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1、医学模式的转变主要内容主要内容v什么是医学模式什么是医学模式v四种不同的医学模式及其特点四种不同的医学模式及其特点v现代医学遭遇的困境现代医学遭遇的困境v对医学目的的新认识对医学目的的新认识v新医学模式转变的意义新医学模式转变的意义v医学教育如何适应新医学模式的转变医学教育如何适应新医学模式的转变自然哲学（自然哲学（nature philosophical）的医学模式的医学模式*时间时间-是伴随着自然科学和医学的初步发是伴随着自然科学和医学的初步发展而产生的展而产生的,诞生于文化轴心时代（古希腊和中诞生于文化轴心时代（古希腊和中国先秦诸子百家时代）。国先秦诸子百家时代）。*特点特点-古典医学理
2、论体系的形成和发展阶古典医学理论体系的形成和发展阶段段,人们注重以自然哲学理论为基础的思维方式人们注重以自然哲学理论为基础的思维方式来观察和解释医学现象。来观察和解释医学现象。*代表代表-中国的阴阳五行学说和中国的阴阳五行学说和古希腊的四体古希腊的四体液学说。液学说。v用用直直观观的的自自然然因因素素说说明明生生理理过过程程和和疾疾病病的的发发展展。把把哲哲学学思思想想与与医医学学实实践践直直接接联联系系起起来来。利利用用朴朴素素的的辩辩证证法法和和唯唯物物主主义义解解释释健健康和疾病。康和疾病。希波克拉底的四体液学说希波克拉底的四体液学说生物医学生物医学(biomedical)模式模式v时间
3、时间-文艺复兴时代起至文艺复兴时代起至2121世纪？世纪？v背景背景-社会经济的发展和科学技术的进步社会经济的发展和科学技术的进步,尤其是生物科学尤其是生物科学的进步，从的进步，从实验医学实验医学建立起来的医学发展模式。建立起来的医学发展模式。v生物学家和医学家从不同角度研究生物和机体，包括人体的生物学家和医学家从不同角度研究生物和机体，包括人体的形态结构和功能、正常及异常状态下的各种生命现象。研究形态结构和功能、正常及异常状态下的各种生命现象。研究的主线和着眼点是人体的生物性。的主线和着眼点是人体的生物性。哈维和血液循环理论哈维和血液循环理论琴纳在接种牛痘琴纳在接种牛痘维萨里在上解剖课维萨里
4、在上解剖课 v生物医学模式的理论观点生物医学模式的理论观点心身二元论：躯体和精神分工不同心身二元论：躯体和精神分工不同还原论：每一个疾病都可以找到特定还原论：每一个疾病都可以找到特定的位置和原因的位置和原因病灶病灶病理病理解剖学解剖学细胞细胞病理学病理学分子分子病理学病理学病病原原宿宿主主环环境境疾病三角模式图疾病三角模式图生物性生物性化学性化学性物理性物理性生物医学模式的成就与缺陷生物医学模式的成就与缺陷v生物医学模式从其对人体的健康和疾病的细节、本质和规生物医学模式从其对人体的健康和疾病的细节、本质和规律性的认识来说，是个巨大的进步，律性的认识来说，是个巨大的进步，它曾为人类的健康、它曾为
5、人类的健康、生存和繁衍立下了丰功伟绩生存和繁衍立下了丰功伟绩。只几十年的工夫，就使急、。只几十年的工夫，就使急、慢性传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降慢性传染病和寄生虫病的发病率和死亡率明显下降。v20世纪以来，由于心理学和社会科学的发展及其对医学的世纪以来，由于心理学和社会科学的发展及其对医学的渗透，心因性和社会因素性的疾病显著增加，日前暴露出渗透，心因性和社会因素性的疾病显著增加，日前暴露出生物医学模式的缺陷，生物医学模式的缺陷，生物医学模式强调了人的生物性，生物医学模式强调了人的生物性，忽视了人的社会性，忽视了病人的心理和社会因素。忽视了人的社会性，忽视了病人的心理和社会因素。生物
