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1、危重患者的护理常规危重患者的护理常规危重患者的护理常规概念1危重病人观察要点2一般护理常规3常见危重患者的护理常规 Logov 意识是大脑功能活动的综合表现意识是大脑功能活动的综合表现v 正常人意识清楚正常人意识清楚正常人 凡能影响大脑功能的疾病，均会凡能影响大脑功能的疾病，均会引起引起不同程度的意识改变不同程度的意识改变，这种状，这种状态称为意识障碍。态称为意识障碍。意识障碍的患者表现为兴奋不安、意识障碍的患者表现为兴奋不安、思维混乱、语言表达能力减退等思维混乱、语言表达能力减退等意识障 碍 一般可分为一般可分为：嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡 昏迷昏迷:浅昏迷、深昏迷浅昏迷、深昏迷意识障
2、碍的程度5 5 意识意识 Logo6 6 瞳孔瞳孔 正常瞳孔:1 1、瞳孔的大小、瞳孔的大小与与对对称性称性 ：正常瞳孔呈：正常瞳孔呈圆圆形，两形，两侧侧等大等等大等圆圆，位置，位置居中，居中，边缘边缘整整齐齐，直径，直径为为2-2-5mm.5mm.异常瞳孔2mm2mm瞳孔瞳孔缩缩小小 1mm5mm5mm瞳孔散大瞳孔散大散大缩小单侧缩小不等大(3)对光反应 Logo 7 尿量尿量v正常人正常人24小时尿量在小时尿量在1500ml左右，若左右，若24小小时尿量小于时尿量小于400ml，或每小时尿量小于，或每小时尿量小于17ml，称为少尿，若，称为少尿，若24小时尿量少于小时尿量少于100ml，或
3、，或者者12小时全无尿，则称为无尿。小时全无尿，则称为无尿。 Logo 8 皮肤黏膜皮肤黏膜v皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇、甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）（全身弥漫性血管内凝血） Logo常见危重症患者的护理常规常见危重症患者的护理常规上消化道出血护理上消化道出血护理昏迷护理常规昏迷护理常规颅内压增高的护理颅内压增高
4、的护理急性脑疝护理急性脑疝护理多发伤护理多发伤护理脑挫裂伤护理脑挫裂伤护理脑梗塞护理脑梗塞护理脑出血护理脑出血护理急性肾功能衰竭护理急性肾功能衰竭护理全髋和人工股骨头置换全髋和人工股骨头置换术护理术护理危危重症患者一般重症患者一般护理常护理常规规心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停护理护理疼痛护理疼痛护理发热护理发热护理休克护理休克护理呼吸衰竭护理呼吸衰竭护理高血压性脑病护理高血压性脑病护理急性心肌梗塞护理急性心肌梗塞护理慢性充血性心力衰竭护慢性充血性心力衰竭护理理 Logo目录目录骨盆骨折护理常规骨盆骨折护理常规胃十二指肠溃疡急性穿胃十二指肠溃疡急性穿孔护理孔护理胃癌手术护理常规胃癌手术护理常规乳腺癌护
5、理常规乳腺癌护理常规甲状腺癌护理常规甲状腺癌护理常规重症急性胰腺炎护理重症急性胰腺炎护理门静脉高压护理常规门静脉高压护理常规胆囊摘除、胆总管探查胆囊摘除、胆总管探查术护理术护理 腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（LC）脾切除术护理脾切除术护理肠梗阻护理常规肠梗阻护理常规直肠癌护理常规直肠癌护理常规前列腺手术前后的护理前列腺手术前后的护理肾切除术护理肾切除术护理肾盂切开取石术护理肾盂切开取石术护理输尿管切开取石术护理输尿管切开取石术护理下肢静脉曲张大隐静脉下肢静脉曲张大隐静脉剥脱术护理剥脱术护理 Logo危重症患者一般护理常规危重症患者一般护理常规v1.妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。
