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1、疑难危重病例讨论 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望l我院的我院的ICU是综合性的是综合性的ICU，入住重症监护室，入住重症监护室的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重的患者常常有多系统多器官的病变，病情危重且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况且错综复杂，为了能针对患者疾病和身体状况制定最合理的护理方案、最优化的护理流程，制定最合理的护理方案、最优化的护理流程，以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多以共同解决临床疑难病例的护理问题，需要多科室通
2、力合作科室通力合作。前言前言简要病史简要病史l患者赵患者赵某某某某，男，男，46岁，汉族，已婚。岁，汉族，已婚。11月月2日日16：32分分以以“不慎从高处坠落致昏迷半小时不慎从高处坠落致昏迷半小时”为主诉入院。患者兄弟为主诉入院。患者兄弟代代诉于半小时前工作诉于半小时前工作时不慎从脚手架上摔下（高度约时不慎从脚手架上摔下（高度约4米），当时米），当时立即出现昏迷，呼之不应，左侧颞枕部可见明立即出现昏迷，呼之不应，左侧颞枕部可见明显皮下包块，左侧耳道有暗红色血性液体流出，显皮下包块，左侧耳道有暗红色血性液体流出，无呕吐，不伴大小便失禁，工友急送来我院无呕吐，不伴大小便失禁，工友急送来我院。接诊
3、病情接诊病情l外伤后患者神志昏迷，伴意识障碍外伤后患者神志昏迷，伴意识障碍l呼吸困难，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，有明确呼吸困难，左侧胸壁塌陷，反常呼吸，有明确骨擦感，无肢体抽搐骨擦感，无肢体抽搐l皮肤表面可见活动性出血，具体部位：左侧颞皮肤表面可见活动性出血，具体部位：左侧颞枕部、鼻腔内流血性液体，色：暗红，量：约枕部、鼻腔内流血性液体，色：暗红，量：约30mll左侧耳道内流血性液体，色：暗红、量：约左侧耳道内流血性液体，色：暗红、量：约70ml生命体征生命体征l体温体温36.0度，度，l脉搏脉搏90次次分，分，l呼吸呼吸30次次分，分，l血压血压14987mmHg，l体重体重70Kg。l重度昏
4、迷状态重度昏迷状态，专科检查专科检查l左侧颞枕部可触及一左侧颞枕部可触及一6x6cm的头皮血肿的头皮血肿l左耳暗红色血性液体流出左耳暗红色血性液体流出l双侧瞳孔非等大等圆，左侧瞳孔直径双侧瞳孔非等大等圆，左侧瞳孔直径6mm，对光反射，对光反射消失，右侧瞳孔消失，右侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，对光反射灵敏l四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位呈屈曲状四肢、左侧肢体、右侧肢体疼痛刺激可定位呈屈曲状态。态。l四肢肌张力正常。双侧腱反射正常，右侧巴彬斯基征四肢肌张力正常。双侧腱反射正常，右侧巴彬斯基征（+），右侧霍夫曼氏征（），右侧霍夫曼氏征（+）。）。l颈部有抵抗感。颈部有抵抗感。急诊科行头颅急诊
5、科行头颅CT扫描提示扫描提示1、左侧颞底脑挫裂伤、左侧颞底脑挫裂伤2、左侧颞叶硬膜外水肿、左侧颞叶硬膜外水肿3、左侧颞骨骨折、左侧颞骨骨折4、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤、右侧颞叶及颞底脑挫裂伤初步诊断初步诊断 重型开放性颅脑损伤重型开放性颅脑损伤 脑疝脑疝 左侧颞叶脑挫裂伤左侧颞叶脑挫裂伤 左侧颞部硬膜外血肿左侧颞部硬膜外血肿 左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏左侧颞骨骨折合并脑脊液耳漏 右侧颞叶脑挫裂伤右侧颞叶脑挫裂伤诊疗计划诊疗计划l严密观察患者的意识及肢体活动情况，监测生命体征严密观察患者的意识及肢体活动情况，监测生命体征l给予脱水、止血、止酸、抗炎、营养神经细胞、补液给予脱水、止血、止酸、抗炎、营
