围术期液体治疗知识讲解.ppt

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1、围术期液体治疗n n补液基础 麻醉手术期间液体治疗专家共识麻醉手术期间液体治疗专家共识(2007)(2007)小儿围术期液体和输血管理指南（小儿围术期液体和输血管理指南（20092009）n n补液案例n n液体治疗新进展2推荐意见推荐意见2n n掌握人体体液的正常分布有助于制定术中液体治疗的正确方案(E级)。6体液分布体液分布体液总量体液总量(占体重占体重60%)细胞内液细胞内液(ICF)(40%)细胞外液细胞外液(ECF)(20%)血液血液(PV)(4%)组织间液组织间液(IFV)(16%)7成人的体液组成（成年男性成人的体液组成（成年男性70KG为例）为例）占身体重量占身体重量(%)(%

2、)体液容量体液容量(L)(L)总体液量总体液量TBWTBW细胞内液细胞内液ICFICF细胞外液细胞外液ECFECF组织间液组织间液IFVIFV血浆溶液血浆溶液PVPV60604040202016164 442422828141411113 38n n年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近。n n小儿体液成分与成人相似，唯新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。10血容量血容量肥胖？肥胖？生理性贫血 2-3个月时（早产儿较早）红细胞数降至3.010/12/L 血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血11血液血液n

3、 n60%血浆 40%血细胞n n85%静脉系统 15%动脉系统12细胞内外液体细胞内外液体 细胞内液和细胞外液细胞内液和细胞外液 被细胞膜被细胞膜分隔分隔 细胞内细胞内K K+为主为主 细胞外细胞外NaNa+为主为主 a a+/K/K+ATPATP泵调节泵调节 细胞外液细胞外液 （组织间液和血浆功能：维持（组织间液和血浆功能：维持细胞营养细胞营养 、电解质提供载体）、电解质提供载体）细胞外细胞外细胞内细胞内细胞膜细胞膜13血管内外液体交换血管内外液体交换14血管内外液体交换血管内外液体交换n n正常血管内皮允许水分子和小分子物质(如Na+和Cl-)自由通过,但限制大分子物质(如白蛋白或人工合

4、成胶体)的通过,从而使其保留在血管内。n n白蛋白白蛋白是维持细胞外液胶体渗透压和血管内血浆容量的主要物质。15液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过液体在全身的分布可通过Starling-LardisStarling-Lardis公式表示公式表示公式表示公式表示:Jv=KhA(PMV-PT)-(COPMV-COPT)JvJv代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量代表单位时间通过毛细血管壁的净液体量 KhKh代表水的液压传导率代表水的液压传导率,即毛细血管壁对液体的通透性即毛细血管壁对液体的通透性,普通毛细血管普通毛细血管动脉端的动脉端的KhKh值较静脉端高值较静脉端

5、高4 4倍倍;A A为毛细血管表面积为毛细血管表面积;P;PMVMV代表毛细血管静水压代表毛细血管静水压;P;PT T为组织静水压为组织静水压;为血浆蛋白反应系数为血浆蛋白反应系数,当当 为为0 0时时,血浆蛋白分子可自由通过细胞膜血浆蛋白分子可自由通过细胞膜,当当 为为1 1时时,血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中血浆蛋白分子不能通过细胞膜。在大多数器官中,血浆蛋白在微血浆蛋白在微血管中的血管中的 值超过值超过0.90.9并保持稳定并保持稳定,但在低氧血症、炎症和组织损伤等病但在低氧血症、炎症和组织损伤等病理生理状态下则明显降低理生理状态下则明显降低。COPCOPMVMV代表毛细血管

6、内胶体渗透压代表毛细血管内胶体渗透压;COCOPTPT为组织中的胶体渗透压。为组织中的胶体渗透压。16儿童液体调节能力儿童液体调节能力n n新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低液体过荷易出现全心衰。体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。恢复胎儿循环。n n新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的人