6、妥当安置患者，采取适当体位，保证舒适安全。v2.持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、持续心电监护和氧饱和度监测，定时观察、记录神志、瞳孔、面色、心律及生命体征。瞳孔、面色、心律及生命体征。v3.保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道保持气道通畅，及时吸除呼吸道分泌物。对人工气道患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。患者，按气管插管或气管切开护理常规执行。v4.留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。留置导尿管并按医嘱记录出入量，维持各引流管通畅。 Logo危重症患者一般护理常规危重症患者一般护理常规v5.酌情确定饮食种类、方式。酌情确定饮食种类、方式。v6.熟悉病
7、情做好基础、生活及心理护理。熟悉病情做好基础、生活及心理护理。v7.建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。建立、保留静脉通道，备齐急救物品、药品。v8.及时留送检验标本。及时留送检验标本。v9.加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立加强病情观察，认真做好记录。病情如有变化，应立即报告医师，及时作必要处理。即报告医师，及时作必要处理。 Logo一、心跳呼吸骤停护理一、心跳呼吸骤停护理v心跳心跳骤骤停是指各种原因停是指各种原因导导致的突然完全停止的一种致的突然完全停止的一种临终临终前状前状态态，为为心心脏脏中最中最严严重的一种情况，若不及重的一种情况，若不及时处时处理，理，会造成全身会造
8、成全身组织组织器官尤其是器官尤其是脑脑的不可逆的不可逆损损害而害而导导致死亡。致死亡。v（一）（一）临临床表床表现现v突然意突然意识丧识丧失，伴以失，伴以颈动颈动脉、股脉、股动动脉搏脉搏动动消失，血消失，血压测压测不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色不出，心音消失，呼吸停止，瞳孔散大，面色苍苍白或青白或青紫紫v心跳心跳骤骤停的分停的分类类：v1.心室心室纤维颤动纤维颤动（室（室颤颤）：）：这这一一类类型在心跳型在心跳骤骤停中停中约约占占80%。v2.心室停心室停顿顿：此：此时时心室肌完全心室肌完全丧丧失了收失了收缩缩功能。功能。v3.电电机械分离：心机械分离：心脏脏不能有效排血，不能有效排
9、血，测测不到血不到血压压和脉和脉搏，听不到心音。此型少搏，听不到心音。此型少见见，复，复苏苏困困难难。 Logo一、心跳呼吸骤停护理一、心跳呼吸骤停护理（二）（二）护护理要点理要点v1.快速准确判断患者有无意快速准确判断患者有无意识识，大，大动动脉搏脉搏动动及呼吸。及呼吸。v2.平卧地上或硬板床上，取仰卧位，平卧地上或硬板床上，取仰卧位，传传呼有关人呼有关人员员参加参加心跳未恢复者，立即行胸外心心跳未恢复者，立即行胸外心脏脏按按压压。如确。如确认认心跳呼吸心跳呼吸同同时时停止，心肺复停止，心肺复苏苏同同时进时进行。行。v3.迅速建立两条静脉通路，以迅速建立两条静脉通路，以维维持有效循持有效循环
