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1、常用药物的合理使用常用药物的合理使用l合理用药的概念：合理用药的概念：药物合理应用即患者所用药物适合其临床需要，所用药物合理应用即患者所用药物适合其临床需要，所用剂量及疗程符合患者，所耗经费对患者和社会均属最低。剂量及疗程符合患者，所耗经费对患者和社会均属最低。l合理用药的要求是：合理用药的要求是：l1、药品必须有效，质量合格，安全无害。、药品必须有效，质量合格，安全无害。l2、对症开药，供药适时，价格合理。、对症开药，供药适时，价格合理。l3、配药准确，药品剂量、用药间隔和时间均正确无误。、配药准确，药品剂量、用药间隔和时间均正确无误。1、青霉素类、青霉素类分类分类代表代表药药物物抗菌抗菌谱
2、谱 耐酸耐酸耐耐酶酶天然类天然类青霉素青霉素G G、苄苄星青星青霉素霉素 G+菌菌 G-球菌球菌 窄窄谱对链谱对链球菌、螺旋体感染首球菌、螺旋体感染首选选半半合合成成耐酸耐酸PNC青霉素青霉素V钾钾G+球菌球菌轻轻度感染度感染+可可口服口服耐耐酶酶PNC甲氧西林、苯甲氧西林、苯唑唑西林、双西林、双氯氯西林、西林、氯唑氯唑西林西林G+菌菌，主用于耐，主用于耐药药金葡菌感染金葡菌感染+可可口服口服+广广谱谱PNC 氨氨苄苄西林、西林、阿莫阿莫西林西林 广广谱谱，对对 G+G-有效、有效、对绿脓对绿脓杆菌杆菌无效，其中无效，其中氨氨苄苄西林抗西林抗铜绿铜绿假假单单胞胞菌作用菌作用强强+可可口服口服抗
3、抗铜绿铜绿假假单单胞菌胞菌PNC 羧苄羧苄西林、西林、哌哌拉拉西林、阿洛西林、西林、阿洛西林、替卡西林等替卡西林等主主用于用于G-引起的引起的严严重感染：肺炎、重感染：肺炎、烧伤烧伤感染、尿路感染，感染、尿路感染，对绿脓对绿脓杆菌杆菌有效窄有效窄谱谱，对绿脓对绿脓杆菌无效，只作杆菌无效，只作用于部分用于部分肠肠道道G-杆菌杆菌 抗抗G-杆杆菌菌PNC 美西林、美西林、替莫替莫西林西林 窄窄谱谱，对绿脓对绿脓杆菌无效，只作用于杆菌无效，只作用于部分部分肠肠道道G-杆菌杆菌+2、头孢菌素类及作用特点、头孢菌素类及作用特点分类代表药抗菌作用对绿脓杆菌 对-内酰胺酶稳定性 肾毒性抗厌氧菌G+G-代头孢
4、噻酚+代头孢呋辛+代头孢他啶+代头孢匹罗+3、非典型-内酰胺类：碳青霉烯类碳青霉烯类 美罗培南美罗培南亚胺培南亚胺培南 广谱，对广谱，对G+、G-、厌氧菌作用强，耐酶、厌氧菌作用强，耐酶不耐酸（单用能被肾脱氢肽酶水解），不耐酸（单用能被肾脱氢肽酶水解），对肺炎球菌，链球菌、金葡菌敏感对肺炎球菌，链球菌、金葡菌敏感 头霉素类头霉素类 头孢西丁头孢西丁头孢美唑头孢美唑 广谱、耐酶、对广谱、耐酶、对G-菌作用较强、抗菌谱菌作用较强、抗菌谱与与II代头孢相同，抗厌氧菌强代头孢相同，抗厌氧菌强。单环单环-内酰胺类内酰胺类 氨曲南氨曲南卡芦莫南卡芦莫南耐酶，对耐酶，对G-菌、菌、铜绿铜绿假假单单胞菌作用胞
5、菌作用强强，对对G+菌弱，对厌氧菌无作用，与菌弱，对厌氧菌无作用，与PNC无交无交叉过敏，可作为氨基糖苷类替代，肝毒叉过敏，可作为氨基糖苷类替代，肝毒性低性低 氧头孢烯类氧头孢烯类 拉氧头孢拉氧头孢氟氧头孢氟氧头孢 广谱、耐酶，对广谱、耐酶，对G-菌作用强，与菌作用强，与代头代头孢作用相同，半衰期长孢作用相同，半衰期长 青霉素类和头孢菌素类使用注意事项青霉素类和头孢菌素类使用注意事项一、过敏反应一、过敏反应1、青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验青霉素类抗菌药物使用必须进行皮肤过敏试验。头孢。头孢类抗菌药物按药品说明书要求进行。类抗菌药物按药品说明书要求进行。2、如果患者对青霉素类严重过敏
6、（过敏性休克），应禁、如果患者对青霉素类严重过敏（过敏性休克），应禁用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，用头孢类抗菌药物；如果患者对青霉素类一般过敏，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，有研究表明，可根据病情慎重地选用头孢类抗菌药物，有研究表明，青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于青霉素类与一代头孢的交叉过敏反应发生率明显高于二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，二代、三代和四代，因此，宜选用二、三、四代头孢，特别三、四代头孢更为安全。特别三、四代头孢更为安全。其他注意事项：其他注意事项：1、青霉素类和头孢菌素类药物属时间依赖性且半衰期较、青霉素类和头孢菌素类药物
7、属时间依赖性且半衰期较 短的药短的药物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物口服制剂每日物，抗菌作用与同细菌接触时间有关。此类药物口服制剂每日34次空腹给药。次空腹给药。2、长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌、长期用药引起二重感染，特别是三代头孢和加酶抑制剂的抗菌药物药物3、注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用时，肾毒性、注意一代头孢的肾毒性，特别是和氨基糖苷类合用时，肾毒性会加大。会加大。4、用药要足量使用，用药、用药要足量使用，用药4872h评估疗效。评估疗效。5、某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类药物合用，可减、某些青霉素类与阿司匹林、吲哚美辛和磺胺类