7、的15153030，肾小管未充分发育，肾脏维持，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。水和电解质正常的能力比成人差。n n幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对幼儿期机体各器官的功能逐步接近成人水平，对液体的管理与成人相似。液体的管理与成人相似。17婴幼儿减少禁食时间婴幼儿减少禁食时间n n减少禁食时间，术前2h饮用清饮料，可以让患儿更舒适并使机体不缺水，这对于婴幼儿更为重要。182468禁食原则禁食原则n n19991999年年ASA ASA 推荐推荐 n n术前饮清饮料术前饮清饮料25ml/kg25ml/kg是合适的饮用量。是合适的饮用量。食物食物禁食时间禁食时间（小

8、时）（小时）清饮料（水、茶、咖啡、糖饮料、果汁）清饮料（水、茶、咖啡、糖饮料、果汁）2 2母乳母乳4 4配方奶、牛奶配方奶、牛奶易消化食物（如面包加清流质）易消化食物（如面包加清流质）6 6正常饮食（包括油炸、脂肪类及肉类）正常饮食（包括油炸、脂肪类及肉类）8 819监测方法监测方法 尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法尚无直接、准确监测血容量的方法 需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定需进行综合监测、评估、判定无创循环监测指标无创循环监测指标 心率（心率（HRHR）无创血压（无创血压（NIBPNI

9、BP）尿量、颈静脉充盈尿量、颈静脉充盈 度、四肢皮肤色泽度、四肢皮肤色泽 和温度和温度 脉搏血氧饱和度脉搏血氧饱和度（SpOSpO2 2）超声心动图超声心动图有创血流动力学有创血流动力学 监测指标监测指标 中心静脉压中心静脉压（CVPCVP）有创动脉血压有创动脉血压（IABPIABP）肺动脉楔压肺动脉楔压（PAWPPAWP）心室舒张末期容量心室舒张末期容量（EDVEDV）FloTracFloTrac相关实验室检测指标相关实验室检测指标 动脉血气、电解动脉血气、电解 质、血糖、胃黏质、血糖、胃黏 膜膜PhPh（pHipHi）及）及 血乳酸血乳酸 血红蛋白（血红蛋白（HbHb）和红细胞压积和红细胞

10、压积（HctHct）凝血功能凝血功能20n n术中尿量应维持在1.0 mL/(kgh)以上,但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加,可影响机体排尿,故尿量并不能及时反映血容量的变化。n n在组织血流灌注良好的情况下,SpO2 波形描记随呼吸变化则提示病人血容量不足;SpO2 波形不随呼吸变化,不能完全除外病人血容量不足。21推荐意见推荐意见3 麻醉手术期间患者需常规监测心率和血压、密切观察尿量和SpO2波形及其与呼吸的相关变化（C级）22儿童术前脱水评估儿童术前脱水评估n n婴幼儿可通过观察粘膜、眼球张力和前囟饱满度对失水程度进行粗略评估。n n儿童体重减轻是判断脱水的良好指征。n n脱水的性质 低

11、渗性（血浆渗透浓度低渗性（血浆渗透浓度270 mOsm/L,270 mOsm/L,血钠血钠130 mmol/L310mOsm/L,310mOsm/L,血钠血钠150 mmol/L150 mmol/L）2324有创血流动力学监测指标有创血流动力学监测指标（1）中心静脉压（CVP）重症患者和复杂手术须连续监测CVP 零点设置 呼气末测 动态变化 负荷试验25CVPCVPBPBP临床意义临床意义处理方法处理方法低低低低低低低低血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足充分补液充分补液充分补液充分补液低低低低正常正常正常正常血容量轻度不血容量轻度不血容量轻度不血容量轻度不足足足足适当补液适当补液适当补液

12、适当补液高高高高低低低低心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全/容量相对过容量相对过容量相对过容量相对过多多多多强心，舒张血强心，舒张血强心，舒张血强心，舒张血管管管管高高高高正常正常正常正常容量血管收容量血管收容量血管收容量血管收缩，缩，缩，缩，PVRPVRPVRPVR高高高高舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管正常正常正常正常低低低低COCOCOCO低，容量低，容量低，容量低，容量相对不足相对不足相对不足相对不足补液实验补液实验补液实验补液实验26补液冲击试验n n取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。n n若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。n n若血压不变而中心静脉压升

