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1、子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤 Myoma of uterus二二.发病相关因素发病相关因素1青春期后青春期后发生，绝经后萎缩发生，绝经后萎缩2、妊娠或应用、妊娠或应用雌激素雌激素增大，瘤组织中雌激素增大，瘤组织中雌激素受受体体含量增高，与雌二醇的含量增高，与雌二醇的结合力结合力增加增加2020，抗雌激素治疗有效抗雌激素治疗有效3 3、孕激素促进肌瘤生长、孕激素促进肌瘤生长4、多与、多与子宫内膜增生过长子宫内膜增生过长并存并存5、细胞遗传学显示，子宫肌瘤存在染色体的、细胞遗传学显示，子宫肌瘤存在染色体的异常。异常。三三.分类分类 classificationclassification按肌瘤部位分为
2、：宫体肌瘤宫颈肌瘤按肌瘤与肌壁的关系分为按肌瘤与肌壁的关系分为肌壁间肌瘤（肌壁间肌瘤（intramuralmyoma)占占60%70%浆膜下肌瘤（浆膜下肌瘤（subserousmyoma)占占20%粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤(submucousmyoma)占占10%15%肌壁间子宫肌瘤肌壁间子宫肌瘤浆膜下子宫肌瘤浆膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤多发性子宫肌瘤多发性子宫肌瘤四四.病理病理 pathologypathology巨检：实性球形结节 有假包膜 切面呈旋涡状镜检 皱纹状排列的平滑肌纤维，呈旋涡妆肌瘤变性肌瘤变性肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。肌瘤失去原有典型结构时称为肌瘤变性。玻
3、璃样变玻璃样变(hyalinedegeneration)囊性变囊性变(cysticdegeneration)红色变红色变(reddegeneration)患者主诉急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等。患者主诉急性腹痛、发热、肌瘤迅速增大等。肉瘤变肉瘤变（sarcomatouschange）钙化钙化（degenerationwithcalcification）五五.临床表现临床表现（Clinical Manifestation）症状（症状（SYMPTOMSYMPTOM）1 1、月经改变：（Change of menorrhea）2 2、腹块（Belly tumor）3 3、白带增多(More leuc
4、orrhea)4 4、不孕（INFERTILITYINFERTILITY）20405、腹痛、腰酸、下腹坠胀、压迫症状6、继发性贫血(Secondary anemia)体征体征 （SIGNSIGN）A、肌肌壁间肌瘤子宫增大，表面不规则、有结节感B、粘膜下肌瘤粘膜下肌瘤子宫均匀增大，有时子宫口扩张，子宫均匀增大，有时子宫口扩张，在宫口内或阴道内可见肌瘤在宫口内或阴道内可见肌瘤C、浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤浆膜下肌瘤可触及质硬、球状可触及质硬、球状 物与子宫有细物与子宫有细蒂相连蒂相连六、诊断（六、诊断（DIAGNOSISDIAGNOSIS）1 1 1 1、育龄妇女有、育龄妇女有经量增多经量增多
