个周期CMF/AC/CAF/CEF方案方案浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌转移性乳腺癌代表化疗方案转移性乳腺癌代表化疗方案AT方案方案多柔比星多柔比星50mg/m2或表柔比星或表柔比星75mg/m2紫杉醇紫杉醇175mg/m2或多西他赛或多西他赛75mg/m2XT方案方案(多西他赛多西他赛/卡培他滨卡培他滨)多西他赛多西他赛75mg/m2IVdl卡培他滨卡培他滨950mg/m2PObiddld1421天为天为1
39、个周期个周期联合用药方案联合用药方案GT方案方案紫杉醇紫杉醇175mg/m2IVd1吉西他滨吉西他滨1250mg/m2IVd1、d8(第第1天在紫杉醇之后天在紫杉醇之后)21天为天为1个周期个周期浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌转移性乳腺癌代表化疗方案转移性乳腺癌代表化疗方案治疗至疾病进展治疗至疾病进展所有病灶每所有病灶每8周评估周评估 泰素泰素175mg/m2(3hr)双氟胞苷双氟胞苷1250mg/m2 泰素泰素175mg/m2(3hr)GTarm(21-daycycle)Tarm(21-daycycle)Day1:Day1:双氟胞苷双氟胞苷1250mg/m2Day8:RANDOMIZEStanda
40、rdpaclitaxelpremedicationsJHQG研究设计研究设计,etal.ProcAmSocClinOncol2004;5.(abstr510)0.00.20.40.60.81.0OverallSurvivalTime(Months)06121824303642OverallSurvivalProbabilityGTTLogrankp=0.018HazardRatio 0.78(0.63,0.96)JHQG研究：生存曲线研究：生存曲线RANDOMIZATION希罗达希罗达1250mg/m2twicedaily,days1,14plus多西他赛多西他赛75mg/m2,day1多西他
41、赛多西他赛100mg/m2,day1主要研究终点主要研究终点:TTP3-weeklycycles(n=255)(n=256)OShaughnessyJetal.JClinOncol2002;20:281223so14999研究：多西他赛联合希罗达研究：多西他赛联合希罗达vs多西他赛多西他赛研究设计研究设计11.514.5Hazardratio=0.775Log-rankp=0.0126*Minimumfollow-upof15months多西他赛多西他赛/希罗达希罗达多西他赛多西他赛1.00.80.60.40.20累计概率累计概率0246810121416182022242628时间时间(月月
42、)Takenfrom:LeonardR,ECCO2001Abs551:多西他赛联合希罗达治疗多西他赛联合希罗达治疗MBC：III期临床试验总生存期临床试验总生存泰素联合双氟胞苷泰素联合双氟胞苷vs多西他赛联合希罗达多西他赛联合希罗达:phaseIIItrialsinMBCGPvsXT:试验人群试验人群*Twopatientsreceivedstudytherapyasfourth-linetreatment1OShaughnessyJetal.JClinOncol2002;20:2812232AlbainKetal.ProcAmSocClinOncol2004;23:5(Abst510)XTt
43、rial(n=511)1GPtrial(n=529)2转移灶转移灶(%)1/2312/226724/3342既往化疗既往化疗(%)辅助化疗辅助化疗转移疾病治疗转移疾病治疗5167970既往蒽环类既往蒽环类(%)(新新)辅助辅助转移疾病治疗转移疾病治疗51621000研究治疗研究治疗(%)一线一线二线二线/三线三线3350/16*100-1OShaughnessyJetal.JClinOncol2002;20:2812232AlbainKetal.ProcAmSocClinOncol2004;23:5(Abst510)*p0.00010.05*p0.018XT(n=511)GP(n=529)TX
44、TPGPResponserates(%)30422641*TTP(median,months)4.26.12.95.2*Survival(median,months)11.514.515.818.5*GPvsXT:疗效结果疗效结果蒽环类治疗失败转移性乳腺癌蒽环类治疗失败转移性乳腺癌泰素泰素/双氟胞苷双氟胞苷vs.多西他赛多西他赛/希罗达希罗达泰素联合双氟胞苷(GP)和多西他赛联合希罗达(XT)均是治疗蒽环类化疗失败MBC的有效方案基于两个III期临床试验的研究设计、患者入组标准、两个方案的疗效和不良反应：蒽环类为基础的蒽环类为基础的辅助治疗辅助治疗进展,复发 泰素泰素/双氟胞苷双氟胞苷蒽环类为