10、环和使用各和使用各类类特殊特殊药药物。物。v4.保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅与吸氧（流量与吸氧（流量为为5-6升）。升）。v5.持持续续心心电监护电监护，观观察察抢抢救效果，必要救效果，必要时时除除颤颤起搏。起搏。v6.备齐抢备齐抢救救药药品和用物，及品和用物，及时时准确地准确地执执行医嘱。行医嘱。 Logo一、心跳呼吸骤停护理一、心跳呼吸骤停护理v7.随随时时密切密切观观察患者病情察患者病情变变化化(包括：意包括：意识识状状态态、瞳孔大小、生命体征及血氧瞳孔大小、生命体征及血氧饱饱和度等和度等)，并及，并及时时准确准确记录记录病情病情变变化和化和抢抢救救过过程。并保留急救程。并保留急救药药品
11、品备查备查。v8.复复苏苏后的后的处处理：理：v（1）设专设专人人监护监护，密切，密切观观察心率的察心率的变变化，心率化，心率应维应维持在持在80-120次次/分，心率分，心率过缓过缓或或过过速，心速，心律不律不齐齐均易再次出均易再次出现现停搏或心功能不全，停搏或心功能不全，应应及及时时采取防治措施。采取防治措施。 Logo一、心跳呼吸骤停护理一、心跳呼吸骤停护理v（2）脑脑缺氧缺氧时间较长时间较长者，者，头头部置冰袋，部置冰袋，预预防防脑脑水水肿肿，降低降低颅颅内内压压，冰帽于，冰帽于头头部，腹股沟等大血管部，腹股沟等大血管处处，保持体，保持体温温32-35之之间间，遵医嘱，遵医嘱给药给药v
12、（3）密切）密切观观察生命体征，察生命体征，应维应维持持BP在在80-90/50-60mmHg，血，血压测压测不到，不到，应协应协助医生助医生查查明原因。明原因。v（4）复）复苏苏后的呼吸功能不健全，可表后的呼吸功能不健全，可表现为现为呼吸不呼吸不规则规则，表浅，双吸气，潮式呼吸，表浅，双吸气，潮式呼吸，间间断呼吸等，鼓励病人咳嗽断呼吸等，鼓励病人咳嗽排痰等，必要排痰等，必要时时行气管插管，使用人工呼吸机或做气管行气管插管，使用人工呼吸机或做气管切开切开术术。v（5）预预防感染，防感染，严严格遵守各格遵守各项项无菌操作，尽早拔除插无菌操作，尽早拔除插管，合理使用抗菌素。管，合理使用抗菌素。 L
13、ogo二、二、昏迷昏迷护护理常理常规规 昏迷即意昏迷即意识丧识丧失。神失。神经经功能高度抑制，意功能高度抑制，意识识完完全全丧丧失，不能被失，不能被唤唤醒，醒，对对外界刺激无意外界刺激无意识识反反应应。临临床上广床上广义义的昏迷，包括不同程度的意的昏迷，包括不同程度的意识识障碍。障碍。 Logo二、二、昏迷昏迷护护理常理常规规v（一）护理要点（一）护理要点v1.注意安全，防止意外，注意安全，防止意外，谵谵妄、妄、烦烦躁不安者躁不安者应应加床加床栏栏，适当，适当约约束，剪短指甲，以防皮肤抓束，剪短指甲，以防皮肤抓伤伤，注意保暖，防止注意保暖，防止烫伤烫伤。v2.鼻鼻饲饲：保：保证证每日足每日足够
