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1、帕金森病的诊断与治疗帕金森病的诊断与治疗一、帕金森病的诊断一、帕金森病的诊断运动症状运动症状:静止性震颤（抖）静止性震颤（抖）静止性震颤（抖）静止性震颤（抖）肌强直（硬）肌强直（硬）肌强直（硬）肌强直（硬）运动迟缓（慢）运动迟缓（慢）运动迟缓（慢）运动迟缓（慢）姿势步态异常（怪）姿势步态异常（怪）姿势步态异常（怪）姿势步态异常（怪）帕金森病的临床主要症状帕金森病的临床主要症状帕金森病的临床特征帕金森病的临床特征非运动症状非运动症状非运动症状非运动症状:精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡精神症状：抑郁、焦虑，认知障碍，幻觉，淡精神症状：抑郁、焦虑，认
2、知障碍，幻觉，淡 漠，睡眠障碍漠，睡眠障碍漠，睡眠障碍漠，睡眠障碍自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，自主神经症状：便秘，体位性低血压，多汗，性功能障碍，排尿障碍，流涎。性功能障碍，排尿障碍，流涎。性功能障碍，排尿障碍，流涎。性功能障碍，排尿障碍，流涎。感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，感觉障碍：麻木，疼痛，痉挛，不安腿综合征，嗅觉障碍嗅觉障碍嗅觉障碍嗅觉障碍 帕金森病的分类帕金森病的分类原发性原发性原发性原发性 原发性
3、帕金森病、少年型帕金森病原发性帕金森病、少年型帕金森病原发性帕金森病、少年型帕金森病原发性帕金森病、少年型帕金森病继发性帕金森病继发性帕金森病继发性帕金森病继发性帕金森病 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤 性、肿瘤性和其他继发病因性、肿瘤性和其他继发病因性、肿瘤性和其他继发病因性、肿瘤性和其他继发病因帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征 进行性核上性麻痹、多系统萎缩（变性）、进行性核上性麻痹、多系统萎缩（变性）、进行性核上性麻痹、多系统萎缩（变性）
4、、进行性核上性麻痹、多系统萎缩（变性）、路易体痴呆路易体痴呆路易体痴呆路易体痴呆 、皮质基底节变性。、皮质基底节变性。、皮质基底节变性。、皮质基底节变性。帕金森病诊断标准步骤：帕金森诊断标准u 中老年发病，缓慢进展性病程；症中老年发病，缓慢进展性病程；症状呈非对称性，呈状呈非对称性，呈“”演变。演变。u 4 4项主症符合项主症符合2 2项项,前前2 2项必具备其项必具备其1 1；A.肌肉强直肌肉强直 B.静止性震颤（静止性震颤（4 46Hz6Hz）C.姿势步态异常姿势步态异常 D.运动迟缓运动迟缓u美多芭治疗有效。美多芭治疗有效。u血脑脊液检查和脑血脑脊液检查和脑CTCT或或MRIMRI检查无
5、检查无明显异常。明显异常。步骤步骤：帕金森病的排除标准：帕金森病的排除标准小脑体征小脑体征直立性体血压直立性体血压锥体束损害锥体束损害肌肉萎缩肌肉萎缩眼外肌麻痹眼外肌麻痹帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断1.特发性震颤约1/3有家族史，30多岁起病，为对称性姿势性或动作性震颤，可伴点头或摇头查体无肌强直。饮酒试验阳性。服用心得安治疗有效。帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.继发性帕金森综合征：继发性帕金森综合征：药物性药物性血管性血管性脑炎性脑炎性外伤性外伤性中毒性中毒性帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.1 药物性药物性帕金森综合征：帕金森综合征：临床表现难以区别临床表现难以区别临
6、床表现难以区别临床表现难以区别症状多为两侧对称症状多为两侧对称症状多为两侧对称症状多为两侧对称病史中有服用抗精神病药物史病史中有服用抗精神病药物史病史中有服用抗精神病药物史病史中有服用抗精神病药物史暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.2 血管性血管性帕金森综合征：帕金森综合征：见于部分多发腔隙性脑梗死患者（卒中病史）见于部分多发腔隙性脑梗死患者（卒中病史）见于部分多发腔隙性脑梗死患者（卒中病史）见于部分多发腔隙性脑梗死患者（卒中病史）临床上