6、养神经细胞、补液对症治疗；对症治疗；l拟行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，向患者家属解释拟行开颅血肿清除加去骨瓣减压术，向患者家属解释手术的必要性及危险性，取得家属的同意；手术的必要性及危险性，取得家属的同意；l立刻剃头、备血，签署手术同意书，麻醉科会诊等术立刻剃头、备血，签署手术同意书，麻醉科会诊等术前准备；前准备；l立即手术！立即手术！手术名称手术名称开颅血肿清除开颅血肿清除+去骨瓣减压术去骨瓣减压术术前化验术前化验查血常规：查血常规：l白细胞计数白细胞计数22.8510e9Ll中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比93.30%l血红蛋白测定血红蛋白测定96gLl血浆血浆D二聚体测定二聚体测定139
7、60.00ugLl肝功、肾功、电解质、血糖均基本正常肝功、肾功、电解质、血糖均基本正常 化验指标化验指标血气分析：血气分析：lPH动脉血酸碱度动脉血酸碱度7.442lPCO2动脉二氧化碳分压动脉二氧化碳分压38.3mmHGlPO2动脉氧分压动脉氧分压61.4mmHglSO2动脉氧饱和度动脉氧饱和度93.0%lABE实际碱剩余实际碱剩余2.1mmolL/SBEl标准碱剩余标准碱剩余2.0mmolLlclac乳酸浓度乳酸浓度3.7mmolL 术中术中l全麻气管插管不完全堵塞，复插；全麻气管插管不完全堵塞，复插；l插管中：口腔内发现铁钉两颗，请口腔科及耳插管中：口腔内发现铁钉两颗，请口腔科及耳鼻喉科
8、会诊后取出鼻喉科会诊后取出l插管后：手术插管后：手术CT示：示：1.左肋骨骨折左肋骨骨折2.右胸部右胸部乳头中线处有金属异物乳头中线处有金属异物疑似铁钉疑似铁钉；l行血肿清除行血肿清除+去骨瓣减压去骨瓣减压+引流引流l术中出血：术中出血：300ml；于于2012-11-4口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口腔科、耳鼻喉科取出口腔及口咽部螺丝钉口咽部螺丝钉术后情况术后情况l1.全麻未醒状，瞳孔不等大（左3.5mm，右2mm），对光反射无.l2.经口气管插管机械通气.l3.头部术区敷料包扎完好，无渗血，无脱落，血肿腔及皮下引流管在位，引出血性液。l4.各项生命体征平稳。复查复查CTl右侧颞、顶部硬膜下及右
9、侧颞叶异常密度影，右侧颞、顶部硬膜下及右侧颞叶异常密度影，考虑出血考虑出血l筛窦、蝶窦、双侧上颌窦窦腔内积液筛窦、蝶窦、双侧上颌窦窦腔内积液l符合创伤性湿肺并双侧胸腔积液符合创伤性湿肺并双侧胸腔积液l右肺下叶支气管区异常密度影右肺下叶支气管区异常密度影l左侧锁骨、左侧第左侧锁骨、左侧第2-7肋、腰肋、腰2-3椎体左侧横突椎体左侧横突骨折骨折l考虑胸考虑胸1椎体骨折椎体骨折护理措施护理措施l开颅术后开颅术后+专科护理（观察瞳孔、意识、引流等）专科护理（观察瞳孔、意识、引流等）l呼吸机及管道护理呼吸机及管道护理l床头抬高床头抬高1530，扣背痰液引流。，扣背痰液引流。l左侧卧位，膨肺，改善右肺不张
10、。左侧卧位，膨肺，改善右肺不张。l亚低温治疗仪使用亚低温治疗仪使用l做好基础及生活护理做好基础及生活护理l皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护）皮肤护理（使用气垫床、水袋、水枕、减压贴等防护）l肢体功能锻炼肢体功能锻炼目前患者情况目前患者情况l呈昏迷状，右侧肢体偏瘫；呈昏迷状，右侧肢体偏瘫；l11月月2-6日经口气管插管机械通气；日经口气管插管机械通气；l11月月7日行气管切开；日行气管切开；l11月月8日脱机，面罩吸氧；日脱机，面罩吸氧；l11月月8日日皮下及血肿腔引流管拔除；皮下及血肿腔引流管拔除；护理问题护理问题l低效性呼吸形态低效性呼吸形态l清理呼吸道无效清理呼吸道无效l体温
11、过高体温过高l有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险护理难点护理难点l脑损伤术后、术区引流要求平卧脑损伤术后、术区引流要求平卧l右肺支气管异物要求头低胸高位右肺支气管异物要求头低胸高位l痰液引流、肺实变、肺水要求床头抬高痰液引流、肺实变、肺水要求床头抬高15-30l右肺支气管异物导致右肺不张要求左侧卧位右肺支气管异物导致右肺不张要求左侧卧位l左侧肋骨骨折要求尽可能避免左侧卧位或缩短左侧肋骨骨折要求尽可能避免左侧卧位或缩短左侧卧位时间左侧卧位时间 重症医学科全体医护人员重症医学科全体医护人员：真诚期盼各科室提供宝贵意见及真诚期盼各科室提供宝贵意见及指导方案，共同提高！指导方案，共同提高！谢谢！谢谢！