14、够的的热热量和水，量和水，药药丸丸应应碾碾碎碎成成粉粉剂剂，用水混匀，从鼻，用水混匀，从鼻饲饲管中注入。鼻管中注入。鼻饲饲管每周管每周换换1次。次。 Logo二、二、昏迷昏迷护护理常理常规规v3.保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅：v（1）取仰卧位，）取仰卧位，头头偏向一偏向一侧侧，防止舌后，防止舌后坠坠或分泌物吸入气管，有或分泌物吸入气管，有假牙假牙应应取下假牙。取下假牙。v（2）定）定时时翻身、拍背，随翻身、拍背，随时时吸痰，必要吸痰，必要时时吸氧。吸氧。v（3）如痰液阻塞、缺氧）如痰液阻塞、缺氧严严重重时时，应应立即准立即准备备气管插管或气管切开气管插管或气管切开术术。v4、严严密密观观察病情
15、察病情变变化，注意意化，注意意识识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压变压变化，注意昏迷程度化，注意昏迷程度变变化。化。v5.严严格格记录记录24小小时时出入量及各种出入量及各种护护理理记录记录，及，及时时准确留取准确留取标标本送本送检检，维维持水、持水、电电解解质质和酸碱平衡。和酸碱平衡。 Logo二、二、昏迷昏迷护护理常理常规规v6.预预防并防并发发症：症：v（1）两眼不能）两眼不能闭闭合合时时，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆，每日用金霉素眼膏涂覆，或覆盖凡士林盖凡士林纱纱布。布。v（2）重）重视视口腔口腔护护理，每日理，每日进进行行23次口腔清次口腔清洁洁。张张口口呼吸
16、者，口部盖湿呼吸者，口部盖湿纱纱布。布。v（3）预预防防压疮压疮，定，定时时翻身。被翻身。被动动活活动动肢体，保持床肢体，保持床单单平整清平整清洁洁，注意肢体功能位置，防止肌肉萎，注意肢体功能位置，防止肌肉萎缩缩。v（4）保持大小便通）保持大小便通畅畅，留置，留置导导尿管尿管应应防治防治细细菌感染。菌感染。v(5）预预防防坠积坠积性肺炎性肺炎发发生。生。 Logo三、三、呼吸衰竭呼吸衰竭护护理理v呼吸衰竭是因各种原因引起肺呼吸衰竭是因各种原因引起肺脏脏功能功能严严重重损损害，害，导导致缺氧和二氧化碳蓄致缺氧和二氧化碳蓄积积，氧分，氧分压压低于低于7.8KPa和和/或二氧化碳分或二氧化碳分压压高
17、于高于6.67KPa而而产产生的一系列生理功能和代生的一系列生理功能和代谢谢紊乱的紊乱的临临床床综综合合症。病情危重症。病情危重时时，处处理不及理不及时时可可发发生多生多脏脏器功器功能能损损害，甚至危及生命。害，甚至危及生命。 Logo三、三、呼吸衰竭呼吸衰竭护护理理v（一）（一）临临床表床表现现v除引起慢性呼吸衰竭的原除引起慢性呼吸衰竭的原发发症状外，主要是缺症状外，主要是缺O2和和CO2潴留所致潴留所致的多的多脏脏器功能紊乱的表器功能紊乱的表现现。v1.呼吸困呼吸困难难 表表现现在在频频率、率、节节律和幅度的改律和幅度的改变变。如中枢性呼衰呈潮。如中枢性呼衰呈潮式、式、间间歇或抽泣歇或抽泣
18、样样呼吸；慢阻肺是由慢而呼吸；慢阻肺是由慢而较较深的呼吸深的呼吸转为转为浅快呼吸，浅快呼吸，辅辅助呼吸肌活助呼吸肌活动动加加强强，呈点，呈点头头或提肩呼吸。中枢神或提肩呼吸。中枢神经药经药物中毒表物中毒表现现为为呼吸匀呼吸匀缓缓、昏睡；、昏睡；严严重肺心病并重肺心病并发发呼衰二氧化碳麻醉呼衰二氧化碳麻醉时时，则则出出现现浅慢呼吸。浅慢呼吸。v2.紫紫绀绀 是缺是缺O2的典型症状。当的典型症状。当动动脉血氧脉血氧饱饱和度低于和度低于85时时，可，可在血流量在血流量较较大的口唇指甲出大的口唇指甲出现现紫紫绀绀；另；另应应注意注意红细红细胞增多者紫胞增多者紫绀绀更更明明显显，贫贫血者血者则则紫紫绀绀
