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1、直肠癌护理病例讨论 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望普外科简介普外科收治多个病种，普外科收治多个病种，两腺疾病：甲状腺、两腺疾病：甲状腺、乳腺，胃肠疾病，肝胆疾病、肛肠疾病编乳腺，胃肠疾病，肝胆疾病、肛肠疾病编制床位制床位3232张。张。我科目前护理人员现状：我科目前护理人员现状：主管护师主管护师2 2人、护人、护师师2 2人，护士人，护士8 8人人参加讨论的团队构架N4：主管护师主管护师N3：护师：护师 李芳芳：护师李芳芳：护师N2：护士护士 ：护
2、士：护士N1：护士护士 ：护士：护士N0：护士：护士 ：护士：护士员级：员级：实习生：实习生：认识掌握造口护理的相关知识。认识掌握造口护理的相关知识。提高病人生活质量提高病人生活质量指导护士对病人护理措施的指导护士对病人护理措施的落实情况及健康教育落实情况及健康教育解决该病人的护理难点，解决该病人的护理难点，促进病人早日康复促进病人早日康复加强对直肠癌病人术前术后护理的掌握1 直直 肠肠 癌癌 的的 相相 关关 知知 识识 相相 关关 病病 例例 汇汇 报报2护理护理诊断诊断相关因素相关因素及措施的讨论及措施的讨论3 造口护理及健康宣教的总结讨论造口护理及健康宣教的总结讨论4直肠癌主管护师：带
3、领大家复习主管护师：带领大家复习直肠癌直肠癌是发生在大肠的恶性肿瘤是发生在大肠的恶性肿瘤,在世界范围内属于第在世界范围内属于第三三大恶性大恶性肿瘤。肿瘤。我国我国大肠癌的发病率为大肠癌的发病率为15.7/1015.7/10万万,北京北京为为60.45/1060.45/10万万,有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌有明显逐渐增加的趋势，全国每年新发大肠癌13161316万人。万人。0707年北京最新数据：总年北京最新数据：总死亡率死亡率恶性肿瘤排名恶性肿瘤排名第一第一，大肠癌位居，大肠癌位居癌症第三位癌症第三位 （人口（人口12021202万万/癌症死亡癌症死亡6642166421人）人）与
4、其它肿瘤相比，与其它肿瘤相比，预后好预后好，是，是早期发现可以治愈的早期发现可以治愈的肿瘤肿瘤。好发于好发于40604060岁，岁，在我国大肠癌发病在我国大肠癌发病中，以直肠癌占第中，以直肠癌占第一位一位 直直 肠肠 的的 解解 剖剖 位置：盆腔的后下部位置：盆腔的后下部 上续乙状结肠上续乙状结肠 沿骶骨、尾骨腹面下沿骶骨、尾骨腹面下行至尾骨平面与肛管相连行至尾骨平面与肛管相连直肠肌层：外层纵肌和内层直肠肌层：外层纵肌和内层环肌环肌 直肠壶腹部内面有直肠直肠壶腹部内面有直肠黏膜和环形肌构成直肠瓣黏膜和环形肌构成直肠瓣肛柱：肛管黏膜出现肛柱：肛管黏膜出现810 个个隆起的纵行皱襞隆起的纵行皱襞
5、肛瓣：相邻两个肛柱基底之肛瓣：相邻两个肛柱基底之间的半月形相连的皱襞间的半月形相连的皱襞肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱肛窦：每个肛瓣与相邻两肛柱 之间的直肠黏膜形成开口向上的之间的直肠黏膜形成开口向上的袋状小窝袋状小窝肛乳头：肛管与肛柱连接处，肛乳头：肛管与肛柱连接处，三角形的乳头状隆起三角形的乳头状隆起齿状线：直肠和肛管交接处由齿状线：直肠和肛管交接处由肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一肛瓣边缘与肛柱下端共同形成一条锯齿形的环形线条锯齿形的环形线遗传因遗传因素素饮饮 食食直肠慢性直肠慢性炎症炎症病因病因致癌物质致癌物质（一）一）排便异常排便异常即直肠刺激征状，即直肠刺激征状，如便意频繁，下坠，便不尽感
6、，甚者有如便意频繁，下坠，便不尽感，甚者有里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等里急后重，并可伴腹胀，下腹不适等。（二）（二）粪便反常粪便反常如血便、粘液便、如血便、粘液便、或脓血便。甚者有粪形变细等。或脓血便。甚者有粪形变细等。（三）（三）梗阻症状梗阻症状为直肠被癌肿梗阻，为直肠被癌肿梗阻，有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。有排便困难、粪少便闭、伴腹痛、腹胀。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。甚者可见肠型并有肠鸣亢强等。临床表现临床表现 肿块型肿块型（也称菜花型）（也称菜花型）向向肠腔内生长，预后相对较好。肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型溃疡型 多见，向肠壁深层生长多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易
7、发生出血、感染或并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔穿孔，转移较早。转移较早。浸润型浸润型 癌肿沿肠壁周圈浸润，癌肿沿肠壁周圈浸润，使肠腔狭窄，预后较差。使肠腔狭窄，预后较差。大体分型大体分型 检查检查及及 诊诊断断1、直肠指检直肠指检诊断直肠癌的最直接和主要的方诊断直肠癌的最直接和主要的方法。法。约约90%的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可的直肠癌，尤其是直肠下段癌、仅靠指检即可发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及发现。直肠指检可触及质硬凹凸不平包块；晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检、直肠镜检是诊断肠癌是诊断