8、药物合用，可减少青霉素的排泄，增加血药浓度。少青霉素的排泄，增加血药浓度。3、氨基糖苷类、氨基糖苷类品品 名名作用特点作用特点不良反应不良反应庆庆大霉素大霉素 对革兰阴性杆菌作用强；对革对革兰阴性杆菌作用强；对革兰阴性球菌作用差，对链球菌、兰阴性球菌作用差，对链球菌、厌氧菌细菌无效厌氧菌细菌无效庆大霉素口服一般仅用于急性庆大霉素口服一般仅用于急性胃肠炎或尿路感染胃肠炎或尿路感染使用前需了解患者肾功能情况，使用前需了解患者肾功能情况，不宜作为一线用药，儿童和不宜作为一线用药，儿童和65岁以上人群一般不选用岁以上人群一般不选用有耳、肾毒性；有耳、肾毒性；神经肌肉阻滞神经肌肉阻滞作用作用4、大环内酯
9、类药名药名作用特点作用特点使用注意事项使用注意事项红霉素、琥乙红霉素 抗菌谱与青霉素类似，可作抗菌谱与青霉素类似，可作为青霉素的替代首选药物，为青霉素的替代首选药物，对非典型致病菌对非典型致病菌 如军团菌、如军团菌、支原体、衣原体有强的抗菌支原体、衣原体有强的抗菌作用作用红霉素片是肠溶片，应整片吞服，红霉素片是肠溶片，应整片吞服，是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙是肝药酶抑制剂，与卡马西平、丙戊酸钠、环孢素、洛伐他汀、咪达戊酸钠、环孢素、洛伐他汀、咪达唑仑、三唑仑等药合用，可使后者唑仑、三唑仑等药合用，可使后者血药浓度升高，毒性增强血药浓度升高，毒性增强与华法林合用增加出血的危险与华法林合用增加出
10、血的危险罗红霉素抗菌谱与抗菌作用基本上与抗菌谱与抗菌作用基本上与红霉素相仿红霉素相仿 胃肠道反应小于红霉素胃肠道反应小于红霉素克拉霉素对幽门螺旋杆菌有效对幽门螺旋杆菌有效与多种药物有相互作用，与氟喹诺与多种药物有相互作用，与氟喹诺酮类合用，可能致神经错乱酮类合用，可能致神经错乱阿奇霉素抗菌谱较红霉素扩大；对流抗菌谱较红霉素扩大；对流感嗜血杆菌有良好作用；对感嗜血杆菌有良好作用；对军团菌、支原体、衣原体作军团菌、支原体、衣原体作用更强；口服吸收完全，有用更强；口服吸收完全，有良好的药代动力学特点。良好的药代动力学特点。一般连服一般连服3-5日停药日停药可与可与-内酰胺类合用治疗呼吸道感内酰胺类合
11、用治疗呼吸道感染染5、喹诺酮类、喹诺酮类药药 品品作用特点作用特点注意事项诺氟沙星、诺氟沙星、环丙沙星、环丙沙星、氧氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星（第三代）（第三代）抗菌谱广。对肠杆菌科、铜绿假抗菌谱广。对肠杆菌科、铜绿假单胞菌、不动杆菌等及单胞菌、不动杆菌等及MRSA具具抗菌活性，可序贯治疗抗菌活性，可序贯治疗与茶碱、华法与茶碱、华法林、地高辛等林、地高辛等药物合用，会药物合用，会影响后者的血影响后者的血药浓度。药浓度。原则上不用于原则上不用于儿童（儿童（18岁以岁以下）、孕妇和下）、孕妇和哺乳期妇女禁哺乳期妇女禁用。用。加替沙星、加替沙星、莫西沙星莫西沙星（第四代）（第四代）比上述
12、抗菌谱更广、抗菌作用更比上述抗菌谱更广、抗菌作用更强。近年来由此类药物引起精神强。近年来由此类药物引起精神症状的不良反应多见报道，对血症状的不良反应多见报道，对血糖有影响，糖尿病人避免使用。糖有影响，糖尿病人避免使用。6、其他类、其他类药品药品作用特点作用特点注意事项注意事项林可霉素、林可霉素、克林霉素克林霉素对葡萄球菌、肺炎链球菌等对葡萄球菌、肺炎链球菌等G+菌、厌氧菌等抗菌活性好；菌、厌氧菌等抗菌活性好；骨组织中浓度高骨组织中浓度高有神经肌肉阻滞作用有神经肌肉阻滞作用利福平利福平对军团菌、结核杆菌有效对军团菌、结核杆菌有效肝药酶诱导剂，药物的相互作肝药酶诱导剂，药物的相互作用多，单药使用易
13、产生耐药菌，用多，单药使用易产生耐药菌，有肝损害。有肝损害。复方磺胺甲复方磺胺甲恶唑恶唑SMZ-TMP治疗单纯性泌尿道治疗单纯性泌尿道感染、伤寒等，可作为脑膜感染、伤寒等，可作为脑膜炎的预防用药炎的预防用药应用时必须密切注意可能发生应用时必须密切注意可能发生的皮疹等过敏反应、血液系统的皮疹等过敏反应、血液系统及肝肾等毒性反应，与口服降及肝肾等毒性反应，与口服降糖药、抗凝药有相互作用糖药、抗凝药有相互作用抗菌药物的联合用药抗菌药物的联合用药l1、繁殖期杀菌药：、繁殖期杀菌药：-内酰胺类、磷霉素内酰胺类、磷霉素l2、静止期杀菌药：氨基苷类，多粘菌素、静止期杀菌药：氨基苷类，多粘菌素l3、速效抑菌药
14、：四环素、氯霉素、大环内酯、速效抑菌药：四环素、氯霉素、大环内酯类（碱性环境活性增强）类（碱性环境活性增强）l4、慢效抑菌药：磺胺类、慢效抑菌药：磺胺类l协同作用：协同作用：（联合）（联合）2：1+2 2+3l累加作用：（联合）累加作用：（联合）=2：2+3 3+4 1+4l无关作用：（联合）无关作用：（联合）2：2+4l拮抗作用：（联合）：拮抗作用：（联合）：3mg/dL者者 慎用。慎用。2、剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应剂量宜小，不宜大，常与其他药物联合应 用用 3、定期检测血钾，及时补充，鼓励多吃富含钾的食物及水定期检测血钾，及时补充，鼓励多吃富含钾的食物及水 果，如芹菜、香蕉、桔