13、高35 cmH2O，提示心功能不全。27（2 2）有创动脉血压）有创动脉血压 动脉血压与呼吸运动相关的压动脉血压与呼吸运动相关的压力变化力变化13%13%或收缩压或收缩压5mmHg,5mmHg,则高度提示血容量则高度提示血容量不足。不足。n n（3 3）肺动脉楔压（）肺动脉楔压（PAWPPAWP）是反映左心功能和左）是反映左心功能和左心容量的有效指标心容量的有效指标,PAWP,PAWP升高是左心室功能失调升高是左心室功能失调的表现之一。的表现之一。n n（4 4）FloTracFloTrac：是目前临床监测血容量的有效方法：是目前临床监测血容量的有效方法,每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测

14、循环每搏量随正压通气变化的幅度可以作为预测循环系统对输液治疗反应的一项有效指标。系统对输液治疗反应的一项有效指标。28推荐意见推荐意见4 大手术的患者需常规监测CVP，重视其动态的变化。重症和复杂手术的患者还需使用有创监测技术，监测血流动力学的变化（C级）29推荐意见推荐意见5 重视术中动脉血气的常规监测，及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平（B级）30推荐意见推荐意见6 大手术应常规测定Hb和Hct，以了解机体的氧供情况（C级）31n n麻醉手术期间液体需要量麻醉手术期间液体需要量每日正常生理需要量；每日正常生理需要量；术前禁食所致液体缺失或术前累计缺失量；术前禁食所致液体缺失或术

15、前累计缺失量；麻醉导致的血管扩张；麻醉导致的血管扩张；麻醉手术期间的液体再分布；麻醉手术期间的液体再分布；术中失血失液量。术中失血失液量。推荐意见推荐意见7 7：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（：重视麻醉手术期间患者的液体需求量（D D 级）。级）。术中液体治疗方案32生理需要量体重体重ml/(kgh)ml/(kgh)第一个第一个10kg10kg第二个第二个10kg10kg以后每个以后每个10104 42 21 133生理需要量34n n正常条件下每代谢1kcal 热量需1ml 水，因此，清醒儿童的热卡和水消耗是相等的。10kg 以下婴儿对于热卡的生理需要量为100 cal/(kg.day)

16、，其中50用于维持基础代谢，另50用于生长发育。35新生儿最初几天液体新生儿最初几天液体n n足月新生儿（胎龄36周）出生后最初几天会正常丢失占体重1015的水分，液体的维持需要量减少。36新生儿液体新生儿液体n n足月新生儿在出生后48h内应给予10葡萄糖23ml/(kg.h)或4080ml/(kg.d)；n n2kg的早产儿液体治疗推荐至少4ml/(kg.h)或100ml/(kg.d)，并应每日监测体重和电解质，及时确定治疗方案；37小儿输液注意事项小儿输液注意事项n n小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显。计算小儿输液的安全范围小，婴幼儿更为明显。计算补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素

17、）在内补液总量时应包括稀释药物（包括抗生素）在内的液量。的液量。n n建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计建议婴幼儿术中补液使用微泵控制或选用带有计量的输液器。量的输液器。n n术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢术中如出现尿量减少、心动过速、低血压或末梢灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充灌注不良等血容量不足的症状，应积极进行补充容量治疗。容量治疗。n n短小择期手术的患儿，一般情况良好，不必输液；短小择期手术的患儿，一般情况良好，不必输液；患儿手术时间超过患儿手术时间超过1 1小时或术前禁食禁饮时间较长，小时或术前禁食禁饮时间较长，应给予静脉输液。应给予静脉输液。38儿童