8、肠癌最有效、可靠最有效、可靠的方的方法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病法。可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取介入组织作病检检。3、大便隐血试验、大便隐血试验是是高危高危人群的人群的初筛初筛方方法及法及普查普查手段手段4、影像学检查、影像学检查钡剂灌肠检查；腔钡剂灌肠检查；腔 内内B超；超；CT检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列检查等。因对直肠癌的诊断帮助不大，故不列为常规检查。为常规检查。一、手术治疗一、手术治疗:局部切除术局部切除术 腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术）手术）经腹腔直肠癌切除术经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，（直肠前切
9、除术，DixonDixon手术）手术）经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（HartmannHartmann手术）手术）姑息性手术姑息性手术 二、非手术治疗二、非手术治疗化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等化疗、放疗、局部治疗、中医药治疗等处理原则腹会阴联合直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术（MilesMiles手术手术）适用于距肛缘不足适用于距肛缘不足7cm7cm的直肠下段癌，的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下织和
10、肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（腹部作永久性结肠造口（人工肛门人工肛门），），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高此手术切除彻底，治愈率高。优点优点是切除彻底，是切除彻底，缺点缺点是创面大，永是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。久性人工肛门给生活带来不便。2 2、术后护理、术后护理 （1 1）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口）观察病人的生命体征及病情变化，观察伤口渗血情况。渗血情况。（2
11、2）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。）术后禁食、胃肠减压至肠蠕动恢复后可进食。饮食应循序渐进。饮食应循序渐进。（3 3）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。）保持引流通畅，并遵医嘱定时冲洗引流管。（4 4）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿）长期置尿管者，应每日清洗尿道口，预防尿路感染。路感染。（5 5）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化）保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏或紫草油。锌软膏或紫草油。(6)(6)作好人工肛门的护理。作好人工肛门的护理。11床，女，岁床，女，岁诊断：直肠癌诊断：直肠癌患者于患者于3月前无明显诱因下出现排粘液血便，每日月前无明显诱因下出现
12、排粘液血便，每日1-2次，次，量约量约50-100ml，不成形，伴排便困难，症状严重时伴有腹，不成形，伴排便困难，症状严重时伴有腹痛、腹胀。痛、腹胀。入院时生命体征入院时生命体征:T:36.2 P:78次次/分分 R:20次次/分分 Bp：152/80mmHg相关检查：相关检查：肛检肛检：距肛缘约：距肛缘约7cm触及直肠前壁肿块，质脆，触及直肠前壁肿块，质脆，上缘未能触及，直肠不全梗阻，指套退出染粘液血便。上缘未能触及，直肠不全梗阻，指套退出染粘液血便。结结肠镜肠镜：直肠占位。：直肠占位。病理病理：高级别上皮内瘤变。心电图：高级别上皮内瘤变。心电图：ST-T异常。彩超：左房饱满伴左室舒张功能减
13、退。异常。彩超：左房饱满伴左室舒张功能减退。会诊诊断高血压病会诊诊断高血压病3级，冠心病，心功能级，冠心病，心功能级级患者信息患者信息大家展开讨论中大家展开讨论中术前护理问题讨论术前护理问题讨论P1：焦虑（焦虑（2.3-2.11）：与恐惧癌症、手术及术后康）：与恐惧癌症、手术及术后康复有关复有关 I1：向患者解释相关疾病知识向患者解释相关疾病知识 举例手术成功病举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心 寻求寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 O1：现患者焦虑情绪已消失现患者焦虑情绪已消失P2
14、：排尿异常（排尿异常（2.8-2.15）：术后留置导尿有关）：术后留置导尿有关 I2:妥善固定导尿管，保证有效引流；妥善固定导尿管，保证有效引流；在无菌操作在无菌操作下更换引流袋；下更换引流袋；会阴护理每天两次；会阴护理每天两次；注意观察小便注意观察小便的性质、颜色、量的变化；的性质、颜色、量的变化；术后一天夹住尿管，定时术后一天夹住尿管，定时开放训练膀胱张力开放训练膀胱张力 O2：尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿管已拔除，拨除后小便能自解；置管期间无尿路感染尿路感染护理诊断及护理措施护理诊断及护理措施P3:疼痛（疼痛（2.8-2.21）：与手术切口有关）：与手术切口有关 I3:解释