15、汁等。果，如芹菜、香蕉、桔汁等。4、孕妇禁用孕妇禁用受体阻滞剂受体阻滞剂1、阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全阻滞剂仍然是临床上治疗高血压的有效、安全的药物。但鉴于的药物。但鉴于普萘洛尔、普萘洛尔、阿替洛尔在临床试验中阿替洛尔在临床试验中所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选所暴露的问题，不推荐将其作为降血压治疗的首选用药。用药。2、对代谢综合征和患糖尿病者，且无心力衰竭、心对代谢综合征和患糖尿病者，且无心力衰竭、心肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及肌梗死或快速心率失常的高血压患者，以及6060岁以岁以上的老年患者，不推荐上的老年患者，不推荐阻滞剂作为初始治疗的用阻滞剂作为初始
16、治疗的用药选择。药选择。受体受体阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代阻滞剂对高血压合并以下情况的患者具有不可替代的地位：的地位：1、交感神经活性增高患者交感神经活性增高患者(高血压发病早期伴心率增快者、社高血压发病早期伴心率增快者、社会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、会心理应激者、焦虑等精神压力增加者、围手术期高血压、高循环动力状态如甲亢、高原生活者等高循环动力状态如甲亢、高原生活者等)；2、妊娠高血压（怀孕患者）；妊娠高血压（怀孕患者）；3、禁忌使用或不能耐受禁忌使用或不能耐受ACEIACEI或或ARBARB的年轻高血压患者；的年轻高血压患者；4、快速性的心律失常（
17、如心房颤动）、冠心病（稳定快速性的心律失常（如心房颤动）、冠心病（稳定/不稳定不稳定性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。性心绞痛、心肌梗死后）、心力衰竭合并高血压患者。不良反应不良反应:常见于非选择性常见于非选择性受体阻滞剂受体阻滞剂 1、疲劳、肢体寒冷。、疲劳、肢体寒冷。2、糖代谢、脂质代谢紊乱。、糖代谢、脂质代谢紊乱。3、少见的副作用少见的副作用:(1)(1)、对哮喘患者可能诱发或加重支气管痉挛，、对哮喘患者可能诱发或加重支气管痉挛，(2)、减弱心肌收缩力、诱发或加重充血性心力衰竭。、减弱心肌收缩力、诱发或加重充血性心力衰竭。(3)、长期使用，可表现很明显的自杀倾向，部分男、长
18、期使用，可表现很明显的自杀倾向，部分男 性患者还会出现阳萎及性功能减退等。性患者还会出现阳萎及性功能减退等。(4)、肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹。肌肉痉挛及血浆肌酸激酶水平增高、皮疹。注意事项注意事项:1、用药前心率低于用药前心率低于55次次/分、分、度以上房室传导度以上房室传导阻滞时，不用阻滞时，不用受体阻滞剂。受体阻滞剂。2、停用停用受体阻滞剂可发生停药的反跳现象。故受体阻滞剂可发生停药的反跳现象。故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。3、应用应用受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用，但若心率低于用，但若
19、心率低于50次次/分，应减量或停药。分，应减量或停药。4、哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患哮喘、慢性阻塞性肺病和周围血管疾病的患者禁用。者禁用。5、心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者心功能不全、糖尿病、严重的血脂紊乱患者慎用。慎用。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂（CCB）临床应用指征临床应用指征1、适用于各种类型的高血压患者适用于各种类型的高血压患者2、尤其适用于老年高血压、高血压合并周围尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。的患者。
20、3、对糖代谢和脂质代谢无不良影响。对糖代谢和脂质代谢无不良影响。钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂不良反应：不良反应：1、二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速，头痛、面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。面红、外踝水肿、便秘等，但长效及控释制剂的副作用轻微。2、非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。缩力等。注意事项：注意事项：1、不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。氢吡啶