18、术前儿童术前Hb要求要求n n择期手术患儿要求血红蛋白100g/L（新生儿140g/L），低于此标准，麻醉危险性增加。输注4ml/kg 的浓缩红细胞可增高血红蛋白10g/L。n n预计术中出血量可能达血容量10或以上者，术前应查血型并充分备血。n n对低血容量及/或术中可能需大量输血者，应预先置入中心静脉导管。39n n儿童出现以下情况时液体维持需要量增加：发热（体温每升高1，热卡消耗增加1012）、多汗、呼吸急促、代谢亢进（如烧伤）、处于暖箱中或光照治疗中的儿童。n n一般体温每升高体温每升高1，热卡消耗增加1012，从皮肤丧失低渗体液约35ml/kg。40推荐意见推荐意见8 麻醉手术期间的

19、生理需要量和累计缺失量应根据上述方法进行补充，主要采用晶体溶液（C级）41推荐意见推荐意见9n n术中的液体再分布量需要采用晶体溶液进行补充（E级）42推荐意见10n n须及时评估和处理麻醉导致的血管扩张和有效循环血容量减少(C级)。43再分布（第三间隙）再分布（第三间隙）组织创伤程度组织创伤程度液体需要量液体需要量(ml/kg)(ml/kg)小型手术小型手术中型手术中型手术大型手术大型手术23234646710710儿童腹腔大手术和大面积创伤时失液量可高达15ml/(kg.h)44术中失血量n n主要包括红细胞和凝血因子丢失及血容量减少，需针对性处理。n n精确评估失血量可采用称重法，切除的

20、器官和组织会影响失血量的估计。45推荐意见推荐意见11 Hb70g/L（Hct0.21）时必须立即输血，重症患者应维持Hb100g/L（Hct 0.30）（C级）46输缩浓输缩浓RBCn n手术病人在Hb 100g/L或Hct 0.30 以上时可安全耐受麻醉手术。n n浓缩红细胞补充量=(Hct预计 Hct实际观察值）55 体重/0.6047新鲜冰冻血浆(FFP)n nFFP适应证包括:凝血因子缺乏 华法令等逆转治疗n n使用1015mL/kg的FFP,通常可增加凝血因子正常值的30%,达到止血效果所必需的最低水平（纤维蛋白原正常值为200400mg/dl,需达到正常值的50%）。n nFFP

21、也常用于大量输血及补充血小板后仍然继续渗血的病例。纤维蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。48冷沉淀冷沉淀n n冷沉淀主要含有因子、因子、vWF和纤维蛋白原。n n1个单位FFP可分离出1 个单位冷沉淀,不需行ABO 配型,溶解后立即使用。n n每710kg体重使用1单位冷沉淀物，可使无大量失血患者纤维蛋白原水平增加50mg/dl。n n1个单位冷沉淀约含250mg纤维蛋白原,使用20单位冷沉淀可使纤维蛋白原严重缺乏病人恢复到必要水平。49浓缩血小板浓缩血小板 血小板明显减少（血小板明显减少（501050109 9/L/L）血小板功能异常血小板功能异常 大量失血（大量失血（5,000ml5,000

22、ml）补充）补充FFPFFP后后 ，术野明显渗血，术野明显渗血 每单位浓缩血小板可使血小板每单位浓缩血小板可使血小板 7.510107.510109 9/L/L 通常每通常每10kg10kg体重输注体重输注1 1个单位血小板。个单位血小板。50推荐意见推荐意见12n n各种原因引起凝血因子减少并伴有明显手术创面渗血时应输注FFP、冷沉淀或相应的凝血因子（D级）51推荐意见推荐意见13n n术中血小板浓度低于50109/L，并出现明显创面渗血时应输入浓缩血小板（C级）52推荐意见推荐意见14n n术中失血采用血制品、晶体液和（或）胶体液进行补充（D 级）。53治疗液体的选择治疗液体的选择n n晶