5、经量增多经量增多、经期延长经期延长经期延长经期延长、周期缩、周期缩、周期缩、周期缩短短短短等病史等病史等病史等病史2 2 2 2、查体、查体、查体、查体子宫增大子宫增大，表面不规则、有结节感或在宫口内或阴道内可见肌瘤在宫口内或阴道内可见肌瘤3 3 3 3、B B B B型超声型超声型超声型超声检查检查 是诊断是诊断子宫子宫肌瘤肌瘤肌瘤肌瘤的的常用常用常用常用方法方法 4 4 4 4、腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜和和和和宫腔镜检查宫腔镜检查宫腔镜检查宫腔镜检查七、鉴别诊断七、鉴别诊断(DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)妊娠子宫妊娠子宫卵巢肿瘤：卵巢肿瘤：腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜可确诊可确
6、诊盆腔炎性包块：盆腔炎性包块：子宫腺肌病子宫腺肌病及及腺肌瘤腺肌瘤子宫畸形子宫畸形八、治疗（八、治疗（TREATMENTTREATMENT）治治疗疗原原则则:必必须须根根据据患患者者年年龄龄、生生育育要要求求、症症状、肌瘤大小等情况综合考虑状、肌瘤大小等情况综合考虑治疗方法治疗方法：A A、随访观察：随访观察：随访观察：随访观察：小肌瘤、无症状，小肌瘤、无症状，3 36 6月随访一次。月随访一次。B B、药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗 有有生生生生育育育育要要要要求求求求的的轻轻度度患患者者，年年轻轻无无继继续续生生育育要求的重度患者要求的重度患者 。C C、手手手手术术术术治治治治疗疗疗疗
7、 肌肌瘤瘤大大于于2.52.52.52.5月月月月妊妊娠娠子子宫宫大大小小或或继继发发性性贫贫血血时时，需需手手术术治治疗疗。方方式式有有：肌肌瘤瘤切切除除术术、子子宫宫切切除除术。术。药物治疗药物治疗适应症：增大子宫似妊娠子宫增大子宫似妊娠子宫2个月大小以内，个月大小以内，症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不症状不明显或较轻，近绝经年龄或全身情况不能手术者。能手术者。药物的选择药物的选择雄激素雄激素GnRHa米非司酮米非司酮中药中药治疗进展治疗进展子宫肌瘤的超声介入治疗：行超声引导下瘤内无水乙醇注射(PETT)治疗 子宫肌瘤的微波治疗：粘膜下肌瘤 子宫肌瘤的动脉栓塞治疗 子宫肌瘤冷冻疗法
8、：介入性磁共振成像引导下，经小切口向肿瘤内插入冷冻探头（-186）子宫肌瘤的HIFU治疗 未来治疗方法：生长因子治疗，干扰素、，基因治疗 1.子宫肌瘤有哪些临床类型及其表现？2.子宫肌瘤的诊断和治疗原则是什么？3.子宫肌瘤有哪些类型的变性？4.子宫肌瘤的病理特征是什么？子宫内膜癌子宫内膜癌(Carcinoma of endometrium)(Carcinoma of endometrium)概述概述子子宫宫内内膜膜癌癌起起源源于于子子宫宫内内膜膜，是是女女性性生生殖殖道道常常见见的的恶恶性性肿肿瘤瘤,占占女女性性生生殖殖器器恶恶性性肿肿瘤瘤的的20%-30%。生生育育年年龄龄到到绝绝经经后后均
9、均可可发发生生，但但63%的的患患者者发病于发病于50-70岁。岁。流行病学特点流行病学特点各各国国的的发发病病率率有有很很大大差差别别:美美国国和和加加拿拿大大占占10%；印印度度和和南南亚亚仅仅占占-；我我国国占占女女性恶性肿瘤的性恶性肿瘤的3%。城市的发病率高于农村：城市的发病率高于农村：-。白种人的发病率为黑人的倍。白种人的发病率为黑人的倍。发发病病率率逐逐年年增增加加：-年年代代，子子宫宫颈颈癌癌和和子子宫宫内内膜膜癌癌的的比比例例为为:，年年代代达达:，近年来达，近年来达1.1:1。一、病因学一、病因学月经的因素：初潮年龄、延迟绝经月经的因素：初潮年龄、延迟绝经妊娠和生育：不孕不育