21、类钙拮抗剂。2、非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与受体阻滞剂合用。受体阻滞剂合用。血管紧张素转换酶抑制剂（血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）1、临床应用的指征临床应用的指征:可用于治疗各级高血压，尤其适用可用于治疗各级高血压，尤其适用于于:1)高血压伴有左心室肥厚；高血压伴有左心室肥厚；2)左心室功能不全或心左心室功能不全或心力衰竭力衰竭:3)心肌梗死后心室重构；心肌梗死后心室重构；4)糖尿病伴微量蛋白糖尿病伴微量蛋白尿；尿；2、ACEI应用的临床优点应用的临床优点:1)有效改善心力衰竭患者的预有效改善心力衰竭患者的预后；后；2)延缓糖尿病延缓糖尿病(尤其伴有蛋白尿尤其伴有蛋
22、白尿)肾病、高血压肾病肾病、高血压肾病的进展；的进展；3)逆转左心室肥厚；逆转左心室肥厚；4)降低血压的同时不影响降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。心率、糖代谢和脂代谢。不良反应：不良反应：1、最常见干咳。最常见干咳。2 2、其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮疹其它副作用包括首剂低血压反应、高钾血症，皮疹,少见味少见味觉异常觉异常3 3、严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。注意事项：注意事项：1、妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形；妊娠高血压者禁用，因可致胎儿畸形；2、肾血管性高血压尤其是双侧肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭肾血管性高血压尤其是双侧
23、肾血管病变或孤立肾伴肾动脉狭窄者禁用；窄者禁用；3、重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心重度血容量减少；重度主动脉瓣、二尖瓣狭窄；缩窄性心包炎；重度充血性心衰；肾功不包炎；重度充血性心衰；肾功不全时，慎用或禁用；时，慎用或禁用；4、一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症，与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。尿剂合用无需常规补钾。血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂（ARB）ARB是最新使用的一类降压药物，现已广泛用是最新使用的一类降压药物，现已广泛用于临床高血压病及其他心肾疾病的防治，国内于临床高血压病及其他心肾疾病的防治，国内应
24、用最多的是氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。应用最多的是氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。其适应证与禁忌证同其适应证与禁忌证同ACEI。用于对。用于对ACEI不能耐不能耐受的患者。注意事项见受的患者。注意事项见ACEI抗高血压药物治疗策略抗高血压药物治疗策略1、根据高血压危险因素分层，决定治疗策略。根据高血压危险因素分层，决定治疗策略。2 2、降压治疗应逐渐开始，降压不宜过快，小剂量开始，在降压治疗应逐渐开始，降压不宜过快，小剂量开始，在2 244周逐渐达到目标血压。周逐渐达到目标血压。3 3、单药降压不满意的可采用两种或多种降压药物联用。一般、单药降压不满意的可采用两种或多种降压药物联用。一般情况下宁可
25、联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药情况下宁可联合应用非同类的第二个药物，而不增加第一药物的剂量。物的剂量。4 4、尽早开始联合治疗，大部分高血压患者，尤其是老年患尽早开始联合治疗，大部分高血压患者，尤其是老年患者，需要联合用药使血压达标，推荐使用复合制剂。者，需要联合用药使血压达标，推荐使用复合制剂。5 5、如血压超过目标血压如血压超过目标血压20/10mmHg20/10mmHg以上，应考虑选用以上，应考虑选用2 2种降种降压药为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。压药为起始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。6 6、推荐使用每天服用一次的长效药物或疗效持续推荐使用每天服用一次的长效药
26、物或疗效持续2424小时的小时的制剂，达到制剂，达到24h24h平稳、有效、高品质降压。平稳、有效、高品质降压。7 7、根据高血压伴随的疾病，选用有强适应症降压药，考虑根据高血压伴随的疾病，选用有强适应症降压药，考虑降压的同时，还应考虑对心脑血管、肾的保护作用。降压的同时，还应考虑对心脑血管、肾的保护作用。8 8、高血压病人一般须终身治疗。、高血压病人一般须终身治疗。高血压治疗中的联合用药问题高血压治疗中的联合用药问题1 1、单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制，而增单种抗高血压药往往不能满足多种降压机制，而增加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往往使副作用加单药剂量，虽可稍稍增加控制率，但往