19、不明不明显显或不出或不出现现；严严重休克末梢循重休克末梢循环环差的患者，差的患者，即使即使动动脉血氧分脉血氧分压压尚正常，也可出尚正常，也可出现现紫紫绀绀。紫。紫绀还绀还受皮肤色素及心受皮肤色素及心功能的影响。功能的影响。 Logo三、三、呼吸衰竭呼吸衰竭护护理理v3.精神神精神神经经症状症状 急性呼衰的精神症状急性呼衰的精神症状较较慢性慢性为为明明显显，急性缺，急性缺O2可出可出现现精神精神错错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状。慢性缺O2多有智力多有智力或定向功能障碍。或定向功能障碍。CO2潴留出潴留出现现中枢抑制之前的中枢抑制之前的兴奋兴奋症状，如失症状，如失眠
20、、眠、烦烦躁、躁躁、躁动动，但此，但此时时切忌用切忌用镇镇静或安眠静或安眠药药，以免加重，以免加重CO2潴潴留，留，发发生肺性生肺性脑脑病，表病，表现为现为神志淡漠、肌肉震神志淡漠、肌肉震颤颤、间间歇抽搐、昏睡、歇抽搐、昏睡、甚至昏迷等。甚至昏迷等。pH代代偿偿，尚能，尚能进进行日常个人生活活行日常个人生活活动动，急性，急性CO2潴潴留，留，pH7.3时时，会出，会出现现精神症状。精神症状。严严重重CO2潴留可出潴留可出现现腱反射腱反射减弱或消失，减弱或消失，锥锥体束征阳性等。体束征阳性等。v4.血液循血液循环环系系统统症状症状 严严重缺重缺O2和和CO2潴留引起肺潴留引起肺动动脉高脉高压压，
21、可，可发发生右心衰竭，伴有体循生右心衰竭，伴有体循环环淤血体征。淤血体征。CO2潴留使外周体表静脉潴留使外周体表静脉充盈、皮肤充盈、皮肤红润红润、湿暖多汗、血、湿暖多汗、血压压升高、心搏量增多而致脉搏洪大；升高、心搏量增多而致脉搏洪大；因因脑脑血管血管扩张扩张，产产生搏生搏动动性性头头痛。晚期由于痛。晚期由于严严重缺重缺O2、酸中毒引、酸中毒引起心肌起心肌损损害，出害，出现现周周围围循循环环衰竭、血衰竭、血压压下降、心律失常、心跳停搏。下降、心律失常、心跳停搏。 Logo三、三、呼吸衰竭呼吸衰竭护护理理v5.消化和泌尿系消化和泌尿系统统症状症状 严严重呼衰重呼衰对对肝、肝、肾肾功能功能都有影响
22、，如谷丙都有影响，如谷丙转转氨氨酶酶与非蛋白氮升高、蛋与非蛋白氮升高、蛋白尿、尿中出白尿、尿中出现红细现红细胞和管型。常因胃胞和管型。常因胃肠肠道粘道粘膜充血水膜充血水肿肿、糜、糜烂烂渗血，或渗血，或应应激性激性溃疡溃疡引起上引起上消化道出血。以上消化道出血。以上这这些症状均可随缺些症状均可随缺O2和和CO2潴留的潴留的纠纠正而消失。正而消失。v6.其他其他 严严重的呼吸衰竭可影响肝重的呼吸衰竭可影响肝脏脏、肾脏肾脏功能功能 Logo三、三、呼吸衰竭呼吸衰竭护护理理v（二）（二）护护理要点理要点v1.严严密密观观察病情察病情变变化化v（1）观观察病人紫察病人紫绀绀，呼吸困，呼吸困难难程度，程度
23、，CO2潴留病人，潴留病人，注意意注意意识识、瞳孔、瞳孔变变化。化。v（2）观观察呼吸察呼吸频频率与深浅，呼吸快而浅，率与深浅，呼吸快而浅，为为缺氧表缺氧表现现；呼吸深而呼吸深而长长，为为代代谢谢性酸中毒；呼吸浅而慢，性酸中毒；呼吸浅而慢，为为代代谢谢性性碱中毒；呼吸碱中毒；呼吸节节律不律不规则规则，为颅为颅内内压压增高，增高，脑脑水水肿肿可能。可能。v（3）及）及时时抽血抽血查查血气及血气及电电解解质质，注意酸碱平衡，注意酸碱平衡变变化及化及电电解解质质紊乱。紊乱。v（4）按）按时测时测量血量血压压、脉搏、心率的、脉搏、心率的变变化并化并记录记录。 Logo三、三、呼吸衰竭呼吸衰竭护护理理v