6、生物心理心理社会社会(biopsychosocial)(biopsychosocial)医学模式医学模式时间时间-20-20世纪世纪7070年代年代.由美国罗切斯特大学教授恩格尔由美国罗切斯特大学教授恩格尔 (Engel)(Engel)首先提出。首先提出。特点特点-既从生物学方面，又从心理和社会方面看待人类健既从生物学方面，又从心理和社会方面看待人类健 康和疾病的模式。强调人的健康是由生物康和疾病的模式。强调人的健康是由生物心理心理 社会三方面因素共同决定的。社会三方面因素共同决定的。原因原因-疾病谱发生变化、社会老龄化的巨大压力、传染病的疾病谱发生变化、社会老龄化的巨大压力、传染病的 新威胁
7、、伦理道德和法律问题的困惑。新威胁、伦理道德和法律问题的困惑。背景背景-对健康认识的深化；对医学目的新认识。对健康认识的深化；对医学目的新认识。流行病学模式的转变流行病学模式的转变城城 市市 化化工工 业业 化化经济增长经济增长收入增加收入增加教育普及教育普及科技进步科技进步生活提高生活提高医疗改善医疗改善传染病传染病发病死发病死亡下降亡下降 人口模式的转变人口模式的转变健健 康康 转转 型型总和生总和生育率下育率下降降人口年人口年龄结构龄结构老年化老年化慢性病慢性病发病死发病死亡增加亡增加 延迟延迟-极化模型极化模型我国正处在快速的健康转型时期我国正处在快速的健康转型时期经济和健康经济和健康
8、不公平增加不公平增加传染性疾病传染性疾病死灰复燃死灰复燃医学伦理问题医学伦理问题现代医学遭遇的困境现代医学遭遇的困境v一、人口老龄化的巨大压力一、人口老龄化的巨大压力v二、疾病谱的变化二、疾病谱的变化v三、传染病的新威胁三、传染病的新威胁v四、伦理道德和法律问题的困惑四、伦理道德和法律问题的困惑现代医学遭遇的困境现代医学遭遇的困境-人口老龄化的巨大压力人口老龄化的巨大压力v什么是老龄化社会？为什么说提前进入老龄化社会什么是老龄化社会？为什么说提前进入老龄化社会？截至截至2008年底，全国年底，全国65岁及以上人口岁及以上人口10956万人，占万人，占全国总人口的全国总人口的8.3%，比上年上升
9、了，比上年上升了0.2个百分点。个百分点。60岁及以上人口岁及以上人口15989万人，约占全国总人口的万人，约占全国总人口的12%，比上年上升了，比上年上升了0.4个百分点。个百分点。养老保障负担日益沉重：老年人医疗卫生消费支出的养老保障负担日益沉重：老年人医疗卫生消费支出的压力越来越大。压力越来越大。据测算，老年人消费的医疗卫生资据测算，老年人消费的医疗卫生资源一般是其他人群的源一般是其他人群的3-5倍。倍。我国卫生资源及健康指标的国际比较我国卫生资源及健康指标的国际比较指标（指标（20022002年）年）中国中国低中收低中收入国家入国家中等收中等收入国家入国家高收入高收入国家国家世界世界平
10、均平均人均人均GDP(GDP(美元美元)9709701180118053505350265702657051305130卫生总费用占卫生总费用占GDPGDP的的%5.85.85.95.96.06.011.111.11010人均卫生费用人均卫生费用(美元美元)63637575848430393039524524政府占卫生总费用政府占卫生总费用%34344646454563636060千人口床位数千人口床位数(张张)2.52.52.82.83.83.87.47.43.93.9千人口医生数千人口医生数(张张)1.61.61.21.21.91.93.83.81.71.7平均期望寿命平均期望寿命(岁岁)
11、71716565696978786767婴儿死亡率婴儿死亡率()()3232696936365 54545我国人口的老龄化趋势我国人口的老龄化趋势60+60+人口比例人口比例%60+60+人口数（亿）人口数（亿）我国不同疾病死亡率我国不同疾病死亡率(1/10万万)及构成及构成(%)变化变化 死因分类死因分类20052005年年19921992年年19751975年年死亡率死亡率构成构成死亡率死亡率构成构成死亡率死亡率构成构成全死因合计全死因合计652.7 100.0664.7 100.0800.6 100.0第一类：感染疾病第一类：感染疾病50.8 7.8 54.5 8.2135.016.9第