27、往使副作用大幅度升高大幅度升高2 2、因此提出：小剂量联合治疗原则因此提出：小剂量联合治疗原则因此提出：小剂量联合治疗原则因此提出：小剂量联合治疗原则3 3 3 3、采用作用机制不同的药物，以提高疗效，减少不良反、采用作用机制不同的药物，以提高疗效，减少不良反、采用作用机制不同的药物，以提高疗效，减少不良反、采用作用机制不同的药物，以提高疗效，减少不良反应。应。应。应。不同抗高血压药物的联合应用不同抗高血压药物的联合应用利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂ARBARBCCBCCBACE IACE I-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂-受体阻滞剂受体阻滞剂:表示肯定合理的联合表示肯定合理的联合实线表
28、示可以的联合实线表示可以的联合:优先选择的联合优先选择的联合四、四、呼吸系统疾病治疗药物呼吸系统疾病治疗药物l1、对病因治疗：抗生素合理使用、对病因治疗：抗生素合理使用l2、对症状治疗：、对症状治疗：l（1）、镇咳药）、镇咳药l（2）、祛痰药）、祛痰药l（3）、平喘药）、平喘药呼吸系统感染常见病原微生物呼吸系统感染常见病原微生物 常见疾病常见疾病 细菌细菌 病毒病毒 其它其它 普通感冒普通感冒 鼻病毒、冠状病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒、流呼吸道合胞病毒、流感病毒，副流感病毒，感病毒，副流感病毒，腺病毒等腺病毒等 流行性感冒流行性感冒 流感病毒流感病毒 急性支气管炎急性支气管炎流感杆菌
29、、肺炎球菌肺炎杆流感杆菌、肺炎球菌肺炎杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、百喉球菌、百日咳杆菌菌、百喉球菌、百日咳杆菌等等 鼻病毒、冠状病毒、鼻病毒、冠状病毒、呼吸道合胞病毒，腺呼吸道合胞病毒，腺病毒，副流感病毒、病毒，副流感病毒、流感病毒等流感病毒等 支原体支原体急性肺炎急性肺炎 肺炎球菌、葡萄球菌、流感肺炎球菌、葡萄球菌、流感杆菌，溶血性链球菌、肺炎杆菌，溶血性链球菌、肺炎杆菌，其他革兰阴性杆菌杆菌，其他革兰阴性杆菌 腺病毒、巨细胞病毒，腺病毒、巨细胞病毒，流感病毒，副流感病流感病毒，副流感病毒，呼吸道合胞病毒，毒，呼吸道合胞病毒，麻疹病毒等麻疹病毒等 支原体、支原体、鹦
30、鹉热衣鹦鹉热衣原体，热原体，热病原体等病原体等 1、抗生素合理使用（1）、根据临床诊断，结合抗生素抗菌谱和抗菌作用的）、根据临床诊断，结合抗生素抗菌谱和抗菌作用的特点特点 ，正确选择抗生素。，正确选择抗生素。（2 2）、联合应用）、联合应用l适应症：适应症：病原菌未明的重症肺部感染病原菌未明的重症肺部感染l单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的严重或耐药菌感染。l单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。单一抗菌药物不能有效控制的混合感染。l较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者。较长期应用抗菌药物可能会产生耐药者。l（3 3）、局部应用）、局部应用l 如庆大霉素雾化吸入
31、以辅助治疗或预防下呼吸道如庆大霉素雾化吸入以辅助治疗或预防下呼吸道感染。感染。二、平喘药二、平喘药l1、抗炎平喘药：、抗炎平喘药：l（1）、肾上腺皮质激素药：倍氯米松、）、肾上腺皮质激素药：倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松布地奈德、丙酸氟替卡松l（2）、抗过敏药（肥大细胞膜稳定药）：）、抗过敏药（肥大细胞膜稳定药）：色甘酸钠、酮替芬、奈多罗米色甘酸钠、酮替芬、奈多罗米l（3）、白三烯类调节药：半胱氨酰白三）、白三烯类调节药：半胱氨酰白三烯受体烯受体1-拮抗药（孟鲁司特）、拮抗药（孟鲁司特）、5-脂氧合脂氧合酶抑制药（齐留通）等。酶抑制药（齐留通）等。l2、支气管扩张药：、支气管扩张药：l（1）
32、、）、2受体激动药：沙丁胺醇、特布受体激动药：沙丁胺醇、特布他林、沙美特罗。他林、沙美特罗。l沙丁胺醇：激动沙丁胺醇：激动2受体、扩张支气管、缓受体、扩张支气管、缓解哮喘、可口服，可气雾吸入，起效快，解哮喘、可口服，可气雾吸入，起效快，用于预防发作。用于预防发作。l沙美特罗：作用强而持久，抑制炎症细胞沙美特罗：作用强而持久，抑制炎症细胞浸润，抑制炎性介质释放，适用于慢性哮浸润，抑制炎性介质释放，适用于慢性哮喘及阻塞性肺病，晚间应用。喘及阻塞性肺病，晚间应用。l（2）、非选择性）、非选择性受体激动药：肾上腺素、受体激动药：肾上腺素、异丙肾上腺素、麻黄碱异丙肾上腺素、麻黄碱l（3）、茶碱类：氨茶碱
33、）、茶碱类：氨茶碱l3、M受体阻断药：受体阻断药：l异丙托溴铵异丙托溴铵l（1）、阻断）、阻断M受体，使支管平滑肌松驰；受体，使支管平滑肌松驰；l（2）、阻断肥大细胞）、阻断肥大细胞M受体，阻止过敏受体，阻止过敏介质释放；介质释放；l（3）、主用于气雾吸入，防治支气管哮）、主用于气雾吸入，防治支气管哮喘型慢性支气管炎。喘型慢性支气管炎。l三、镇咳药三、镇咳药l1、中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬、中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬、喷拖维林（咳必清）喷拖维林（咳必清）l2、外周性镇咳药：苯佐那醋、苯丙哌林、外周性镇咳药：苯佐那醋、苯丙哌林l四、祛痰药：四、祛痰药：l1、恶心性祛痰药：氯化胺，主用于祛