15、疼痛原因，予以心理护理解释疼痛原因，予以心理护理 协助患者半卧位休息，减少协助患者半卧位休息，减少切口张力切口张力 指导家属协助分散注意力指导家属协助分散注意力保持病房环境安静舒适保持病房环境安静舒适 O3:现患者主诉疼痛缓解现患者主诉疼痛缓解P4:活动无耐力（活动无耐力（2.8-2.21）：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关）：与切口疼痛、疲乏、体质虚弱有关 I4:补充病人禁食期间所需的液体和电解质补充病人禁食期间所需的液体和电解质遵医嘱输白蛋白，加遵医嘱输白蛋白，加强营养支持治疗强营养支持治疗鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后
16、协助其下床活动拔除尿管后协助其下床活动 O4:现患者可在协助下离床行走现患者可在协助下离床行走P5:知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识 I5:向患者解释直肠癌的病因及临床表现向患者解释直肠癌的病因及临床表现 告知患者手术前后的配告知患者手术前后的配合方法合方法 O5:患者基本了解了疾病及手术相关知识患者基本了解了疾病及手术相关知识潜在并发症：潜在并发症：1、有皮肤完整性受损的危险：皮肤完整性受损的危险：协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩协助病人翻身，鼓励床上活动，勤观察患者受压皮肤并给予按摩至今无皮肤受损的发生至今无皮肤受损的
17、发生2 2、有切口感染的危险：有切口感染的危险：观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗；治疗；至今无切口感染的发生至今无切口感染的发生3 3、下肢静脉血栓：下肢静脉血栓：抬高下肢，给予按摩抬高下肢，给予按摩至今无下肢静脉血栓的形成至今无下肢静脉血栓的形成4 4、坠积性肺炎坠积性肺炎，协助翻身拍背，鼓励咳嗽，协助翻身拍背，鼓励咳嗽至今无坠积性肺炎的发生至今无坠积性肺炎的发生4 4、口腔炎：、口腔炎：做好口腔护理，鼓励勤漱口做好口腔护理，鼓励勤漱口至今没有口腔炎的发生至今没有口腔炎的发生5 5、吻合口瘘：吻合口瘘：注意勤观察腹部引流管引流情况注意勤观察腹部
18、引流管引流情况至今没有吻合口瘘的发生至今没有吻合口瘘的发生排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练排便节制功能的训练，提肛运动，排便反射训练病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛病人出院后维持均衡的饮食，定时进餐，避免生冷硬及辛辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉辣等刺激性食物，避免进食易引起便秘的食物，如芹菜玉米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋米核桃及油煎食物等，避免进食易引起腹泻的食物，如洋葱豆类等葱豆类等鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒鼓励病人参加适量的活动和一定的社交活动，保持心情舒畅畅出院后每隔出院后每隔2 23 3个月复
19、查一次个月复查一次坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。坚持完成各疗程的放疗、化疗等巩固性治疗，预防复发。健康教育直肠癌手术应用的新进展直肠癌手术应用的新进展随着腹腔镜技术的推广和应用，随着腹腔镜技术的推广和应用，腹腔镜下直肠癌根治术腹腔镜下直肠癌根治术已已经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有经比较普及，技术逐渐成熟，但是其存在的问题远远没有彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化彻底解决，如适应症的选择、适合的肿瘤取出途径、消化道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步道重建方式等，与传统手术相比较，其优缺点还需进一步探索。探索。腹腔镜直肠全系膜切
20、除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二腹腔镜直肠全系膜切除，具有以下优势，对盆筋膜脏壁二层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物层间隙的判断和入路的选择更为准确，腹腔镜对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完神经丛的识别和保护作用更确切，超声刀锐性解剖能更完整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，整的切除直肠系膜，同时微创外科是外科发展的大趋势，但是腹腔镜下行但是腹腔镜下行TMETME也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，也有其固有的缺点（丧失了手的触觉，机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为机械要求高，费用昂贵等）限制了其推广和应用，所以为了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。了拓展这种技术的应用范围，有必要在技术上进行改进。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。