24、2.清除痰液，保持呼吸道通清除痰液，保持呼吸道通畅畅v（1）每）每2小小时时翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，翻身拍背一次，鼓励病人咳嗽、咳痰，不能自行咳出者不能自行咳出者给给予吸痰。予吸痰。v（2）痰液粘稠患者，作超声）痰液粘稠患者，作超声雾雾化吸入每日化吸入每日2次或面罩次或面罩持持续雾续雾化化给给氧。氧。v（3）影响通气者，）影响通气者，给给口咽通气管改善通气，但口咽通气管改善通气，但时间时间不不能能过长过长；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，；昏迷病人呼吸道分泌物潴留，给给气管插管或气气管插管或气管切开以利痰液及管切开以利痰液及时时吸出，插管吸出，插管时间时间不超不超过过72小小时时，并做好气
25、管插管、气管切开并做好气管插管、气管切开护护理及口腔理及口腔护护理。理。v（4）根据病情）根据病情选择选择并使用呼吸机。并使用呼吸机。v3.心理心理护护理理 v根据心理状况做好心理根据心理状况做好心理护护理以取得合作。理以取得合作。 Logo四、四、急性左心衰竭急性左心衰竭护护理理v急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在急性左心衰竭是指各种不同的病因，使左心在短短时间时间内内发发生心肌收生心肌收缩缩力明力明显显降低或心室降低或心室负负荷荷加重而引起的急性左心排血量降低和肺循加重而引起的急性左心排血量降低和肺循环压环压力突然增高，在力突然增高，在临临床上表床上表现为现为急性肺水急性肺水肿肿和心
26、和心源性休克。源性休克。 Logo四、四、急性左心衰竭急性左心衰竭护护理理v（一）（一）临临床表床表现现 突然出突然出现严现严重呼吸困重呼吸困难难，端，端坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫坐呼吸，有窒息感，面色青灰、口唇紫绀绀、大、大汗淋漓、汗淋漓、烦烦躁不安、咳嗽伴咯大量粉躁不安、咳嗽伴咯大量粉红红色泡沫色泡沫痰，心率增快、心尖区可痰，心率增快、心尖区可闻闻奔奔马马律，两肺可律，两肺可闻闻对对称性散布湿称性散布湿罗罗音及哮音及哮鸣鸣音，血音，血压压下降、并可下降、并可出出现现休克，休克，严严重者可出重者可出现现心心脏骤脏骤停。停。 Logo四、四、急性左心衰竭急性左心衰竭护护理理v（二）（二
27、）护护理要点理要点v1.按内科按内科护护理常理常规规v2.严严密密观观察神志、呼吸、心率、紫察神志、呼吸、心率、紫绀绀及肺部体及肺部体征，征，给给心心电电血血压压及血氧及血氧饱饱和度和度监护监护。v3.绝对绝对卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。卧床休息，取端坐位，双下肢下垂。v4.宜清淡易消化宜清淡易消化饮饮食，限制食，限制钠盐钠盐和水的和水的摄摄入，入，忌忌饱饱食，保持大便通食，保持大便通畅畅。 Logo四、四、急性左心衰竭急性左心衰竭护护理理v5.治治疗护疗护理理v（1）高流量吸氧，并用）高流量吸氧，并用20-30%酒精湿化。酒精湿化。v（2）给吗给吗啡啡镇镇静静扩扩血管。血管。v（3）利尿