7、可见步态障碍、肢体活动障碍、但震颤临床上可见步态障碍、肢体活动障碍、但震颤临床上可见步态障碍、肢体活动障碍、但震颤临床上可见步态障碍、肢体活动障碍、但震颤不明显不明显不明显不明显常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、腱反射常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、腱反射常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、腱反射常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、腱反射亢进、肌张力增高、假性球麻痹等）亢进、肌张力增高、假性球麻痹等）亢进、肌张力增高、假性球麻痹等）亢进、肌张力增高、假性球麻痹等）起病突然，病程呈阶梯样进展。起病突然，病程呈阶梯样进展。起病突然，病程呈阶梯样进展。起病突然，病程呈阶梯样进展。左旋多巴制剂一般无效左
8、旋多巴制剂一般无效左旋多巴制剂一般无效左旋多巴制剂一般无效帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.3 脑炎后脑炎后帕金森综合征：帕金森综合征：起病前有发热或流感病史起病前有发热或流感病史起病前有发热或流感病史起病前有发热或流感病史甲型脑炎或乙型脑炎病史甲型脑炎或乙型脑炎病史甲型脑炎或乙型脑炎病史甲型脑炎或乙型脑炎病史震颤等症状的发展快于一般的帕金森病震颤等症状的发展快于一般的帕金森病震颤等症状的发展快于一般的帕金森病震颤等症状的发展快于一般的帕金森病帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断2.4 外伤性外伤性帕金森综合征：帕金森综合征：有无外伤等病史可加以鉴别有无外伤等病史可加以鉴别有无外伤等病史
9、可加以鉴别有无外伤等病史可加以鉴别2.5中毒性帕金森综合征：一氧化碳、汞、氰化物、甲醇、锰、MPTP(1-甲基-4-苯基-1，2，3，6-四氢吡啶)等中毒史。帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断3.帕金森叠加综合征帕金森叠加综合征总的特点总的特点较少或不出现震颤较少或不出现震颤较少或不出现震颤较少或不出现震颤步态异常出现较早步态异常出现较早步态异常出现较早步态异常出现较早对左旋多巴治疗不敏感对左旋多巴治疗不敏感对左旋多巴治疗不敏感对左旋多巴治疗不敏感帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断3.1 3.1 进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹进行性核上性麻痹临床多为运动迟缓，肌强直，轴性
10、、对称性征象临床多为运动迟缓，肌强直，轴性、对称性征象临床多为运动迟缓，肌强直，轴性、对称性征象临床多为运动迟缓，肌强直，轴性、对称性征象震颤不明显震颤不明显震颤不明显震颤不明显早期出现步态姿势不稳，早期出现步态姿势不稳，早期出现步态姿势不稳，早期出现步态姿势不稳，平衡障碍、易向后倒平衡障碍、易向后倒平衡障碍、易向后倒平衡障碍、易向后倒眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能等眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能等眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能等眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能等 眼球活动眼球活动眼球活动眼球活动障碍。障碍。障碍。障碍。伴痴呆、假性球麻痹，锥体束征。伴痴呆、假性球麻痹，锥体束征。伴痴呆、
11、假性球麻痹，锥体束征。伴痴呆、假性球麻痹，锥体束征。L-dopa L-dopa 治疗反差应治疗反差应治疗反差应治疗反差应帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断3.2 3.2 多系统萎缩（变性），共分三型，呈多系统多多系统萎缩（变性），共分三型，呈多系统多多系统萎缩（变性），共分三型，呈多系统多多系统萎缩（变性），共分三型，呈多系统多部位累及（小脑脑干，植物神经，锥体系等）部位累及（小脑脑干，植物神经，锥体系等）部位累及（小脑脑干，植物神经，锥体系等）部位累及（小脑脑干，植物神经，锥体系等）第一型第一型第一型第一型Shy-Drager Shy-Drager 综合征综合征综合征综合征(原发性体位性低