23、体液 溶质 1nm,分子排列有序,光束通过时不出现折射现象n n胶体液 溶质为1100nm,光束通过时可出现折射现象。54葡萄糖n n输入后仅有输入后仅有1/14 1/14 可保留在血管内、术中血糖增加、可保留在血管内、术中血糖增加、糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利糖利用受限以及高血糖对缺血性神经系统的不利影响都限制术中使用葡萄糖溶液。影响都限制术中使用葡萄糖溶液。n n多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；低多数患儿术中给予无糖溶液，注意监测血糖；低体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖体重儿、新生儿或长时间手术的患儿应采用含糖（1 12.52.5葡萄糖）维持液，并应监测血糖

24、；葡萄糖）维持液，并应监测血糖；n n早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接早产儿、脓毒症新生儿、糖尿病母亲的婴儿及接受全肠道外营养的儿童，术中可用受全肠道外营养的儿童，术中可用2.52.55 5葡萄葡萄糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡糖溶液，应监测血糖水平，避免单次静注高渗葡萄糖；萄糖；n n术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续术前已输注含糖液的早产儿和新生儿术中应继续输注含糖液。输注含糖液。55电解质溶液电解质溶液n n电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液电解质溶液经静脉输入后大部分将分布到细胞外液,仅有仅有1/51/5可留在血管内。可留在血管内。n n乳酸林格

25、氏液乳酸林格氏液 血浆相近的电解质血浆相近的电解质 pH 6.5 273mOsm/L pH 6.5 273mOsm/L 乳酸盐不能完全离子化乳酸盐不能完全离子化 255mOsm/L 255mOsm/L 严重颅脑损伤、严重颅脑损伤、脑水肿、脑水肿、严重肝功受损不宜严重肝功受损不宜 n n醋酸林格氏液醋酸林格氏液 pH 7.4 294mOsm/L pH 7.4 294mOsm/Ln n高张氯化钠溶液高张氯化钠溶液 Na Na+2501200mmol 2501200mmol 小容量复苏小容量复苏 7.5%4ml/kg 7.5%4ml/kg 适用于烧伤、脑水肿、水中毒等病人适用于烧伤、脑水肿、水中毒等

26、病人 过量使用会因高渗透性引起溶血。过量使用会因高渗透性引起溶血。56胶体溶液胶体溶液n n主要适用于有效血容量严重不足和麻醉期间需扩充血容量的病人。明胶 由牛胶原水解而制成 血浆半衰期23小时 4 琥珀明胶 尿联明胶 对凝血功能和肾功能影响较小 注意可能引起的过敏反应57n n右旋糖苷 蔗糖酶解后合成 终降解为葡萄糖 右旋糖酐40 右旋糖酐70 右旋糖酐70 扩容明显 右旋糖酐40 血液黏稠度 血流速度 改善微循环 防血栓形成 20ml/(kgd)58n n羟乙基淀粉（HES200/0.5 HES130/0.4 HES200/0.5 HES130/0.4）支链淀粉羟乙基化水解制成支链淀粉羟乙

27、基化水解制成 取代级决定其半衰期；平均相对分子质量决定其取代级决定其半衰期；平均相对分子质量决定其扩容效力；而扩容效力；而C2/C6C2/C6比率则决定其代谢的快慢。比率则决定其代谢的快慢。平均相对分子质量越大、取代级越高、平均相对分子质量越大、取代级越高、C2/C6C2/C6比比率越高，其在血管内的驻留时间越长，扩容强度率越高，其在血管内的驻留时间越长，扩容强度越大。但相应也就越容易在体内蓄积，对凝血系越大。但相应也就越容易在体内蓄积，对凝血系统和肾功能的影响也越显著。统和肾功能的影响也越显著。羟乙基淀粉羟乙基淀粉60KD50%血容量血制品 输血150 ml/min 凝血功能异常 低体温 严