28、：首）利尿：首选选速尿静推，以减少血容量。速尿静推，以减少血容量。v（4）强强心：近期未用洋地黄者可予西地心：近期未用洋地黄者可予西地兰兰0.4mg或毒毛旋花子或毒毛旋花子甙甙K0.25mg稀稀释释后后缓缓慢慢静脉推注。静脉推注。v（5）血管）血管扩张剂扩张剂：扩张扩张周周围围血管，减血管，减轻轻心心脏脏前前和（或）后和（或）后负负荷，常用制荷，常用制剂剂有硝普有硝普钠钠、硝酸甘、硝酸甘油等。油等。 Logo四、四、急性左心衰竭急性左心衰竭护护理理v（6）其他：氨茶碱稀）其他：氨茶碱稀释释静推，适用于有哮静推，适用于有哮鸣鸣音音者；激素者；激素应应用、地塞米松静推；消除用、地塞米松静推；消除诱
29、发诱发因素因素和和积积极治极治疗疗原原发发病。病。v（7）严严密密观观察察药药物物疗疗效及副作用效及副作用。v（8）教会患者）教会患者预预防防办办法，如避免法，如避免过过度疲度疲劳劳，不，不暴暴饮饮暴食，防治感染，老年患者暴食，防治感染，老年患者应应控制控制输输液量液量和速度。和速度。 Logo五、五、多多发伤护发伤护理理v多多发伤发伤是指在是指在单单一致一致伤伤打打击击下，同下，同时时或相或相继继有有两个以上的解剖部位或两个以上的解剖部位或脏脏器受到器受到严严重重创伤创伤。它。它不是各种不是各种创伤创伤的相加的相加组组合，而是一种合，而是一种伤伤情既彼情既彼此掩盖又相互作用的此掩盖又相互作用
30、的临临床床综综合征或合征或创伤创伤症候群。症候群。复合复合伤伤是由是由2种或种或2种以上的致种以上的致伤伤因素所造成的因素所造成的损伤损伤，如，如热压伤热压伤、烧烧冲冲伤伤等。复合等。复合伤伤与多与多发伤发伤是两个不同的概念。是两个不同的概念。 Logo五、五、多多发伤护发伤护理理v（一）（一）临临床特点床特点v1.伤伤情危重：情危重：严严重多重多发伤对发伤对全身状全身状态态影响大，影响大，且危及生命。多种因素且危及生命。多种因素导导致早期即可致早期即可发发生生严严重重的低氧血症，尤其是的低氧血症，尤其是颅脑颅脑或胸部或胸部创伤创伤并并发发休克休克或昏迷或昏迷时时，氧分，氧分压压常常降至危常常
31、降至危险险水平。水平。v2.伤伤情情变变化快：化快：损伤损伤部位广泛，短期内大量失部位广泛，短期内大量失血所启血所启动动的全身性的全身性应应激反激反应应常致病情复常致病情复杂杂多多变变。v3.休克休克发发生率高：生率高：严严重重创伤创伤，大量失血，心，大量失血，心脏脏效率低下是引起休克的初始因素。效率低下是引起休克的初始因素。 Logo五、五、多多发伤护发伤护理理v4.漏漏诊诊率高：率高：这这常常是由于病情复常常是由于病情复杂杂，进进展迅速，症状展迅速，症状相互掩盖，相互掩盖，诊诊断方法失当等多种因素有关。断方法失当等多种因素有关。v5.常常须须同同时进时进行不同部位的手行不同部位的手术术：:
32、这这与与现现代交通代交通伤伤与与火器火器伤为伤为特点的致特点的致伤伤性性质质有关，多系有关，多系统统多多脏脏器器损伤损伤后常后常需同期手需同期手术处术处理或予以探理或予以探查查性治性治疗疗，手，手术术范范围围相相对扩对扩大。大。v6.处处理棘手：多理棘手：多发伤发伤是一个是一个动态过动态过程，常包括两个或更程，常包括两个或更多多专专科的科的损伤损伤，约约半数以上病人需半数以上病人需进进行手行手术术治治疗疗。由于。由于创伤创伤部位，部位，严严重程度，受累重程度，受累脏脏器的不同，治器的不同，治疗时疗时常出常出现现局部整体，局部整体，轻轻重重缓缓急，主次先后等急，主次先后等处处理理顺顺序上的矛盾。