12、二类：慢性疾病第二类：慢性疾病523.5 80.2 508.0 76.5569.071.1第三类：损伤中毒第三类：损伤中毒65.6 10.0 73.0 11.060.47.6第四类：其他疾病第四类：其他疾病12.8 2.0 29.2 4.436.04.5现代医学遭遇的困境现代医学遭遇的困境-疾病谱的变化疾病谱的变化全国不同类型疾病的经济负担（亿元）全国不同类型疾病的经济负担（亿元）20052005年年总成本总成本构成构成%直接成本直接成本间接成本间接成本疾病总计疾病总计23606.4 23606.4 100.0 100.0 9753.0 9753.0 13853.4 13853.4 第一类：感
13、染疾病第一类：感染疾病4480.7 4480.7 18.98 18.98 2773.8 2773.8 1706.9 1706.9 传染病计传染病计634.3 634.3 2.69 2.69 212.2 212.2 422.0 422.0 急性呼吸道感染急性呼吸道感染1881.7 1881.7 7.97 7.97 1365.6 1365.6 516.2 516.2 第二类：慢性疾病第二类：慢性疾病14761.7 14761.7 62.53 62.53 6187.9 6187.9 8573.8 8573.8 恶性肿瘤计恶性肿瘤计2878.7 2878.7 12.19 12.19 418.9 418
14、.9 2459.7 2459.7 心脏病心脏病2367.7 2367.7 10.03 10.03 1244.9 1244.9 1122.8 1122.8 高血压病高血压病947.3 947.3 4.01 4.01 561.3 561.3 386.0 386.0 脑血管病脑血管病1841.3 1841.3 7.80 7.80 574.7 574.7 1266.6 1266.6 慢性呼吸系病慢性呼吸系病1053.8 1053.8 4.46 4.46 394.5 394.5 659.3 659.3 第三类：损伤中毒第三类：损伤中毒3525.1 3525.1 14.93 14.93 774.5 774
15、.5 2750.6 2750.6 循环系病循环系病恶性肿瘤恶性肿瘤糖尿病糖尿病吸吸 烟烟+超重与肥胖超重与肥胖+体育活动少体育活动少+饮饮 食食 因因 素素+饱和脂肪饱和脂肪+维生素维生素,Se+粗纤维粗纤维,谷类谷类高高 血血 脂脂+?/+高高 血血 压压+/?/+Stroke 2004;35:1999-2010慢性疾病的主要可控危险因素慢性疾病的主要可控危险因素现代医学遭遇的困境现代医学遭遇的困境-传染病的新威胁传染病的新威胁古老的传染病卷土重来古老的传染病卷土重来“白色瘟疫白色瘟疫”结核病结核病“死死灰复燃灰复燃”主要原因：多重耐药菌主要原因：多重耐药菌株增加株增加新发传染病层出不穷新发
16、传染病层出不穷“疯牛病疯牛病”-由朊病毒引起的由朊病毒引起的海绵状脑病，精神错乱而海绵状脑病，精神错乱而死死禽流感禽流感-H1N1甲型流感甲型流感，SARS-严重急性呼吸综合严重急性呼吸综合征（征（Severe Acute Respiratory Syndrome）对控制健康与疾病问题迫切要求对控制健康与疾病问题迫切要求 v艾滋病艾滋病（获得性免疫缺陷病（获得性免疫缺陷病aquired immune deficiency syndrome，AIDS）该病由人类免疫缺）该病由人类免疫缺陷病毒（陷病毒（human immune deficiency virus，HIV）引起）引起v全球每天有全球每