28、重酸中毒 维持正常血容量 维持Hb70g/L 及时补充FFP、PLT、冷沉淀，注意补充Ca2+,维持体温正常、酸碱正常68推荐意见推荐意见17 大量输血治疗期间要维持必要的血容量、血色素和凝血因子（D级）69麻醉手术期间的血液稀释麻醉手术期间的血液稀释n n血液的氧运输能力在Hct 0.30时达到最高。n n急性等容血液稀释术前术前Hct 0.30Hct 0.30麻醉后采血麻醉后采血 室温下保存室温下保存补充等容量胶体液补充等容量胶体液6 6小时内回输小时内回输70采血量、允许失血量、输血量采血量、允许失血量、输血量n n可允许的失血量（MABL）MABL=EBV(MABL=EBV(HctHc

29、t术前术前-Hct-Hct容许值容许值)/)/(Hct(Hct术前术前+Hct+Hct容许值容许值)/2)/2 n n采血量 采血量采血量=体重体重kg7%2(kg7%2(HctHct实际实际-Hct-Hct目的目的)/)/(Hct(Hct实际实际+Hct+Hct目的目的)n n浓缩RBC=EBV (所需Hct-实测Hct)0.7 n nEBV estimated blood volume 71推荐意见18n n满意的循环容量和适宜的麻醉深度对保证手术病人器官功能正常十分重要(D级)。72案例案例n n70kg体重男性病人拟行胃切除术，该病人术前Hb 15g/L，禁食10h。手术4小时，手术第

30、1和第2小时各失血100ml；第3小时失血50ml；第4小时不再失血。试制定液体治疗方案。73n n（1 1）术前访视）术前访视 该病人行择期手术，术前无明显的额外损该病人行择期手术，术前无明显的额外损失量。失量。n n（2 2）确定生理需要量）确定生理需要量 每小时生理需要量每小时生理需要量110ml110ml。n n（3 3）计算禁食所造成的缺失量）计算禁食所造成的缺失量 110ml/h 10 110ml/h 10小时小时=1100ml=1100ml。一般将此量的一般将此量的1/21/2在手术第一小时之内输完，余量在后继在手术第一小时之内输完，余量在后继的的2323小时内补完。小时内补完。

31、n n（4 4）计算麻醉导致的补偿性扩容量）计算麻醉导致的补偿性扩容量(compensatory(compensatory intravascular volume expansionintravascular volume expansion，CVE)CVE)5ml 70kg=350ml 5ml 70kg=350ml。在麻醉诱导前在麻醉诱导前15201520分钟，输入分钟，输入CVE350mlCVE350ml，累积缺失量，累积缺失量220ml220ml，生理需要量，生理需要量110ml110ml，总计，总计680ml680ml。诱导至手术进腹约。诱导至手术进腹约1 1小时左右再输入累计缺失量

32、小时左右再输入累计缺失量200ml200ml和生理需要量和生理需要量110ml110ml，计，计330ml330ml。74n n（5 5）术中出血量）术中出血量 手术第手术第1 1和第和第2 2小时各失血小时各失血100ml100ml。以平衡盐溶液。以平衡盐溶液3 3：1 1（即（即300ml300ml）来补充。第三小时失血量减少一半，）来补充。第三小时失血量减少一半，故以故以150ml150ml补充。第四小时不再失血，故停止补充补充。第四小时不再失血，故停止补充此部分缺失量。此部分缺失量。n n（6 6）第三间隙丢失量）第三间隙丢失量 由于胃肠手术属中等程度手术，故第三间隙丢失由于胃肠手术属

33、中等程度手术，故第三间隙丢失量每小时为量每小时为46ml/kg46ml/kg，因此每小时为，因此每小时为350ml350ml。第四。第四小时关腹，第三间隙转移量减少，故从小时关腹，第三间隙转移量减少，故从350ml350ml减少减少至至200ml200ml。75n n实际补液可分为两步进行。（实际补液可分为两步进行。（1 1）扩容阶段）扩容阶段 首先首先补充术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的补充术前体液累计缺失量和麻醉诱导后的CVECVE。（2 2）维持阶段）维持阶段 补充术中继续缺失量、生理需要补充术中继续缺失量、生理需要量、第三间隙丢失量。量、第三间隙丢失量。n n在此液体实施计划下，术中尿