33、序上的矛盾。有些危及生命的有些危及生命的损伤损伤常被常被显见显见的肢体骨折或的肢体骨折或创伤创伤所掩盖，所掩盖，以致以致贻误抢贻误抢救救时时机。机。 Logo五、五、多多发伤护发伤护理理v7.并并发发症症发发生率高，生率高，处处理不及理不及时时可可导导致机体多致机体多脏脏器功能不全器功能不全综综合征：病人机体防御功能下降，合征：病人机体防御功能下降，伤伤口口污污染染严严重，使用各种重，使用各种导导管管诊疗诊疗等常致感染。等常致感染。创伤创伤后血容量后血容量锐锐减，减，释释放依放依赖赖性氧耗，性氧耗，过过度度应应激反激反应应等可致靶器官等可致靶器官损损害，害，这这种病理种病理变变化的化的进进一步
34、延展将一步延展将导导致多致多脏脏器功能不全或器功能不全或发发生序生序贯贯性性衰竭。因此，多衰竭。因此，多发伤发伤病人渡病人渡过过生命危生命危险险期后仍期后仍会表会表现现出一系列出一系列创伤创伤后危象。早期后危象。早期处处理得当是理得当是保保证证后后续续治治疗疗减少并减少并发发症的关症的关键键。 Logo五、五、多多发伤护发伤护理理v（二）（二）护护理要点理要点v1.评评估病情与估病情与抢抢救：患者平卧，立即救：患者平卧，立即监测监测生命体征及意生命体征及意识识、瞳孔情况，保持呼吸道通、瞳孔情况，保持呼吸道通畅畅，吸氧。脱去患者全部，吸氧。脱去患者全部衣物，衣物，检查检查受受伤伤部位和部位和严严
35、重程度。做好各种重程度。做好各种抢抢救准救准备备，必要必要时时行气管插管及心肺复行气管插管及心肺复苏术苏术。v2.尽快建立有效静脉通道：必要尽快建立有效静脉通道：必要时时行中心静脉置管行中心静脉置管输输液，液，及及时补时补液、液、输输血，血，纠纠正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹正失血性休克。疑有骨盆骨折、腹部内部内脏脏出血出血损伤时损伤时，不宜从下肢静脉或受，不宜从下肢静脉或受伤伤肢体的肢体的远远端端输输液。液。对颅脑损伤对颅脑损伤、胸部、胸部损伤损伤者，既要者，既要维维持血持血压压；又要；又要注意控制液体量，以防注意控制液体量，以防脑脑水水肿肿、肺水、肺水肿肿。 Logo五、五、多多发伤护发伤
36、护理理v3.严严密密观观察病情察病情变变化及重要化及重要脏脏器功能器功能监测监测：应应密切密切观观察生命体征、意察生命体征、意识识、瞳孔的、瞳孔的变变化及腹部化及腹部体征，准确体征，准确记录记录病情及出入量。病情及出入量。v4.留置尿管、胃管：留置尿管、胃管：严严重多重多发伤发伤患者常患者常规规留置留置尿管，尿管，观观察尿量、察尿量、颜颜色色变变化；疑有腹部化；疑有腹部损伤损伤的的患者，胃管的置入患者，胃管的置入应观应观察胃液的察胃液的颜颜色，减低胃色，减低胃的的张张力。力。 Logo五、五、多多发伤护发伤护理理v5.配合必要的配合必要的辅辅助助检查检查：多：多发伤发伤病人送病人送检检X线线、CT、B超超时时，应应有有护护士士护护送，途中注意意送，途中注意意识识、呼吸、面色呼吸、面色变变化，化，输输液是否通液是否通畅畅，搬运，搬运动动作作应应轻轻柔，体位按病情柔，体位按病情摆摆好。好。v6.术术前准前准备备：急救：急救时时即即应应做好急做好急诊术诊术前准前准备备，如皮如皮试试、备备血、血、备备皮等，以免延皮等，以免延误误手手术术。v7.心理心理护护理：外理：外伤伤后神志清醒者，后神志清醒者，护护士士应应关心关心与鼓励，消除焦与鼓励，消除焦虑虑和恐惧，配合治和恐惧，配合治疗疗。 Logo结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！41