17、天有16000人感染艾滋病，全世界死于艾滋人感染艾滋病，全世界死于艾滋病的人已达到病的人已达到1400万万AIDS合合并的口腔并的口腔感染感染Kaposi肉瘤肉瘤淋巴瘤淋巴瘤超级细菌是一切耐药菌的统称超级细菌是一切耐药菌的统称-超级细菌其实并不超级细菌其实并不是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，随着时是一个细菌的名称，而是一类细菌的名称，随着时间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括间的推移，超级细菌的名单越来越长，包括:MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）、VRSA（万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌）、（万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌）、NDM-1（碳（碳青霉烯酶肺炎
18、克雷伯氏菌。）青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌。）由于由于“百药不侵百药不侵”，所有抗生素都不起作用所有抗生素都不起作用。超级细超级细菌的治疗和预防问题已成为各国科学家重点攻坚的菌的治疗和预防问题已成为各国科学家重点攻坚的问题。问题。中国人的疾病负担v乙肝感染流行率乙肝感染流行率 10%；结核病；结核病 500万人，占全球万人，占全球1/4，年死亡，年死亡15万人；万人；HIV 感染已感染已 100万人，预万人，预计计2010年将达年将达1000万人。万人。v在在15-74岁人群，岁人群，12%的人血压的人血压；20岁以上有岁以上有2.4亿人超重，肥胖亿人超重，肥胖 3000万人。万人。v肿瘤每年新增加
19、肿瘤每年新增加160万人，城市年死亡万人，城市年死亡136/10万人，万人，农村年死亡农村年死亡105/10万人。万人。v 15岁男性抽烟岁男性抽烟 60%，烟草消费，烟草消费 全球全球30%，50年中肺癌年中肺癌112%，吸烟损失，吸烟损失280亿元。亿元。v10%15%心理障碍，心理障碍，13.47%精神障碍，精神障碍，30万人万人自杀自杀/年年现代医学遭遇的困境现代医学遭遇的困境伦理道德与法律问题的困惑伦理道德与法律问题的困惑v试管婴儿的血缘认定：试管婴儿的血缘认定：打乱了传统血缘关系、家庭打乱了传统血缘关系、家庭伦理观念伦理观念。罗伯特。罗伯特爱德华兹爱德华兹(Robert G.Edw
20、ards)，因，因创立了体外受精技术独享创立了体外受精技术独享2010年诺贝尔生理学或医学奖年诺贝尔生理学或医学奖 v安乐死的合法性：安乐死的合法性：对患者的同情和人道主义？还是对患者的同情和人道主义？还是故意杀人罪？故意杀人罪？中国安乐死第一案中国安乐死第一案-陕西王明成陕西王明成v克隆技术的伦理问题？克隆技术的伦理问题？克隆羊克隆羊 试管婴儿技术试管婴儿技术对健康观和医学目的的新认识对健康观和医学目的的新认识v一、健康观的改变一、健康观的改变“健康健康(health)(health)乃是一种生理、心理和社会适应都臻完满乃是一种生理、心理和社会适应都臻完满（Well-being)Well-b
21、eing)的状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。的状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱的状态。”v健康的必要条件：健康的必要条件：v机体无器质性疾病或机体无器质性疾病或和功能异常。和功能异常。v心理状态良好。心理状态良好。v社会适应性良好，无公认的不健康行为。社会适应性良好，无公认的不健康行为。v行为符合社会道德规范。行为符合社会道德规范。对健康观和医学目的的新认识对健康观和医学目的的新认识v二、医学目的的新认识二、医学目的的新认识v治疗疾病治疗疾病,延长寿命延长寿命,降低死亡率降低死亡率;v预防疾病；预防疾病；v减少发病率减少发病率;v提高生活质量提高生活质量,优化生存环境优化生存环境,增进身心
