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1、第第06篇丘篇丘脑脑病病变变2例分析例分析LOGO血管造影（血管造影（血管造影（血管造影（6 6年半前）示：血管畸形年半前）示：血管畸形年半前）示：血管畸形年半前）示：血管畸形LOGO病例病例病例病例1 1v采取什麽治疗措施？采取什麽治疗措施？患者于患者于2001年年9月月13日当地省人民医院行日当地省人民医院行刀治刀治疗。疗。2007年年5月患者开始出现头痛，月患者开始出现头痛，2008年年2月开始出月开始出现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐，于天坛医院现视力进行性下降，头痛加重伴呕吐，于天坛医院行行MRI检查示：梗阻性脑积水。检查示：梗阻性脑积水。刀治疗后刀治疗后患者病情一直较平稳。患者病情
2、一直较平稳。LOGO术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查术前影像学检查LOGO病例病例病例病例1 1入院时查体入院时查体：视力左视力左视力左视力左0.50.5，右，右，右，右0.40.4，眼球上视，眼球上视，眼球上视，眼球上视不能。左侧肢体浅、深感觉减退。不能。左侧肢体浅、深感觉减退。不能。左侧肢体浅、深感觉减退。不能。左侧肢体浅、深感觉减退。四肢肌力、肌张力正常。四肢肌力、肌张力正常。四肢肌力、肌张力正常。四肢肌力、肌张力正常。简要病史回顾简要病史回顾：脑血管畸形：脑血管畸形 刀术后刀术后刀术后刀术后6 6年半，年半，年半，年半，持续性头痛持续性头痛持续性头痛持续性头痛2 2个月，伴恶
3、心呕吐，视力进行个月，伴恶心呕吐，视力进行个月，伴恶心呕吐，视力进行个月，伴恶心呕吐，视力进行性下降一个月，左耳耳鸣两周。性下降一个月，左耳耳鸣两周。性下降一个月，左耳耳鸣两周。性下降一个月，左耳耳鸣两周。入院后行血管造影检查入院后行血管造影检查LOGO术前血管造影示：畸形血管团消失术前血管造影示：畸形血管团消失术前血管造影示：畸形血管团消失术前血管造影示：畸形血管团消失LOGO术前诊断术前诊断术前诊断术前诊断1梗阻性脑积水梗阻性脑积水3丘脑丘脑AVM 刀术后刀术后刀术后刀术后 （右侧）（右侧）（右侧）（右侧）2丘脑囊性病变丘脑囊性病变 （右侧）（右侧）LOGO手术入路的选择手术入路的选择手术
4、入路的选择手术入路的选择v采用何种手术入路？采用何种手术入路？v采用右锁孔开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑采用右锁孔开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑病变切除术病变切除术LOGO手术开颅示意图手术开颅示意图手术开颅示意图手术开颅示意图病例病例1锁孔开颅锁孔开颅骨孔骨孔骨骨瓣瓣开开窗窗范范围围硬硬膜膜剪剪开开范范围围LOGO病例病例病例病例1 1影像示意图影像示意图影像示意图影像示意图ABCDE术前术前术后术后A代表胼胝体膝代表胼胝体膝BC代表胼胝代表胼胝体切口体切口 D代表中央前沟位置代表中央前沟位置LOGO病例病例病例病例1 1简单手术流程简单手术流程简单手术流程简单手术流程第一步第一步第二步
