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1、加速康复外科在结直肠手术中的应用快速康复外科的概念 FAST Track=ERAS(Enhanced Recovery After Surgery)一、术前评估及宣教 重点介重点介绍治治疗过程程及手及手术方案，方案，便于患者便于患者配合配合术后康后康复及早期出复及早期出院院计划。划。应让患患者知道自己者知道自己在此在此计划中划中所所发挥的重的重要作用，包要作用，包括括术后早期后早期进食、早期食、早期下床活下床活动等。等。二、术前肠道准备 对患者是患者是一个一个应激刺激刺激，激，可可导致致脱水及脱水及电解解质失衡，特失衡，特别是老年患是老年患者。者。荟萃分析萃分析表明，表明，肠道道准准备对结直直
2、肠手手术患者患者无益，无益，肠道道准准备还可能可能增加增加术后后发生生肠吻合口吻合口瘘的危瘘的危险。不提倡不提倡 三、术前禁食禁饮 尚无尚无证据据支持支持传统的的结直直肠手手术前前过长时间的禁食可避的禁食可避免返流免返流误吸。吸。现在麻醉学在麻醉学会推荐，无会推荐，无胃胃肠道道动力力障碍者麻醉障碍者麻醉 6 h 前允前允许进食固体食固体饮食，食，2 h 前允前允许进食清流食清流质。术前前 12 h 饮 800 清清亮碳水化合亮碳水化合物（物（125）饮品，品，术前前 23 h 饮 400，可以减少可以减少术前的口渴、前的口渴、饥饿及及烦躁，躁，显著降低著降低术后胰后胰岛素抵素抵抗；减少了抗；减
3、少了术后高血糖后高血糖及并及并发症的症的发生。生。四、术前麻醉用药除特殊患者，除特殊患者，不推荐常不推荐常规术前麻醉用前麻醉用药（镇静及静及抗胆碱抗胆碱药）。）。对于于紧张型型的患者，在的患者，在放置硬膜外放置硬膜外导管管时，给予短效的抗予短效的抗焦焦虑药可能可能有帮助。有帮助。五、预防性抗生素的使用 在在结直直肠手手术中中预防防性地使用抗性地使用抗生素生素对减少减少感染是有利感染是有利的，但的，但须注注意：意：（1）预防用防用药应同同时包括包括针对需氧菌及需氧菌及厌氧菌；氧菌；（2）应在切在切开皮肤前半开皮肤前半小小时使用；使用；（3）单一一剂量的量的预防与防与多多剂量方案量方案具有同具有同
4、样的的效果；如果效果；如果手手术时间大大于于 3 h，可以，可以在在术中重复中重复一次一次剂量。量。六、麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滞、全身麻醉全身麻醉、硬膜外阻滞、全身麻醉联合硬膜外阻合硬膜外阻滞等麻醉方案。滞等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滞有利于抑制中胸段硬膜外阻滞有利于抑制应激反激反应、减少、减少肠麻痹，利于麻痹，利于术后快速后快速苏醒、醒、术后良好后良好镇痛和促痛和促进肠功能恢复。功能恢复。七、手术方式直直肠手手术:腹腔腹腔镜或机器人技或机器人技术等。等。结肠开放开放术应用用 A 取得的效果也取得的效果也较好。好。八、放置鼻胃管 结直直肠手手术中中不常不常规放置放置鼻胃管鼻胃管减减压。优点：
5、降低点：降低术后后发热、肺不肺不张及肺及肺炎的炎的发生率。生率。缺点：通缺点：通过鼻胃管鼻胃管给予予流食有返流、流食有返流、误吸的情况。吸的情况。除非：气除非：气管插管管插管时有有气体气体进入胃入胃中，可以插中，可以插入胃管排出入胃管排出气体，但气体，但应在患者麻醉在患者麻醉清醒前予以清醒前予以拔除。拔除。九、避免术中低温 监测体温，采用必要的保温措施，如覆体温，采用必要的保温措施，如覆盖保温毯、液体及气体加温等。盖保温毯、液体及气体加温等。避免避免术中低体温中低体温可以减少可以减少对神神经内分泌内分泌代代谢和凝血机制的影响。和凝血机制的影响。十、围手术期液体治疗 减少液体及减少液体及钠盐的的