12、血压原发性体位性低血压原发性体位性低血压原发性体位性低血压)有直立性低血压、头晕有直立性低血压、头晕有直立性低血压、头晕有直立性低血压、头晕自主神经症状，大小便失禁、无汗、性功能障碍自主神经症状，大小便失禁、无汗、性功能障碍自主神经症状，大小便失禁、无汗、性功能障碍自主神经症状，大小便失禁、无汗、性功能障碍 影像学检查多有特征性改变，影像学检查多有特征性改变，影像学检查多有特征性改变，影像学检查多有特征性改变，CTCT或或或或MRIMRI提示脑干提示脑干提示脑干提示脑干和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。和小脑萎缩，第四脑
13、室扩大，桥池增宽。帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断第二型第二型 橄榄桥小脑萎缩橄榄桥小脑萎缩除少动、强直、震颤外，多同时有小脑性共济除少动、强直、震颤外，多同时有小脑性共济除少动、强直、震颤外，多同时有小脑性共济除少动、强直、震颤外，多同时有小脑性共济失调和锥体系统损害失调和锥体系统损害失调和锥体系统损害失调和锥体系统损害影像学检查多有特征性改变，影像学检查多有特征性改变，影像学检查多有特征性改变，影像学检查多有特征性改变，CTCT或或或或MRIMRI提示脑提示脑提示脑提示脑干和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。干和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。干和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。干
14、和小脑萎缩，第四脑室扩大，桥池增宽。帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断第三型第三型 纹状体黑质变性纹状体黑质变性强直、少动、步态不稳、但无震颤，强直、少动、步态不稳、但无震颤，强直、少动、步态不稳、但无震颤，强直、少动、步态不稳、但无震颤，伴小脑体征、锥体束征、自主神经功能障碍。伴小脑体征、锥体束征、自主神经功能障碍。伴小脑体征、锥体束征、自主神经功能障碍。伴小脑体征、锥体束征、自主神经功能障碍。左旋多巴治疗无疗效左旋多巴治疗无疗效左旋多巴治疗无疗效左旋多巴治疗无疗效MRIMRI显示显示显示显示T2T2像双侧壳核裂缝样低信号，提示像双侧壳核裂缝样低信号，提示像双侧壳核裂缝样低信号，提示像双侧
15、壳核裂缝样低信号，提示铁沉积。铁沉积。铁沉积。铁沉积。帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断3.3 皮质基底节变性皮质基底节变性肌强直运动迟缓，姿势不稳，肌阵挛肌强直运动迟缓，姿势不稳，肌阵挛皮质复合感觉消失，一侧肢体失用，失语，皮质复合感觉消失，一侧肢体失用，失语，痴呆等皮质损害症状痴呆等皮质损害症状左旋多巴治疗无效左旋多巴治疗无效帕金森病的鉴别诊断帕金森病的鉴别诊断3.4 Lewy小体痴呆小体痴呆痴呆痴呆痴呆痴呆发病在先发病在先发病在先发病在先 (较重较重较重较重)，呈进行性，呈进行性，呈进行性，呈进行性早期反复出现早期反复出现早期反复出现早期反复出现视幻觉视幻觉视幻觉视幻觉波动性认知障碍波
16、动性认知障碍波动性认知障碍波动性认知障碍，突然出现。，突然出现。，突然出现。，突然出现。对称性帕金森征，对称性帕金森征，对称性帕金森征，对称性帕金森征，多为动作减少，多为动作减少，多为动作减少，多为动作减少，震颤轻震颤轻震颤轻震颤轻左旋多巴治疗效果不佳左旋多巴治疗效果不佳左旋多巴治疗效果不佳左旋多巴治疗效果不佳帕金森病诊断主要依据临床帕金森病诊断主要依据临床临床与病理诊断符合率为临床与病理诊断符合率为85%左右左右帕金森病的诊断正确性帕金森病的诊断正确性 帕金森病的神经显像诊断帕金森病的神经显像诊断高场强高场强MRI检查可能有提示作用检查可能有提示作用黑质致密部正常宽度黑质致密部正常宽度4毫米
17、，而毫米，而PD的平均的平均宽度为宽度为2.7毫米毫米帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志 嗅觉功能测试嗅觉功能测试 MullerMuller等对等对等对等对Hoehn-YahrHoehn-Yahr分级分级分级分级-3737名名名名PDPD患者和患者和患者和患者和1313名名名名MSAMSA、PSPPSP、皮质基底节变性（、皮质基底节变性（、皮质基底节变性（、皮质基底节变性（CBDCBD）患者）患者）患者）患者的研究发现，的研究发现，的研究发现，的研究发现，PDPD患者患者患者患者86%86%出现严重嗅觉下降，出现严重嗅觉下降，出现严重嗅觉下降，出现严重嗅觉下降，14%14%出现中度嗅觉减