34、痰、恶心性祛痰药：氯化胺，主用于祛痰合剂成分。合剂成分。l2、刺激性祛痰药：愈创木酚甘油醚；主、刺激性祛痰药：愈创木酚甘油醚；主用于祛痰合剂成分。用于祛痰合剂成分。l3、黏痰溶解药：乙酰半胱氨酸、羧甲司、黏痰溶解药：乙酰半胱氨酸、羧甲司坦、美司钠。坦、美司钠。l4、黏液调节药：溴乙新、氨溴索。、黏液调节药：溴乙新、氨溴索。五、消化系统用药五、消化系统用药一、抗酸药抗酸药二、抑酸药抑酸药三、胃黏膜保护药胃黏膜保护药四、促动力药促动力药五、抗抗 幽门螺杆菌药幽门螺杆菌药一、抗酸药一、抗酸药基本药物：复方氢氧化铝、基本药物：复方氢氧化铝、铝碳酸镁铝碳酸镁作用特点：作用特点：口服后通过直接中和胃酸而达
35、到降低胃酸的目的。作用时口服后通过直接中和胃酸而达到降低胃酸的目的。作用时间短，服药次数多。间短，服药次数多。不良反应：不良反应：容易发生便秘和腹泻；长期服用引起磷缺乏。容易发生便秘和腹泻；长期服用引起磷缺乏。相互作用：不宜与铁剂、相互作用：不宜与铁剂、H H2 2受体拮抗剂、强的松等同时服受体拮抗剂、强的松等同时服用。用。服用方法：服用方法：餐前餐前1h1h嚼碎口服。嚼碎口服。二、抑酸药二、抑酸药1.H2受体拮抗剂受体拮抗剂基本药物：雷尼替丁、法莫替丁基本药物：雷尼替丁、法莫替丁作用特点：作用特点：通过阻断胃粘膜壁细胞上组胺通过阻断胃粘膜壁细胞上组胺-2 2（H2 ）受体而抑）受体而抑制胃酸
36、的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度制胃酸的分泌。吸收完全，起效快，生物利用度高。对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡。高。对胃溃疡疗效不及十二指肠溃疡。不良反应：不良反应：常见腹胀、腹泻、口干；一过性转氨酶增高；轻度常见腹胀、腹泻、口干；一过性转氨酶增高；轻度抗雄性激素作用。抗雄性激素作用。服用方法：服用方法：早晚各一次服用，或睡前一次顿服。早晚各一次服用，或睡前一次顿服。2.质子泵抑制剂质子泵抑制剂 基本药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑基本药物：奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑作用特点：作用特点：质子泵抑制剂作用于泌酸过程的最后环节。抑制质子泵抑制剂作用于泌酸过程的最后环节。抑制H+-K+ATP酶，
37、导致壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔达到抑酸目的。酶，导致壁细胞内的氢离子不能转移到胃腔达到抑酸目的。抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。与抑酸作用强，特异性高，持续时间长久。与H2受体拮抗剂受体拮抗剂相比愈合率高，临床症状缓解快。相比愈合率高，临床症状缓解快。不良反应：不良反应：胃肠道反应；皮肤损害；神经系统胃肠道反应；皮肤损害；神经系统 多出现头痛、头晕等；长多出现头痛、头晕等；长期服用影响期服用影响VB12等营养物质的吸收。等营养物质的吸收。服用方法：服用方法：清晨一次服用，或早晚各一次。清晨一次服用，或早晚各一次。三、胃黏膜保护药三、胃黏膜保护药 基本药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、基本药物：
38、硫糖铝、枸橼酸铋钾、胶体果胶铋胶体果胶铋 作用特点作用特点：主要在胃内局部发挥作用，对胃粘膜有较强的保护主要在胃内局部发挥作用，对胃粘膜有较强的保护作用。作用。不良反应：不良反应：在常规剂量下和服用周期内比较安全，长期服用要注在常规剂量下和服用周期内比较安全，长期服用要注意意铋吸收而导致的中毒。铋吸收而导致的中毒。服用方法：服用方法：餐前半小时服用。不得同时服用高蛋白饮食（牛奶）餐前半小时服用。不得同时服用高蛋白饮食（牛奶）等。等。四、胃动力药四、胃动力药基本药物：基本药物：1 1、胃动力药：胃动力药：甲氧氯普胺、多潘立酮甲氧氯普胺、多潘立酮 2 2、全胃肠、全胃肠动力药：西沙比利、动力药：西
39、沙比利、莫沙必利、伊托必利莫沙必利、伊托必利作用特点：作用特点：能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强转运和排空以及能增强胃肠道平滑肌的收缩，加强转运和排空以及协调胃功能。用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管返协调胃功能。用于治疗腹胀等动力障碍及胃食管返流。流。不良反应：不良反应：胃复安能通过血脑屏障，可导致精神症状。胃复安能通过血脑屏障，可导致精神症状。多潘立多潘立酮长期服用可出现高泌乳素血症。酮长期服用可出现高泌乳素血症。服用方法：服用方法：餐前餐前15-30min15-30min服用。或必要时服用。服用。或必要时服用。五、抗幽门螺杆菌（五、抗幽门螺杆菌（Hp）药）药 在明确在明确Hp与消化性溃疡发病与