34、量在此液体实施计划下，术中尿量5080ml/h5080ml/h，血压、，血压、心率正常，心率正常，CVP69mmHgCVP69mmHg。76案例术中补液方案（案例术中补液方案（ml）时间时间 CVECVE累积缺失累积缺失生理需要量生理需要量失血量失血量第三间隙第三间隙每小时每小时输输液量液量 输液输液累计累计诱导前诱导前 350 350 220 220110 110 0 00 0680680 680 680诱导至进诱导至进腹腹(约约1 1小时小时)220 220110 110 0 00 033033010101010第第1 1小时小时 220 220110 110 30030035035098

35、098019901990第第2 2小时小时 220 220110 110 30030035035098098029702970第第3 3小时小时 220 220110 110 15015035035083083038003800第第4 4小时小时0 0110 110 0 0 200 200 3303304130413077思考思考n n液体进入体内后再分布时间 即使是与人体细胞外液最接近的平衡液，输入体内后也不会马上全部转移到血管床外。n nLiberalLiberal Versus Versus RestrictiveRestrictive Fluid Administration Flui

36、d Administration (Wet VS.Dry)(Wet VS.Dry)湿派湿派湿派湿派(346L)(346L)或或或或40ml/kg40ml/kg 干派干派干派干派(12L)(12L)或或或或15ml/kg15ml/kgn nGoal-directed Fluid Management78Liberal VS Restrictiven n支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点支持开放输液者指出充沛的容量负荷的种种优点n n术中循环稳定术中循环稳定n n术后恶心、呕吐发生率降低术后恶心、呕吐发生率降低n n提早进食固体食物提早进食固体食物n n缩短住院时间缩短住院时间n nn n

37、主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点n n术后循环和呼吸系统并发症增加术后循环和呼吸系统并发症增加n n影响伤口愈合影响伤口愈合n n有增加围术期死亡率的风险有增加围术期死亡率的风险n n79Goal-directed Fluid Managementn n以血液动力学指标，如每博量以血液动力学指标，如每博量(SV(SV、CO)CO)的最大化为补液目的最大化为补液目标，可能能防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或标，可能能防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归。过量，进一步改善术后转归。n n6060年代，年代，Shoem

38、akerShoemaker在临床中发现，危重病的存活病例在心在临床中发现，危重病的存活病例在心脏指数脏指数(cardiac index(cardiac index，CI)CI)、机体供氧（、机体供氧（DODO2 2）方面明显高）方面明显高于死亡病例。于死亡病例。n n为此，为此，提出了在危重患者中以循环和呼吸系统为主要目标提出了在危重患者中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液及使用血管活性药物和供氧，将的治疗：通过补液及使用血管活性药物和供氧，将ClCl及氧及氧输送量提高到一个超常状态。当时定义为：输送量提高到一个超常状态。当时定义为：CI CI 4.5L/minm4.5L/minm2

39、2、DODO2 2 600 ml/minm 600 ml/minm2 2 n n20012001年年RiversRivers等等 发现早期发现早期EGTEGT对于严重脓毒症和脓毒性休对于严重脓毒症和脓毒性休克患者具有良好的意义，因此提出了早期目标导向治疗克患者具有良好的意义，因此提出了早期目标导向治疗(early goal-directed therapy(early goal-directed therapy，EGDT)EGDT)的概念。的概念。80n nCovert hypovolemia can exist in the presence of a normal arterial blo

40、od pressure.n nTissue perfusion indices as goals for resuscitation are intuitively very appealing when the ultimate goal of fluid therapy is the maintenance of tissue perfusion and cellular oxygenation.81液体冲击法液体冲击法n n直接测定直接测定SVSV或或COCO对液体冲击的反应决定输液量的对液体冲击的反应决定输液量的方法。方法。n n如如10 min10 min内给予约内给予约200 ml