18、退，帕金森综合征患者出现中度嗅觉减退，帕金森综合征患者出现中度嗅觉减退，帕金森综合征患者出现中度嗅觉减退，帕金森综合征患者70%70%有轻到中度的嗅觉减退，有轻到中度的嗅觉减退，有轻到中度的嗅觉减退，有轻到中度的嗅觉减退，30%30%无嗅觉改变。无嗅觉改变。无嗅觉改变。无嗅觉改变。少动少动少动少动-强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原发性发性发性发性PDPD，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综，相反，伴有正常
19、嗅觉则提示为帕金森综合征。合征。合征。合征。第16届国际帕金森病与相关疾病会议,2006,东京 荷兰荷兰荷兰荷兰 BerendsBerends报道报道报道报道:几乎所有几乎所有几乎所有几乎所有PDPD患者早期均有嗅觉减患者早期均有嗅觉减患者早期均有嗅觉减患者早期均有嗅觉减退，且随病情进展，嗅觉障碍愈发严重。他认为嗅退，且随病情进展，嗅觉障碍愈发严重。他认为嗅退，且随病情进展，嗅觉障碍愈发严重。他认为嗅退，且随病情进展，嗅觉障碍愈发严重。他认为嗅觉损害在觉损害在觉损害在觉损害在PDPD的早期诊断中有重要意义。的早期诊断中有重要意义。的早期诊断中有重要意义。的早期诊断中有重要意义。加拿大加拿大加拿
20、大加拿大SmithonesSmithones等比较等比较等比较等比较8080例例例例ETET与与与与9696例例例例PDPD患者的患者的患者的患者的 嗅觉功能，结果显示嗅觉功能，结果显示嗅觉功能，结果显示嗅觉功能，结果显示PDPD组嗅觉障碍远高于对照组，组嗅觉障碍远高于对照组，组嗅觉障碍远高于对照组，组嗅觉障碍远高于对照组，而而而而ETET组和对照组相近。组和对照组相近。组和对照组相近。组和对照组相近。帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志 嗅觉功能测试嗅觉功能测试 嗅觉功能测试鉴别嗅觉功能测试鉴别嗅觉功能测试鉴别嗅觉功能测试鉴别PDPD和正常人时的灵敏度是和正常人时的灵敏度是和正常人时的灵
21、敏度是和正常人时的灵敏度是88%88%，特异性是，特异性是，特异性是，特异性是83%83%。嗅觉障碍不仅在嗅觉障碍不仅在嗅觉障碍不仅在嗅觉障碍不仅在PDPD早期检测到，而且在运动障碍早期检测到，而且在运动障碍早期检测到，而且在运动障碍早期检测到，而且在运动障碍出现前就已存在。出现前就已存在。出现前就已存在。出现前就已存在。与此一致，神经病理研究发现与此一致，神经病理研究发现与此一致，神经病理研究发现与此一致，神经病理研究发现LewyLewy小体出现在黑小体出现在黑小体出现在黑小体出现在黑质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。
22、质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为PDPD早期诊断的辅佐工具。早期诊断的辅佐工具。早期诊断的辅佐工具。早期诊断的辅佐工具。LocusLocusLocusLocusChromosomChromosomChromosomChromosome locatione locatione locatione locationGeneGeneGeneGeneInheritance Inheritance Inheritance Inheritanc
23、e patternpatternpatternpatternTypical phenotypeTypical phenotypeTypical phenotypeTypical phenotypeReferenceReferenceReferenceReferencePARK1&PARK1&PARK1&PARK1&PARK4PARK4PARK4PARK44q21q234q21q234q21q234q21q23-synuclein-synuclein-synuclein-synucleinADADADADEarlier onset,features Earlier onset,features
24、Earlier onset,features Earlier onset,features of DLB commonof DLB commonof DLB commonof DLB commonPolymeropolous et al.Polymeropolous et al.Polymeropolous et al.Polymeropolous et al.1997199719971997PARK2PARK2PARK2PARK26q25.2q276q25.2q276q25.2q276q25.2q27ParkinParkinParkinParkinARARARAREarlier onset