22、健康。增进身心健康。特征特征:以促进群体健康为主要目标以促进群体健康为主要目标;v是减少疾病是减少疾病,预防疾病预防疾病,而不是消灭疾病而不是消灭疾病;v视死亡为人类生活的组成部分视死亡为人类生活的组成部分,提供提供临终关怀临终关怀;v重视生命质量重视生命质量,而不单纯追求寿命的延长。而不单纯追求寿命的延长。医学模式转变的意义医学模式转变的意义v有利于对人类的健康和疾病观念的全面理解有利于对人类的健康和疾病观念的全面理解v有助于完善医药卫生事业相关政策和法规的制定有助于完善医药卫生事业相关政策和法规的制定v有利于促进社会医学、行为医学、康复医学等新的有利于促进社会医学、行为医学、康复医学等新的
23、分支学科的发展分支学科的发展v有利于医学教育的改革有利于医学教育的改革（医学教育的未来目标是什么？）（医学教育的未来目标是什么？）医学教育医学教育如何适应新医学模式的转化如何适应新医学模式的转化?如何培养适应当代医学发展需要的职如何培养适应当代医学发展需要的职业人才已成为世界各国医学界共同关注业人才已成为世界各国医学界共同关注的问题的问题“明天的医生明天的医生”-英国医学总会英国医学总会1993v在成为住院医生之前，必须达到知识、技能和职业在成为住院医生之前，必须达到知识、技能和职业态度三方面的要求态度三方面的要求知识方面：知识方面：除论生物医学知识外，也包含了涉及人际除论生物医学知识外，也包
24、含了涉及人际关系和伦理、法律方面的知识关系和伦理、法律方面的知识技能方面：技能方面：临床技能，特别是临床思维能力临床技能，特别是临床思维能力职业态度方面：职业态度方面：突出医学的人文关爱与职业精神的重突出医学的人文关爱与职业精神的重要性要性核心：注重学生的核心：注重学生的科学素质科学素质和和人文素质人文素质（鸟的两个翅（鸟的两个翅膀）膀）医学的课程体系医学的课程体系现代现代医学医学基础基础医学医学临床临床医学医学预防医学预防医学医学人文医学人文基础医学基础医学研究人的生命和疾病的本质以及规律研究人的生命和疾病的本质以及规律基础基础医学医学形态学科形态学科机能学科机能学科病原生物学科病原生物学科
25、人人体体解解剖剖学学组组织织胚胚胎胎学学病病理理解解剖剖学学生生理理学学生生物物化化学学病病理理生生理理学学免免疫疫学学药药理理学学医医学学微微生生物物学学 医医学学寄寄生生虫虫学学 临床医学临床医学研究人类疾病的诊断与治疗研究人类疾病的诊断与治疗临床临床医学医学按治疗手段按治疗手段建立建立按治疗对象按治疗对象建立建立按解剖系统按解剖系统建立建立内内科科学学外外科科学学妇妇产产科科学学儿儿科科学学老老年年病病学学口口腔腔科科学学皮皮肤肤性性病病学学眼眼科科学学耳耳鼻鼻喉喉科科学学按病种按病种建立建立传传染染病病学学精精神神病病学学研究疾病研究疾病诊断诊断诊诊断断学学医医学学影影象象学学核核医医
26、学学预防医学预防医学研究人群疾病和健康现象的发生和发展规律研究人群疾病和健康现象的发生和发展规律,以以及控制和消灭疾病及控制和消灭疾病,增加人类身心健康增加人类身心健康预防预防医学医学流行病学流行病学卫生学卫生学医学统计学医学统计学劳动卫生劳动卫生环境卫生环境卫生营养学营养学医学人文医学人文考察医学及与社会相互关系考察医学及与社会相互关系,旨在提高旨在提高医学生的素质或社会功能的学科群。医学生的素质或社会功能的学科群。医学人文医学人文医学史医学史医学医学伦理学伦理学医患医患沟通学沟通学卫生卫生法规法规其它其它传统医学教育的弊端传统医学教育的弊端人文课程模块的建设尚不完善、人文素养的教育尚未渗透
27、到人文课程模块的建设尚不完善、人文素养的教育尚未渗透到各个教学环节各个教学环节聚焦于疾病的诊治，忽视预防和保健聚焦于疾病的诊治，忽视预防和保健关注知识传授关注知识传授,忽视学生能力的培养忽视学生能力的培养基础医学与临床医学课程隔裂基础医学与临床医学课程隔裂传统教学方法以教师传统教学方法以教师-课堂课堂-教材为主轴教材为主轴;以学科为中心以学科为中心,课程课程门数与教学内容不断增加门数与教学内容不断增加,而学生自主学习的时间越来越少而学生自主学习的时间越来越少,不利于学生创新意识和批判精神的养成。不利于学生创新意识和批判精神的养成。医学教学改革医学教学改革打破传统的打破传统的“分段式分段式”培养