5、第二步第三步第三步第四步第四步在右额中在右额中线旁开线旁开1cm做一做一4cm直切直切口，后方口，后方至冠状缝至冠状缝沿右侧纵裂沿右侧纵裂分离双侧胼分离双侧胼周动脉，切周动脉，切开胼胝体开胼胝体2cm进入右进入右侧脑室体部侧脑室体部在脉络丛外在脉络丛外侧沿脉络膜侧沿脉络膜下分离，打下分离，打开囊肿壁，开囊肿壁，有浅黄色囊有浅黄色囊液流出液流出打开囊肿下打开囊肿下壁，可见大壁，可见大脑大静脉，脑大静脉，使囊肿分别使囊肿分别与侧脑室、与侧脑室、大脑大静脉大脑大静脉池相沟通。池相沟通。LOGO术后术后术后术后7 7天天天天MRIMRI检查检查检查检查术前术前术后术后术前术前术后术后术前术前术后术后L
6、OGO病例病例病例病例1 1术后情况术后情况术后情况术后情况术后情况术后情况头痛症状、视力、左侧肢体浅、深感觉障碍较术前明显头痛症状、视力、左侧肢体浅、深感觉障碍较术前明显头痛症状、视力、左侧肢体浅、深感觉障碍较术前明显头痛症状、视力、左侧肢体浅、深感觉障碍较术前明显好转，双眼可上视，耳鸣症状消失，四肢肌力肌张力正好转，双眼可上视，耳鸣症状消失，四肢肌力肌张力正好转，双眼可上视，耳鸣症状消失，四肢肌力肌张力正好转，双眼可上视，耳鸣症状消失，四肢肌力肌张力正常同术前。常同术前。常同术前。常同术前。LOGO病例病例病例病例2 2患者，男性，患者，男性，28岁。岁。简要病史：简要病史：右侧躯体间断性
7、麻木约一年。右侧躯体间断性麻木约一年。右侧躯体间断性麻木约一年。右侧躯体间断性麻木约一年。查体：查体：右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧右侧眼裂大于左侧，瞳孔直径右侧4mm4mm4mm4mm，左侧，左侧，左侧，左侧3mm3mm3mm3mm。对光反射灵敏；双眼上视不能；。对光反射灵敏；双眼上视不能；。对光反射灵敏；双眼上视不能；。对光反射灵敏；双眼上视不能；右侧躯体麻木，右侧额部及面部浅感觉减退；右侧躯体麻木，右侧额部及面部浅感觉减退；右侧躯体麻木，右侧额部及面部浅感觉减退；右侧躯体麻木，右侧额部及面部浅感觉减退；肌力右侧肌力右侧肌力右侧肌
8、力右侧4 4 4 4级，右侧级，右侧级，右侧级，右侧babinskibabinskibabinskibabinski征阳性。征阳性。征阳性。征阳性。LOGO术前影像术前影像术前影像术前影像术前术前MRILOGO 术前术前术前术前CTCTLOGO术前术前术前术前DTIDTI检查检查检查检查内囊后肢中上下走形的纤维束内囊后肢中上下走形的纤维束肿瘤肿瘤内囊后肢中上下走形的纤维束内囊后肢中上下走形的纤维束肿瘤肿瘤内囊后肢中上下走形的纤维束内囊后肢中上下走形的纤维束肿瘤肿瘤LOGO术前诊断术前诊断术前诊断术前诊断丘脑海绵状血管瘤丘脑海绵状血管瘤（左侧）（左侧）LOGO治疗治疗治疗治疗v采用哪种手术入路？
9、采用哪种手术入路？v采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿采用右额开颅经胼胝体前路经侧脑室入路丘脑肿瘤切除术瘤切除术LOGO开颅示意图开颅示意图开颅示意图开颅示意图骨骨瓣瓣开开窗窗范范围围硬硬膜膜剪剪开开范范围围左额开颅左额开颅LOGO影像示意图影像示意图影像示意图影像示意图切开后界切开后界中央前沟中央前沟LOGO病例病例病例病例2 2简单手术流程简单手术流程简单手术流程简单手术流程第一步第一步第二步第二步第三步第三步第四步第四步沿中线在左沿中线在左额做一弧形额做一弧形切口，向后切口，向后至冠状缝至冠状缝沿纵裂分离，沿纵裂分离，切开胼胝体切开胼胝体约约2厘米，厘米，进入左侧侧进入左侧侧脑室