25、with Earlier onset with Earlier onset with Earlier onset with slow progression,slow progression,slow progression,slow progression,dementiadementiadementiadementiaKitada et al.1998Kitada et al.1998Kitada et al.1998Kitada et al.1998PARK3PARK3PARK3PARK32p132p132p132p13unknownunknownunknownunknownAD,IPA
26、D,IPAD,IPAD,IPClassic PDClassic PDClassic PDClassic PDGasser et al.1998Gasser et al.1998Gasser et al.1998Gasser et al.1998PARK5PARK5PARK5PARK54p144p144p144p14UCH-L1UCH-L1UCH-L1UCH-L1unclearunclearunclearunclearClassic PDClassic PDClassic PDClassic PDLeroy et al.1998Leroy et al.1998Leroy et al.1998Le
27、roy et al.1998PARK6PARK6PARK6PARK61p35p361p35p361p35p361p35p36PINK1PINK1PINK1PINK1ARARARAREarlier onset with Earlier onset with Earlier onset with Earlier onset with slow progressionslow progressionslow progressionslow progressionValente et al.2004aValente et al.2004aValente et al.2004aValente et al
28、.2004aPARK7PARK7PARK7PARK71p361p361p361p36DJ-1DJ-1DJ-1DJ-1ARARARAREarlier onset with Earlier onset with Earlier onset with Earlier onset with slow progressionslow progressionslow progressionslow progressionBonifati et al.2003Bonifati et al.2003Bonifati et al.2003Bonifati et al.2003PARK8PARK8PARK8PAR
29、K812p11.212p11.212p11.212p11.2q13.1q13.1q13.1q13.1LRRK2LRRK2LRRK2LRRK2ADADADADClassic PDClassic PDClassic PDClassic PDFunayama et al.2002Funayama et al.2002Funayama et al.2002Funayama et al.2002PARK9PARK9PARK9PARK91p361p361p361p36ATPaseATPaseATPaseATPaseARARARARKufor-Rakeb Kufor-Rakeb Kufor-Rakeb Ku
30、for-Rakeb syndromesyndromesyndromesyndromeRamirez et al.2006Ramirez et al.2006Ramirez et al.2006Ramirez et al.2006PARK 10PARK 10PARK 10PARK 101p321p321p321p32unknownunknownunknownunknownunclearunclearunclearunclearClassic PDClassic PDClassic PDClassic PDHicks et al.2002Hicks et al.2002Hicks et al.20
31、02Hicks et al.2002PARK 11PARK 11PARK 11PARK 112q36q372q36q372q36q372q36q37unknownunknownunknownunknownunclearunclearunclearunclearClassic PDClassic PDClassic PDClassic PDPankratz et al.2003Pankratz et al.2003Pankratz et al.2003Pankratz et al.2003NANANANA5q23.15q23.15q23.15q23.1q23.3q23.3q23.3q23.3Sy