40、消化性溃疡发病关系后，抗关系后，抗Hp治疗已成为溃治疗已成为溃疡治疗的首要环节。疡治疗的首要环节。质子泵抑质子泵抑制剂制剂抗菌药物抗菌药物奥美拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑兰索拉唑克拉霉素克拉霉素阿莫西林阿莫西林头孢羟氨头孢羟氨苄苄甲硝唑或甲硝唑或替硝唑替硝唑质子泵抑制剂与铋剂联用质子泵抑制剂与铋剂联用l1、二种药物均是消化科常用的药物。质子泵、二种药物均是消化科常用的药物。质子泵抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，抑制剂能阻断胃壁细胞微泌管膜上的质子泵，使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内使氢离子排出受阻，口服后能迅速提高胃内值，提高抗生素对幽门杆菌的除菌效果，铋值，提高抗生素对幽门杆菌的除
41、菌效果，铋剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下，剂如胶体次枸橼酸铋则需要在胃酸的作用下，以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门杆菌的作用。挥抗幽门杆菌的作用。l2、两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而、两者同时口服，铋剂因为失去酸性环境而不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑不能发挥有效功能。因此铋剂不宜与质子泵抑制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服制剂同时口服。若是必须同时应用，应错开服药时间，以免影响疗效。药时间，以免影响疗效。生态制剂与抗菌药物联用生态制剂与抗菌药物联用 l1、顽固性腹泻常与滥用抗生素导致肠道菌群、顽固性腹泻常与滥
42、用抗生素导致肠道菌群失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是失调、条件致病菌大量繁殖有关。生态制剂是临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两临床主要治疗药物之一。常用的活菌制剂有两类：一类制剂如整肠生、米雅片等可以大类：一类制剂如整肠生、米雅片等可以大量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌量消耗肠道内氧，造成厌氧环境，促使厌氧菌生长以利恢复菌群的平衡；另一类如丽珠肠乐、生长以利恢复菌群的平衡；另一类如丽珠肠乐、培菲康等药物则直接补充肠道正常菌。培菲康等药物则直接补充肠道正常菌。l2、活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影、活菌制剂原则上不与抗生素合用，以免影响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生
43、素，响疗效。若必须同时应用生态制剂与抗生素，可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）可考虑应用死菌制剂如亿活胶囊（酵母菌制剂）或乐托尔，该类制剂不受抗生素的影响。或乐托尔，该类制剂不受抗生素的影响。氟哌酸与制酸剂联用氟哌酸与制酸剂联用l喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感喹诺酮类药物抗菌谱广，常作为肠道感染首选口服用药。由于胃肠道的症状常染首选口服用药。由于胃肠道的症状常常同时并存，部分临床医师常常将氟哌常同时并存，部分临床医师常常将氟哌酸与制酸剂合用。然而，制酸剂可影响酸与制酸剂合用。然而，制酸剂可影响氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗氟哌酸的吸收，使血药浓度下降，使疗效降低。铝碳酸镁也可以
44、影响该药物的效降低。铝碳酸镁也可以影响该药物的吸收，应避免同时应用。吸收，应避免同时应用。思密达与抗菌药物联用思密达与抗菌药物联用l1、思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆、思密达含天然双八面体蒙脱石微粒，能覆盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，起到螯合胆盐，盖胃肠道黏膜增强黏膜屏障，起到螯合胆盐，清除致病菌及毒素，扶植肠道正常茵群，减少清除致病菌及毒素，扶植肠道正常茵群，减少肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药肠道敏感性等作用，为目前治疗腹泻的常用药物。物。l2、抗生素与之同时口服，可被思密达吸附而、抗生素与之同时口服，可被思密达吸附而排除体外。同时，思密达在肠道可以形成保护排除体外。同时，思密达