41、200 ml液体冲击，液体冲击，SVSV迅速升高超迅速升高超过过1010，表明患者前负荷，表明患者前负荷SVSV的关系处于的关系处于StarlingStarling曲线的上升段，提示前负荷过低。曲线的上升段，提示前负荷过低。n n重复液体冲击直到重复液体冲击直到SVSV的升高的升高l015mmHg15mmHg）变动时，对泵）变动时，对泵血功能的血功能的影响不大影响不大，搏功不变或仅轻度减少，搏功不变或仅轻度减少。在心室的在心室的最适前负荷最适前负荷，左室搏功达到，左室搏功达到最大最大。85n n经食道多普勒(Oesophageal Doppler，OD)n nPiCCO、FloTrac n n

42、静脉氧合、组织器官氧合等方法方法86输液方案选择输液方案选择n n根据不同手术类型选择合适的液体方案似乎有益根据不同手术类型选择合适的液体方案似乎有益于患者转归。于患者转归。n n目前有目前有RCTRCT研究表明，对于腹部大手术，如胃、研究表明，对于腹部大手术，如胃、肠、肝脏以及胸科的食管和肺部手术，限制液体肠、肝脏以及胸科的食管和肺部手术，限制液体方案有利于降低患者的死亡与并发症发生率，以方案有利于降低患者的死亡与并发症发生率，以及改善患者的住院时间、通气和排便时间、伤口及改善患者的住院时间、通气和排便时间、伤口愈合等；而对于门诊小手术，如腹腔镜胆囊切除，愈合等；而对于门诊小手术，如腹腔镜胆

43、囊切除，自由液体方案似乎更有益于改善患者术后器官功自由液体方案似乎更有益于改善患者术后器官功能恢复和缩短住院时间。能恢复和缩短住院时间。87休克复苏标准休克复苏标准n nDO2 600 ml/minm2 VO2170 ml/minm2 CI4.5L/minm2 最终目的是防止MODS n nDO2=CaO2CO10n nVO2=CaO2-CvO2CO10n nCaO2=1.34SaO2Hb+PaO20.031；CvO2=1.34SvO2Hb+PvO20.031.n nDO2 400500ml/minm2n nVO2 120140ml/minm288感染性休克复苏目标感染性休克复苏目标 n n中

44、心静脉压(CVP)812mmHg 机械通气时12mmHg 15 mmHgn n平均动脉压65mmHg；n n每小时尿量0.5mLkg；n n中心静脉(或上腔静脉)血氧饱和度为70，或混合静脉氧饱和度为65。8990n n32.Muller L,Toumi M,Bousquet PJ,Riu-Poulenc B,Louart G,Candela D,.Muller L,Toumi M,Bousquet PJ,Riu-Poulenc B,Louart G,Candela D,Zoric L,Suehs C,de La Coussaye JE,Molinari N,Lefrant JY,AzuRa

45、Group:Zoric L,Suehs C,de La Coussaye JE,Molinari N,Lefrant JY,AzuRa Group:An increase in aortic blood flow after an infusion of 100 ml colloid over 1 minute can predict fluid responsiveness:The mini-fluid challenge study.ANESTHESIOLOGY 2011;115:5417ANESTHESIOLOGY 2011;115:541791n n在危重患者维持超常状态的主要目标包括

46、：使在危重患者维持超常状态的主要目标包括：使CVPCVP保持在保持在8 812cm H12cm H2 2OO；MAPMAP达到达到65 mm65 mm90 90 mmHgmmHg；ScvOScvO2 27070。n n临床具体治疗方案包括：以每临床具体治疗方案包括：以每0.5h 500 ml0.5h 500 ml的速度输的速度输人晶体，直到人晶体，直到CVPCVP达到达到8 812 cm H12 cm H2 2OO；如果；如果MAPMAP仍仍65 mmHg90 mm Hg90 mm Hg，则使用血管活性药物，则使用血管活性药物，使使MAPMAP维持在维持在65 mmHg65 mmHg90 mmHg90 mmHg；如果；如果ScvOScvO2 2703030；如果；如果ScvOScvO2 2仍小于仍小于7070，则使用多巴酚丁胺，则使用多巴酚丁胺2.52.520ugkg20ugkg-1-1minmin-1-1 92