32、nphilin-1Synphilin-1Synphilin-1Synphilin-1unclearunclearunclearunclearClassic PDClassic PDClassic PDClassic PDMarx et al.2003Marx et al.2003Marx et al.2003Marx et al.2003NANANANA2q22q232q22q232q22q232q22q23NR4A2NR4A2NR4A2NR4A2unclearunclearunclearunclearClassic PDClassic PDClassic PDClassic PDLe et
33、al.2003Le et al.2003Le et al.2003Le et al.2003帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志帕金森病的生物学标志基因标志基因标志 -上图为正常对照上图为正常对照-中图中图PD患者可见中脑腹患者可见中脑腹外侧信号较弱外侧信号较弱-下图下图PSP患者中脑中线区患者中脑中线区域信号较弱。域信号较弱。分段性自转回波磁共振成像分段性自转回波磁共振成像利用脑组织在磁场利用脑组织在磁场参数发生特定变化参数发生特定变化情况下，使中脑黑情况下，使中脑黑质从周围脑组织中质从周围脑组织中被区分显示出。被区分显示出。特异性不高，主要特异性不高，主要可用于可用
34、于PD和和PSP的鉴别。的鉴别。Michael Hutchinson，2003经颅多谱勒超声诊断经颅多谱勒超声诊断1、多谱勒探头应置于患者颞部骨窗；、多谱勒探头应置于患者颞部骨窗；2、正常人中脑黑质为低回声区，、正常人中脑黑质为低回声区，PD患者在该区出现患者在该区出现 部分高回声区，可能与该区大量的铁沉积有关；部分高回声区，可能与该区大量的铁沉积有关；3、该技术特异性不高，正常老年人黑质区也可能有、该技术特异性不高，正常老年人黑质区也可能有 铁质沉积导致回声异常。铁质沉积导致回声异常。正常人中脑正常人中脑部位为低回部位为低回声区声区(红箭红箭头头)90%PD患者黑患者黑质区有高回声，质区有高
35、回声，同时夹杂有低同时夹杂有低回声区回声区(红箭头红箭头所示所示)Georg Becker，2001二、帕金森病治疗二、帕金森病治疗(一一)帕金森病药物治疗的帕金森病药物治疗的原则和目标原则和目标1.总体原则总体原则u细水长流，不求全效细水长流，不求全效u以最小剂量达到最佳效果以最小剂量达到最佳效果u强调个体化强调个体化兼顾了患者的病情兼顾了患者的病情，也考虑到患者的其他自，也考虑到患者的其他自身因素，如年龄、职业状况、经济承受能力身因素，如年龄、职业状况、经济承受能力等等 2.总体目标总体目标延缓病情的进展延缓病情的进展控制疾病的症状控制疾病的症状尽量减少药物的副作用和并发症尽量减少药物的副
36、作用和并发症 最终从而维持或改善患者的生活质量最终从而维持或改善患者的生活质量(二二)抗帕金森病药物的抗帕金森病药物的分类分类1.治疗帕金森病药理学分类治疗帕金森病药理学分类(1)(1)复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等；复方左旋多巴制剂：美多芭、息宁等；(2)(2)抗胆碱能制剂：盐酸苯海索（安坦）等；抗胆碱能制剂：盐酸苯海索（安坦）等；(3)(3)促进多巴胺释放剂：金刚烷胺；促进多巴胺释放剂：金刚烷胺；(4)(4)多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔多巴胺受体激动剂：溴隐亭、吡贝地尔（泰舒达）、普拉克索（森福罗）等；（泰舒达）、普拉克索（森福罗）等；1.治疗帕金森病药理学分类治疗帕金森病药理学分
37、类(5)(5)单胺氧化酶单胺氧化酶B B型（型（MAO-BMAO-B）抑制剂：司来吉）抑制剂：司来吉兰兰(咪多吡咪多吡)。(6)(6)儿茶酚儿茶酚-氧位氧位-甲基转移酶（甲基转移酶（COMTCOMT）抑制剂：）抑制剂：恩托卡朋（珂丹）。恩托卡朋（珂丹）。2.治疗治疗PD药物的治疗目标分类药物的治疗目标分类(1)(1)保护性治疗药物保护性治疗药物：MAO-B抑制剂抑制剂，多巴，多巴胺受体激动剂和金刚烷胺，以及辅酶胺受体激动剂和金刚烷胺，以及辅酶Q10和和维生素维生素E等等；(2)(2)症状性治疗药物症状性治疗药物：几乎包括所有的抗几乎包括所有的抗PD药物，并常常以左旋多巴为核心，其他类型药物，并