10、脑室在丘脑后部及在丘脑后部及丘纹静脉内侧丘纹静脉内侧切开，有暗黑切开，有暗黑色血性液流出，色血性液流出，清除血肿后，清除血肿后，可见在丘脑后可见在丘脑后部外侧，部外侧，血肿外侧壁血肿外侧壁有异常血管有异常血管团，仔细分团，仔细分离后电凝切离后电凝切除。除。LOGO病例病例病例病例2 2术后情况术后情况术后情况术后情况术前术前双眼上视不能双眼上视不能术后情况术后情况n n睑裂恢复正常，双侧瞳孔等大等圆，双眼可以上视，睑裂恢复正常，双侧瞳孔等大等圆，双眼可以上视，睑裂恢复正常，双侧瞳孔等大等圆，双眼可以上视，睑裂恢复正常，双侧瞳孔等大等圆，双眼可以上视，躯体麻木较术前好转，四肢肌力肌张力同术前躯体
11、麻木较术前好转，四肢肌力肌张力同术前躯体麻木较术前好转，四肢肌力肌张力同术前躯体麻木较术前好转，四肢肌力肌张力同术前左左侧侧睑睑裂裂较较右右侧侧小小术后术后双眼可上视双眼可上视左左侧侧睑睑裂裂恢恢复复正正常常LOGO病例分析病例分析病例分析病例分析v两例患者均为丘脑后部病两例患者均为丘脑后部病变，病例变，病例1考虑丘脑囊性考虑丘脑囊性病变压迫中脑导水管，导病变压迫中脑导水管，导致梗阻性脑积水，从而产致梗阻性脑积水，从而产生了颅高压症状，导致视生了颅高压症状，导致视力下降。结合术前力下降。结合术前MRI囊囊性病变位于丘脑表面，从性病变位于丘脑表面，从上面入路可直接到达囊壁上面入路可直接到达囊壁的
12、边缘，没有重要的结构，的边缘，没有重要的结构，损伤最小，所以考虑为最损伤最小，所以考虑为最佳入路。佳入路。前中央沟前中央沟切开后界切开后界冠状缝冠状缝LOGO病例分析病例分析病例分析病例分析v病例病例2考虑丘脑后部的海考虑丘脑后部的海绵状血管瘤伴出血，术前绵状血管瘤伴出血，术前患者右侧肌力减退，考虑患者右侧肌力减退，考虑患者内囊后肢的皮质脊髓患者内囊后肢的皮质脊髓束及其它纤维束受压移位，束及其它纤维束受压移位，行行DTI检查示内囊后肢纤检查示内囊后肢纤维束被推向后外侧，不宜维束被推向后外侧，不宜采用行三角区入路。经侧采用行三角区入路。经侧脑室上面入路可在丘脑后脑室上面入路可在丘脑后部内侧切开，
13、可以避开被部内侧切开，可以避开被推挤向后外侧的纤维束。推挤向后外侧的纤维束。被推挤向后外侧的纤维束被推挤向后外侧的纤维束LOGO病例总结病例总结病例总结病例总结v两个病例均行经胼胝体前经侧脑室入路病变切除两个病例均行经胼胝体前经侧脑室入路病变切除术，对脑组织损伤小，均取得了良好的效果。病术，对脑组织损伤小，均取得了良好的效果。病例例1经锁孔开颅，在术区显露和操作方面跟病例经锁孔开颅，在术区显露和操作方面跟病例2比较无明显差别，经锁孔开颅胼胝体前经侧脑室比较无明显差别，经锁孔开颅胼胝体前经侧脑室入路对于丘脑后部病变的切除不失为一种较好的入路对于丘脑后部病变的切除不失为一种较好的手术入路。手术入路
14、。LOGO经胼胝体入路文献回顾经胼胝体入路文献回顾经胼胝体入路文献回顾经胼胝体入路文献回顾v经胼胝体人路是Apuzzo在1982年首先提出的它适合于三脑窒前部肿瘤切除，因为仅切开胼胝体前部，不会引起功能障碍。引自：ApuzzoML,Chikovani OK,Gott PS,et al.Transcallosal approaches for lesio-ns affecting the third ventricle:surgical considerationsand consequenc-es J.Neurosurgery,1982,10:547554.vDandy 首先采用经纵裂胼胝体入