28、，分系统按科目顺序进行教学的培养，分系统按科目顺序进行教学的课程体系课程体系 基础课程与基础课程、基础课程与临床课程、临床课程基础课程与基础课程、基础课程与临床课程、临床课程与临床课程优化组合。与临床课程优化组合。改变传统的教师改变传统的教师“满堂灌满堂灌”的教学方法的教学方法,采取采取“问题导向式问题导向式”“”“启发式启发式”教学教学 PBL（Problems Based Learning）针对老师提供的临针对老师提供的临床病例，学生就其发病机制、发病进程等，结合临床表现进床病例，学生就其发病机制、发病进程等，结合临床表现进行现场辩论并作出最后结论，整个过程有老师在现场参与指行现场辩论并作
29、出最后结论，整个过程有老师在现场参与指导。导。人文精神的失落人文精神的失落医学教育的反思医学教育的反思v医学教育的人文缺失医学教育的人文缺失v医疗服务的非人性化医疗服务的非人性化v医学目的异化医学目的异化v医疗技术发展的社会伦理问题医疗技术发展的社会伦理问题 过去五十年，美国医学教育太重自然医学和科学技术，过去五十年，美国医学教育太重自然医学和科学技术，结果是培养的医生在医学理论和诊疗技术上出类拔萃，而其结果是培养的医生在医学理论和诊疗技术上出类拔萃，而其社会价值和人文意义却捉襟见肘社会价值和人文意义却捉襟见肘。医学人文学家卡森人的医学变成了病的医学人的医学变成了病的医学v看病的怪圈看病的怪圈
30、妇科妇科骨科骨科？肾内科肾内科我这里没事，去我这里没事，去.科看看科看看小何，女性，小何，女性，35岁，岁，因时常发作的腰疼，因时常发作的腰疼，再次去医院看病再次去医院看病导医台导医台医生成了流水线上的螺丝钉医生成了流水线上的螺丝钉医学人文精神的回归医学人文精神的回归l社会对人性的呼唤；社会对人性的呼唤；l人类疾病谱的变化：社会环境病的增加；人类疾病谱的变化：社会环境病的增加；l医学模式的转变；医学模式的转变；l卫生资源分配的公平性问题；卫生资源分配的公平性问题；l克隆技术的社会伦理问题；克隆技术的社会伦理问题；医医学学的的发发展展需需要要以以科科学学和和科科学学精精神神为为武武器器和和手手段
31、段，要以人文为出发点和目的。要以人文为出发点和目的。硕硕士士2-32-3年年 第一阶段第一阶段1-21-2年年2-32-3年年 第二阶段第二阶段2-32-3年年3年年主主治治医医师师1年 获执照中国医学教育体系医学本科教育医学本科教育研究生教育研究生教育住院医师规范化培训住院医师规范化培训(包括全科医师培训包括全科医师培训)科学学位科学学位专业学位专业学位博士学位博士学位全科医师轮转培训（包括全科）轮转培训（包括全科）专科培训（专科医师）专科培训（专科医师）继续医学教育继续医学教育GMER的7个领域美国纽约中华医学基金会（CMB）全球医学教育最低基本要求 中国8所医学院正在试点 我为什么要做医
32、生？我为什么要做医生？v永恒的提问永恒的提问v真正的医生以其高超的技艺以及人格力量拯真正的医生以其高超的技艺以及人格力量拯救病人救病人v同时在职业生涯中吸取着、享受着无穷的快同时在职业生涯中吸取着、享受着无穷的快乐和幸福乐和幸福-职业的职业的福祉之源福祉之源西方医学史作业西方医学史作业v请任选一题完成课程论文（字数请任选一题完成课程论文（字数1000-2000）v1、为什么说医学的发展受社会、政治、经济、科学和文化、为什么说医学的发展受社会、政治、经济、科学和文化的影响？的影响？v2、试述医学道德和人文关怀的起源和发展过程、试述医学道德和人文关怀的起源和发展过程v3、谈谈你对、谈谈你对“生物生物心理心理社会医学模式社会医学模式”的认识的认识