45、基础的蒽环类为基础的晚期或转移性疾病治疗晚期或转移性疾病治疗进展,复发 多西他赛多西他赛/希罗达希罗达新标准新标准多柔比星多柔比星5060mg/m2IVdl，21天为天为1个周期，或个周期，或多柔比星多柔比星20mg/m2IV，每周每周1次次表柔比星表柔比星75100mg/m2IVd1，21天为天为1个周期个周期脂质体多柔比星脂质体多柔比星3545mg/m2IVd1，28天为天为1个周期个周期紫杉醇紫杉醇175mg/m2IVd1，21天为天为1个周期，或个周期，或紫杉醇紫杉醇80mg/m2IV，每周每周1次次多西他赛多西他赛60100mg/m2IVd1，21天为天为1个周期，或个周期，或多西他
46、赛多西他赛40mg/m2IV，每周每周1次，共次，共6周，休周，休2周，再重复周，再重复长春瑞滨长春瑞滨25mg/m2IV，每周每周1次次卡培他滨卡培他滨1000mg/m2PObiddld14，21天为天为1个周期个周期吉西他滨吉西他滨(2B类类)8001200mg/m2IVdl、d8、d15，28天为天为1个周期个周期白蛋白结合的紫杉醇白蛋白结合的紫杉醇240mg/m2IV，21天为天为1个周期个周期单药方案单药方案紫杉醇加贝伐单抗方案紫杉醇加贝伐单抗方案紫杉醇紫杉醇90mg/m2IVd1、d8、d15贝伐单抗贝伐单抗10mg/kgIVd1、d15含贝伐单抗的方案含贝伐单抗的方案浸润性乳腺癌
47、浸润性乳腺癌转移性乳腺癌代表化疗方案转移性乳腺癌代表化疗方案28天为天为1个周期个周期分层:DFI 24 mos.3 metastatic sites Adjuvant chemotherapy yes vs.no ER+vs.ER-vs.ER unknownRANDOMIZE泰素周疗泰素周疗+贝伐单抗贝伐单抗泰素周疗泰素周疗E2100：研究设计：研究设计28-day cycle:泰素 90 mg/m2 D1,8 and 15Bevacizumab 10 mg/kg D1 and 15E2100:缓解率缓解率31623633025034.3%16.4%28.2%14.2%P0.0001P0.0
48、001所有患者所有患者可测量疾病可测量疾病010203040泰素周疗OverallResponseRate泰素周疗+BevE2100:无进展生存无进展生存HR=0.498(0.401-0.618)Log Rank Test p0.001Months0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0PFS Proportion0102030泰素周疗泰素周疗+贝伐单抗贝伐单抗 10.97月月泰素周疗泰素周疗 6.11 月月E2100:总生存总生存0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0010203040MonthsOS Proportion泰素周疗泰素周疗
49、+贝伐单抗贝伐单抗 泰素周疗泰素周疗 HR=0.674(0.495-0.917)Log Rank Test p=0.01PCH方案方案曲妥珠单抗曲妥珠单抗卡铂卡铂AUC=6IVdl紫杉醇紫杉醇175mg/m2IVd121天为天为1个周期。个周期。TCH周疗方案周疗方案曲妥珠单抗曲妥珠单抗紫杉醇紫杉醇80mg/m2IVd1、8、15卡铂卡铂AUC=2IVdl、8、1528天为天为1个周期。个周期。曲妥珠单抗曲妥珠单抗4mg/kgIVd1，随后随后2mg/kgIV，每周，每周1次次或或曲妥珠单抗曲妥珠单抗8mg/kgIVd1，随后随后6mg/kgIV，每，每3周周1次次曲妥珠单抗单药方案曲妥珠单抗
50、单药方案联合用药方案联合用药方案单药方案单药方案紫杉醇紫杉醇175mg/m2IVd121天为天为1个周期个周期或或紫杉醇紫杉醇8090mg/m2IV，每周每周1次次多西他赛多西他赛80100mg/m2IV 21天为天为1个周期个周期或或多西他赛多西他赛35mg/m2IV，每周每周1次次浸润性乳腺癌浸润性乳腺癌与曲妥珠单抗联合的转移性乳腺癌代表化疗方案与曲妥珠单抗联合的转移性乳腺癌代表化疗方案USON Trial,San Antonio 2002:Does carboplatin add to T+H?HER-2*+TP泰素泰素175mg/m2q21dTPC泰素泰素175mg/m2/卡铂卡铂(A