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1、双心干预与哺乳期高血压治疗策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望病例简介患者女性，26岁，首次妊娠，妊娠34周时出现头痛、眼花，无呕吐，无意识丧失，有高血压家族史。查体 血压180/100 mmHg，心率80次/分，心脏各瓣膜听诊均未闻及病理性杂音，眼底动静脉比例为12，视网膜水肿，双下肢轻度凹陷性水肿。辅助检查 尿蛋白（+），血肌酐80 mmol/L，白细胞 6.2109/L，血红蛋白 13.5 g/dl，血糖5.2 mmol/L，总胆固醇4.8
2、mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）2.5 mmol/L，血钾4.3 mmol/L，尿素氮（BUN）4.6 mmol/L。诊治经过 予以拉贝洛尔100 mg，3次/天；硝苯地平缓释片10 mg，2次/天；血压控制在140/90 mmHg产后停用药1周后，再次出现头晕，血压为160/104 mmHg为什么血压又回升？追问病史：自觉被冷落 睡眠不好及时进行心理疏导下继续药物治疗，拉贝洛尔100 mg，3次/天血压控制在140/80 mmHg，心率70次/分，继续哺乳。女性高血压的流行病学特点我国目前高血压患者已达3.3亿。中国心血管病报告2011显示，全年因血压升高导致的过早死亡人数达2
3、00万。育龄女性确诊的高血压患病率为4.1%，临界高血压的患病率为3.43%，总患病率7.53%。育龄女性35岁后，高血压的患病率显著上升。女性由于性激素的作用、肥胖影响、盐的敏感性差异和避孕药这四大因素，在不同时期高血压的发病率有所不同。哺乳期高血压合并产后抑郁症的发病率逐年升高，给高血压的治疗及哺乳增加了治疗的难度。20202020年中国疾病总负担排行榜年中国疾病总负担排行榜(%)第五位第五位 第四位第四位 第三位第三位 第二位第二位 第一位第一位精神障碍精神障碍/自杀自杀 摘自世界卫生组织摘自世界卫生组织19961996年版年版全球疾病负担全球疾病负担 双心医疗模式提出的背景双心医疗模式
4、提出的背景传统的生物医学模式传统的生物医学模式高血压高血压-医生治疗手段仅限于医生治疗手段仅限于 生活方式的改变生活方式的改变 药物治疗药物治疗+器械治疗器械治疗 传统的生物医学模式传统的生物医学模式 心理心理-生物生物-社会医学模式社会医学模式女性一生中内分泌的变化心理障碍的危险期心理障碍的危险期:1.青春期 2.孕产期 3.更年期产褥期产褥期一 哺乳期特点 1:据统计，发生心理障碍妊娠期占17，产褥期可占38%.2：产褥期在产后两周内两周内是产妇的心理转换时期，特别敏感，易受内外环境的不良刺激，情绪不稳定，具有易受暗示和依赖性强等，尤其产后57天最为关键 产后1个月心理状态趋于稳定，但心理
5、障碍发生率仍较高，仍需重视。3：哺乳后期的心理问题 担心乳汁不足 担心乳汁营养不足 新生儿或婴儿疾病，母亲焦虑，加上孩子住院就医使母婴 分离，常是中止母乳喂养改人工喂养的原因。上班后精神紧张，体力疲劳，使母亲失去继续母乳喂养的信心二 产褥期心理障碍（抑郁症）机制：1：由于胎盘排出后，胎盘类固醇如雌激素、孕激素、肾上腺皮质激素等突然降低，可影响神经介质5-羟色胺的合成减少 2：同时 内啡肽、儿茶酚胺、多巴胺、产后垂体及甲状腺功能的改变3：产褥期躯体疾病，如分娩及产后并发症、产科手术、麻醉、产褥感染等均与产褥期心理疾病。正常状态正常状态抑郁症抑郁症抑郁症抑郁症-很多生理功能通过神经递质调节很多生理
6、功能通过神经递质调节-抑郁症患者神经递质传递下降抑郁症患者神经递质传递下降-突触后膜发生适应性改变突触后膜发生适应性改变精神药理学机理精神药理学机理由于缺乏由于缺乏NTNT，受体进行调整受体进行调整心理因素引起心理因素引起EH EH 的发病机制的发病机制哺乳期女性高血压治疗一：非药物治疗一：非药物治疗1.减轻精神压力，保持平衡心理。减轻精神压力，保持平衡心理。2.限制食盐，3.减少膳食脂肪，4.补充适量优质蛋白质，5.注意补充钾和钙，多吃蔬菜和水果，6.戒烟限酒，增加体力活动，7.减轻体重，妊娠期慢性高血压的治疗药物注：妊娠期应用降压药物的安全级别A A 对照研究显示没有风险：充分的临床试验证
7、据显示对母儿无不良影响；B B 无证据提示有风险：现有研究未发现该药对母儿有风险，但缺乏足够的临床研究论证；C C 风险不能除外：缺乏人类研究，动物研究提示对胎儿有风险，或缺乏动物研究。其获益可能大于风险；D D 研究证实有风险：现有证据显示此药对胎儿有风险，但其获益可能大于潜在风险；X X 孕妇禁忌：人类或动物研究提示对胎儿有风险，其风险远远大于获益。二：哺乳期药物治疗二：哺乳期药物治疗一一：期高血压女性若希望母乳喂养，可在密切关注血压情况下短期哺乳。对必须用药者，1：考虑使用 钙拮抗剂CCB（例如硝苯地平）受体阻滞剂（拉贝洛尔或美托洛尔缓释剂，不推荐 选用普萘洛尔或阿替洛尔）。2：不提倡应
8、用 甲基多巴-增加产后抑郁的发生 利尿剂-造成母乳分泌减少、血容量不足、电解质紊乱,应当注意3：禁用药物 ACEI 和和ARB 由于ACEI分子一般较小，故可能会转移到乳汁中。除卡托普利外，ACEI的活性代谢物均有较长的半衰期，但这些活性代谢产物口服很少被吸收。目前尚无血管紧张素受体拮抗剂在哺乳期使用的相关数据，此类药物分子较小，可转移到乳汁中。一些未公布的研究表明，在泌乳大鼠乳汁中可发现这些药物。大多数血管紧张素受体拮抗剂与母体血浆蛋白结合率较高，从而可限制药物进入乳汁中，但乳儿暴露于药物后可能产生的影响尚未知晓。哺乳期用药应注意：1.用药应有充分指征，尽量选用进入乳汁少、对乳儿影响小、对乳母疗效高的药物2.根据药物半衰期调整药物与哺乳的最佳间隔时间，一般用药时间选在刚哺乳结束时或距下次哺乳相隔4小时以上，避免在乳母血浆中药物浓度最高峰时哺乳3.当乳母用药剂量较大或时间较长时，须定期检查乳儿血药浓度，超过乳儿耐受浓度时应及时停止哺乳4.若不能证实用药对乳儿是否安全时，应果断停止哺乳或更换药物5.妊娠高血压后子痫前期患者，一般产后6周内停用降压药，而原发性高血压患者则须继续服用妊娠期使用的降压药。哺乳期高血压的治疗哺乳期哺乳期高血压高血压治疗治疗合理膳合理膳食食药物治药物治疗疗心理治心理治疗疗社会社会家庭家庭治疗治疗Thank you