10、是子宫内膜癌的妊娠和生育：不孕不育是子宫内膜癌的高危因素高危因素体质因素：肥胖、高血压、糖尿病体质因素：肥胖、高血压、糖尿病有关疾病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢有关疾病：卵巢性索间质瘤，多囊卵巢综合征综合征外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史外源性雌激素和长期三苯氧胺服用史 家族及遗传因素家族及遗传因素 X线暴露史线暴露史二、病理改变二、病理改变巨检巨检:弥漫型弥漫型;局限型局限型 显微镜检显微镜检:雌激素依赖性肿瘤雌激素依赖性肿瘤纤毛状腺癌纤毛状腺癌分泌型腺癌分泌型腺癌乳头状或腺纤毛型乳头状或腺纤毛型腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺鳞癌腺癌伴鳞状上皮化生：腺棘癌、腺鳞癌非雌激素依赖性肿瘤非雌激素依赖
11、性肿瘤透明细胞癌透明细胞癌乳头状浆液性癌：恶性程度极高乳头状浆液性癌：恶性程度极高黏液性癌黏液性癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌混合型癌混合型癌未分化癌未分化癌混杂癌混杂癌转移癌转移癌三、转移途径三、转移途径直接蔓延直接蔓延淋巴转移淋巴转移主要转移途径主要转移途径血行转移血行转移 图图1 1 子宫内膜癌转移途径子宫内膜癌转移途径 侵入子宫肌层侵入子宫肌层 髂外淋巴结转移髂外淋巴结转移 侵入子宫颈侵入子宫颈 闭孔淋巴结转移闭孔淋巴结转移 宫旁组织扩散宫旁组织扩散 髂总淋巴结转移髂总淋巴结转移 转移至卵巢、输卵管转移至卵巢、输卵管 腹股沟深淋巴结转移腹股沟深淋巴结转移 转移至阴道转移至阴道 骶前淋巴结转移骶
12、前淋巴结转移 肠曲受侵肠曲受侵 主动脉旁淋巴结转移主动脉旁淋巴结转移 髂内淋巴结转移髂内淋巴结转移四、分期四、分期五、临床表现五、临床表现症状症状阴道出血阴道出血阴道排液阴道排液疼痛疼痛全身症状全身症状:贫血、消瘦、恶病质贫血、消瘦、恶病质体征体征早期无特殊早期无特殊晚期子宫增大变软晚期子宫增大变软,转移扩散现象转移扩散现象六、诊断六、诊断分段诊刮活检细胞学超声检查宫腔镜检查其他七、鉴别诊断七、鉴别诊断绝经过渡期阴道流血绝经过渡期阴道流血萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉子宫粘膜下肌瘤或内膜息肉原发性输卵管癌原发性输卵管癌老年性子宫内膜炎、积脓老年性子宫内膜炎、积脓宫颈癌、子宫肉
13、瘤宫颈癌、子宫肉瘤八、治疗八、治疗目目前前子子宫宫内内膜膜癌癌的的治治疗疗强强调调手手术术为为主主，特特别别是是早早期期病病例例。对对于于有有高高危危因因素素的的期期病病例例、期期、期期病病例例和和复复发发癌癌，则则应应采采取取放放射射治治疗疗、化化学学药药物物辅辅助助的的综综合治疗。合治疗。1.手术治疗手术治疗手术适应症：经临床检查，病变局限于手术适应症：经临床检查，病变局限于子宫，无严重合并症。子宫，无严重合并症。手术目的手术目的：进行手术：进行手术-病理分期病理分期；切除；切除病变子宫及有可能转移的其它病灶。病变子宫及有可能转移的其它病灶。手术治疗手术治疗 I I 期：扩大子宫切除期：扩
14、大子宫切除+双附件切除双附件切除 II II 期：根除术期：根除术+盆腔淋巴结清扫盆腔淋巴结清扫放射治疗放射治疗 老年严重并发症老年严重并发症 III III 期、期、IVIV期不宜手术期不宜手术 主主张张应应根根据据盆盆腔腔淋淋巴巴结结是是否否转转移移和和腹腹主主动动脉脉旁旁淋淋巴巴结结是是否否肿肿大大等等决决定定，具具有有高高危危因因素素（深深肌肌层层浸浸润润、G3）的早期患者应行腹主动脉旁淋巴结切除。的早期患者应行腹主动脉旁淋巴结切除。腹腹腔腔细细胞胞学学阳阳性性是是子子宫宫内内膜膜癌癌的的一一个个重重要要的的预预后后因因素素，应予以重视。应予以重视。目目前前认认为为，凡凡是是有有条条件