45、在肠道可以形成保护膜，而影响抗生素的疗效。若必须同时应用，膜，而影响抗生素的疗效。若必须同时应用，应相隔小时以上。应相隔小时以上。西沙比利与抗抑郁药联用西沙比利与抗抑郁药联用l1、西沙比利为全胃肠动力药，能选择性作用与胃西沙比利为全胃肠动力药，能选择性作用与胃肠壁肠壁受体而刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆受体而刺激肠肌间神经丛释放乙酰胆碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、碱进而促进胃肠运动。抗抑郁药丙米嗪、阿米替林、多虑平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过多虑平等多为三环结构化合物，该类药物主要通过阻断去甲肾上腺素和阻断去甲肾上腺素和羟色氨的再摄取而发挥抗抑羟色氨的再摄取而发挥抗抑郁作
46、用。近年来临床上多应用郁作用。近年来临床上多应用羟色胺再摄取的药羟色胺再摄取的药物，如帕罗西汀和氟西汀。物，如帕罗西汀和氟西汀。l2、西沙比利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，、西沙比利与抗抑郁药同属于单胺氧化酶抑制剂，均能抑制肝脏细胞色素氧化酶均能抑制肝脏细胞色素氧化酶同工酶。因此，同工酶。因此，两种药物合用会增强药物对肝脏的毒性。两种药物合用会增强药物对肝脏的毒性。抑酸剂与黏膜保护剂联用抑酸剂与黏膜保护剂联用l1、临床常用的抑酸剂有、临床常用的抑酸剂有H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂，其受体拮抗剂和质子泵抑制剂，其作用均为提高胃内作用均为提高胃内p值，改善胃内的酸环境，临床上多用值，改善胃内的
47、酸环境，临床上多用于胃食管反流病、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。于胃食管反流病、消化性溃疡等酸相关性消化疾病的治疗。在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，疡面并发挥抗幽门螺杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖才能起效。另一种黏膜保护剂硫糖铝，可通过形成硫酸蔗糖复合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能复
48、合阴离子发挥黏膜保护作用，同样需要在酸性环境中才能离子化，从而发挥药效。离子化，从而发挥药效。2、同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝、同时口服前述的两类药物时，黏膜保护剂铋剂和硫糖铝会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因会因为失去酸性环境而不能发挥有效作用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂而影响其药效。如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半小时或服用后黏膜保护剂前半小时或服用后1小时。小时。抑酸剂与促动力药联用抑酸剂与促动力药联用 l1、目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合、目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治疗胃食
49、管反流病可增加疗效。但是促动力药治疗胃食管反流病可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同可加速胃肠蠕动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必时抑酸剂会降低促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至少间隔须合用，两药应至少间隔1小时，或者抑酸药小时，或者抑酸药剂量增加剂量增加1/4。2、甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有、甲氧氯普胺、莫沙必利等促动力药也会有类似作用，不宜同时与抑酸剂服用。类似作用，不宜同时与抑酸剂服用。抑酸剂与铁剂联用抑酸剂与铁剂联用 l1、消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有、消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂外，缺铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。常同时应用药物补铁以纠正贫血。l2、铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空、铁剂以亚铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助肠近端被吸收，胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合于铁吸收。而抑酸剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允用会降低治疗效果。对于这类患者，在病情允许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替抑酸剂。许的情况下，可使用硫糖铝或铋剂代替抑酸剂。ll 谢谢