6、输入量入量，有，有利于减少利于减少术后并后并发症，症，缩短住院短住院时间，加速胃，加速胃肠功能的恢复。功能的恢复。十一、腹腔引流1.影响患者影响患者的早期下床的早期下床活活动。2.腹腔引流腹腔引流并不降低吻并不降低吻合口瘘及其合口瘘及其他并他并 发症的症的发生率及减生率及减轻其其严重程度。重程度。不推不推荐荐十二、尿道引流1.影响患者影响患者术后的早期后的早期活活动。2.胸段硬膜胸段硬膜外止痛外止痛时使使用用导尿管尿管 24 h 后，就后，就应考考 虑拔除拔除导尿管。尿管。（硬（硬膜外止痛的膜外止痛的患者中，患者中，使使用用 导尿管尿管 24 h 后，尿潴后，尿潴留的留的风险将将很低）很低）3
7、.经腹低位腹低位直直肠前切除前切除时，放置，放置 2 d 左右。左右。十三、术后恶心和呕吐目的：目的：早期早期进食食1.避免可能避免可能引起呕吐的引起呕吐的药物物2.有呕吐有呕吐风险的患者，的患者，应预防性地防性地使用止吐使用止吐药如昂丹斯如昂丹斯琼或地塞米松或地塞米松等。等。如果患如果患者者发生生恶心、心、呕吐呕吐时，可，可联合使用合使用这些些药物物.十四、防肠麻痹,促胃肠蠕动方法方法:硬膜外硬膜外止痛、避免止痛、避免或减少使用或减少使用阿片阿片类镇痛痛药、避免、避免过量液体量液体输入入以及早期恢以及早期恢复口服复口服进食食等。等。从手从手术的前夜及的前夜及术后早期，口后早期，口服服缓泻泻剂
8、如如乳果糖等。乳果糖等。十五、术后止痛是是 A 的核心内容。的核心内容。优点：点：充分的充分的术后后镇痛可以减少痛可以减少应激，利于患者康复。激，利于患者康复。多模式多模式镇痛方案，痛方案，重要原重要原则是是 As类抗炎抗炎镇痛痛药为基基础用用药，尽量减少阿片，尽量减少阿片类药物的物的应用，以减少阿片用，以减少阿片类药物引起的并物引起的并发症如症如肠麻痹等。麻痹等。术前使用前使用As药物物预防防镇痛痛可能可能改善改善术后后镇痛效果，加速患者康复。痛效果，加速患者康复。十六、术后营养治疗 早期早期肠内内营养或养或经口口饮食与食与术后禁食相比，无后禁食相比，无证据表明据表明术后禁后禁食是有益的。食
9、是有益的。早期早期肠内灌食可以降低内灌食可以降低术后感染后感染发生率及生率及缩短短术后后住院住院时间，在吻合口的近端在吻合口的近端进行灌食并不增加行灌食并不增加肠吻合口瘘的危吻合口瘘的危险。但早期但早期肠道灌食可能增加呕吐的道灌食可能增加呕吐的发生率，并且在没有生率，并且在没有多模式抗多模式抗肠麻痹治麻痹治疗时，可能会增加，可能会增加肠胀气，并且影响患气，并且影响患者早期活者早期活动及及损害肺功能。害肺功能。十六、术后营养治疗口服口服营养在养在术前以前以及及术后后 4 h 就开始。就开始。有研究表明，当有研究表明，当联合使用合使用术前口服碳前口服碳水化合物、硬膜外水化合物、硬膜外止痛及早期止痛
10、及早期肠内内营养养时，可以促，可以促进氮氮平衡，而减少平衡，而减少术后后高血糖的高血糖的发生率。生率。需要需要强调多模式治多模式治疗对维持手持手术营养养状状态的重要性，患的重要性，患者在者在术后后 4 h 就就应鼓励口服鼓励口服进食，食，进食量根据胃食量根据胃肠耐受耐受量逐量逐渐增加。增加。对于于营养不良的患者，养不良的患者，应在回家后在回家后继续口口服服辅助助营养物。养物。十七、术后早期下床活动 长期卧床不期卧床不仅增加胰增加胰岛素素抵抗及肌肉抵抗及肌肉丢失，失，而且减少而且减少肌肉的肌肉的强度、度、损害肺功能及害肺功能及组织氧合，也氧合，也会增了会增了发生下生下肢静脉血栓形肢静脉血栓形成的危成的危险。每天每天计划及划及落落实患者的活患者的活动量，建立患量，建立患者的活者的活动日日记。目目标是在手是在手术后第后第 1 天下床天下床活活动 1-2 h，而，而以后至出院以后至出院时每天每天应下床活下床活动46 h。十八、出院标准1.恢复恢复进食固体食物，无食固体食物，无须静脉静脉补液；液；2.口服止痛口服止痛药可以很好地止痛；可以很好地止痛；3.可以自由活可以自由活动到到卫生生间。Thank you!结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！27