15、件的的医医院院，术术中中应应常常规规作作仔仔细细大大体体标标本本检检查查和和冷冷冻冻切切片片检检查查，凡凡镜镜下下证证实实肌肌层层浸浸润润深深度度1/2、脉脉管管内内有有瘤瘤栓栓、子子宫宫颈颈峡峡部部已已受受累累、组组织织分分级级为为G2、G3者者和和附附件件受受累累者者都都应应作作盆盆腔腔淋淋巴巴结结清清扫扫术术。此此外外，腹腹腔腔细细胞胞学学检检查查，癌癌组组织织雌雌激激素素、孕孕激激素素受受体体测定应作为常规。测定应作为常规。2.放射治疗放射治疗 各各期期患患者者均均可可给给予予放放射射治治疗疗。主主要要有有三三种种方方式式：单纯放疗、术前放疗和术后放疗。单纯放疗、术前放疗和术后放疗。体
16、体外外照照射射和和腔腔内内照照射射相相结结合合，根根据据原原发发病病灶灶及及侵犯的部位，针对具体情况制定治疗方案。侵犯的部位，针对具体情况制定治疗方案。腔腔内内放放疗疗常常作作为为手手术术前前后后或或单单纯纯放放射射治治疗疗时时使用，目前国内多采用高剂量率后装放射治疗使用，目前国内多采用高剂量率后装放射治疗 剂剂量量参参考考点点：子子宫宫内内膜膜癌癌采采用用二二个个剂剂量量参参考考点点来来评评估估腔腔内内治治疗疗剂剂量量的的合合理理性性，即即A点点与与F点点。A点点即即传传统统的的宫宫颈颈癌癌腔腔内内放放疗疗剂剂量量参参考考点点，F点点位位于于放放射射源源顶顶端端，子子宫中轴旁开宫中轴旁开2c
17、m处处,A点和点和F点位于同一轴线上点位于同一轴线上 放疗剂量：放疗剂量：分分期期A点点剂剂量量F点点剂剂量量期期45GY10%50GY10%期期45-50GY45-50GY腔内治疗每周一次，每次剂量腔内治疗每周一次，每次剂量6GY-8GY手术与放射综合治疗手术与放射综合治疗术前放疗：术前放疗：主要用于临床主要用于临床期子宫体较大的病例或期子宫体较大的病例或期病期病例例 腔腔内内全全量量放放疗疗：放放疗疗结结束束后后8-12周周行行全全子子宫宫附附件切除件切除 非非全全量量放放疗疗：F点点、A点点总总剂剂量量25-30GY,术术后后7天天-14天行次广泛或广泛子宫切除术天行次广泛或广泛子宫切除
18、术术前全量腔内术前全量腔内+体外照射体外照射对对于于病病变变累累及及子子宫宫浆浆膜膜层层或或子子宫宫外外病病情情较较晚晚者者，按按放放疗疗原原则则行行根根治治放放疗疗，放放疗疗后后有有切切除除可可能能者者可再行手术。可再行手术。术后术后体外照射体外照射 适应症：适应症：对于手术标本检查淋巴结有转移、对于手术标本检查淋巴结有转移、肌层浸润超过内肌层浸润超过内1/3、子宫外盆腔扩散、腺癌、子宫外盆腔扩散、腺癌G2、G3及特殊类型腺癌术后应予补充照射及特殊类型腺癌术后应予补充照射 剂量：全盆照射剂量：全盆照射45-50GY,必要时加用必要时加用 延伸野（腹主动脉旁照射）延伸野（腹主动脉旁照射）40-
19、45GY术后腔内照射术后腔内照射 适适应应症症：术术后后标标本本检检查查阴阴道道切切缘缘有有癌癌组组织织或或与与癌组织邻近者癌组织邻近者 剂剂量量：阴阴道道黏黏膜膜下下0.5-1cm为为参参照照点点，剂剂量量20GY。术后放疗术后放疗 子宫内膜癌的放疗剂量子宫内膜癌的放疗剂量单纯放疗单纯放疗体外体外腔内腔内F点点A点点50GY/6-8次次45-50Gy/6-8次次40-50Gy术前术前全量全量50GY10%45GY10%腔内腔内非全量非全量F点、点、A点总量点总量25-30Gy术后术后全盆全盆40-50Gy黏膜或黏膜下黏膜或黏膜下0.5-放疗放疗1.0cm20GY主动脉主动脉40-45GY延伸
20、野延伸野化学药物治疗化学药物治疗主要用于晚期、复发癌、有高危因素的主要用于晚期、复发癌、有高危因素的各期病例及手术、放疗失败者。各期病例及手术、放疗失败者。子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常子宫乳头状浆液性癌术后化疗应作为常规。规。化学药物包括激素药物和抗癌药物化学药物包括激素药物和抗癌药物 化疗方案化疗方案 CAP方案：方案：CTX 500mg/m2 iv，d1 ADM 40-50mg/m2，iv，d1 DDP 50-60mg/m2 iv，d1 每3-4周重复一次，注意水化。EAP方案：方案：VP16 75 mg/m2 ivgtt 1-3天 ADM 40 mg/m2 iv d1 DDP 20