38、常常以左旋多巴为核心，其他类型的药物为辅佐的药物为辅佐。常用药物简介美多芭（多巴丝肼）u用法：由左旋多巴和苄丝肼组成，服用2-4次、日，小剂量1/4片，缓慢逐步加量。u副作用：恶心呕吐等消化道反应，心律失常、低血压等心血管反应，幻觉妄想不安失眠等精神症状。u副作用处理：加维生素或吗叮林、莫沙比利片等。u禁用：青光眼，前列腺增生，精神分裂。常用药物简介息宁控释片（卡比双多巴）u用法：1/4片每日次，缓慢逐步加量。u饮食：使用美多芭及息宁控释片时需餐前小时服用，服药期间少进食含蛋白高的肉类。服药时间与进食错开。常用药物简介苯海索u适用：减轻震颤及肌强直。u用法：-2mg tidu副作用：口干，瞳大
39、，眼糊，便秘，尿潴留，幻觉，不安，妄想，精神错乱，记忆力下降。u禁用：青光眼和前列腺增生。常用药物简介金刚烷胺u适用：震颤、肌强直、运动迟缓u用法：100mg bidu副作用：不安，失眠，头晕痛，恶心，下肢网状青斑，踝部水肿。u慎用：癫痫患者u禁用：哺乳期妇女。常用药物简介司来吉兰u用法：2.5-5mg bid，早上、中午服用。可配用维生素，具体神经保护作用。u副作用”：口干，恶心，失眠，幻觉等。u慎用：精神病患者，不能与氟西汀合用。常用药物简介吡贝地尔u用法：25mg bid，逐步加量。u副作用：恶心呕吐。u副作用处理：吗叮啉普拉克索：u用法：0.125mg tid，逐步加量至1mg tid
40、。常用药物简介恩托卡朋（珂丹）u用法：200mg ，每日次。u副作用轻：恶心，腹泻，无食欲，尿色深。3.抗抗PD药物使用的注意事项药物使用的注意事项药物的副作用药物的副作用药物的剂量问题药物的剂量问题撤药问题撤药问题手术前后的药物治疗手术前后的药物治疗3.13.1药物副作用问题药物副作用问题 国内外学者建议将药物副作用分为：国内外学者建议将药物副作用分为：A型副作用型副作用B型副作用型副作用3.13.1药物副作用问题药物副作用问题 国内外学者建议将药物副作用分为：国内外学者建议将药物副作用分为：A型副作用：可预测，符合药理学特征，较普型副作用：可预测，符合药理学特征，较普遍，剂量依赖，通常无致
41、死性；遍，剂量依赖，通常无致死性；例如：左旋多巴在外周引起的恶心、呕吐、低例如：左旋多巴在外周引起的恶心、呕吐、低血压；在中枢引起的幻视和症状波动等血压；在中枢引起的幻视和症状波动等 对策：开发高度选择性药物有可能减少副作用对策：开发高度选择性药物有可能减少副作用3.13.1药物副作用问题药物副作用问题 国内外学者建议将药物副作用分为：国内外学者建议将药物副作用分为：B型副作用：通常不可预测，发生机理与药物型副作用：通常不可预测，发生机理与药物的药理作用无关；的药理作用无关；例如：例如：COMTCOMT抑制剂引起的腹泻和肝毒性，麦角碱类多巴胺抑制剂引起的腹泻和肝毒性，麦角碱类多巴胺抑制剂引起的
42、腹泻和肝毒性，麦角碱类多巴胺抑制剂引起的腹泻和肝毒性，麦角碱类多巴胺受体激动剂引起的脱发、胸腹膜纤维化、红斑性肢痛症等受体激动剂引起的脱发、胸腹膜纤维化、红斑性肢痛症等受体激动剂引起的脱发、胸腹膜纤维化、红斑性肢痛症等受体激动剂引起的脱发、胸腹膜纤维化、红斑性肢痛症等对策：必要时停止使用此类药物对策：必要时停止使用此类药物3.23.2药物剂量问题药物剂量问题 药物的剂量上国内、外报道存在一定的差异药物的剂量上国内、外报道存在一定的差异除左旋多巴外，几乎每种药物的日剂量都低除左旋多巴外，几乎每种药物的日剂量都低于国外于国外推测造成上述差异的原因主要包括经济因素推测造成上述差异的原因主要包括经济因
43、素和人种因素和人种因素3.33.3撤药原则撤药原则 撤药原则是撤药原则是“从后到先从后到先”，避免撤药综合征，避免撤药综合征的发生的发生即后上的先撤用，先上的后撤用。即后上的先撤用，先上的后撤用。3.43.4手术治疗前后的药物治疗手术治疗前后的药物治疗 手术可改善症状，术后仍然需要药物治疗，但可以手术可改善症状，术后仍然需要药物治疗，但可以手术可改善症状，术后仍然需要药物治疗，但可以手术可改善症状，术后仍然需要药物治疗，但可以减少药物剂量减少药物剂量减少药物剂量减少药物剂量深部脑刺激术（深部脑刺激术（深部脑刺激术（深部脑刺激术（Deep brain stimulation,DBSDeep br
44、ain stimulation,DBS）可以有效地改善部分患者的症状，减轻运动并发症可以有效地改善部分患者的症状，减轻运动并发症可以有效地改善部分患者的症状，减轻运动并发症可以有效地改善部分患者的症状，减轻运动并发症,丘脑底核丘脑底核丘脑底核丘脑底核DBSDBS可以较其他核团手术明显减少药物的可以较其他核团手术明显减少药物的可以较其他核团手术明显减少药物的可以较其他核团手术明显减少药物的剂量剂量剂量剂量三、非运动症状的治疗精神症状：依次减少或停用精神症状：依次减少或停用抗胆碱能药抗胆碱能药金刚烷胺金刚烷胺MAO-B抑制剂抑制剂DA受体激动剂受体激动剂 左旋多巴左旋多巴 非运动症状的治疗非运动症