15、路到达三脑室。v引自：Dandy WE.Diagnosis,Localization and removal of tumors of the third ventricle.Bull johns Hopkins Hosp,1922,33:188-189LOGO经胼胝体前入路要点经胼胝体前入路要点经胼胝体前入路要点经胼胝体前入路要点v马振宇等以冠矢交点作为开颅的后界，在冠状缝向前2cm之间，向双耳连线垂直分离纵裂，纵行切开胼胝体2cm。v引自：马振宇，张玉棋，罗世褀.经胼胝体穹窿间入路切除儿童第三脑室肿瘤.中华神经外科杂志，2000，16：207-209.v Shucart 推荐在中线从冠状缝
16、到双侧外耳道的假想连线，这条线正好位于室间孔的上方。v引自：Shucart W.Anterior transcallosal and trnscortical approaches.in:Apuzzo MLJ ed.Surgery of the third ventricle.Baltimore:Williams and Wilkins,1987.303-325.LOGO经胼胝体前入路要点经胼胝体前入路要点经胼胝体前入路要点经胼胝体前入路要点v在右侧半球内面以中央前沟为界,三脑室前部肿瘤在前面切开,后部肿瘤可在后面切开2厘米;超过2.5 厘米,术后易出现缄默症和失联合综合症。有限的胼胝体切开(
17、2.5cm),术中对扣带回,穹窿的损伤以及补充运动区:丘脑,底节的血循环受到干扰有关。v引自：Woiciechowsky C,Vogel S,Lehmann R,et al.Transcallosal removal of lesions affecting the third ventricle:an anatomic and clinical study J.Neurosurgery,1995,36:117122.vRhoton认为切开胼胝体会引起记忆丧失，不只与手术入路有关,还与术中切除病变时的操作累及到隔区、乳头体、穹窿、丘脑前部的病变有关。v引自：Wen H T,Rhoton A L
18、,Oliveira E.Transchoroidal approach to the third ventricle:an anatomic study of the choroidal fissure andits clinical applicatioJ.Neurosurgery,1998,42(6):12051217.LOGO丘脑相关解剖丘脑相关解剖丘脑相关解剖丘脑相关解剖v丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的1。内侧和下方邻第三。内侧和下方邻第三脑室和下丘脑，外邻内囊。脑室和下丘脑，外邻内囊。肿瘤切除时如损伤周围结肿瘤切除时如损伤周围结构将导致不良后果。构将导致不良后果。LOG
19、O丘脑肿瘤相关手术入路丘脑肿瘤相关手术入路丘脑肿瘤相关手术入路丘脑肿瘤相关手术入路v丘脑肿瘤相关的手术入路：丘脑肿瘤相关的手术入路：经额叶皮质造漏经经额叶皮质造漏经侧脑室前角入路侧脑室前角入路 顶叶皮质造漏经侧脑室体后顶叶皮质造漏经侧脑室体后部和三角区部和三角区 胼胝体前部入路经侧脑室胼胝体前部入路经侧脑室顶叶、顶叶、大脑半球间裂入路大脑半球间裂入路经侧脑室三角区内侧壁入路经侧脑室三角区内侧壁入路v要熟练掌握每种手术入路的适应症和禁忌症，结要熟练掌握每种手术入路的适应症和禁忌症，结合每一个患者的实际情况和术者的经验做出合理合每一个患者的实际情况和术者的经验做出合理的选择。的选择。LOGO丘脑肿瘤相关手术丘脑肿瘤相关手术丘脑肿瘤相关手术丘脑肿瘤相关手术LOGO此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