21、 mg/m2 iv 1-3天每每4周重复一次周重复一次 CAF方案：方案：CTX 400mg/m2 iv，d1 ADM 40mg/m2，iv,d1 5-FU 400mg/m2，d1 间隔21天重复TP方案：方案：taxal 135-175 mg/m2taxal 135-175 mg/m2，iviv，d1 d1 DDP 75 mg/m DDP 75 mg/m2 2 iv d2 iv d2 或卡铂（或卡铂（AUC5AUC5）激素治疗激素治疗 主要适用于一些晚期患者，特别是手术、放疗后复发或有远处转移者。孕激素：醋酸甲地孕酮160mg/日、1次口服；醋酸甲羟孕酮500mg/日，分1或2次口服；乙酸孕
22、酮250-500mg/日肌注。他莫昔分（TAM）促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预后预后手术治疗的手术治疗的5 5年生存率可达年生存率可达75%-90%75%-90%5 5年年生生存存率率：期期为为40%-50-%40%-50-%、期期为为25%-30%25%-30%，期为期为0%-9%0%-9%。预后影响因素预后影响因素 1.1.年龄：年龄越大、预后越差年龄：年龄越大、预后越差 2.2.期别：分期对预后判断具有重要的作用，期别：分期对预后判断具有重要的作用，期以上患者的期以上患者的5年生存率明显下降年生存率明显下降 3.3.组织分化程度：随分化程度上升，生存率明组织分化程度：随分化程
23、度上升，生存率明显下降显下降 4.4.病理类型：内膜样腺癌的预后较好，病理类型：内膜样腺癌的预后较好，特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液特殊类型的内膜癌，尤其是乳头状浆液性癌的预后最差性癌的预后最差 5.5.肌层受累和淋巴结转移肌层受累和淋巴结转移 6.6.腹腔细胞学腹腔细胞学 7.7.雌、孕激素受体：受体阳性者的雌、孕激素受体：受体阳性者的5年生年生存率明显提高存率明显提高 8.8.治疗的规范化：治疗不充分或治疗不治疗的规范化：治疗不充分或治疗不当都将影响预后当都将影响预后 9.DNA倍体倍体：DNA为非整倍体者预后差为非整倍体者预后差各期治疗的选择各期治疗的选择期手术已作为常规，术式选择如
24、前所述期手术已作为常规，术式选择如前所述 期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除期术前行腔内照射，然后再行根治性子宫切除及淋巴结清除或或期内膜癌的手期内膜癌的手术术治治疗疗目前尚有争目前尚有争议议 、期内膜癌的期内膜癌的手手术术治疗治疗若若在在手手术术时时确确定定为为晚晚期期，应应争争取取行行肿肿瘤瘤细细胞胞减减灭灭术术，尽尽可可能能切切除除癌癌灶灶、大大网网膜膜、子子宫宫、附附件件及及淋淋巴巴结结取取样样，术术后后辅辅以以化化疗疗、放放疗疗、激素等综合治疗激素等综合治疗术术前前诊诊断断为为晚晚期期者者，可可采采用用单单纯纯放放疗疗，或或放放疗疗后后还还可可考考虑虑行行子子宫宫切除切除术术 复发性子宫内膜癌是指子宫内膜癌经系统的初始治疗完全缓解一复发性子宫内膜癌是指子宫内膜癌经系统的初始治疗完全缓解一段时间后，临床又发现癌灶，且组织病理类型与原发灶完全一致段时间后，临床又发现癌灶，且组织病理类型与原发灶完全一致 治疗选择应根据患者的具体情况如首次治疗的方式、复发的部位、治疗选择应根据患者的具体情况如首次治疗的方式、复发的部位、病灶的大小及数量等因素综合考虑。病灶的大小及数量等因素综合考虑。Thank you结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！54