45、状的治疗认知障碍和痴呆认知障碍和痴呆应用胆碱酯酶抑制剂应用胆碱酯酶抑制剂应用胆碱酯酶抑制剂应用胆碱酯酶抑制剂 非运动症状的治疗非运动症状的治疗幻觉和谵妄幻觉和谵妄幻觉和谵妄幻觉和谵妄 药物调整药物调整药物调整药物调整 神经安定剂神经安定剂神经安定剂神经安定剂 禁忌：氟哌啶醇、奋乃静禁忌：氟哌啶醇、奋乃静禁忌：氟哌啶醇、奋乃静禁忌：氟哌啶醇、奋乃静、氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪氯丙嗪适用：氯氮平、奥氮平、喹硫平适用：氯氮平、奥氮平、喹硫平适用：氯氮平、奥氮平、喹硫平适用：氯氮平、奥氮平、喹硫平 （选择性阻断边缘和皮质的（选择性阻断边缘和皮质的（选择性阻断边缘和皮质的（选择性阻断边缘和皮质的D3D3、D4D
46、4和和和和D5D5受体）受体）受体）受体）非运动症状的治疗非运动症状的治疗行为和情绪障碍行为和情绪障碍行为和情绪障碍行为和情绪障碍 抑郁抑郁抑郁抑郁更好地抗更好地抗更好地抗更好地抗PDPD治疗治疗治疗治疗 心理治疗心理治疗心理治疗心理治疗抗抑郁治疗：舍曲林抗抑郁治疗：舍曲林抗抑郁治疗：舍曲林抗抑郁治疗：舍曲林易激惹易激惹易激惹易激惹 更好地控制症状波动更好地控制症状波动更好地控制症状波动更好地控制症状波动 抗焦虑治疗：阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮抗焦虑治疗：阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮抗焦虑治疗：阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮抗焦虑治疗：阿普唑仑、劳拉西泮、地西泮焦虑和惊恐发作焦虑和惊恐发作焦虑和惊恐
47、发作焦虑和惊恐发作 更好地抗更好地抗更好地抗更好地抗PDPD治疗治疗治疗治疗 抗抑郁治疗抗抑郁治疗抗抑郁治疗抗抑郁治疗 抗焦虑治疗抗焦虑治疗抗焦虑治疗抗焦虑治疗自主神经功能障碍自主神经功能障碍 便秘便秘 -饮食调整饮食调整 -增加运动增加运动 -停用抗胆碱能药停用抗胆碱能药 -大便软化剂乳果糖大便软化剂乳果糖 -番泻叶，龙荟丸番泻叶，龙荟丸 -莫莫沙必利沙必利 非运动症状的治疗非运动症状的治疗非运动症状的治疗非运动症状的治疗位置性低血压位置性低血压位置性低血压位置性低血压 确定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或确定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或确定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或确
48、定和去除引起低血压的药物（抗高血压药或利尿剂）利尿剂）利尿剂）利尿剂）缓慢加药（左旋多巴、缓慢加药（左旋多巴、缓慢加药（左旋多巴、缓慢加药（左旋多巴、DADA受体激动剂）受体激动剂）受体激动剂）受体激动剂）健康宣教（增加盐和水的摄入量、睡眠时应抬健康宣教（增加盐和水的摄入量、睡眠时应抬健康宣教（增加盐和水的摄入量、睡眠时应抬健康宣教（增加盐和水的摄入量、睡眠时应抬高头位等）高头位等）高头位等）高头位等）药物治疗：药物治疗：药物治疗：药物治疗：-肾上腺素能激动剂（米多君肾上腺素能激动剂（米多君肾上腺素能激动剂（米多君肾上腺素能激动剂（米多君 ）非运动症状的治疗非运动症状的治疗睡眠障碍睡眠障碍睡眠
49、障碍睡眠障碍 失眠失眠失眠失眠 与夜间与夜间与夜间与夜间PDPD运动症状相关：加用左旋多巴控释片、运动症状相关：加用左旋多巴控释片、运动症状相关：加用左旋多巴控释片、运动症状相关：加用左旋多巴控释片、长效长效长效长效DADA受体激动剂、受体激动剂、受体激动剂、受体激动剂、COMTCOMT抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 若由异动症引起：睡前服用抗若由异动症引起：睡前服用抗若由异动症引起：睡前服用抗若由异动症引起：睡前服用抗PDPD药减量、司来吉药减量、司来吉药减量、司来吉药减量、司来吉兰或金刚烷胺用药时间、减量或停用兰或金刚烷胺用药时间、减量或停用兰或金刚烷胺用药时间、减量或停用兰或金刚烷胺用药时间、
50、减量或停用特发性失眠：短效的镇静安眠类药物特发性失眠：短效的镇静安眠类药物特发性失眠：短效的镇静安眠类药物特发性失眠：短效的镇静安眠类药物 非运动症状的治疗非运动症状的治疗梦魇梦魇梦魇梦魇 减量或停用睡前服用的抗减量或停用睡前服用的抗减量或停用睡前服用的抗减量或停用睡前服用的抗PDPD药药药药 小剂量服用氯氮平小剂量服用氯氮平小剂量服用氯氮平小剂量服用氯氮平 不安腿综合征（不安腿综合征（不安腿综合征（不安腿综合征（RLSRLS）DADA受体激动剂受体激动剂受体激动剂受体激动剂 增加睡前左旋多巴控释片的剂量增加睡前左旋多巴控释片的剂量增加睡前左旋多巴控释片的剂量增加睡前左旋多巴控释片的剂量 小剂